CC BY
8ванных, удовлетворительное - 5 (7,9%), плохое не отметил ни один из больных, в то время как в контрольной группе хорошее состояние отметили 50 из 60 обследованных (83,3%), удовлетворительное - 7 (11,7%) и как плохое - 3 (5%).
Выводы: Исследование показателей качества жизни до операции показало, что при сочетанных заболеваниях имеются выраженные нарушения. После оперативного лечения при выполнении симультанных операций отмечены лучшие показатели качества жизни в сравнении с изолированными последовательными оперативными вмешательствами. Также после операции лучшая самооценка состояния отмечена больными после симультанных операций.
Проведенная до операции целенаправленная подготовка больных с учетом нарушенных функции, а после операции ранняя активизация и профилактика воспалительных осложнений обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода и повышает качества жизни у больных после симультанных операций.
Литература:
1. Бокерия Л. А., Аракелян В.С., Ширинбек О.Ш.. Прогнозирование операционного риска в хирургии // Анналы хирургии. - М, 2007. - № 5. - С. 5-10.
2. Буянов В. М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве //Хирургия. - М., 1990. - № 7. - С. 81-86.
3. Добровольский С.Р., Абдурахманов Ю.С., Джамынчиев Э.К. Исследования качества жизни больных в хирургии //Хирургия. - 2008. - № 8. - С. 73-76.
4. Жумадилов К.С. Билиодигестивные анастомозы в лечении больных желчнокаменной болезнью и ее осложнений и качества жизни после их выполнения: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17. - Бишкек, 2013. - 22 с.
5. Лагутина О.В. Медицинская эффективность оперативного лечения гинекологических больных с сочетанной патологией //Здравоохранение Кыргызстана. - 2011. - № 1. - С.64-68.
6. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Альтмарк Е.М. К вопросу об очередности выполнения симультанных лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 5. - С. 41-44.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ
Кузнецов Е.В., Ионин В.П., Грекова Н.М.
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ханты- Мансийск, Россия
Боордун ездук ракы бар оорулууларды дарылоонун жана дартты аныктоонун езгечелуктеру
Кузнецов Е.В., Ионин В.П., Гоекова Н.М.
Therapeutic and diagnostic aspects in patients with primary hepatic cancer
Kuznetsov E.V., lonin V.P., Grekova N.M. Khanty-Mansi State Medical Academy
Злокачественные опухоли печени, - один из самых сложных разделов абдоминальной онкологии, который всё больше привлекает внимание хирургов и онкологов (1,4,5,6,7,9). Проблема борьбы с этим заболеванием представляет не только актуальную проблему в медицине, но и является проблемой социальной.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени и встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени. Наибольшее количество заболеваний отмечается в возрасте от 40 до 50 лет (3). Предрасполагающими факторами является цирроз печени в 80-90% случаев индуцированный вирусным гепатитом В и С (8, 10).
Институт хирургии имени Вишневского располагает опытом лечения 70 больных с первичными злокачественными опухолями печени. ГЦР встречался в 46 случаях (65,7%), в то время, как холан-гиоцеллюлярных рак (ХЦР) - только в 6 случаях
(8,6%). Соотношение мужчин и женщин - 1,7 : 1.
Резектабельность при ГЦР составила 31,6%. У 9,6% была диагностирована II стадия рака по TNM, у 28,3% - III, у 23,9% - IV А, у 28,3% - IV стадия. Таким образом на момент поступления 52,2% больных имели IVA и IVB стадии гепатоцеллюляр-ного рака.
Выполнено 33 операции (гемигепатэктомии и резекции печени) с летальностью 21,2%.
Продолжительность жизни при нерезектабель-ных ГЦР без лечения составляет 7-8 месяцев.
Заболеваемость опухолями печени, в последе время неуклонно возрастает как в нашей стране, так и за рубежом. Особенно высок уровень заболеваемости первичным раком печени в ХМАО, что наиболее вероятно связано с наличием крупнейшего очага описторхоза в Обь-Иртышском бассейне (2).
Хирургические стационары больниц ХМАО полностью оснащены необходимым высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудо-
ванием. Однако, часто, радикальные оперативные вмешательства не производится не в силу истинной неоперабельности опухолевого процесса, а в результате недостаточной компетентности хирургов в этом сложном разделе абдоминальной хирургии. Аналогичная обстановка наблюдается и в целом по Тюменской области.
