CC BY
47
При анализе полученных результатов ультразвуковой денситометрии у пациентов с остеопорозом, принадлежащих ко второй и третьей исследуемым группам, на фоне лечения препаратом кальцитонина (миакальцик), в совокупности с препаратами кальция и витамина Э, наблюдается статистически достоверное увеличение МПКТ в период с 2006 по 2009 г. (рис.). Данные, полученные с помощью метода рентгеновской абсорбциометрии, подтверждают данные УЗ-
денситометрии (табл. 4).
Таблица 4
Итоги рентгеновской абсорбциометрии (Ср. значения Т-критерия ±СКО)
Пациенты с выявленной остеопенией (n-42) (Т-критаии)
Март 2UU6 -2,78±U,37
Маи 2UU7 -2,21±U,31
Март 2UU8 -1,49±U,24
Март 2UU9 -1,25±U,18
По данным рентгеновской абсорбциометрии у пациентов с остеопорозом, принадлежащих ко 2-й и 3-й исследуемым группам, на фоне лечения препаратом кальцитонина (миакальцик), в совокупности с препаратами кальция и витамина D, наблюдается статистически достоверное увеличение МПКТ в период с 2006 по 2009 г. (результаты сходны с данными, полученными УЗ-денситометрией). Можно отметить положительный эффект лечения кальцитонином (миа-кальцик), препаратами кальция и витамина D у лиц с признаками остеопении, принадлежащих ко 2-й и 3-й группам, заключающийся в увеличении МПКТ в период 2006-2009гг.
Выводы. Внедрение в многопрофильных поликлиниках диагностического алгоритма по выявлению остеопороза и остеопении позволяет своевременно диагностировать и лечить данную патологию, что ведет к снижению количества переломов у обследуемого контингента. Комбинация дистальной УЗ-денситометрии и рентгеновской абсорбциомет-рии - высокоиформативный метод диагностики и монитори-рования остеопороза и остеопении. Своевременная медикаментозная коррекция остеопороза и остеопении позволяет предотвратить снижение минеральной плотности костей и увеличить данный показатель.
Литература
1. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: Медицина, 2003. С. 23-28.
2.Котельников Г.П., Королюк И.П., Шехтман А.Г. Лучевая диагностика остеопороза: современное состояние и перспективы // Клиническая геронтология. 2003. №4. С 66-70.
3.Родионова С.С., Морозов А.К., Лягинский А.В., Варецкая— Чивилихина Н.Б. Оценка диагностической значимости остеоденситометра DXL Cal scan-первого серийного аппарата основанного на трехкомпонентной модели тканей // Остеопороз и остеопатии. 2006. №1. С.12-17.
4.Рожинская Л.Я. Роль кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза // РМЖ. 2003. №5. С. 76-81.
5.Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 287 с.
6.American College of Rheumatology Ad. Hoc. Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis // Arthritis and Rheumatism. 2001. Vol. 44. P. 1496-1503.
7.Brown JP, Josee RG, for the Scientific Advisory Council of Osteoporosis Society of Canada // 2002 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. CMAJ - 2002. Vol.167. P. 1-34.
8.KullenbergR. A new accurate technology for the determination of bone mineral area density - DXL // Fifth International Symposium on Clinical Advances in Osteoporosis. 2002. Vol. 11. P. 282-287.
9. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, et al. // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 183-189.
OPTIMIZATION OF ALGORITHM OF REVEALING AND TREATMENT OF BONY RAREFICATION IN A VERSATILE POLYCLINIC BY MEANS OF ULTRASONIC DENSITOMETRY AND X-RAY ABSORPTIOMETRY
A.I. KOVALYOV,A.V.BORSUKOV
Chair of the Faculty of Therapy of GOU VPO SGMA Roszdrav
The authors produce data on the diagnosis and treatment of osteoporosis in a multi-departmental clinic by means of methods of ultrasound and X-ray absorptiometry densitometry. 346 patients (men - 166 women - 180) were surveyed comprehensively. 112 people were attributed to the 1 group,where osteoporosis was not diagnosed, in the 2n group (118 patients) and in the 3 group (116 people) detection was as follows: osteopenia 30.55% and 52.28%, 19.44% osteoporosis and 30.7% respectively in the groups. Against the background of treatment of calcitonin and vitamin D T-test in the 2nd and 3 groups improved from -2,78±0,37 to -1,25±0,18. Conclusions: adequately assigned therapy for timely detection of osteoporosis allows to get a good clinical result.
