CC BY
72
УДК 612.821:616.831-005.4-036.8
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-5-83-86
ЛАТЕРАЛЬНЫЙ фактор нарушения ЗРИТЕЛЬНО-ПРОСТРАНСТВЕННОГО ГНОЗИСА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Запесоцкая И.В., Запесоцкая С.Я., Рюмшин М.А.
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск, Российская Федерация
Аннотация. Коморбидность нейропсихологических симптомов при ишемическом инсульте выявляет актуальность комплексной нейропсихологической коррекции и реабилитации гностических функций на стадии раннего восстановительного периода. В статье рассмотрен фактор латера-лизации у больных, перенесших ишемический инсульт вран-нем восстановительном периоде, представлена уровневая структурно-функциональная организация зрительно-пространственного гнозиса. Исследование проводилось на базе АУЗ «Курский областной санаторий «Соловьиные зори», БМУ «Курская областная клиническая больница». В исследовании приняли участие 60 человек: 1 группа - перенесшие ишемический инсульт в бассейне среднемозговой артерии; 2 группа - относительно здоровые испытуемые. Степень когнитивных расстройств выявлена кратким нейропсихо-логическим обследованием когнитивной сферы (КНОКС), использованы методики психологического и нейропсихоло-гического анализа. Обработка статистических данных произведена в программе STATISTICA 10. Были выявлены изменения для пациентов с легкой степенью когнитивного дефекта в стратегиях оптико-пространственной деятельности; снижение осознанного восприятия целостного перцептивного поля; координатных, метрических, структурно-топологических проекционных представлений. Полученные результаты могут быть использованы для разработки коррекционных и реабилитационных программ, медико-психологического сопровождения пациентов, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде. Ключевые слова: ишемический инсульт, межполушарная асимметрия, межполушарное взаимодействие, зрительный гнозис, оптико-пространственный гнозис._
LATERAL FACTOR OF CHANGES IN VISUAL-SPATIAL GNOSIS IN PATIENTS AFTER ISCHEMIC STROKE IN THE EARLY RECOVERY PERIOD
Zapesotskaya I. V., Zapesotskaya S. Y., Ryumshin M.A.
Kursk state medical university, Kursk, Russian Federation
Annotation. Comorbidity of neuropsychological symptoms in ischemic stroke reveals the relevance of the complex neuropsy-chological correction and rehabilitation of gnostic functions at the stage of the early recovery period. The article considers the lateralization factor in patients who have undergone ischemic stroke in the early recovery period, which is a level structural and functional organization of visual-spatial gnosis. The study was conducted on the basis of the AUZ «KurskRegional Clinical Hospital», BMU «Kursk Regional Clinical Hospital». The study involved 60 people: 1 group - those who had ischemic stroke in the pool of the cerebral middle artery; group 2 - relatively healthy people. The degree of cognitive disorders was identified by a brief neuropsychological study of the cognitive sphere (KNOX), methods of psychological and neuropsychological analysis were used. Processing of statistical data obtained in the program STATISTICA 10. Changes were identified for patients with light degree of cognitive defect in the strategies of opto-spatial activity; decrease in the conscious perception of the holistic perceptualfield; coordinate, metric, structural-topological projection representations. The results can be used to develop remedial and rehabilitation programs, medical and psychological support for patients who have had a stroke in the early recovery period.
Key words: ischemic stroke, inter-hemispheric asymmetry, inter-hemispheric interaction, visual gnosis, optical-spatial gno-
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК
[1] Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva: World Health Organization; 2014. [Электронный ресурс] // WHO | World Health Organization. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/978924 1564854 eng.pdf?ua=1 (дата обращения 20.11.2018).
REFERENCES
[1] Global status report on noncommunicable diseases 2014. Geneva: World Health Organization; 2014. [Elektronnyy resurs] // WHO | World Health Organization. URL: http: //apps.who. int/iris/bit-
stream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1 _(data obrashcheniya 20.11.2018)_
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 83 ~
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-5 —--—
2 Стаховская Л.В., Ключихина О.А., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009—2010) // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2013. Т. 113, N 5, вып. 1. С. 410.
[3] Дамулин И.В., Екушева Е.В. Процессы нейропластич-ности после инсульта // Неврология, нейропсихиат-рия, психосоматика. 2014; вып. 3 С. 69-74.
[4] Хомская Е.Д.Х - Нейропсихология: 4-е издание. СПб.: Питер, 2005. 496 с.