Следует признать, что за последние годы за рубежом и в нашей стране увеличилось число публикаций по данной теме, систематически проводится конференции хирургов-гепатологов. Однако эта информация не всегда доходит до практикующих хирургов-онкологов, и у них сложилось стойкое убеждение о бесперспективности лечения больных раком печени. Актуальность и практическая значимость указанной темы послужила основанием для нашей научной работы.
цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения при обширных операциях на печени путем применения оптимальных оперативных вмешательств и новых технологий
Материл и методы: обширные резекции печени были выполнены 33 больным со злокачественными опухолями печени. Группа исследования составила 18 пациентов (72,4%), которые оперированы с использованием высоких технологий: ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel, аргон-плазменный коагулятор ЕгЬе-РС-300, клипатор, гармонический скальпель А^о^отх, ЛигаШу, пластинки ТахоКомба. В группе сравнения у 15 (28,6%) больных в Дорожной клинической больнице ст. Челябинск автором произведены анатомические резекции печени без использования высоких технологий (рис. 1).
Проведен анализ сравнимости групп по полу, возрасту (таб. 1).
Различия статистически незначимы. Сопоставлены размеры опухолей печени в группах исследования и сравнения (таб. 2).
Различия по размерам опухолей печени статистически недостоверны.
Произведено сопоставление групп исследова-
ния и сравнения по морфологической структуре опухолей печени (таб. 3).
Различия по соотношению гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака печени в группах исследования и сравнения статистически достоверны. Поэтому целесообразно рассмотреть объём проведенных операций (таб.4).
Достоверного различия в характере выполненных в группах исследования и сравнения операций нет.
Таким образом, различия групп исследования и сравнения по всем анализируемым признакам, исключая морфологическую форму рака печени (гепато - и холангиоцеллюлярный), статистически незначимы (р > 0,05), указанные группы больных сравнимы. Учитывая отсутствие различий в характере хирургических вмешательств (объёме резецируемой печени), можно рассматривать их результаты.
Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям: продолжительность операции,кровопотеря во время операции, частота ранних послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность.
С целью выявления частоты заболеваемости изучен удельный вес заболеваний печени, от общего числа КТ-исследований в ОКБ г. Ханты-Мансийска с июля 2000 по апрель 2011 года.
результаты исследования:
Результаты обширных резекций печени по поводу рака
Изучены: длительность операций и объём кро-вопотери у оперированных больных (таб. 5).
Таким образом, использование высоких технологий не сокращает продолжительность операции, но статистически значимо уменьшает кровопоте-рю.
Изучены частота послеоперационных осложнений и летальность у больных раком печени, которым выполнены радикальные операции. В группе исследования осложнений не было, умер 1 больной при расширенной правосторонней
рис. 1. структура групп исследования и сравнения.
Таблица 1 - Показатели сравнимости групп больных, которым выполнены обширные резекции печени.
Показатель Гр. исследования (п=18) Гр. сравнения (п=15) р
Возраст (М±т) 48,3±1,25 50,1±1,39 р>0,05
Пол: (абс. числа) % Мужчины Женщины (10) 58,8±11,9 (8) 41,2±11,9 (6) 40±12,6 (9) 60±12,6 р>0,05
Таблица 2 - Размеры опухолей печени.
Размеры опухолей печени Количество больных р
Гр. исследования (п=18) Гр. сравнения (п=15)
Абс. числа % Абс. числа %
Меньше 5 см 2 17,6±9,26 3 20±10,3 р<0.05
Больше 5 см 16 82,4±9,26 12 80±10,3 р<0.05
Таблица 3 - Морфологическая структура опухолей печени.
Количество больных
Форма рака печени Гр. исследования Гр. сравнения р
(П - iii стадия по ТММ) (п=18) (п=15)
Абс. числа % Абс. числа %
Гепатоцеллюлярный 4 11,8±7,8 11 73,3±11,4 р<0.05
Холангиоцеллюлярный 10 54,7±11,6 1 6,7±6,4 р<0.05
Гепатохолангиокарцинома 4 11,8±7,8 - 0 р>0.05
Таблица 4 - Характер выполненных по поводу рака печени операций.
Количество больных
Название операции Гр. исследования (п=18) Гр. сравнения (п=15) р
Абс. числа % Абс. числа %
Правосторонняя гемигепатэктомия 5 29,4±11,1 5 33,3±12,2 р<0.05
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 2 11,8±7,8 3 20±10,3 р<0.05
Левосторонняя гемигепатэктомия 4 17,6±9,2 4 26,7±11,4 р>0.05
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия - 0 2 13,3±8,8 р>0.05
Трисегментэктомия 7 41,2±11,9 1 6,7±6,4 р>0.05
Таблица 5 - Продолжительность обширных резекций печени, выполненных по поводу рака печени и
объём интраоперационной кровопотери.
