CC BY
20
инфекции у беременных с анемией, что подтверждает не железодефицитный характер анемий у большинства беременных.
Результаты данного ретроспективного анализа позволили выделить значимые факторы риска развития анемий у пациенток, сформировать когорту беременных с риском возникновения анемии, своевременно проводить раннюю диагностику заболевания, профилактику и лечение, что способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов.
Литература
1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Клиническое значение депонированного железа у беременных с анемией на фоне лечения эритропоэтином // Пробл. репродукции. 2001; 7 (1): 41-6.
2. Бугланов А.А., Сулейманова Д.Н., Тураев А.Т. Показатели статуса молока и их значение // Новое в гемат. и трансфузиол: Тезисы докл. III Съезда гематол. и трансфузиол. Узбекистана, посвященного 50-летию института. 26-28 апреля 1990 г., Ташкент.-Ч. 1.-С. 96-98.
3. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии у женщин и состояние здоровья их детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 1996; 41 (3): 2630.
4. Галицкая С.А. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у женщин в третьем триместре беременности: Автореф. дис... канд. мед. наук.- Иваново, 2004.
5. Генкин М.Б. Влияние осложненной гестозом и анемией беременности на гемодинамику новорожденных в периоде адаптации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Ташкент, 1990.
6. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности.- Астрахань, 1994:-С. 100.
7. Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. Оценка эффективности препарата "Фенюльс" в акушерско-гинекологической практике //Вестн. Советы врачу. 1999; 1: 110.
8. Соколова М.Ю., Никонов А.П. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение гино-тардифероном // Тер. арх. 2003; 7: 87-88.
9. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999.
10. Allen LH. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues //Nutr Rev 1997; 55: 91-101.
УДК 616.61-002.3:618.2
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА И ОБСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ.
А.В. Гринев, Е.А. Степанькова, Е.А. Кушевская Е.Н. Никифоровская, Н.Н. Никифоровская
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра урологии,
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики.
Экстрагенитальные заболевания у беременных, в том числе пиелонефрит и обструктивные поражения верхних мочевых путей, оказывают негативное влияние на исходы беременности и родов для матери и плода. Несмотря на определённый прогресс в диагностике и лечении этих заболеваний, отдельные аспекты проблемы остаются не до конца изученными.
Цель проведенного исследования - улучшение диагностики и лечения пиелонефрита у беременных за счет использования современных лечебно-диагностических методов.
Обследованы 136 беременных с гестационным или обострением хронического пиелонефрита; из них 84 пациенткам проводилась консервативная терапия (1-я группа) и 52 - комплексное лечение у которых включало восстановление пассажа мочи (2-я группа).
Наряду с общеклиническим, урологическим и акушерским проводились бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование фетоплацетарной и мочевыделительной системы, кардиотокография.
Подавляющее большинство обследованных (96 - 70,5%) находились в возрасте от 18 до 25 лет, средний возраст составил 24,1 ± 5,0 года; три четверти обследованных (102 - 75,0%) имели сопутствующую экстрагенитальную патологию, около половины (71 - 52,2%) - страдали врожденными или приобретенными заболеваниями мочевыделительной системы.
Изменения в анализах мочи, как правило, в различных сочетаниях, выявлены практически у всех больных, но во 2-й группе они встречались чаще и носили более выраженный характер (таблица 1).
Таблица 1
Изменения в анализе мочи при пиелонефрите у беременных
Показатель 1-я группа (N=84) 2-я группа (N=52)
Абс % Абс %
Протеинурия 56 66,7 38 73,1
Лейкоцитурия 64 76,2 49 94,2
Бактериурия 44 52,4 32 61,5
Анализ клинического течения пиелонефрита у пациенток 1-й группы, показал, что проявления заболевания отсутствовали у большинства из них (50 - 59,5%), только у трети (34 - 40,5%) имела место стёртая клиническая картина. В то же время все пациентки 2-й группы предъявляли различные жалобы (рис 1).
Пастернацкого
Ш1 -я группа □ 2-я группа
Рис 1. Клинические проявления пиелонефрита у беременных
Воспалительный процесс в почках может приводить к нарушению их функций. Так, у половины пациенток 1-й группы и у 60 % 2-й при проведении пробы по Зимницкому отмечены никтурия и гипоизостенурия.
Более чем у половины пациенток обеих групп (54 из 84 - 64,3% и 34 из 52 - 65,4%) выявлена анемия различной степени тяжести, что может быть связано как с гестационным процессом и/или исходно низкими показателями «красной» крови, так и угнетением эритропоэза за счет снижения синтеза эритропоэтина в почках при эндогенной интоксикации. Лейкоцитоз во 2-й группе наблюдался в 10 раз чаще, чем в 1-й (35 - 67,3% и 5 - 6,0%, р <0,05), и сопровождался более частым сдвигом
лейкоцитарной формулы влево (1-я гр 64 - 76,2%, 2-я гр 48 - 92,3%, р<0,05).
Как видно из таблицы 2, расширение чашечно-лоханочной системы -наиболее часто встречающийся ультразвуковой признак пиелонефрита, по-видимому, связано с физиологической дилятацией собирательной системы почек во время беременности.
Таблица 2
Ультразвуковые признаки пиелонефрита у беременных
Сонографический критерий 1 группа N=84 2 группа N=52
Абс. % Абс. %
Расширение чашечно-лоханочной системы 52 61,1 52 100,0
Деформация чашечно-лоханочной системы 41 48,8 22 42,3
Изменение толщины паренхимы почек 28 33,3 46 88,5
Изменение эхогенности паренхимы почек 24 28,6 43 82,7
Нарушение кортикомедулярной дифференцировки 9 10,7 18 34,6
Хромоцистоскопии проведена 32 пациенткам 2-й группы при неясности ультразвукового исследования, у 19 из них выявлено отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон в течение 10 минут.