[5] Тонконогий И.М. Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) / под. ред. Ю.В. Микадзе. М.: ПЕР СЭ, 2010. 69 с.
[6] Семенович А.В., Умрихин С.О. Пространственные представления при отклоняющемся развитии. Методические рекомендации к нейропсихологической диа-гностикею М., 1997. С. 11-36.
[2] Stakhovskaya L.V., Klyuchikhina O.A., Bogatyreva M.D., Kovalenko V.V. Epidemiologiya insul'ta v Rossii po rezul'tatam territorial'no-populyatsionnogo registra (2009—2010) // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013. T. 113, N 5, vyp. 1. p. 4-10.
[3] Damulin I.V., Yekusheva Ye.V. Protsessy neyroplastich-nosti posle insul'ta // Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2014; vyp. 3 p. 69-74.
[4] Khomskaya Ye.D.KH. - Neyropsikhologiya: 4-ye iz-daniye. SPb.: Piter, 2005. 496 p.
[5] Tonkonogiy I.M. Kratkoye neyropsikhologicheskoye ob-sledovaniye kognitivnoy sfery (KNOKS) / pod. red. YU.V. Mikadze. M.: PER SE, 2010. 69 p.
[6] Semenovich A.V., Umrikhin S.O. Prostranstvennyye predstavleniya pri otklonyayushchemsya razvitii. Metodicheskiye rekomendatsii k neyropsikhologicheskoy diagnostikeyu M., 1997. p. 11-36.
Актуальность исследования межполушарной организации зрительно-пространственного гнозиса у пациентов в раннем восстановительном периоде после ише-мического инсульта обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью ишемического инсульта [1] и сопутствующими ему нарушениями высших психических функций, а с другой, недостаточным количеством научных данных, которые могут позволить разработать эффективную программу восстановления нарушенных функций.
Согласно докладам Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает. В 2012 году установлено 17,5 миллиона случаев смерти (46% от общего числа смертей от неинфекционных заболеваний), из этого числа 6,7 миллиона человек умерло в результате инсульта. Около одной трети летальных исходов происходит в возрасте 30-70 лет, то есть в периоде наибольшей работоспособности, что приносит экономический ущерб. Так, по данным ВОЗ, за период с 2005 по 2015 г. Потери ВВП Российской Федерации из-за преждевременных смертей от сосудистых причин могут составить 8,2 трлн рублей [1].
Актуальные исследования показывают, что в России на 2010 год заболеваемость инсультом составила 3,28 случая на 1000 населения, смертность 0,96 на 1000 населения, при этом соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 5:1. Описывая статистические показатели, можно сделать вывод о том, что в 2,32 случаях на 1000 населения востребована нейропсихологическая реабилитация функций [2, с.4-10].
Статистических данных о распространенности нарушений зрительно-пространственных гностических функций недостаточно. Согласно Национальной организации редких заболеваний зрительная агнозия встречается крайне редко и затрагивает меньше, чем
200 000 человек населения в США [2; с. 4-10].
Клинические данные указывают, что при правопо-лушарных поражениях возможны сочетанные нарушения зрительной афферентации пространственно-организованных движений (апрактоагнозия) и одностороннее игнорирование (односторонняя оптико-пространственная агнозия), также, агнозия может вызывать со-четанные вторичные нарушения, например, агнозию на буквы, имеющие «лево-правые» признаки, что обычно наблюдается при левополушарных поражениях. Коморбидность нейропсихологических симптомов выявляет актуальность комплексной нейропсихо-логической коррекции и реабилитации гностических функций на стадии раннего восстановительного периода [3].
Понятие межполушарной организации зрительно-пространственных функций рассматривается в рамках системно-динамического подхода как вида перцептивной деятельности, которая обеспечивается проекци-онно-ассоциативной корой больших полушарий головного мозга и заключается в анализе и синтезе стимулов, их узнавании, произвольной регуляции психической активности [4].
Зрительный и зрительно-пространственный гнозис на данном уровне представлен процессами общей неспецифической активации, анализом и синтезом поступившей сенсорной информации [4].
Межполушарное взаимодействие в обеспечении зрительно-пространственных гностических функций представлено функциональным обеспечением интеграции и специализации полушарий, комплиментарно-сти и конкуренции их парной работы, активации и торможения нервного возбуждения (реципрокность) [4]. В следствие осуществления межполушарного взаимодействия на физиологическом уровне, происходит кодирование и декодирование сенсорной информации в психические образы [4].