Показатель Гр. исследования (п=17) Гр. сравнения (п=15) Р
Продолжительность операции в минутах 164 ± 5 158 ± 6 р>0.05
Интраорперационная кровопотеря в мл 342 ±16 980 ± 24 р<0.05
гемигепатэктомии вследствие прорезывания лигатуры на стволе правой печеночной вены. В группе сравнения у 4 возникли послеоперационные осложнения (2 - кровотечение, 2 - желчеистечение из культи печени), которые потребовали повторных вмешательств и умерло 4 больных (1 - интраопе-рационное кровотечение, 3 - острая печеночная недостаточность) (таб. 6).
Таким образом, высокие технологии, примененные при резекциях печени в группе исследования, позволили статистически достоверно снизить частоту развития послеоперационных осложнений, существенно (с 26,7% до 5,9%), но не статистически значимо уменьшить летальность. Это связано со сравнительно небольшим числом наблюдений.
Таблица 6 - Осложнения и летальность после радикальных операций по поводу рака печени.
Показатель Гр. исследования Гр. сравнения
Р
(n=18) (n=15)
Осложнения (абс.ч.) % (-) 0 (4) 26,7± 11,4 P<0.05
Летальность (абс.ч.) % (1) 5,9± 5,7 (4) 26,7± 11,4 p>0.05
Таблица 7 - Выявляемость первичного рака печени у больных по данным компьютерной томографии.
№ Нозологическая форма Абсолютные числа % от общего числа исследований
1. Первичный рак печени 18 4,4
Таблица 8 - Летальность у больных первичным раком печени.
№ Код локализация новообразования Летальность в %
Город Район Итого
1. С-22 Рак печени 3,0 2,48 5,48
Результаты лабораторных и инструментальных обследований
Из 18 изучаемых больных, у 13 (70%) было выявлено наличие описторхоза, а ещё у 5 (20%) описторхоз выявлялся ранее, проводились курсы лечения.
Таким образом, у всех изучаемых больных первичным раком печени, которые являются жителями ХМАО, выявлена описторхозная инвазия.
При опухолях печени возникали сложности дифференцирования по КТ и МРТ доброкачественной опухоли (гемангиомы) от злокачественной. Из 18 случаев опухолей печени (КТ и МРТ были в 50% случаев выполнены в других ЛПУ) дважды рентгенологи не ставили диагноз рак печени. Таким образом, частота расхождений рентгенологических заключений с заключительным клиническим диагнозом составила 11,7%, но это не повлияло на тактику лечения больных.
Результаты изучения заболеваемости и смертности
Изучен удельный вес заболеваний печени от общего числа КТ-исследований в ОКБ г. Ханты-Мансийска с 2000 по 2006года (таб. 7).
По данным таб. 7. только у 4,4% пациентов, обследованных на компьютерном томографе, отсутствовала патология печени. У 95,6% обследованных пациентов выявлены злокачественные заболевания печени.
Изучены данные по смертности от первичного рака печени в Ханты-Мансийском районе и городе с 2000 по 2006г (таб. 8).
Общая смертность по городу и Ханты-Мансийскому району составила 5,48% в структуре онкологической патологии.
Обсуждение результатов исследования
Использование высоких технологий при выполнении обширных резекций печени у больных группы исследования позволило статистически значимо в 3 раза уменьшить кровопотерю во
время операции. Это способствовало улучшению результатов: статистически достоверно снижена частота развития послеоперационных осложнений, существенно, в 5 раз уменьшена (с 26,7% до 5,75) летальность у данной группы больных.
Надежный гемо - и желчестаз, наряду с этим способствует уменьшению кровопотери и предотвращает послеоперационные осложнения.
Современные высокотехнологические методы диагностики опухолевых поражений печени позволяют осуществить точную топическую диагностику, определить соотношения опухоли с крупными сосудами. Это позволяет перед операцией выбрать оптимальный объём вмешательства и адекватно подготовиться к планируемым трудностям.
Частота расхождений рентгенологических заключений с заключительным клиническим диагнозом составила 4,4%, но это не повлияло на тактику лечения больных. Информативность КТ и МРТ - 95,6%.
При изучении морфологической картины первичных опухолей печени выявлены особенности их строения, характерные для жителей Приобья - наличие холангиоцеллюлярного рака в 85% случаев. 4 случая смешанного рака общей картины не меняют. При этом у больных группы сравнения, жителей Челябинской области во всех случаях был гепатоцеллюлярный рак.