Key words: osteoporosis, clinic, diagnosis, treatment
УДК 616.71-007.234
ЛАЗЕРОФОРЕЗ ГИАЛУРОНАТСОДЕРЖАЩЕГО ГЕЛЯ «ГИАСУЛЬФ» ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ
Е.А. БЕЛЯЕВА, И.А. ФЕДОРИЩЕВ*
Лазерофорез геля «Гиасульф» у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей полиорганной патологией и остеопо-ротическими компрессионными переломами позвонков безопасна и может применяться в рамках реабилитационных методов лечения для снижения доз системных аналгетиков, расширения двигательной активности Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз
Согласно эпидемиологическим исследованиям, ранним осложнением постменопаузального ОП является перелом дистального отдела предплечья. Несмотря на короткий восстановительный период и, зачастую полное восстановление функциональных способностей после этого перелома прогностическую значимость его нельзя недооценивать. Перелом лучевой кости становится предиктором последующих компрессионных переломов позвонков, вероятность которых нарастает уже в ранний постменопаузальный период. Это связано с патогенетическими особенностями постменопаузального ОП, заключающимися в раннем поражении трабекулярной кости, выполняющей тела позвонков. У лиц старше 55 лет из группы повышенного риска (ранняя и преждевременная менопауза, курение, переломы бедра по материнской линии, низкая МПК и др.) при отсутствии первичной профилактики клиническая манифестация ОП ассоциируется с компрессионными переломами позвонков при минимальной травме [3,5]. Основным клиническим проявлением компрессионных остеопоротических переломов становятся боли в спине различной степени интенсивности, имеющие склонность к хронизации. Неврологические проявления (симптомы выпадения) для остеопоротических переломов нетипичны, что является дифференциально-диагностическим признаком. При отсутствии своевременной диагностики и терапии в дальнейшем присоединяется изменение осанки в виде гиперкифоза грудного отдела позвоночника и уменьшение роста более чем на 2 см вследствие каскадного увеличения числа измененных позвонков. Актуальность адекватной терапии пациентов с компрессионными переломами позвонков определяется высокой распространенностью (согласно данным эпидемиологических исследований - это наиболее частая локализация переломов, ассоциированных с ОП во всем мире) и влиянием на снижение качества жизни, сопоставимое с переломами проксимального отдела бедра [2].
Согласно клиническим рекомендациям по профилактике и лечению ОП за 2009 г. определение целевой группы пациентов для активной терапии ОП не требует обязательного денситометрического подтверждения снижения МПК в рамках значений, рекомендованных ВОЗ. Особую актуальность эта поправка имеет как раз для пациентов с компрессионными переломами в сочетании со спондилоартрозом (СА) и вторичными дегенеративными изменениями позвоночника (оссификация связок, локальное уплотнение тел позвонков после компрессионных переломов и др.), способными влиять на количественную оценку содержания костного минерала. Именно у данной группы пациентов отмечается ложное завышение МПК при проведении двухэнергетической аб-сорбциометрии. Достаточным основанием для назначения терапии становится рентгенологическое исследование, подтверждающее наличие компрессионных переломов типичных локализаций (нижние грудные и поясничные позвонки) при минимальной травме или отсутствии травмы и исключении заболеваний, приводящих к вторичным изменениям скелета. Наряду с терапией антиостеопоротическими препаратами (бисфосфонатами, ранелатом стронция, кальцитонином), пациенты с переломами позвонков нуждаются в адекватной аналгетической терапии. Это обусловлено тем, что большинство пациентов, страдающих ОП, имеют коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы, течение которых склонно к дестабилизации при присоединении любого болевого синдрома. Именно в этой группе больных подбор анал-гетической терапии имеет сложности.
* г. Тула, Кафедра внутренних болезней медицинского института ТулГУ
Средний возраст пациентов с остеопоротическими переломами позвонков приближается к 66-68 гг., что служит ограничением применения некоторых фармакологических групп препаратов, традиционно использующихся для обезболивания (нестероидные противовоспалительные средства -НПВС, простые аналгетики). Известно, что на фоне приема НПВС может отмечаться задержка жидкости и повышение АД на 5-10 мм рт. ст., что неблагоприятно сказывается на состоянии пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и повышает риск сосудистых катастроф. Неблагоприятные желудочно-кишечные реакции и снижение экскреторной функции почек при приеме НПВС чаще развиваются также у пожилых пациентов. Анальгетики, содержащие опиаты (кодеин), замедляют пассаж содержимого ЖКТ, что приводит к нарушению всасывания других применяемых пациентом лекарственных средств и беспорядочное высвобождение действующего вещества из препаратов с медленным высвобождением. Дополнительные факторы риска лекарственной непереносимости у пациентов старше 60 лет связаны с одновременным применением нескольких лекарственных средств и возрастными изменениями фармакодинамики и фармакокинетики. Применяемые внутрь лекарственные средства вызывают возрастное снижение количества жидкости в организме, увеличение жировой ткани, снижение уровня альбуминов в сыворотке крови, снижение массы печени и печеночного кровотока, ухудшение окислительного метаболизма, снижение концентрационной и экскреторной функции почек. Ведется поиск альтернативных методов эффективного обезболивания при остром и стойком болевом синдроме у пожилых больных с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков. Одним из методов может быть локальная терапия, воздействующая на очаг поражения, уменьшая потребности в системно назначаемых лекарственных средствах и сочетание с лечением, воздействующим на организм в целом. Для аналгезии применяется аппликационная терапия мазями и гелями и местное лечение физическими факторами, а также совмещение этих методик. Широко применяется методика фонофореза лекарственных препаратов, меньшее распространение получил перспективный метод сочетания лазеротерапии и накожного нанесения действующих веществ в виде гелей, мазей и растворов [4].
