CC BY
24МРНТИ 76.29.54 УДК 616.21-085:618.972
ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ПОДСВЯЗОЧНОГО СТЕНОЗА ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
Бекпан А. Ж., Ауталипов Д. Х.
Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «UMC», 010000, Республика Казахстан, г. Нур-Султан, Левый берег, пр. Туран, д. 32
Бекпан Алмат Жаксылыкович - ЛОР врач, Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «UMC», г. Нур-Султан, Казахстан; E-mail: almat-bekpanov@mail.ru
Ауталипов Дархан Хасанович - ЛОР врач, Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «UMC», г. Нур-Султан, Казахстан; E-mail: darkhanautalipov88@gmai.com
Цель: оценить результаты эндоларингеальных операций при стенозах подсвязочного пространства гортани у детей с помощью СО2 лазера
Методы. Произведено обследование и лечение 18 пациентов. Всем пациентам проведено хирургическое лечение СО2 лазером в непрерывном режиме мощностью 6-8 Вт и в дальнейшем бужирование просвета гортани до возрастной нормы.
Результаты. В результате лечения получилось добиться положительного эффекта у большинства детей, сократить сроки пребывания в стационаре и восстановить самостоятельное дыхание.
Заключение. Применение СО2 лазера при лечении подсвязочного стеноза гортани I-II степени у детей является эффективным методом.
Ключевые слова: рубцовый, стеноз, подсвязочный, гортань, СО2 лазер, пациенты.
LASER SURGERY OF SUBGLOTTIC STENOSIS OF THE LARYNX IN CHILDREN
А. Bekpan, D. Autalipov
National Research Center for Maternity and Childhood of the Corporate Fоundation «UMC», 010000, Republic of Kazakhstan, Nur-Sultan city, Left Bank, Turan Ave., 32.
Аlmat Bekpan - ENT-doctor, National Research Center for Maternity and Childhood of the Corporate РоиМайоп «UMC», Nur-Sultan с., Kazakhstan. E-mail: almat-bekpanov@mail.ru
Darchan Autalipov - ENT-doctor, National Research Center for Maternity and Childhood of the Corporate БоиМайоп «UMC», Nur-Sultan с., Kazakhstan. E-mail: darkhanautalipov88@gmai.com
Objective: The aim of the study is the evaluation of endolaryngeal surgery results for stenosis of the laryngeal subglottk space among children with the help of CO2 laser.
Methods: 18 patients were examined and treated. All patients first underwent surgical treatment with a CO2 laser in a continuous mode with a power of 6-8 Watt and then bougienage of the laryngeal lumen according to the age norm.
Results: As the result of the treatment, it was possible to achieve a positive effect among most children, reduce the length of hospital stay and restore autonomous breathing.
Conclusion: The use of CO2 laser in the treatment of grade I-II subglottic stenosisi in children is an effective method.
Keywords: cicatricial, stenosis, subglottic, larynx, CO2 laser, patients.
БАЛАЛАРДА К0МЕЙДЩ СУБГЛОТИКАЛЬЩ СТЕНОЗЫН ЛАЗЕРЛ1К ХИРУРГИЯМЕН ЕМДЕУ
Бекпан А. Ж., Ауталипов Д.Х.
UMC» корпоративтщ корыныц Ана мен бала улттык гылыми орталагы, 010000, ^азакстан Республикасы, Нур-Султан, Сол жагалау, Туран дацгылы, 32
Бекпан Алмат Жаксылыкулы - ЛОР-дэр1гер, «UMC» корпоративтщ корыныц Ана мен бала улттык гылыми орталагы, Нур-Султан к., Казакстан; E-mail: almat-bekpanov@mail.ru
Ауталипов Дархан Хасащлы - ЛОР-дэрпер, «UMC» корпоративтщ корыныц Ана мен бала улттык гылыми орталагы, Нур-Султан к., Казакстан; darkhanautalipov88@gmai.com
Максаты: Зерттеудщ максаты - СО2 лазерш колдану аркылы, балалар кемешнщ субглотикалык
стенозына эндоларенгеальды ота жасау нэтижелерш багалау.
