CC BY
32
УДК 616.61-002:618.3
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ Е.А. Кушевская
Смоленская государственная медицинская академия
Диагностика пиелонефрита беременных основывается на особенностях клинической картины заболевания, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований. Преобладание стертых клинических форм этого заболевания в настоящее время увеличивает ценность лабораторных и инструментальных методов исследования (данных ультразвукового исследования почек, хромоцистос копии и катетеризации мочеточников, клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, а также посева мочи на флору и чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам) в их диагностике ( 3, 25).
Следует отметить, что беременность является относительным противопоказанием для использования некоторых методов в связи с их возможным неблагоприятным воздействием на плод, К таким методам относя тся рентгенологические (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидные (ренография, сцинтиграфия) (2).
Клиническое исследование мочи занимает большое место в диагностике острого пиелонефрита беременных. При пиелонефрите могут выявляться пиурия, протеинурия, микрогематурия, бактериурия. При обнаружении патологических элементов в общем анализе мочи, собранном стандартным способом, для уточнения возможной локализации воспалительного процесса используют двухстаканную пробу ( 5, 6, 12).
Исследование осадка мочи по Нечипоренко свидетельствует об остром процессе при количестве лейкоцитов, превышающем 4*103 в 1мл мочи (21), хотя Г.И. Назаренко и A.A. Кишкун (14) считают патологическим количество лейкоцитов более 2*103 в 1 мл. При выполнении анализа мочи по Зимницкому могут определяться гипоизостенурия и никтурия (в случае нарушения концентрационной способности почек) (18).
При интерпретации результатов исследования мочи следует помнить, что при обструктивных формах пиелонефрита изменений показателей анализов может и не быть, поэтому лабораторные показатели необходимо соотносить с клиническими данными и результатами других дополнительных методов исследования (4).
При остром инфекционно-воспалительном процессе в почке выявляются изменения почти всех показателей гемограммы, в первую очередь лейкоцитарной формулы. Увеличивается общее количество лейкоцитов, которое при далеко зашедшем воспалительном процессе может достигать 30,0-40,0*10%. Обращает на себя внимание сдвиг лейкоцитарной формулы крови в сторону повышения содержания палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов, которое
возрастает пропорционально тяжести инфекционно-воспалительного процесса в почке, в тяжелых случаях регистрируются миелоциты, метамиелоциты и даже юные формы. Эти показатели имеют несомненное практическое значение в выявлении острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных (4, В).
Одновременно с характерными изменениями лейкоцитарной формулы крови у беременных с гнойными формами острого пиелонефрита имеют место анемия и увеличение СОЭ. Анемия связана с уменьшением количества эритро-поэтина, основным местом синтеза которого являются почки (13, 18), и действием бактериального эндотоксина, которое приводит к повреждению мембран эритроцитов и гемолизу.
В биохимических анализах крови при пиелонефрите беременных выявляются нарушения белкового баланса в виде гипопротеинемии и диспротеине-мии за счёт уменьшения содержания альбуминов и увеличения фракции глобулинов. Также может повышаться уровень мочевины и креатинина (20). Содержание креатинина и мочевины - очень чувствительный биохимический показатель, быстро реагирующий на развитие деструктивного воспалительного процесса в почечной ткани. Повышение уровня креатинина в крови пропорционально тяжести развивающегося гнойного процесса в почке и его септических осложнений. Так у беременных с двусторонним гнойно-деструктивным воспалительным процессом содержание креатинина и мочевины в крови может в 3-5 раз превышать нормальные величины ( 4).
Ультразвуковое исследование почек у беременных имеет ряд неоспоримых преимуществ, к которым следует отнести полную безвредность для матери и плода, неинвазивность метода, что позволяет применять его неоднократно, в динамике, для оценки эффективности проводимого лечения. Эхограммы визуализируют почечную паренхиму и чашечно—лоханочную систему, позволяют оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы почек, диагностировать конкременты, выявить врожденные и приобретенные изменения (9, 11, 15, 16, 23).