Бурное развитие квантовой электроники обусловило применение ее достижений в практической медицине. Широко распространено лечение низкоинтенсивными, излучением лазера, которое вызывает перестройку биологических процессов, связанную с регуляцией защитных систем. В организме происходят ответные биологические реакции в облучаемых тканях и в регуляторных центрах, которые проявляются в активизации микроциркуляции в тканях и стимуляции внутритканевого обмена, клеточного роста и репарации, катализации синтеза белков и нуклеиновых кислот, снижении интенсивности окислительных процессов и восстановлении биоэнергетического баланса. Терапевтические эффекты лазеротерапии многогранны и проявляются противовоспалительным, противоотечным, тромболитическим, биостимулирующим, обезболивающим, регенераторным, иммуномодулирующим действием. Преимуществами лазерной терапии являются обширный диапазон терапевтического действия, узкий круг противопоказаний, безболезненность, простота, безопасность и отсутствие возрастных ограничений.
Преимуществами полупроводниковых лазеров, излучающих в ближнем инфракрасном диапазоне электромагнитного спектра (0,87-0,91 мкм), являются наибольшая глубина проникновения до 6-7 см, большая расходимость луча, позволяющая обходиться без специальной расфокусирующей оптики, компактность и простота обслуживания. При заболеваниях костно-мышечной системы ведущим методом является проекционное транскутанное облучение. Преимущественно используются: стабильный способ и комбинированный (дистанционно-контактный и дистанционно-сканирующий). Стабильный способ - установление насадки неподвижно на облучаемую зону на время не менее 1 мин. Контактный метод подразумевает касание поверхности тела, при этом достигается максимальная энергетическая эффективность на небольших площадях. При дистанционном методе излучатель находится на расстоянии 1-3 см от облучаемой поверх-
ности, при этом достигается расфокусировка луча. Сканирующий способ заключается в непрерывном перемещении излучателя. Курс включает 5-7 процедур [1].
Методика лазерофореза заключается в нанесении лекарственного вещества на участок кожи с последующим лазерным облучением. Лазерный луч повышает терапевтическую эффективность локальной аппликационной терапии за счет усиления тканевой проницаемости для применяемого средства, связанной с улучшением микроциркуляции крови при этом сохраняется структурная целостность препарата. Дополнительное воздействие ультразвуком может применяться перед лазеротерапией без перерыва. Поля облучения при поражении нижних грудных и поясничных позвонков -вдоль позвоночника между остистыми отростками и паравер-тебрально справа и слева, способ контактно-стабильный и сканирующий, время экспозиции 2-4 мин (рис.).
л р.л
Рис. Зоны лазерофореза: нижние грудные (1,2,3) и поясничные позвонки (4,5)
В данном исследовании препаратом, применяемым для лазерофореза, был выбран гель «Гиасульф». Основным действующим веществом геля «Гиасульф» является гиалуроно-вая кислота. Гиалуроновая кислота - несульфатированный глигозаминогликан, в организме человека встречается повсеместно и является одним из основных компонентов межуточного вещества. В медицине она нашла применение для лечения поражений кожи, патологии глаза, заболеваний и травм суставов, как индуктор остеогенеза, регулятор фагоцитарной функции, средство контролируемой доставки лекарств. Гиалуроновая кислота играет важную роль в поддержании нормальной структуры и функции хрящевых структур. Наряду с коллагеном она является компонентом основного вещества хряща, усиливает синтез протеогликанов и блокирует металлопротеиназы, разрушающие хрящ.
