CC BY
8Резюме
Цель работы — обозначить принципы назначения антигистаминных препаратов (АГП) при аллергических заболеваниях в зависимости от механизмов их действия.
Основные положения. В работе обсуждаются данные об особенностях механизмов лечебного эффекта различных групп АГП, блокирующих Н^гистаминовые рецепторы. Показано, что назначение АГП в клинической практике должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей пациента, в частности возраста, наличия сопутствующих заболеваний, обменных нарушений и других состояний, способных влиять на фармакокинетику и фармакодинамику антигистаминных средств и их клиническую эффективность. Ключевые слова: гистамин, антигистаминные препараты (АГП), аллергическое воспаление, аллергические заболевания (АЗ).
Summary
Review Objective: To determine the principles for the using of antihistamine drugs in allergic disorders based on their mechanisms of action. Key Points: The authors discuss the particularities of the mechanisms underlying the therapeutic effects of different groups of antihistamine drugs (Hj-receptor antagonists).
They show that in clinical settings antihistamine treatment should be administered based on the of patients' individual characteristics, such as age, presence of concomitant diseases, metabolic disorders and other conditions that may affect the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antihistamine drugs, and their clinical effectiveness.
Keywords: histamine, antihistamine drugs, allergic inflammation, allergic disorders (AD).
Литература
1. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998. 252 с.
2. Гущин И. С. Контроль взаимодействия «лиганд — рецептор» на Н1-рецепторах// Рос. аллергол. журн. 2008. № 4. С. 5-15.
3. Данилычева И. В. Сехифенадин (Гистафен) в лечении хронической идиопатической крапивницы. Есть ли плюсы? // Рос. аллергол. журн. 2008. № 4. С. 66-73.
4. Лусс Л. В. Исследование антигистаминного и седативного эффектов Гистафена у больных аллергическим риноконьюн-ктивитом / Л. В. Лусс, Е. Б. Тузлукова, Е. И. Гребенченко // Доктор.Ру. 2010. № 2. С. 24-29.
5. Царев С. В. Хлоропирамин (Супрастин) в лечении аллергических заболеваний // Рос. аллергол. журн. 2006. № 6. С. 63-64.
6. Spyropoulu-Vlahou M. / M. Spyropoulu-Vlahou [et al.] // Acta Terapéutica. 1990. Vol. 16. P. 77-78. ■
Латексная аллергия у пациентов с бронхиальной астмой
К. С. Успенская, Л. В. Лусс
Latex Allergy in Asthma Patients
K. S. Uspenskaya, L. V. Luss
Еще совсем недавно латексная аллергия (ЛА) находилась на периферии внимания практикующего врача-аллерголога. Однако в последнее десятилетие возросла как ее распространенность, так и частота тяжелых аллергических реакций на латекс. В немалой степени это связано с его широким использованием в производстве и в быту.
Сегодня уже можно говорить о группах риска формирования латексной сенсибилизации, о необходимости включения в стандарты диагностики аллергических заболеваний тестов с латексными аллергенами, а также о разработке методов первичной и вторичной профилактики аллергии к латексу.
В настоящее время насчитывается более 4000 медицинских изделий и более 40 000 наименований товаров широкого потребления, изготовленных из полимерных материалов, содержащих латекс [4]. К ним относятся: бандажи, спортивное снаряжение, одежда из лайкры, детские соски, воздушные шары, игрушки, кондомы, нижнее белье, перчатки, фурнитура мебели, обратная сторона ковров, а также катетеры, дренажи, резиновые зубные протезы, интубационные трубки, клизмы, хирургические перчатки и др.
В исследованиях последних лет установлено, что у медицинских работников частота встречаемости ЛА колеблется от 5 до 30%, а у больных со Spina bifida (расщеплением позвоночника) — от 24 до 70% [1, 3]. Согласно прогнозам, в последующее десятилетие будет отмечаться повсеместный рост распространенности ЛА, особенно в группах риска, к которым относятся пациенты с АЗ, частыми хирургиче-
скими вмешательствами, больные с врожденной патологией мочеполовой системы, дети с расщеплением позвоночника и менингомиелоцеле, работники резиновой, пищевой, текстильной промышленности, медицинские работники.