При остром воспалительном процессе в большинстве случаев происходит увеличение поражённой почки в размерах и объёме ( 7, 28), может иметь место увеличение толщины паренхимы за счёт артериальной и венозной гиперемии, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки ( 1, 17, 28 ).
У здоровых беременных диаметр наибольшей чашечки справа равен 1,1±0,01см, слева - 0,95±0,01 см. При пиелонефрите этот показатель составляет соответственно 1,7±0,02 и 1,6±0,05 см. У большего числа беременных диаметр наибольшей чашечки превысил 1 см, что указывает на выраженную ретенцию чашечно-лоханочной системы почки ( 4, 24 ).
Благодаря ультразвуковому мониторному наблюдению стало возможным применение таких методов отведения мочи, как чрескожная пункционная неф-ростомия, установка самоудерживающегося катетера-стента в почечную лоханку и, наконец, своевременное определение показаний к оперативному лечению ( 4, 20, 23 ).
В последние два десятилетия в арсенале методов исследования почек, мочевого пузыря и других внутренних органов у беременных ультразвуко-
вое исследование заняло ведущее место, вытеснив экскреторную урогра-фию. И только в крайне тяжелых ситуациях, по жизненным показаниям, а также, если предстоит неотложная операция по поводу острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, врач вынужден выполнять рентгеноконтра-стное исследование почек. ( 8).
Большое место в подтверждении диагноза отводится бактериологическому исследованию мочи. Наиболее распространенными методиками сбора мочи для бактериологического и клинического исследования являются взятие средней порции во время обычного мочеиспускания (этот метод предпочтительнее), а также получение мочи путем катетеризации мочевого пузыря (4).
Критерием инфицирования мочевых путей является рост более 105 колоний при посеве 1 мл мочи (т.е. более 105 КОЕ/мл), но у женщин, особенно беременных, с симптомами мочевой инфекции и лейкоцитурией выявление и меньшего числа колоний (102- 104) бактерий, являющихся основными возбудителями этих заболеваний в 1 мл мочи, также имеет диагностическое значение [19, 26].
Иногда, даже при явной клинике пиелонефрита, возбудители не высеваются. Обычно это связано с наличием Ь-форм бактерий, число которых в последнее время значительно увеличилось в связи с широким применением антибактериальных препаратов ( 19).
Практика показала, что традиционная катетеризация мочеточника прочно заняла свое место в диагностике и лечении острого пиелонефрита беременных [20]. Традиционную катетеризацию мочеточника допустимо применять в комплексе начальных (до 1-3 сут) лечебно-диагностических мероприятий. При неэффективности проводимого лечения в течение указанного срока адекватными методами дренирования почки являются чрескожная пункционная нефростомия или установка катетера-стента ( 22, 27).
Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточников. При гнойном пиелонефрите из устьев мочеточника может выделяться мутная моча с примесью гноя (4 ).
Хромоцистоскопия позволяет оценить функцию почек, выявить нарушение оттока мочи из почки и определить сторону поражения. Задержка или полное отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника указывают на нарушение уродинамики верхних мочевых путей и необходимость лечебной катетеризации мочеточника. Проведение катетера по мочеточнику, как правило, подтверждает факт наличия уростаза в верхних отделах мочеточника и ча-шечно-лоханочной системы (4, 10 ).
Хромоцистоскопия при обследовании в стационаре беременных с почечной патологией является простым, но достаточно информативным диагностическим тестом, уточняющим показания к лечебной катетеризации мочеточника.
Таким образом, только комплексное исследование мочевой системы беременных, проведенное с учетом тяжести воспалительного процесса в почке и его осложнений, индивидуальных клинических особенностей болезни, обеспечивает своевременную диагностику и адекватное лечение острого пиелонефрита беременных.