Консервативное лечение стертых форм пиелонефрита у беременных 1-й группы включало в себя позиционную терапию - коленно-локтевое положение или на боку, противоположном пораженной почки, а также антибактериальную химиотерапию. Последняя назначалась эмпирически с учетом данных о региональных особенностях частоты и резистентности возбудителей пиелонефрита у беременных и критериев FDA безопасности лекарственных средств у беременных. Учитывая сравнительно нетяжелое течения заболевания, как правило, назначались препараты, применяемые перорально: ко-амоксиклав, фосфомицин и цефалоспорины П поколения (цефуроксим аксетил). Длительность лечения определялась динамикой клинико-лабораторных показателей и составляла 7 - 10 дней.
При оценке эффективности терапии оказалось, что довольно быстро уменьшается частота общеклинических проявлений заболевания, к 4 - 5-м суткам у всех нормализовалась температура, к 7-м - отсутствовал болевой
синдром, нормализовалось количество лейкоцитов в крови. Несколько медленнее исчезают «урологические» проявления заболевания.
При ультразвуковом исследовании на 7-е сутки изменения сохранялись почти у половины женщин (41- 48,8%).
В лечении же обструктивных урологических осложнений во время беременности определяющим моментом является восстановление оттока мочи.
Нами проведена катетеризация почечной лоханки 32 пациенткам, основными показаниями к которой явились: отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 2-3 дней при выраженной клинико-лабораторной картине; наличие клинико-лабораторных показателей, характерных для гнойно-воспалительного процесса в почках; ретенция (дилатация чашечно-лоханочной системы II - III степени) при ультразвуковом исследовании; отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон. Длительность дренирования колебалась от 2 до 5 суток.
В отличие от 1-й группы антибиотики назначались в начале лечения парентерально, а при улучшении состояния больной переходили на пероральный прием. Длительность терапии составляла не менее 14 дней. В первые - вторые сутки после деблокации почки отмечено снижение температуры и болевых ощущений у 22 из 32 (68,8%) пациенток. У остальных 10 (31,3%) оно произошло к четвертым-пятым суткам. Динамика симптомов «урологического характера» несколько отличалась от таковой при консервативной терапии. Если в 1-й группе отмечена достаточно быстрая их регрессия, то во 2-й имело место быстрое исчезновение (к вторым-третьим суткам) только симптома Пастернацкого. Дизурические явления и изменения в анализах мочи сохранялись значительно дольше.
Показатели анализов крови в процессе лечения пиелонефрита у пациенток 2-й группы примерно равнозначны результатам 1-й, то - есть отмечено снижение показателей проявления воспалительного процесса в ранние сроки после начала лечения у большего числа беременных.
При ультразвуковом исследовании на 2 - 3 сутки практически у всех обследованных отмечено уменьшение дилатации чашечно-лоханочной системы. Снижение же признаков воспалительного процесса происходило медленнее и они исчезали к 7 - 8-м суткам.
При установке мочеточникового катетера возможны его «отхождение», закупорка кровью, гноем, слизью, требующие повторной катетеризации, что усиливает риск восходящей инфекции и травматизации верхних мочевых путей. Более приемлемо дренирование верхних мочевыводящих путей установкой катетера-стент, произведенное 15 беременным, состояние которых требовало длительного дренирования - от 16 дней до 2 месяцев.
Таким образом, установка катетера-стент при комплексном лечении пиелонефрита у беременных является высоко-эффективным мероприятием. Длительное дренирование верхних мочевых путей у
беременных показано даже при отсутствии хромоцистоскопических признаков нарушения пассажа мочи в случае повторяющихся атак пиелонефрита с отсутствием стойкого эффекта от консервативной терапии.
Литература
1. Ветров В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз // Акуш. и гин. -2001. - № 4. - С. 7-8.
2. Довлатян А. А. Острый пиелонефрит беременных. - М.: Медицина, 2004. - 215 с.
3. Никифоровская Е.Н. Эпидемиология, антибиотикорезистентность возбудителей и выбор антимикробной химиотерапии инфекций мочевыводящих путей у беременных.: Автореф. дис. ... кан. мед. наук.
- Смоленск, 2003. - 23 с.
4. Оценка эффективности лечения острого гестационного пиелонефрита / В .П. Авдошин [и др.] // Акуш. и гин. - 2005. - № 3. - С. 23 - 27.
5. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.
6. Bass P.F., Jarvis J.A.W., Mitchell C.K. Urinary tract infections // Prim. Care.
- 2003. - Vol. 30, № 8. - P. 41 - 61.
7. McLean A.B. Urinary tract infection in pregnancy // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. -Vol. 17, № 5. - P. 273-277.
8. Sobel J., Kaye D. Urinary Tract Infections // In Mandell G. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. -P. 773 - 805.
УДК 618.2-07:616.155.194
ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНЕМИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
И.И.Никифорович, А.Н.Иванян, А.В.Литвинов Е.С.Пугачева, С.А.Гузюкина
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Анемии беременных остаются серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, так как их частота составляет от 15 до 80% [4]. Особенно актуальным является вопрос диагностики этиологии анемий у беременных. Поскольку в 80% случаев, по данным литературы, это - железодефицитная анемия (ЖДА), у лечащего врача появляется искушение назначать препараты железа, не производя