Эдiстерi: 18 наукаска тексеру жэне емдеу жумыстары жYргiзiлдi. Барлык наукастар 6-8 куаты бар Yздiксiз режимде СО2 лазерiмен хирургиялык емдеуден erri, содан кейiн жас шамасына сэйкес квмейдегi санылауга бужирование жасалды.
Нэтижеск Емдеу нэтижесiнде балалардьщ квпшiлiгiнде он нэтижеге кол жетшзшп, ауруханада жату узактыгын кыскартуга жэне вздшнен тыныс алуды калпына келпруге мYмкiндiк туды.
^орытынды: Балаларга арналган I-II дэрежелi квмей стенозын емдеуде СО2 лазерiн колдану тиiмдi эдю болып табылады.
ТYЙiн свздер: тыртыктык, стеноз, субглотикалык, квмей, СО2 лазер, наукастар.
Corresponding author:
Bekpan Almat Zhaksylykuly, ENT-doctor, National Research Center for Maternity and Childhood of the Corporate Fоundation «UMC», Nur-Sultan с., Kazakhstan
Postal code: 010000
Address: st.Turan, 32
Phone: +77172-70-14-51 (15-30), +77772766266
E-mail: almat-bekpanov@mail.ru
Recieved: 07.04.2021
Accepted: 27.04.2021
Bibliographie reference: Бекпан А. Ж., Ауталипов Д. Х. Лазерная хирургия подсвязочного стеноза гортани у детей//Астана мединалык журналы. - 2021. - № 2 (108). - С. 111-115.
Введение
В ларингологии детского возраста наибольшую значимость представляет проблема рубцовых стенозов различной этиологии. Хронический стеноз гортани — это органическое сужение просвета гортани, ведущее к нарушению дыхания, развитию дыхательной недостаточности и функции голосообразования. Наиболее частой причиной рубцовых стенозов гортани у детей является длительная эндотрахеальная интубация, вызывающая до 90% хронических твердых стенозов. Многие авторы отмечают развитие стеноза гортани у 1-5% интубированных детей, хотя сроки безопасной интубации точно не определены и данные в отношении этого разноречивы [1-3].
Хирургическое восстановление просвета гортани при рубцовых стенозах до настоящего времени остается одним из сложных разделов детской оториноларингологии.
В Республике Казахстан проблема лечения рубцовых стенозов гортани у детей является актуальной в связи с прогрессирующим ростом числа пациентов, перенесших по различным причинам искусственную вентиляцию легких. По результатам наших исследований в 2018 г. выявлено 27 случаев, а в 2019 г. - 45 случаев стенозов гортани у детей.
До начала нынешнего столетия хирургия гортани и трахеи ограничивалась только трахеостомией, которая у детей раннего возраста давала до 40% летальности. На данный период поле деятельности гортанной и трахеальной хирургии расширилось на основе достижений анестезиологии, эндоскопии, реанимации новорожденных и грудных детей, а также с развитием лазерной хирургии. Вместе с тем имеющиеся результаты не могут в полной мере устраивать специалистов, в связи с чем имеются предпосылки для поиска новых методов лечения, к числу которых относится и применение СО2 лазера [4-6].
Изобретение лазера стоит в одном ряду с наиболее выдающимися достижениями науки и техники XX века. В конце 1960-х годов в СССР под руководством К.И. Крылова были запущены мощные лазеры на углекислом газе и совместно с профессором Б.И. Хромовым применены в работах по лазерной хирургии. В 1971 г. G. Jako и S. Strong впервые применили С02-лазер для удаления папиллом гортани и трахеи у молодого человека через жесткий бронхоскоп.
A.R. Rogerson, K.F. Clark, S.R Bandi et al. в 1996 г. в эксперименте доказали, что с помощью СО2 лазера с микрофокусировкой можно осуществить абляцию эпителия голосовой складки, не повреждая пространство Рейнке, при возможности точно дозировать лазерное воздействие.
