CC BY
40
УДК 616-001.4:617.55
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА
М.Д.Романов, О.В.Торгашов
Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, г.Саранск
Работа посвящена проблеме совершенствования лечебно-диагностической тактики при тяжелой травме живота. Анализировван клинический материал о 230 пациентах с данной патологией, указаны причины диагностических ошибок, определена чувствительность основных методов исследования - УЗИ и видеоэндоскопической диагностики; предложен алгоритм диагностики и лечения тяжелой травмы живота.
Диагностика и лечение травм живота являются одной из самых сложных проблем хирургии, интерес к этой теме не ослабевает на протяжении столетий [2]. Казалось бы, создание новой лечебно-диагностической аппаратуры, совершенствование медицинских технологий не должны оставлять «темных пятен» в данной области, тем не менее степень сложности травмы, характер повреждений, ограничение времени на постановку диагноза не исключают возможности совершения ошибок при оказании хирургической помощи пострадавшим.
Целью настоящей работы являлось совершенствование лечебно-диагностической тактики при тяжелой травме живота.
Под нашим наблюдением находилось 230 пациентов с травмой живота, из них мужчин было 198 (86,1%), женщин - 32 (13,9%). По механизму травмы распределялись следующим образом (табл. 1).
Таблица I. Механизм травмы у больных с повреждениями живота
Механизм травмы Количество больных
Абс. число %
Падение на ровном месте с ударом о твердый предмет 16 6,9
Удар в живот предметом, в том числе: 153 66,5
тупым 74 32,2
острым 79 34,3
Автодорожные травмы 13 5,7
Падение с высоты 15 6,5
Поднятие тяжести 2 0,9
Инородные тела (в т.ч. членовредительство) 17 7,4
Огнестрельные ранения 14 6,1
Закрытая травма живота наблюдалась у 120 (52,2%), открытая - у 110 (47,8%) человек; сочетанная травма наблюдалась у 126 (54,8%) пациентов, в том числе: повреждения грудной клетки и ее органов зафиксированы у 104 (45,2%), черепно-мозговую травму имели 48 (20,9%) пострадавших.
В брюшную полость ранения проникали в 88 (80%) случаях, из них у 60 (54,5%) пациентов зафиксировано ранение внутренних органов. При закрытой травме Чаще всего наблюдали повреждения печени - у 30 (27,3%), затем селезенки - у 26 (23,6%), тонкой - у 17 (15,5%) и толстой кишки - у 7 (6,4%), брыжейки тонкой кишки и большого сальника - у 9 (8,2%) пациентов. В 6 (5,5%) случаях зафиксировано повреждение желудка, в 3 (2,7%) - мочевого пузыря (табл. 2).
Таблица 2. Локализация повреждений органов брюшной полости и
забрюшинного пространства при закрытой травме живота
Локализация повреждения Количество больных
Абс. %
Печень 30 25,0
Селезенка 26 21,7
Кишечник 24 20,0
Почки 17 14,2
Брыжейка тонкой кишки и большой сальник 9 7,5
Желудок 6 5,0
Мочевой пузырь 3 2,5
Крупные сосуды щ 2 1,7
Диафрагма 2 1,7
Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка 1 0,8
Желчный пузырь 1 0,8
Всего больных: 120 100
Диагностическая программа включала: первичную хирургическую обработку ран с их ревизией (все открытые повреждения), ультразвуковое исследование - у 84, рентгенографию органов брюшной полости - у 26, лапароцентез - у 39, диагностическую лапаротомию - у 12, пункцию заднего свода влагалища - у 2 пострадавших. Каких-либо сложностей при диагностике открытой травмы живота мы не имели. Наиболее часто допускались ошибки при диагностике закрытых повреждений живота на догоспитальном этапе. Диагноз при направлении и поступлении не совпадал с заключительным в 25 случаях, из них - 12 пациентов поступили в стационар свыше 24 часов после получения травмы. Основными причинами диагностических ошибок послужили сочетанные повреждения черепа, груди, позвоночника, костей таза, алкогольное опьянение.