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-5 —--—-
На нейропсихологическом уровне зрительная перцепция реализуется на более высоком уровне гностической функции. Межполушарная организация зрительно-пространственного гнозиса на данном уровне представлена функциональной специализацией полушарий и их парным взаимодействием [4].
Согласно А.В. Семенович [5, с. 11-36], структуру зрительно-пространственного гнозиса можно представить следующими параметрами: стратегии оптико-пространственной деятельности; осознанное восприятие целостного перцептивного поля; координатные представления; метрические представления; структурно-топологические представления; проекционные представления.
Данные характеристики являются общими и для деятельности правого полушария и для работы левого и в целом характеризуют зрительно-пространственный гнозис. Различная функциональная специализация полушарий, способы обработки информации, накладывают на данные параметры качественный отпечаток. Наиболее подробно данные различия изучены в сфере дифференциальной нейропсихологии и на основе анализа клинической картины клиники локальных поражений головного мозга.
Парное взаимодействие полушарий характеризуется тремя механизмами: реципрокность, комплимен-тарность, суперпозиция и взаимосвязаны с гиперфункцией или угнетением полушарий при патологии, доминированием полушарий в норме [4].
Методическое обеспечение исследования включает в себя изучение степени когнитивного дефекта, сохранности зрительного и зрительно-пространственного гнозиса, коэффициента правосторонности и сохранности реципрокного взаимодействия полушарий.
Цель данного исследования - изучение особенностей межполушарной организации зрительно-пространственного гнозиса у пациентов, перенесших ише-мический инсульт, в раннем восстановительном периоде.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе АУЗ «Курский областной санаторий «Соловьиные зори», БМУ «Курская областная клиническая больница» с сентября по декабрь 2018 года. В исследовании приняли участие 60 человек (24 мужчин, 36 женщин) от 49 до 85 лет, средний возраст испытуемых - 61,25 лет, с сохранным зрением, праворукие, уровнем образования не ниже среднего. Среди них 1 группа (16 мужчин, 14 женщин, средний возраст 64 года) - перенесшие ишемический инсульт в бассейне правой или левой среднемозговой артерии и находящиеся в раннем восстановительном периоде, имеющие лёгкую, среднюю и тяжёлую степень когнитивного дефекта; группа 2 (8 мужчин, 22 женщины, средний возраст 58,5 лет) - относительно здоровые испытуемые,
не имеющие мозговых сосудистых нарушений или имеющие начальную стадию церебрального атеросклероза, не имеющие когнитивного дефекта.
Степень когнитивных расстройств была выявлена кратким нейропсихологическим обследованием когнитивной сферы (КНОКС) [5], исследование зрительного и зрительно-пространственного гнозиса проводилось при помощи комплексного нейропсихологического обследования [4].
Для статистической обработки данных применялся пакет STATISTICA 10, анализ для двух независимых групп проводился по критерию U Манна-Уитни; корреляционный анализ - коэффициент корреляции Пирсона.
В группу 1 вошли пациенты, перенесшие инсульт, в раннем восстановительном периоде, с легкой степенью когнитивного дефекта. Для различной локализации поражения в бассейне правой или левой средне-мозговой артерии, различий в степени когнитивного дефекта у пациентов в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта обнаружено не было (p=0,666931), что указывает на отсутствие влияния фактора полушарного поражения на степень когнитивного дефекта в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта.
При установлении различий в сохранности зрительного гнозиса у обеих групп пациентов получены следующие результаты. В группе пациентов, перенесших ишемический инсульт и относительно здоровых испытуемых различия обнаружены по показателям проб «Узнавание зашумленных изображений» (p <0), «Узнавание незавершенных изображений» (p <0), что указывает на нарушение целостности восприятия перцептивного поля в структуре зрительного гнозиса у пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде, так как данные пробы направлены преимущественно на исследование этого параметра.
Различия в показателях проб на зрительно-пространственный гнозис в группе пациентов, перенесших ишемический инсульт и относительно здоровых испытуемых обнаружены в пробах «Копирование рисунка с поворотом на 180 градусов» (p <0), «Копирование фигуры Э. Тейлора» на правой руке (p <0), «Копирования фигуры А. Рея - П. Остеррица» на левой руке (p <0), «Копирование проекционных изображений (куб)» на левой руке (p <0), «Копирование проекционных изображений (куб)» на правой руке (p <0). Данные различия отражают нарушение зрительно-пространственных функций у пациентов, перенесших ишемиче-ский инсульт, в раннем восстановительном периоде. Качественная структура данных нарушений представлена дефектами координатных, метрических, структурно-топологических, проекционных представлений.