За последнее десятилетие усовершенствование CO 2 лазеров с использованием ультраимпульсных технологий расширило показания для эндоскопических операций при стенозах гортани и трахеи. СО2 лазер с длиной волны 10,6 мкм является наиболее подходящим для использования в ЛОР хирургии, вследствие того, что молекулы воды хорошо поглощают лазерное излучение именно этой длины волны [6-15].
Цель
Провести анализ эндоларингеальных операций при рубцовых стенозах подсвязочного пространства гортани у детей с помощью СО2 лазера.
Материалы и методы
На базе КФ UMC «Национального научного центра материнства и детства» с 2019 г. стали активно проводиться эндоларингеальные оперативные вмешательства по поводу рубцовых стенозов гортани у детей с применением СО2 лазера Системы AcuPulse фирмы «Lumenis».
В период с 2019 по 2020 г.г. на стационарном лечении находилось 62 пациента с хроническим стенозом гортани различной этиологии. Для эндоскопического хирургического лечения с применением СО2 лазера было отобрано 18 пациентов. Возраст пациентов составлял от 1-го до 8 лет, из них 7 человек было женского пола, 11 - мужского. Ретроспективно произведен анализ историй болезни данных пациентов. В исследование были включены пациенты со стенозом гортани подсвязочного пространства, которым исключительно проводились эндоларингеальные процедуры с помощью СО2 лазера. По классификации Myer-Cotton было 3 пациентов со стенозом III степени, 7 пациентов - II степени и 8 пациентов со стенозом I степени.
Эндоларингеальные вмешательства выполнялись согласно
микроларингоскопической технике по Kleinsasser. Пациента укладывали на спину, выбирали жесткий ларингоскоп соответствующего размера, заводили его через полость ротоглотки и устанавливали на специальной опорной стойке. Для проведения микрохирургических вмешательств на гортани использовался операционный микроскоп с микропроцессорной сканирующей системой, микроманипулятором AcuSpot 712Z для совмещения с микроскопом «Carl Zeiss» и роботизированной системой. Оперативные вмешательства с применением СО2 лазера проводили с соблюдением техники безопасности, во избежание воспламенения эндотрахеальной трубки, что является самым грозным осложнением эндоларингеальной хирургии.
Интубацию у 2-х пациентов проводили через трахеостому, в 4 случаях интубационная трубка заводилась за уровень стеноза, в 12 случаях устанавливалась через ларингоскоп над уровнем стеноза.
Пациентам с данной локализацией стеноза выполнялось эндоскопическое хирургическое лечение посредством лазерных радиальных инцизий и интраоперационной дилатации просвета подголосового отдела гортанными бужами. Оперативное вмешательство 6-м пациентам выполнено однократно, 9-м - двукратно, 3-м - трехкратно. Показаниями для данного вида хирургического лечения явились рубцовые стенозы подголосового отдела гортани с локализацией в области передней, боковой стенки, а также циркулярные, протяжённостью не более 0,4-0,5 см. и суживающие просвет менее чем на У.
Хирургическое лечение пациентам было выполнено по следующей методике: при прямой ларингоскопии дистантно лазером в режиме суперпульс, в непрерывном колебании, средней мощностью 6-8 Вт, с экспозицией 3-6 секунд производились латеральные разрезы рубцовой ткани, начиная от свободного края рубца и вплоть до стенки гортани, но, не доходя до последней, затем после удаления эндотрахеальной трубки проводилось бужирование просвета гортани до возрастной нормы.
Результаты
В результате проведенного хирургического лечения в большинстве случаем нам удалось добиться расширения просвета гортани. Хорошие результаты получены у 10 пациентов, удовлетворительные результаты у 6 пациентов из 18. Деканюлирован 1 пациент из 2-х. Неудовлетворительные результаты в 2-х наблюдениях были связаны с наличием сопутствующей патологии и этим детям планируются реконструктивно-пластические операции наружным методом.