Второй основной компонент, содержащийся в геле -диметилсульфоксид (дименсид), оказывающий противовоспалительное, аналгетическое и фибринолитическое действие и являющийся «проводником» для сопутствующих компонентов лекарственного препарата. Важным свойством димек-сида является способность проникать через биологические мембраны, в том числе через кожные барьеры, не повреждая их. Высокий транспортирующий эффект димексида определяется способностью проводить с собой через кожу растворенные в нем лекарственные вещества без изменения их фармакологических свойств. Дополнительные компоненты: лидокаин, экстракты трав (конского каштана, аралии, зверобоя, черемухи, полыни), нипасет, карбопол - используются для достижения местного обезболивающего, противовоспалительного и противоотечного эффектов.
Для проведения лечебного лазерофореза была отобрана группа пациентов из 29 человек в возрасте от 58-82 лет с болевым синдромом вследствие компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Критериями отбора служили рентгенологически верифицированные переломы позвонков в грудном и поясничном отделах, ассоциированные с остеопорозом и сопровождающиеся болевым синдромом различной продолжительности и степени выраженности. Критериями исключения были онкологические заболевания в анамнезе, кожные заболевания, возрастные психические расстройства (табл. 1.).
Все пациенты получали препараты для специфической терапии ОП: фосамакс, осталон, теванат, акласта (из группы бисфосфонатов), бивалос - ранелат стронция и миа-
кальцик - кальцитонин в терапевтических дозах. Оценка болевого синдрома проводилась до начала лечения и после окончания полного курса из 7 процедур. Для оценки переносимости лечения проводили опрос и клиническое исследование с измерением АД после каждой процедуры и определение средних суточных значений АД до проведения курса лазерофореза и после. На момент начала лечения основной жалобой пациентов была боль в спине. Интенсивность боли варьировалась от 67 до 89 мм по ВАШ. Прошли лечение 27 чел. Отмечен регресс болевого синдрома к окончанию курса, в группе зарегистрировано уменьшение интенсивности боли на 68% от исходных значений.
Таблица 1
Характеристика больных с осложненным остеопорозом
№п/п, возраст, n-29 Диагноз Характеристика переломов позвонков Основная терапия Другие переломы
65 лет ОП+АГ+СА Th12, L1 бивалос Перелом луч. кости
68 лет ОП+ИБС+АГ L3 бивалос
58 лет ОП+СД+СА L1 осталон
73 года ОП+АГ L1,2 бивалос Перелом шейки бедра
68 лет ОП+АГ Th11,12 осталон
56 лет ОП+АГ+СД L3 осталон Перелом луч. кости билатерально
82 г. ОП+ИБС+АГ L1,2,3 осталон Перелом луч. кости
82 г. ОП+АГ+СА L2,3,4 фосамакс Перелом лодыжек билатерально
58 лет ОП+СД+СА Th12 бивалос Перелом лодыжки
65 лет ОП+АГ L1 бивалос Перелом луч. кости
72 г. ОП+ИБС+АГ L 1,2 фосамакс
70 лет ОП+СА+СД+ АГ+ИБС Th11,12, L1,2 теванат
54 г. ОП+АГ Th10,11,12, L1,2 бонвива Перелом луч., ребер
69 лет ОП+БА+АГ L1,2 акласта Перелом луч. , 2-ух ребер
56 лет ОП+АГ+СД Th11,12 бонвива
74 г. ОП+АГ+ИБС Th10,11 бонвива Перелом луч.
58 лет ОП+АГ L 1,2 миакальцик
66 лет ОП+ИБС+СА Th11,12, L1,2 миакальцик
78 лет ОП+АГ+СД L1,2,3 теванат
59 лет ОП+АГ+СД L2,3 акласта Перелом луч. билатерально
62 г. ОП+СА+АГ Th9,10,11 бонвива
68 лет ОП+ИБС Th12, L1 бивалос Перелом лодыжки
72 г. ОП+АГ+СА Th12, L3 бивалос
59 лет ОП+АГ L1,2,3 осталон Перелом луч., ребер
63 г. ОП+ИБС+СД Th11,12 осталон
65 лет ОП+СА L1 бивалос
67 лет ОП+СД L3,4,5 бивалос
61 г. ОП+АГ+СД L 1,2 бонвива Перелом луч.
59 лет ОП+АГ+ИБС L 1,2 бивалос
Переносимость лечения оценивалась врачом и пациентом. Местная аллергическая реакция отмечена в 2-х случаях и выражалась в гиперемии кожи и возникновении зуда после аппликации геля. При этом терапия была отменена. Оценка терапии врачом и пациентом приведена в табл. 2.