К важным причинам усиления тяжести клинических проявлений ЛА относятся многообразие механизмов и провоцирующих факторов ее развития и отсутствие унифицированных надежных методов диагностики. Следствием этого являются гиподиагностика и/или поздняя диагностика, что ведет к несвоевременному назначению лечебных и профилактических мероприятий, расширению спектра этиологически значимых аллергенов, более тяжелому течению заболевания и развитию осложнений. Проблема усугубляется тем, что латексные аллергены имеют перекрестные реакции со многими пищевыми аллергенами (бананы, киви, авокадо, папайя, каштаны, персики, помидоры, картофель, креветки, грецкие орехи и некоторые другие), а также с пыльцой деревьев и трав. Развитие подобных реакций обусловлено наличием общих В-эпитопов у латексных белков и указанных выше групп аллергенов.
Значительный интерес представляют распространенность и особенности клинических проявлений ЛА у больных ато-пической бронхиальной астмой (АБА), которые составляют группу риска по развитию сенсибилизации к латексу. Именно у них возможность появления системных реакций на латекс, в том числе бронхоспазма, наиболее вероятна. По данным, представленным DuBuske, подобные реакции составляют
10
№ 4 (72) — 2012 год
DW/LVhJDjpty
55% от всех латексных реакций среди медицинских работников [2].
В настоящее время распространенность, факторы риска и роль ЛА в формировании БА, а также степень влияния сенсибилизации к латексу на течение и прогноз заболевания не изучены. Все вышеизложенное определило направление настоящего исследования.
Целью работы было изучение роли ЛА в формировании АБА и ее влияния на особенности клинического течения заболевания.
Материал и методы
Работа выполнена на базе ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России. Для раннего выявления ЛА проводили скрининг-анкетирование больных АБА с использованием специально разработанных анкет, содержащих 36 вопросов, положительные ответы на которые позволяют предполагать наличие аллергии к латексу. Аллергологическое обследование больных включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, КТ с различными группами аллергенов, включая аллерген натурального латекса (StaLLergenes, Франция; ALK-Abello, Дания), а также определение уровня общего, аллерген-специфических и латекс-специфических IgE (ЛС IgE). Для диагностики кле-точно-опосредованных реакций на химические компоненты, содержащиеся в изделиях из латекса или образующиеся в них в процессе изготовления, были использованы патч-тесты «Аллертест» («Мекос Лабораториес АС», «Хиллерод», Дания). Статистический анализ результатов проводился при помощи пакета программ SPSS 12.0 и программы статистического калькулятора WinPepi 11.0. Для количественных переменных (возраст, стаж болезни) указаны среднее арифметическое и 95% доверительный интервал. Качественные переменные представлены в виде абсолютных чисел и относительного количества (процентов). Также для качественных переменных проводилось вычисление Z-критерия (для проверки гипотезы о статистической значимости различий двух долей). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Графики подготовлены с использованием программы Microsoft Excel 2003.
Результаты и обсуждение
Для изучения распространенности и влияния ЛА на формирование и прогноз АБА мы провели скрининг-анкетирование и комплексное, углубленное клинико-лабораторное и аллер-гологическое обследование 205 больных АБА в возрасте от 18 до 60 лет (130 женщин и 75 мужчин). У 67% из них наблюдалась легкая степень тяжести заболевания, у 30% — средняя и у 3% — тяжелая.
По результатам скрининг-анкетирования жалобы на развитие реакций после контакта с латексными изделиями
были установлены у 41 (20%) больного АБА. При контакте с латекссодержащими предметами пациенты отмечали развитие кожных симптомов (зуд и покраснение кожи), респираторных и других реакций. У 164 (80%) больных АБА никаких реакций при пользовании латексными изделиями не возникало. Положительные КТ с различными группами аллергенов были выявлены у всех обследованных, положительные КТ с латексными аллергенами — у 48 (23,4%).
В зависимости от наличия или отсутствия у больных АБА реакций на латексные изделия, результатов специфического аллергологического обследования с аллергеном латекса и наличия или отсутствия ЛС 1дЕ пациенты были разделены на четыре группы (табл. 1).
