Обзор зарубежных клинических рекомендаций по лечению остеопороза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

(Составитель С.В. Юренева)

Настоящая краткая версия клинических рекомендаций по ведению больных с остеопорозом была разработана членами рабочей группы Российской ассоциации по остео-порозу на основе ранее опубликованной полной версии рекомендаций РАОП, а также европейских клинических рекомендаций по диагностике и ведению больных с постме-нопаузальным остеопорозом. Настоящее пособие предна-

значено для врачей первичного звена и узких специалистов и разработано на основе принципов доказательной медицины. Рекомендации включают вопросы диагностики, лечения и профилактики постменопаузального остеопороза, остео-пороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза. Приведены современные рекомендации по диагностике остеопороза и определению 10-летнего риска перелома FRAX.

$

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. 85% случаев заболевания относятся к первичному остеопорозу, преимущественно постменопаузальному. Остеопороз -чрезвычайно распространенное заболевание: в России остеопороз имеет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте 50 лет и старше. Как и при других хронических неинфекционных заболеваниях, для предупреждения тяжелых последствий остеопороза важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Вместе с тем до сих пор большое число пациентов, имеющих остеопороз, не знают о своем заболевании и не получают лечение.

Ведением больных с остеопорозом должны заниматься врачи первичного звена (участковые терапевты и врачи общей практики), при необходимости направляя пациента на консультацию к специалисту: ревматологу, эндокринологу, специалисту центра остеопороза. Консультировать этих больных могут также врачи других специальностей, прошедшие подготовку по вопросам диагностике и лечения остеопо-роза.

Данная краткая версия клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу сформулирована на основе ранее опубликованной полной версии*, а также европейских клинических рекомендаций** с включением новых данных, полученных после публикации указанных рекомендаций.

Факторы риска остеопороза и переломов

Используются с целью поиска кандидатов:

■ для профилактики остеопороза;

■ на обследование с целью диагностики остеопороза.

Используются для обучения пациентов:

возраст старше 65 лет; женский пол;

белая (европеоидная) раса;

предшествующие переломы при небольшой травме;

склонность к падениям;

наследственность (семейный анамнез остеопороза,

в частности перелома шейки бедра);

системный прием глюкокортикоидов более 3 мес;

низкая физическая активность;

длительная иммобилизация;

гипогонадизм у мужчин и женщин;

курение;

недостаточное потребление кальция;

дефицит витамина D;

злоупотребление алкоголем;

индекс массы тела <20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг;

снижение клиренса креатинина и/или клубочковой

фильтрации;

низкая минеральная плотность костной ткани.

Факторы риска гиповитаминоза 0

• Возраст старше 65 лет.

• Ожирение.

• Проживание в северных широтах с длинными зимами.

• Темный цвет кожи.

Факторы риска падений

• Н емощность.

• Низкая физическая активность.

• Нарушения зрения снижение клиренса креатинина.

• Нарушения сна.

• Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела.

Оценку риска падений необходимо проводить у всех людей старше 65 лет.

* Остеопороз / Под ред. O.M. Лесняк, Л.И. Беневоленской. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 272 с. (серия «Клинические рекомендации»).

** Kanis J.A., Burlet N., Cooper С. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women // Osteoporos Int. - 2008. - Vol. 19. - Р. 399-428.

64

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

Повышенный риск падений определяется при:

• выполнении теста «Встань и иди» (встать со стула, пройти 3 м и вернуться обратно) более 10 с;

• стоянии на одной ноге с открытыми глазами менее 10 с;

• невозможности пройти без остановки 100 м;

• невозможности подняться со стула без опоры на руки;

• частых падениях.

Наиболее частые причины вторичного остеопороза:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпарати-реоз, гипогонадизм, сахарный диабет);

• ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спон-дилоартрит);

• болезни органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени, хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, муковисцидоз, болезнь Гоше);

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, идиопатическая гиперкальциурия, изолированная гипофосфатемия);

• заболевания системы крови (миеломная болезнь, талас-семия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы);

• генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, гомоцисти-нурия и лизинурия);

• трансплантация неполых органов (печень, легкие, сердце, почки, костный мозг);

• прием глюкокортикоидов более 3 мес;

• прием психотропных препаратов - длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина, неспецифических психотропных лекарственных препаратов;

• длительный прием гепарина.

Цели клинического обследования пациента с остеопорозом:

■ исключить другие заболевания с похожими клиническими проявлениями (например, остеомаляция, миелома и др.);

■ определить причину остеопороза и факторы, влияющие на заболевание.

■ оценить риск перелома;

■ подобрать лечение;

■ наметить план ведения пациента.

Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз:

■ общий клинический анализ крови;

■ кальций и фосфор сыворотки крови;

■ клиренс креатинина;

■ щелочная фосфатаза;

■ общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;

■ витамин D [25(0Н^3] в сыворотке крови*;

■ у мужчин тестостерон.

Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков

• хроническая или впервые возникшая боль в спине;

• потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет;

• расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см;

• расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальца и менее.

Показания для рентгенографии позвоночника («знаки угрозы») для исключения остеопоротических переломов позвонков

• Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

- дебют боли в возрасте старше 50 лет;

- наличие диагностированного остеопороза;

- указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести у больного с вероятным остеопорозом;

- связь с предшествующей травмой;

- возраст старше 55 лет;

- длительный прием ГКС.

• Снижение роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет.

• Выраженный грудной кифоз.

Инструментальная диагностика остеопороза

• Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является измерение минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии фХА денситометрия).

• Критерии диагностики остеопороза (Т- и Z-критерии) применимы только для DXA денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная DXA денситометрия).

• При невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии для постановки диагноза остеопороза можно использовать периферическую DXA денситоме-трию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья.

• Периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения.

• Аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) не могут применяться в качестве метода диагностики остеопороза и мониторирования эффективности лечения и используются только для скрининга.

Ф

* Желаемый уровень 25(0И)03 в сыворотке крови должен быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), оптимальный уровень - не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

65

$

• Количественная компьютерная томография не является рутинным методом диагностики остеопороза.

DXA денситометрия

Показания к DXA денситометрии:

• все женщины в возрасте 65 лет и старше;

• женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов;

• все мужчины в возрасте 70 лет и старше;

• мужчины моложе 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов;

• взрослые, перенесшие переломы при низком уровне травмы;

• взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;

• взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями;

• любой пациент, которому планируется лечение остео-пороза;

• любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения.

Интерпретация результатов DXA денситометрии У женщин в пери- и постменопаузе:

• нормальные показатели - Т-критерий от +2,5 до -0,9 стандартных отклонений (СО);

• остеопения - Т-критерий от -1,0 до -2,4 СО;

• остеопороз - Т-критерий <-2,5 СО;

• тяжелый остеопороз - Т-критерий <-2,5 СО с наличием в анамнезе одного и более переломов.

У женщин в пременопаузе:

• используется Z-критерий;

• снижение костной массы ниже возрастной нормы диагностируется при Z-критерии <-2,0 СО;

• у женщин в пременопаузе при диагностике остеопоро-за нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

Диагноз постменопаузального остеопороза

устанавливается:

• клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного* перелома (за исключением переломов пальцев или черепа, не характерных для остеопороза) при исключении других причин перелома;

• при измерении минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбци-ометрии фХА денситометрия) (см. выше);

• решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основе подсчета FRAX: 10-летнего абсолютного риска (вероятности) перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопороти-ческих переломов (проксимального отдела бедра, дис-тального отдела предплечья, позвоночника и шейки

плеча). Оценку FRAX особенно рекомендуется проводить людям, у которых проведение денситометрии невозможно (недоступность оборудования), и в случаях, когда при денситометрии была выявлена остеопения.

FRAX - метод прогнозирования вероятности остео-поротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX рассчитывается отдельно для каждой страны, для России - по российской модели. Для расчета необходимо пройти по ссылке: www. shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs.

FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Результатом подсчета FRAX являются две цифры. Первая - 10-летний абсолютный риск основных остеопоротиче-ских переломов (major osteoporotic) - переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая отдельно показывает 10-летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture).

Дальнейшая тактика врача определяется на основании следующего графика, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных осте-опоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров попало в красную зону графика, пациенту показано лечение, если в зеленую зону - лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.

Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоро-тических переломов

При отсутствии клинических проявлений остеопороза (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев остеопороза (Т-критерий ниже -2,5 СО) при денситометрии либо невозможности проведения денситометрии, но при этом определяемом во FRAXe высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза (М 81.8) и назначать фармакологическое лечение.

25-

о < 20-

15-

Возраст (лет)

* В том числе перелома позвонка, выявленного случайно при исследовании по другому поводу.

66 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

30

10

5

0

Лечение постменопаузального остеопороза Немедикаментозные методы

• Образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом»*).

• Ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны.

• Коррекция питания (продукты, богатые кальцием).

• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

• При высоком риске падений - мероприятия, направленные на снижение риска падений.

Снижение риска падений

• Лечение сопутствующих заболеваний.

• Коррекция зрения.

• Коррекция принимаемых медикаментов.

• Оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной).

• Обучение правильному стереотипу движений.

• Пользование тростью.

• Устойчивая обувь на низком каблуке.

• Физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Кальций и витамин 0

• Препараты кальция и витамина D - обязательные компоненты любой схемы лечения остеопороза. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) должно быть 1000-1500 мг. Суточное потребление витамина D - 800-2000 МЕ.