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-5
—--—-
Различия в узнавании зашумленных, незавершенных изображений, при рисовании фигур Э. Тейлора и А. Рея - П. Остеррица, проекционных изображений свидетельствует о преобладании пофрагментарной стратегии в зрительно-пространственном гнозисе. Сохранность в пробах на зрительный гнозис (узнавание реалистичных, наложенных, конфликтных изображений, букв и цифр в разных шрифтах, цветов, лиц) указывает на преобладание дедуктивной (нормативной) стратегии. Мы можем утверждать о более сложной организации зрительно-пространственного гнозиса, чем зрительной перцепции и зрительного гнозиса, а следовательно, о более сложных механизмах его компенсации при нарушениях.
Дисфункция осознанного восприятия целостного перцептивного поля диагностируется в случае наличия частичного или полного лево- правостороннего игнорирования. В ходе качественной диагностики данные явления не обнаружены, можно говорить о сохранности данного параметра у пациентов в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта, но оценивая обнаруженные различия, мы можем утверждать о его снижении при осуществлении зрительно-пространственного гнозиса.
У испытуемых выраженно отмечается дефицит координатных представлений, проявляющийся реверсией в пробе «Копирование рисунка с поворотом на 180 градусов». Семенович А.В. отмечает, что при непосредственном восприятии реверсии не проявляются, но возникают при обращении к образам памяти и мысленном вращении [6, с. 11-36]. Нарушения коор-динатности обнаружены также при копировании проекционных изображений (куб), где проявляются в дефектах перспективы (то есть представления трехмерной системы координат). Зрительно-пространственный гнозис является сложной функцией, которая не только полимодальна (включает обеспечение зрительным, вестибулярным, слуховым, кинетическим, кинестетическим анализаторами), но и сложена из комплекса представлений, сформировавшихся в онтогенезе, частично обеспечивается работой третичных отделов коры, то есть включает в себя функционирование квазипространственного фактора и использует логико-грамматические конструкции, речь [4]. Дефицит координатности является вторичным звеном и предполагает коррекцию или даже формирование всех предыдущих звеньев (модальноспецифическое предметное узнавание, пространственные представления, решение пространственных когнитивных задач, семантическое
означивание пространства) [6, с.11-36].
Специфическое для дисфункции правого полушария явление недостаточности метрических синтезов [6, с.11-36] проявляется в пробах на копирование проекционных изображений (куб), а также фигур Э. Тейлора и А. Рея - П. Остеррица, где в зависимости от степени когнитивных нарушений обнаруживаются явления от частичной до полной дизметрии. Дизметрия проявляется равноценно и на правой и левой руке, в левой и правой части зрительного поля, что может свидетельствовать о функциональной неспецифичности данного параметра зрительно-пространственного гнозиса и необходимости сохранности парной работы левого и правого полушария для обеспечения функции. Задачей восстановления будет являться обеспечение парной работы полушарий.
Проекционные дефекты, заключающиеся в трудности передачи трёхмерности, выявлены в пробе «Копирование проекционных изображений (куб)». Испытуемые изображают плоскостные изображения, неверно передают невидимый контур предмета и неверно изображают куб в ортогональной проекции. Семенович А.В. отмечает, что дефекты ортогональной проекции латерально не специфичны и связаны с вербализованным, «оречевленным» пространством. Дефекты по типу плоскостных изображений специфичны для правого полушария [6, с.11-36]. Коррекционные воздействия необходимо направлять на восстановление семантического означивания пространства, при правопо-лушарных нарушениях восстановление проекционных представлений затруднительно, возможно использование сохранных представлений на объемных предметах.
Нами выяснено, что для пациентов, перенесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном периоде характерны лёгкая степень когнитивного дефекта. Качественная структура дефекта зрительно-пространственного гнозиса заключается в фрагментарности стратегии оптико-пространственной деятельности, дефиците координатных, метрических, структурно-типологических, проекционных представлений, что подтверждается высоко статистически значимыми различиями в количественных показателях проб.
Полученные результаты могут быть использованы для разработки коррекционных и реабилитационных программ, медико-психологического сопровождения пациентов, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде.