Таблица 2
Оценка переносимости лазерофореза врачом и пациентом
Переносимость Оценка пациента, n-29 Оценка врача, n-29
Отличная 21 21
Хорошая 2 4
Удовлетворительная 4 2
Неудовлетворительная 2 2
Неудовлетворительная оценка была связана с возникновением индивидуальной реакции непереносимости компонентов препарата и отменой лечения. Большинство пациентов отметили отличную переносимость лечения. Удовлетворительная переносимость по мнению врача ассоциировалась с транзиторным снижением АД после первых процедур лазерофореза у пациентов с атеросклерозом и цереброваскулярной патологией. Ни у одного из пациентов не было отмечено повышения АД после проведения процедуры лазе-рофореза, а по окончании курса лечения выявлено снижение САД в среднем на 5,8 мм рт. ст., что может считаться протек-тивным фактором в отношении сердечно-сосудистой патологии. Одной из целей было снижение доз и отказ пожилых пациентов от системной аналгезирующей терапии, имеющей широкий спектр противопоказаний и побочных реакций и низкий профиль совместимости с гипотензивными и антиан-гинальными препаратами при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Смогли полностью отказаться
от приема системных анальгетиков 27%, снизили суточную дозу более чем на в 2 раза - 62% пациентов и 11% после лечения вернулись к привычным дозам анальгетиков.
Еще одним важным критерием оценки эффективности применения лазерофореза было расширение двигательной активности пациентов, сниженной из-за выраженности болевого синдрома. Для пожилых пациентов двигательная активность имеет особое значение, так как способствует сохранению координации движений, профилактике физической немощи и предотвращает бурное прогрессирование ОП на фоне гипокинезии. Под действием физической активности улучшается капиллярный кровоток в скелетных мышцах, во всех органах и тканях, в том числе в головном мозге и сердце, что особенно актуально для пациентов с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оценка расширения двигательной активности велась методом анкетирования по опроснику, содержащему 12 вопросов о повседневных видах бытовой активности. По результатам опроса расширение двигательной активности было у 17 лиц после окончания курса лазерофореза и ассоциируется с уменьшением болевого синдрома в покое и при движении.
Лазерофорез геля «Гиасульф» у лиц старшей возрастной группы с полиорганной патологией и остеопоротиче-скими компрессионными переломами позвонков безопасен и рекомендуется при реабилитации для снижения доз системных аналгетиков, расширения двигательной активности.
Литература
1. Практическое руководство по применению лазерного аппарата «Орион», М., 1999, с. 116
2. Осложнения фармакотерапии. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств, Т. 1/ Под ред. Д.В. Рейнхар-та.:М.2007. 256 с.
3. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2003, 472 с.
4. Медицинская реабилитация /Под ред. В.А.Епифанова, М., 2008, С.352
5. Руководство по геронтологии / Под ред. В.Н. Шабалина, М., 2005. 800 с.
THE LASEROPHORESIS OF HYALURONATECONTANING GEL HYASULF THE CASE OF COMPLICATED POSTMENOPAUSAL BONY RAREFICATION
E.A. BELYAEVA, I.A. FEDORICHSHEV Tula, Chair of Internal Illnesses ofMedical Institute TulGU
The laserophoresis of gel «Hyasulf» in patients of the senior age group with accompanying polyorganic pathology and osteoporotic compression crises of vertebrae it is safe and it can be applied within the framework of rehabilitation methods of treatment to decrease in dozes system analgetics , expansions of impellent activity.
Key words: postmenopausaL osteoporotic, laserophoresis
УДК 616.711-007.55:618.3
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЗВОНОЧНИКА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Ю.С. РЕШЕТНИКОВА, Е.Г. СКРЯБИН*
Изучена клиническая картина сколиоза у 146 беременных женщин. Установлена частота основных клинических симптомов вертеброгенной патологии. Отмечены особенности течения сколиоза у женщин в период беременности.
Ключевые слова: сколиоз, деформация позвоночника
Сколиотическая болезнь - трехплоскостная структуральная деформация позвоночного столба, имеющая устойчивую тенденцию к прогрессированию [10]. Сколиоз является одной из самых частых и тяжелых деформаций позвоночного столба, проявляется не только болевым синдромом и косметическим дефектом, но и оказывает неблагоприятное влияние на функционирование важнейших органов и систем человека. Наступившая беременность, как правило, приводит к срыву компенсации и к появлению, или к усилению степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике, значительно отягощающего течение гестационного периода [1]. Кроме того, для большинства заболеваний позвоночника, в том числе и для сколиоза, характерно рефлекторное патологическое влияние на висцеральную сферу [8]. У беременных эти патологические вертебро-висцеральные симптомоком-
* Тюменская ГМА, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 52