При контрольном исследовании гортани в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечались гиперемия и отек слизистой, также незначительный фибрин, которые легко купировались консервативной терапией.
Обсуждение
Послеоперационные результаты показывают, что улучшение почти до нормальной проходимости дыхательных путей отмечалось у 99% для детей с I степенью стеноза, до 86% со II степенью стеноза и 33% при стенозе III степени. При тяжелой III степени степени стеноза, результаты эндоскопических вмешательств менее благоприятны по сравнению с открытой операцией. Около 90% пациентов было реабилитировано до нормального дыхания без одышки при физической нагрузке.
Эндоскопическое лечение потенциально менее инвазивно и рискованно и не требует длительного пребывания в больнице, в среднем 6,5 суток. Мы считаем, что эндоскопическое лечение можно использовать в качестве первого метода лечения у выбранной группы пациентов, при условии, что это до этого им не проводились какие-либо другие методы лечения.
Восстановление проходимости дыхательных путей у детей с применением СО2 лазера является эффективным методом лечения стенозов гортани I-II степени и сокращает сроки лечения таких пациентов.
Заключение
Эндоларингеальное лечение с применением СО2 лазера при соблюдении строгого отбора пациентов со стенозом гортани I и II степени и в меньшей степени стенозов III степени может значительно улучшить состояние просвета дыхательных путей.
Беспрецедентная точность и высокая скорость, сведенный к минимуму термальный некроз тканей, отсутствие кровотечения и болевых ощущений в постоперационном периоде
- все это обеспечивает быстрое заживление, малый реабилитационный период и высокую эффективность лазерной хирургии в оториноларингологии.
Литература
1. Богомильский М.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Диагностика и хирургическое лечение хронических стенозов гортани у детей. - Москва, 2007. - 80 c.
Bogomil'skii M.R., Razumovskii A.Ju., Mitupov Z.B. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie hronicheskih stenozov gortani u detej. - Moskva, 2007. - 80 s.
2. Цветков Е.А. Пороки гортани и трахеи у детей. - Санкт-Петербург, 1999. - 128 с.
Cvetkov Je.A. Poroki gortani i trahei u detej. - Sankt-Peterburg, 1999: - 128 s.
3. Клиническая патология гортани/Дайхес Н.А., Быкова В.П., Пономарева А.Б., Давудов Х.Ш. - Москва, 2009. - 160 с.
Klinicheskaia patologia gortani/Daihes N.A., Bykova V.P., Ponamareva A.B., Davudov H.Sh. - Moskva, 2009. - 160
s.
4. Невротин А.И. Введение в лазерную хирургию. - Санкт-Петербург, 2000. - 175 с.
Nevrotin A.I. Vvedenie v lazernuju hirurgiju. - Sankt-Peterburg, 2000.- 175 s.
5. ПлужниковМ.С., РабоваМ.А., Карпищенко С.А. Хронические стенозы гортани. - Санкт-Петербург, 2004. - 208 с.
PluzhnikovM.S., RabovaM.A., Karpishhenko S.A. Hronicheskie stenozy gortani. - Sankt-Peterburg, 2004. - 208 s.
6. Jendrjus A.A., Gorovic S.L. Bronhoskopicheskaia hirurgia s pomosh'iu CO 2 -lazera. //Lazery Surg Med. - Vol. 1.
- P. 35-39.
7. Цветков Ж.А., Павлов П., Есин Т.С. Возможности лазерной хирургии в детской ларингологии //Материалы Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.И. Воячека. «Актуальные проблемы современной оториноларингологии». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 107-109.
Je.A. Cvetkov, P.V. Pavlov, T.S. Esin. Vozmozhnosti lazernoi hirurgii v detskoi laringologii // Materialy Vsearmeiskoi nauchno-prakticheskoi konferencii, posvashonnoi 130-letiu so dna rozhdenia V.I. Voiacheka.
«Aktual'nye problemy sovremennoi otorinolaringologii». - Sankt-Peterburg, 2006. - S. 107-109.