В последнее время получила широкое распространение видеоэндоскопическая диагностика внутрибрюшных повреждений [1]. Ценность лапароскопии состоит в возможности визуальной оценки состояния внутренних органов и структур, а недостатки - в повышенной инвазивности и ограниченных возможностях ревизии «труднодоступных» зон, трудностях диагностики центральных гематом органов, существовании определенных противопоказаний к применению данного метода. Однако, зачастую, из-за отсутствия дорогостоящей аппаратуры данная методика исключается из диагностических мероприятий, что снижает эффективность распознавания травматических повреждений и повышает количество «напрасных» лапаротомий
При диагностике повреждений внутренних органов мы широко применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). Главным объектом изучения при этом является кровь, излившаяся в полость брюшины и скопившаяся в зонах («акустические окна»), смежных с внутренними органами, имеющими относительно плотную поверхность (печень, почки, селезенка, наполненный мочевой пузырь).
В диагностике абдоминальных повреждений чувствительность данного метода составила 88%. Трактовка результатов исследования была затруднена у тучных больных, при значительной подкожной эмфиземе, а также на фоне растянутых газом петель кишечника. Высокая чувствительность УЗИ в отношении кровоизлияний не распространялась на паренхиматозные органы с плотными поверхностями, а также структуры забрюшинного пространства.
В целом диагностические возможности УЗИ сопоставимы с лапароцентезом, но важным преимуществом УЗИ являются неинвазивность и возможность выполнения
повторных исследований. Использование этого метода исследования позволило снять показания для применения инвазивных диагностических мероприятий у 64 пациентов с закрытой травмой живота.
Диагностическая лапаротомия произведена у 12 пациентов, эффективность ее составила 91,6% (в 1 случае выявлена кровь в брюшной полости в количестве до 50 мл, однако при ревизии источник кровотечения не обнаружен). Лапароцентез у 1 больного оказался неэффективным (кровь и патологическая жидкость не аспирированы из брюшной полости, впоследствии установлен двухмомеитный разрыв селезенки).
На основании проведенных исследований предлагаем следующий алгоритм диагностики и лечения при тяжелой травме живота. При неустойчивой гемодинамике сразу после завершения реанимационной помощи или ее элементов необходимо приступить к физикальному обследованию Параллельно выполняются УЗИ органов брюшной полости, плевральной полости, рентгенография груди, живота, таза, необходимые для выявления объемных' образований, внутриполостных скоплений крови, костных повреждений, наличия инородных тел. После введения назогастрального зонда и катетера в мочевой пузырь при отсутствии патологических примесей в содержимом исследуемых органов выполняется лапароцентез. Получение через катетер из брюшной полости 10 мл крови и более служит показанием к экстренной лапаротомии. В случае отрицательного результата лапароцентеза необходим энергичный поиск внебрюшинных источников внутренних кровоизлияний, альтернативной причины шока.
Учитывая актуальность данной проблемы в связи с высокой частотой травм живота и опасностью для жизни пострадавших, проведение мероприятий по диагностике и лечению должно проводиться в полном объеме и четкой последовательности, в кратчайшие сроки, что позволит существенно снизить количество ошибок и улучшить результаты лечения.
Литература
1. Румпель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабарин С.А. Диагностическая лапароскопия при повреждениях живота // Хирургия. - 1997. - №6. - С. 26-28.
2. Чернышев В.Н. Острый перитонит. Повреждения живота. - Самара: Самарский Дом печати, 2000. -С. 86-159.
УДК 616.137-002-08
СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНОЙ ОБЛИТЕРАЦИЕЙ ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО АРТЕРИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
В. Г.Самодай, Ю.А.Пархисенко, А.И.Моренко, А.А.Иванов, Н.А.Азаров, Н.А.Яценко
Воронежская государственная медицинская академия Воронежская областная клиническая больница
В клинике госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко предложена методика хирургического лечения критической ишемии нижней конечное™ у пациентов с диффузными окклюзирующнми поражениями ее периферических артерии. Представленная техника позволяет сочетать эффекты прямой п непрямой рсваскуляршашш консчиосш и спасти сс от ампутации в тех ситуациях, когда тралшшншос шунтирование магистрального кровотока нельзя выполнить ввиду