• У людей старше 65 лет при снижении клиренса креа-тинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D.

Медикаментозное лечение.

Для лечения остеопороза могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях, в которых конечной точкой был риск переломов. Джене-рические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.

■ В лечении постменопаузального остеопороза препаратами первого выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибан-дронат, золедроновая кислота), стронция ранелат и деносумаб.

Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

■ Кальцитонин лосося является препаратом второго выбора в лечении остеопороза.

В соответствии с решением Комитета по лекарственным препаратам (СНМР) Европейского медицинского агентства (ЕМА) после проведения органами здравоохранения ЕС анализа соотношения пользы и риска, связанных с применением кальцитонина (20 июля 2012 г.), компания Новартис (производитель кальцитонина лосося) сообщила, что Миакальцик (кальцитонин лосося) больше не рекомендуется к применению по показанию «остеопороз». Более подробная информация: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Referrals _ document/Calcitonin_ 31/WC500130149.pdf.

■ Лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет.

■ Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (за исключением препаратов кальция и витамина D, которые должны назначаться всем больным, получающим патогенетическую терапию).

■ Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильности приема препарата.

Мониторирование эффективности лечения

• Оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год.

• Для динамической оценки рекомендуется использовать один и тот же DXA аппарат (одного и того же производителя).

• Периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения.

• Лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне.

• Продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению.

• Маркеры костной резорбции.

Оценка костной массы у детей и подростков

• Диагноз остеопороза у детей не выставляется только на основании данных денситометрии.

• У детей остеопороз диагностируется при наличии в анамнезе низкоэнергетических переломов длинных трубчатых костей или компрессионных переломов тел позвонков в сочетании с низкими показателями костной массы или минеральной плотности кости.

• У детей и подростков рекомендуется определение МПК в поясничном отделе позвоночника и по показаниям по программе «все тело».

• У детей диагноз «низкая минеральная плотность кости» по отношению к хронологическому возрасту выставляют при значении Z-критерия <-2,0 стандартных отклонений.

Ф

* Школа здоровья. Остеопороз: Руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 64 с.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

67

$

Стероидный остеопороз

• Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес) принимающие системные глюкокортикоиды (ГК), относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов.

• Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными ГК и также резко снижается после ее прекращения, однако остается выше популяцион-ного. Скорость снижения МПК максимальна в первые месяцы приема системных ГК.

• По безопасности ГК, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные ГК.

• Для предупреждения потери МПК необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК.

• Пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя. Необходимы оценка риска падений и соблюдение рекомендаций по профилактике падений.

• Комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим прием системных ГК. Доза витамина D для взрослых составляет не менее 800 МЕ/сут, а элементарного кальция - 1000 мг/сут, включая питание.

• Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX.

• У пациентов, принимающих системные ГК, основанием для диагностики остеопороза и назначения лечения остеопороза являются:

- наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома;

- возраст 70 лет и старше;

- Т-критерий <-1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше

и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий <-2,0 СО

(у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

• Для лечения стероидного остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты: алендронат, ризе-дронат и золедроновая кислота.

Профилактика остеопороза Проводится в группах риска:

• с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина D, активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек;

• людям с риском или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит;

• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-

сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений;

• с целью профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота;

• с целью профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя и назначение препаратов кальция и витамина D.

Примеры диагноза остеопороза и его обоснование

1. Пациентка 73 года. В анамнезе в 62 года перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу. В 68 лет - перелом хирургической шейки левой плечевой кости при падении вбок во время прополки грядок после дождя. При денситометрии в 73 года Т-критерий в поясничных позвонках -2,3 СО, в шейке бедренной кости -2,0 СО, в бедре в целом -2,1 СО. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Масса тела 53 кг, рост 161 см. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов - 15%, 10-летний абсолютный риск перелома бедренной кости - 3,1%.

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с низкоэнергетическими переломами, снижение МПК в позвоночнике на -2,3 SD. 10-летний риск основных остеопоротических переломов - 15%, перелома бедренной кости - 3%. Код МКБ 10: М80.0.

Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 73 лет с низкой массой тела и остеопеническими значениями МПК. Пациентке показано лечение остеопороза.

2. Пациентка 79 лет, масса тела 60 кг, рост 158 см. У матери перелом шейки бедра в 82 года. У пациентки снижение роста на 8 см, при рентгенографии компрессионные переломы 11-го грудного, 1-го и 3-го поясничных позвонков. Не курит. Возможности сделать денсито-метрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов - 36%, риск перелома бедренной кости - 24%.

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами позвонков, 10-летний риск основных остеопоротических переломов - 36%, перелома бедренной кости - 24%. Код МКБ 10: М80.0.

Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 79 лет с отягощенным по перелому бедра наследственным анамнезом и высоким риском последующих переломов. Пациентке показано лечение остеопороза.

3. Пациентка 83 года, масса тела 48 кг, рост 152 см. Переломов в анамнезе нет. У отца был перелом бедренной кости в возрасте 76 лет. Пациентка курит, при обследовании выявлен многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз умеренно выражен), назначены тиреостатики. Возможно-

68

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

13.09.2013 16:45:57

сти сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов - 44%, риск перелома бедренной кости - 39%.

Диагноз: Вероятный остеопороз с высоким риском переломов: 10-летний риск основных переломов - 44%, риск перелома бедренной кости - 39%. Код МКБ 10: М81.8.

Диагноз установлен на основании очень высокого риска переломов по FRAX с клиническими факторами риска: возраст, перелом бедра у отца, курение, низкая масса тела, причина вторичного остеопороза - тиреотоксикоз. Пациентке показано лечение остеопороза.

Рекомендуемые суточные нормы потребления кальция у лиц разного пола и возраста (включая продукты питания и добавки кальция)

Содержание кальция в различных продуктах питания, мг на 100 г продукта

Группа Рекомендуемая норма кальция, мг

4-8 лет 800

9-18 лет 1300

19-50 лет

Мужчины 1000

Женщины в пременопаузе 1000

Старше 50 лет

Мужчины 1500

Женщины в постменопаузе 1500

Беременность или лактация: женщины 18-50 лет 1000-1500

Для того чтобы рассчитать суточное потребление кальция с пищей, можно использовать следующую формулу:

Суточное потребление = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг кальция (мг).

Препараты витамина D

Нативный витамин Р Активные метаболиты витамина Р

колекальциферол (витамин Р3) - кальцитриол

эргокальциферол - альфакальцидол (витамин Р2)

Продукт питания Кальций, мг Продукт питания Кальций, мг

Молоко пастеризованное 120 Морковь 46

(1,5%, 2,5%, 3,2%) Капуста белокочанная 48

Сметана 20% жирности 86 Петрушка (зелень) 245

Кефир жирный 120 Салат листовой 77

Кефир нежирный 126 Свекла 37

Творог жирный 150 Кунжут 1474

Творог 5% жирности 164 Миндаль 273

Йогурт (1,5, 6%) 124 Семена подсолнечника 367

Молоко сгущенное с сахаром 304 Халва тахинная 824

Сыр голландский, сыр российский 1000 Молочный шоколад 199

Сыр костромской 900 Смородина черная 36

Сыр пошехонский 1050 Малина 40

Брынза из коровьего молока 530 Апельсин 34

Плавленый сыр 760 Крупа овсяная 64

Мороженое пломбир 159 Крупа гречневая 70

Шпроты в масле (консервы) 300 Рис 40

Лещ в томатном соусе (консервы) 424 Фасоль 150

Судак в томатном соусе (консервы) 507 Хлеб пшеничный 37

Горбуша в томатном соусе (консервы) 340 Хлеб ржаной 44

Рыба свежая -сельдь атлантическая 60 Абрикосы сушеные 166

Рыба свежая -лещ 25 Изюм 80

Рыба свежая -минтай 40 Яйцо 55

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

69

#

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Препараты, применяемые в лечении остеопороза, зарегистрированные на территории Российской Федерации

Фармако-логическая группа Генерическое название Торговое название производитель

Азотсодержащие бисфосфонаты Алендронат Фосамакс (Мерк Шарп и Доум, США)

Фосаванс (сочетание алендроната с колекальциферолом) (Мерк Шарп и Доум, США)

Осталон (Гедеон Рихтер, Венгрия)

Осталон кальций й (сочетание алендроната с карбонатом кальция и колекальциферолом) (Гедеон Рихтер)

Теванат (Тева, Израиль)

Тевабон (сочетание алендроната и альфакальцидола) (Тева, Израиль)

Фороза (Сандоз, Швейцария)

Остерепар (Акрихин, Россия/ Польфарма, Польша)

Ибандронат Бонвива (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария)

Ризедронат Ризендрос(Зентива, Словацкая Республика)

Золедроновая кислота Акласта (Новартис Фарма, Швейцария)

Стронция ранелат Стронция ранелат Бивалос (Лаборатории Сервье, Франция)

Другие препараты, влияющие на структуру и минерализацию кости. Моноклональные антитела Деносумаб Пролиа (Амджен Европа Б.В.)

Кальцитонин Кальцитонин лосося Миакальцик (Новартис Фарма, Швейцария)

Алостин (Апотекс Инк, Канада/ Биотэк, Россия)

Остеовер (Верофарм, Россия)

$

70

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОШИ БОЛЬНЫМ С ОСТЕОПОРОЗОМ

И В ГРУППАХ РИСКА

Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

71