CC BY
155ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Курмис М.А.
Курмис Мария Алексеевна - безработная, г. Смоленск
Аннотация: данная работа содержит описание различных видов лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), используемых при лечении диабетической ретинопатии. В работе проанализированы особенности часто используемых методов ЛКС. Выявлена наиболее эффективная методика ЛКС при диабетической ретинопатии.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лазерная коагуляция сетчатки, фокальная лазерная коагуляция, барьерная лазерная коагуляция, панретинальная лазерная коагуляция, секторальная лазерная коагуляция, паравазальная лазерная коагуляция.
Актуальность
По официальным данным ВОЗ, 3% населения планеты болеют сахарным диабетом. Всего в современном мире насчитывается 150 млн больных сахарным диабетом, к 2025 г., по прогнозам, их число возрастет до 300 млн.
В России болеют сахарным диабетом 6-8 млн человек [1].
Диабетическая ретинопатия является главной причиной слепоты людей в возрасте от 20 до 65 лет в большинстве развивающихся стран мира (КоИлег Е., 1992).
Доказано, что лазерная коагуляция сетчатки является наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии [2]. Лазерное воздействие направлено на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих собой основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза (неоваскуляризации) радужки, вторичной глаукомы.
Своевременно и квалифицированно проведенная лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение на поздних стадия диабетической ретинопатии у 55-65% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть выше, если лечение начато на более ранних стадиях.
Цель и задачи:
• Изучить различные виды лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), используемые при лечении диабетической ретинопатии.
• Проанализировать особенности наиболее часто используемых методов ЛКС.
• Выявить наиболее эффективную и перспективную методику ЛКС при диабетической ретинопатии.
Создание лазера
• В 60-х годах XX века советскими учеными А.М. Прохоровым и Н.Г. Басовым был разработан и создан первый лазер. За основополагающую работу в данной области они совместно с Ч.Х. Таунсом были удостоены Нобелевской премии по физике.
• В 1974 году в Московской научно-исследовательской лаборатории экспериментальной и клинической хирургии глаза с клиникой МЗ РСФСР, возглавляемой С.Н. Федоровым, был создан отдел лазерной хирургии, который в дальнейшем был преобразован в Центр лазерной хирургии.
Основные методы лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС):
1. Фокальная лазерная коагуляция - нанесение коагулятов в места просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов.
2. Барьерная лазерная коагуляция заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов. Этот метод применяется при непролиферативной ДР в сочетании с отеком макулярной области.
3. Панретинальная лазерная коагуляция - нанесение коагулятов практически по все площади сетчатки, исключая макулярную область. Данный метод применяется при пре - и пролиферативной ДР.
4. Секторальная лазерная коагуляция.
5. Паравазальная лазерная коагуляция.
Впервые панретинальная ЛКС была проведена Wessing и Meyer-Schwickerath - с использованием ксенонового коагулятора и А1еПо с сотр. - с использованием рубинового лазера. Впоследствии ПЛК была модифицирована и ее эффективность с применением лазеров с длиной волны 532 и 810 нм была доказана международными исследованиями, в том числе DRS (Diabetic Retynopathy Research Group) и ETDRS (Early Treatment Diabetic Retynopathy Research Group).
Методика панретинальной ЛКС, как способа лечения пролиферативной ДР, была разработана и предложена американскими офтальмологами. Основной целью этой методики является регресс новообразованных сосудов или, по меньшей мере, стабилизация пролиферативного процесса [3].
Абсолютные показания к панретинальной ЛКС:
1. Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (ДЗН), площадью не менее 1/4 -1/3 диаметра ДЗН.
2. Витреальные или преретинальные кровоизлияния в сочетании с новообразованными сосудами ДЗН, имеющими любые размеры, а также с новообразованными сосудами на сетчатке любой локализации площадью не менее 'У диаметра ДЗН.
К относительным показаниям относятся:
1. Неоваскуляризация угла передней камеры с сопутствующей пролиферативной ДР или без нее.
2. Неоваскуляризация радужки в сочетании с ретинальной неоваскуляризацией с витреальными и преретинальными кровоизлияниями или без них.
Возможные показания к ЛКС:
1. Пролиферативная ДР средней степени тяжести.
2. Препролиферативная стадия ДР.
Противопоказания:
1. Некомпенсированная закрытоугольная глаукома.
2.Зрелая катаракта.
3. Дистрофия роговицы.
4. Тяжелая форма сахарного диабета.
5. Первый триместр беременности.
6. Недостаточная прозрачность сред.
7. Выраженная геморрагическая активность на глазном дне.
8. Грубый рубеоз сетчатки.