8. Есин Т.С. Лазерная хирургия хронических рубцовых стенозов гортаний у детей // Материалы III-й научно-практической конференции оториноларингологов ЦФ РФ «Актуальное в оториноларингологии». -Москва, 2009. - С. 61-63.
Esin T.S. Lazernaia hirurgia hronicheskih rubcovyh stenozovgortani u detej//Materialy III-i nauchno-prakticheskoj konferencii otorinolaringologov CFO RF «Aktual'noe v otorinolaringologii». - Moskva, 2009. - S. 61-63.
9. Марк Ремакль, Ханс Йедмунд Йеккель. Hirurgia gortani i trahei/ Перевод с англ. - Москва, 2014. - 368 с.
Mark Remakl', Hans Jedmund Jekkel'. Hirurgia gortani i trahei. Perevod s angl.pod red. Ju.K. Janova. -
Moskva, 2014. - 368 s 10. Выбор параметров лазерного воздействия в хирургии ЛОР органов/Карпищенко С.А., Рябова М.А., Улупов М.Ю. и др. //Вестник оториноларингологии. - 2016.-№ 4.- С. 14-18.
Vybor parametrov lazernogo vozdejstvia v hirurgii LOR organov/Karpishenko S.A., Rjabova M.A., Ulupov M.Ju. i dr.// Vestnik otorinolaringologii. - 2016. - № 4. - S. 14-18.
11. Лазеры в оториноларинголгии /Крюков А.И., Карапкин Г.Ю., Арзамазов С.Г., Панасов С.А. // Вестник оториноларингологии. - 2016.- № 6.- С. 62-66.
Lazery v otorinolaringolgii/ Krjukov A.I., Carapkin G.Ju., Arzamazov S.G., Panasov S.A. // Vestnik otorinolaringologii. - 2016. - № 6. - S. 62-66.
12. Улупов М.Ю., Рябова М.А., Малкова М.Е. Ендоскопическая лазерная хирургия и баллонная дилатация неопухолевых стенозов гортани и трахеи.//Практическая медицина. - 2018.- Т. 16 (5).- С. 85-91.
Ulupov M.Ju., Rjabova M.A., Malkova M.E. Jendoskopicheskaja lazernaja hirurgija i ballonnaja dilatacia neopuholevyh stenozov gortani i trahei.//Prakticheskaja medicina. - 2018. - T. 16 (5). - S. 85-91
13. Опыт использования роботизированного SO2 лазера Lumenis в эндоскопической хирургии горы./ Новожилова Е.Н., Федотов А.П., Чумаков И. Ф. и др. //Опухоли Головы и Шей. - 2014. - №. - С. 14-18.
Opyt ispol'zovanija robotizirovannogo SO2lazera Lumenis v endoskopicheskoi hirurgii gortani./Novozhilova E.N., Fedotov A.P., Chumakov I.F. i dr. //Opuholi Golovy i Shei.- 2014. - № 2. - S. 14-18.
14. Вавин В.В., Добрецов К.Г. Особенности микрохирургии вестибулярного отделения гортани с использованием SO2-лазера и диодного лазера //Вестник оториноларингологии. - 2019.- Т. 84 (2).- С. 57-60.
Vavin V. V., Dobrecov K.G. Osobennosti mikrohirurgii vestibuljarnogo otdela gortani s ispol'zovaniem SO2-lazera i diodnogo lazera // Vestnik otorinolaringologii. - 2019. - T. 84 (2). - - S. 57-60.
15. Варианты хирургического лечения рубцовых стенозов среднего (складкового) отделения гортани./Нажмудинов И.И., Вавин В.В., Давудов Х.Ш. и др.//Медицинский совет. - 2019.- Т. 21.- С. 118-125.
Varianty hirurgicheskogo lechenia rubcovyh stenozov srednego (skladkovogo) otdela gortani./Nazhmudinov I.I., Vavin V. V., Davudov H.Sh i dr. //Medicinskij sovet. - 2019. - T. 21. - S. 118-125.