Литература
1. Владимирцева И.Ф. Использование лечебной и диагностической техники в медицине.- Куйбышев, 1989.-С.-33.
2. Волобуев А.И., Филатов В.И.} Тураев Р.Н. Дозиметрическое обоснование использования радионуклидных методов в акушерстве // Мед. радиология.-1987.-№5,-С.-38-45.
3. Гуртовой Б.Д., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. - М.: Русфарммед, 1996,- 140 с.
4. Довлатян A.A. Острый пиелонефрит беременных. - М.: Медицина, 2004,-215с.
5. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. - Ростов-на-Дону, 1997.- 639 с.
6. Журавлев В.Н., Ахметова Л.И., Сехин C.B. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов // Клиническая антимикробная терапия .- 1999. -№ 1. - С. -109 -112.
7. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 98 с.
8. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - М.: Медицина, 1986.- 488 с.
9. Курбанов Д.Д. Комплексная клинико-эхографическая и функциональная оценка состояния почек при пиелонефрите беременных: Автореф. дис .... канд. мед. наук. - М., 1987.- 24 с.
10. Лопаткина О.Н. Рациональное ведение беременности, родов и послеродового периода при обструкции верхних мочевых путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - M., 1991. - 23 с.
11. Малков Я.Ю., Мысяков В.Б. Эхографический динамический контроль мочевыводящей системы у беременных, больных острым пиелонефритом, и развития плода // Акуш и гин. - 1990. - № 2. - С. - 52 - 55.
12. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник.- М.: Медицина, 1987.-365 с.
13. Молотков ОБ., Ефременков C.B., Решедько В.В. Патофизиология в вопросах и ответах. -Смоленск: САУ.- 1999.- 618 с.
14. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.
15. Орджоникидзе Н.В., Панов В.О. и др. Проблемы диагностики аномалий почек у беременных: Материалы V форума «Мать и Дитя»,- M., 2003.-С,- 153154.
16. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатолопии / Под рук. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю. И. Бараш-нева,- М.: Триада - X, 2001.- 246 с.
17. Петричко М.И., Глазун Л.О. Ультразвуковые критерии острого пиелонефрита //Дальневост. мед. журнал. - 1996.- № 1. - С. - 9 -12.
18. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.- М.: МИА, 1997.- 440 с.
19. Сура ВБ. Инфекции мочевых путей // Клин. Фармакол. и терап,- 1996.-Т.5,№2,С. 12-14.
20. Тиктинский O.JI., Калинина С.Н. Пиелонефриты. - СПб: Питер, 1996. -238 с.
21. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999.- 816 с.
22. Delacas D,, Karyotis I., Loumbakis R. et al. Ureteral drainage by double-J-catheters during pregnancy // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2000-Vol. 27, № 2. - P.
200 - 202.
23. Evans H.J., Wollin T.A. The management of urinary calculi in pregnancy // Curr. Opin. Urol. - 2001. - Vol. 11, № 3. - P. 379 - 384.
24. Fainaru O., Almog B.} Gamzu R., Lessing J.B., Kupferminc M. The management of symptomatic hydronephrosis in pregnane,// BJOG. - 2002. - Vol. 109, № 9. -P. 1385 - 1387.
25. Heilberg I.P., Schor N. Diagnosis and clinical management of urinary tract infections. // Rev.Assoc. Med. Bras. -2003......Vol. 49, №6.-P. 109- 116.
26. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J.P. et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women // The New England Journal of Medicine. - 1996. - Vol. 15, № 8 - P. 468 - 474.
27. John H., Vondruska K., Susler Т., Lauper U. Ureteral stent placement in hydronephrosis during pregnancy//Urologe-A. - 1999.-Vol. 38, № 6. - P. 486 - 489.
28. Nardo R., Iannicelli E., Leonardi D. et al. Echographic aspects of kidney diseases and comparisons with needle biopsy / /Ann. Ital. Med. Int. - 1989. - Vol.4, № 3,-P. 207-212.