9. Глиоз III-IV степени с тракционным синдромом. Относительное противопоказание к лазерной коагуляции - низкая острота зрения (ниже 0,1).
Показано, что панретинальную ЛКС целесообразно выполнять за 3 -4 сеанса (проведение ее за 1 сеанс увеличивает вероятность возникновения осложнений). Методика состоит в нанесении не менее 1400-1600 лазерных коагулятов диаметром 250-500 мкм на расстоянии между коагулятами около 1 У диаметра коагулята.
Более активная тактика показана в случаях быстро прогрессирующей формы пролиферации при сахарном диабете 1 типа, при наличии новообразованных сосудов на ДЗН, при быстром прогрессировании процесса на другом глазу, при неоваскуляризации переднего отрезка глаза. В этих случаях возможно выполнение за первый сеанс не менее 800-1000 коагулятов, с последующим добавлением того же количества за второй сеанс, проводимый, как правило, через неделю.
Как правило, первый осмотр после панретинальной ЛКС проводится через 1 месяц. Далее частота осмотров определяется индивидуально, исходя из расчета 1 посещение в 1 -3 месяца, в зависимости от тяжести пролиферативного процесса.
61
Осложнения панретинальной ЛКС
Как и при любом хирургическом вмешательстве, при лазерной коагуляции возможны осложнения. Риск осложнений прямо пропорционален длительности лечения и чаще встречается при интенсивной коагуляции. Осложнения могут затрагивать практически все структуры глазного яблока.
• Отек эпителия роговицы.
• Закрытие угла передней камеры с повышением внутриглазного давления.
• Ирит, задние синехии, деформация зрачка.
• Помутнения и кровоизлияния в стекловидное тело.
• Отслойка сетчатки.
• Кистовидный отек макулы.
• Ишемия зрительного нерва.
• Атрофия пигментного слоя в области коагуляции.
В ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в лечении пролиферативной диабетической ретинопатии применяется паттерн-лазерная коагуляция на офтальмокоагуляторе «Quantel medical Suprascan» (Франция) с длинной волны 577 нм или лазерной установки PASCAL, максимально соответствующей необходимым требованиям. Желтый спектр имеет максимально прозрачный фильтр, высокую степень поглощения оксигемоглобином и гемоглобином и почти не поглощается ксантофильными пигментами сетчатки. Возможность работы при относительно помутневших светопроводящи средах, максимальная абсорбция стенкой новообразованных сосудов и микроаневризм характерны именно для этой длины волны [4].
В отличие от стандартных процедур, где каждый коагулят накладывается отдельным импульсом, здесь используется технология паттерн-коагуляции в режиме микроимпульса, когда одним микроимпульсом накладывают до 50 коагулятов одновременно. Коагуляты располагаются согласно выбранной хирургом на дисплее программе. Паттерны могут иметь форму квадрата, круга, дуги или решетки. При выполнении ЛКС необходимо учитывать, что процедура может быть крайне некомфортной для пациента, поскольку достаточно часто сопровождается болевыми ощущениями. Это можно преодолеть двумя путями: во-первых, возможно проведение ретробульбарной и субтеноновой анестезии, но их использование создает дополнительные риски и увеличивает временные затраты; во-вторых, для уменьшения неприятных субъективных ощущений возможно укорочение длительности импульса с адекватным увеличением его энергии.
В результате за счет значительного сокращения времени выполнения процедуры и воздействия лазера снижается термическое воздействие лазерного луча на сетчатку, пациенты легче ее переносят, а бережное и точное воздействие на сетчатку глаза микроимпульсного режима исключает осложнения в виде выпадения полей зрения, появления слившихся коагулятов с гипертермическим эфектом, а также позволяет проводить повторные курсы коагуляции при необходимости. И, что немаловажно, процедура не требует госпитализации и пребывания в стационаре, проводится под местной анестезией за один сеанс, в отличие от традиционной, которая требует 3 -5 сеансов, сокращается стоимость лечения и увеличивается объем выполняемых хирургических вмешательств.
Вывод
С учетом приведенных данных можно предположить, что методика паттерн лазерной коагуляции сетчатки при выполнении панретинальной ЛКС является более легкой для врача, более комфортной для пациента, а также оказывает меньше отрицательных побочных эффектов на зрительные функции, чем традиционная лазерная коагуляция.
Список литературы
1. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. СПБ.: Издательский дом СПБ МАПО,
2004. С. 11-12.
2. Скоробогатова Е.С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета. М.: Медицина, 2003. С. 89-102.
3. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation for the Retina and Choroid. N.Y. American Academy of Ophthalmology, 1997.
4. Терещенко А.В. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных/ А.В. Терещенко // Офтальмология: теоретический и научно-практический журнал, 2010. № 4. С. 14-18.