Первичные холангиоцеллюлярные опухоли печени во всех случаях были больших размеров (диаметр их превышал 5 см), более выраженными вторичными изменениями опухолевой ткани (некроз, кровоизлияния), более выраженным вторичным изменением паренхимы печени по периферии зоны опухолевого роста (дистрофия, склероз). Это связано с сопутствующим поражением печени описторхозом, что было выявлено в 100% случаев у больных ракам печени группы исследования. Длительно существующее хроническое воспаление желчных протоков приводит к возникновению
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
рака. Особенностью опухолей является выраженность пролиферативных процессов, что вызывает ускоренный рост опухоли, некроз в центре.
Выводы
1. Выявлена повышенная заболеваемость злокачественными опухолями печени, высокая летальность, обусловленная этой патологией в Ханты-Мансийске и Ханты- Мансийском районе.
2. В структуре первичного рака печени в ХМАО преобладает холангиоцеллюлярный рак (88,2%). Особенностью опухолей печени на фоне опистор-хозной инвазии является выраженность процесса пролиферации, что обусловливает большие размеры первичного очага, склонность к некрозу и распаду.
3. Разработаны показания к оптимальных объёмам операций при первичном раке печени, усовершенствованы методики и техника их выполнения. Это позволило улучшить результаты резекций печени: статистически достоверно снижена послеоперационная летальность.
Список литературы
1. Б.И. Альперович Операции на печени и желчных протоках.
Томск. - 1997. 557 с.
2. Бычков В.Г Описторхоз и рак печени у населения гипе-
рэндемичного очага. ВО «Наука», Новосибирск 1992, 176 с.
3. В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов Операции на печени (руководство для хирургов) Издательство «Миклош». - Москва. - 2003. - 157 с.
4. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. - Киров.
- 1992. - 206 с.
5. Патютко Ю.И., Бадалян Х.В., Котельников А.Г., Под-лужный Д.В. Гепатопанкреатодуоденальная резекция при местно-распространённом раке желчного пузыря. // Хирургия. - 1999. - № 11. - С. 68-72.
6. Пономарев А.А. , Куликов Е.П., Караваев Н.С. Опухоли и опухолеподобные образования печени и желчных протоков. - Рязань. «Узоречье», 2000, - 374 с.
7. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доман-ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.
- Киев.: Здоровье, 1993. - 512 с.
8. Baer H.U., Dennison A.R., Blumgart L.H. Management of primary liver tumors. // Surgery. Internation edition. - 1992.
- Vol. 17. - P. 58-64.
9. Livraghi T., Lazzoroni S., MeloniF. etal. IntralesionalEthanol ingection in treatment of Unresectable Liver Cancer. // W.J. Surg. - 1995. - Vol. 19. - N6. - P. 801-806.
10. Surgery of the liver biliary tract. - London 1994 - Vol. I, II. Editer by L. N. Blumgart.
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ
Кузнецов Е.В., Ионин В.П., Васильев П.В.
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, 628011 г. Ханты-Мансийск, ул. Мира 40. Россия
Боорду кенен кесип алууда еттун агуусун алдын алуу ыкмалары.
Кузнецов Е.В., Ионин В.П., Васильев П.В.
A technique to prevent bile flowing in extensive liver resections
Kuznetsov E.V., lonin V.P., Vasiliev P. V. Khanty-Mansi State Medical Academy
Обширные резекции печени при первичном раке является основным методом лечения больных. Данные вмешательства несут в себе опасность - возникновения таких осложнений, как желчеистечение и кровотечение из культи печени. Применение новых технологий при обработке культи печени позволяют уменьшить данные осложнения. Но при гипертензии в билиарной системе они не всегда эффективны.
Цель исследования: уменьшить количество послеоперационных осложнений (желчеистече-ния из культи печени) декомпрессией билиарной системы, путем наружного дренирования внепече-ночных желчных протоков при обширных резекциях печени.
Материал и методы: нами были выполнены об-
ширные резекции печени у 22 больных первичным раком печени. Объём выполненных радикальных операций: 4 - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, 5 - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, 9 - анатомическая правосторонняя гемигепатэктомия, 4 - анатомическая левосторонняя гемигепатэктомия. У 12 (54,5%) больных было выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому, Пиковскму-Холстеду и через культю долевых протоков печени. У 10 (45,5%) больных дренирование не производилось.
При гистологическом исследовании у прооперированных больных было выявлено: в 12 случаях - холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), в 4 - гепатоцел-люлярный рак (ГЦР), в 1 - цистаденокарцинома, в 4 - смешанная форма, в 1 - недифференцирован-