Только у 20 из 41 больного АБА с жалобами на реакции при контакте с латексом была подтверждена сенсибилизация к нему и доказана 1дЕ-зависимая ЛА; эти пациенты составили первую группу. Таким образом, истинная ЛА была выявлена у 9,8% больных АБА. У оставшегося 21 пациента можно было предположить либо наличие не 1дЕ-зависимой ЛА, либо отсутствие аллергической природы данных реакций.
При анализе особенностей аллергологической характеристики больных АБА с ЛА установлено, что семейный аллергологический анамнез был отягощен у 71% обследованных. Кроме того, в данной группе (по сравнению с группами без ЛА) статистически чаще (р < 0,05) отмечались другие сопутствующие АЗ, особенно атопический дерматит (АД), пищевая аллергия (ПА) и лекарственная аллергия (ЛекА) (рис. 1).
Спектр аллергенов у больных АБА был различным в зависимости от наличия или отсутствия реакций на латекссодер-жащие изделия (рис. 2).
Установлено, что у больных первой группы (АБА с ЛА) чаще выявлялась полисенсибилизация, или множественная сенсибилизация. По данным КТ, у 55% из них отмечалась ПА, у 30% — сенсибилизация к грибковым аллергенам. У пациентов третьей группы статистически чаще была выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам, а также к домашней пыли и пыльце деревьев и злаковых трав.
Таким образом, особенностью аллергического статуса больных АБА с ЛА являлось наличие сопутствующих АЗ, среди которых преобладали поллиноз, аллергодерматозы, ПА и полисенсибилизация (пыльцевая, пищевая, лекарственная, грибковая и др.).
Клинические реакции на латексные изделия у всех больных развивались, как правило, в течение 1 года после первого контакта с латексом. Вначале в месте контакта с латекссодержащими изделиями всегда появлялись зуд и гиперемия
Таблица 1
Характеристика обследованных групп
Атопическая бронхиальная астма, n = 205
Наличие в анамнезе реакций на контакт с латексными изделиями, n = 41 (20%) Отсутствие в анамнезе реакций на контакт с латексными изделиями, n = 164 (80%)
1-я группа, п = 20 (9,8%) 2-я группа, п = 21 (10,2%) 3-я группа, п = 28 (13,6%) 4-я группа, п = 136 (66,4%)
Положительные КТ с аллергеном латекса и наличие ЛС 1дЕ в сыворотке крови Отрицательные КТ с аллергеном латекса и отсутствие ЛС 1дЕ в сыворотке крови Положительные КТ с аллергеном латекса и/или наличие ЛС 1дЕ в сыворотке крови Отрицательные КТ с аллергеном латекса и отсутствие ЛС 1дЕ в сыворотке крови
№ 4 (72) — 2012 год
кожи, позже у больных АБА с доказанной 1дЕ-зависимой ЛА развивались и другие реакции (рис. 3).
У 50% больных первой группы наряду с кожными проявлениями отмечалось развитие респираторных симптомов. Конъюнктивит при контакте с латексом наблюдался у 45% пациентов, боль с зудом в ушах — у 5%. Кроме того, в первой группе встречались и другие системные проявления ЛА: слабость (20%), тошнота (10%) и потеря сознания (5%). Так, анафилактическая реакция с потерей сознания развилась у одной женщины через 10 минут после гинекологического осмотра с использованием латексных перчаток. У больных второй группы отмечались только кожные проявления реакции.
У больных АБА с 1дЕ-зависимой ЛА реакции развивались во время или в течение первых 20 минут после контакта с латексными изделиями, что свидетельствует о немедленном типе аллергических реакций.
У больных второй группы реакции чаще развивались не ранее чем через 48-72 часа после экспозиции латексного аллергена.
Независимо от механизма развития, наиболее часто причиной ЛА становились латексные перчатки. На втором месте оказались презервативы, реже встречалась реакция на клизмы и латексные шапочки для плаванья.
ЛА чаще формировалась у лиц, профессионально контактировавших с изделиями из латекса, — 30 (73%) человек (рис. 4). При этом установлена прямая связь развития реакций на латекс со стажем профессионального или бытового контакта с ним.
Провоцирующими факторами развития сенсибилизации к латексу у больных АБА являлись: профессиональный контакт с изделиями из латекса — 65%; частый бытовой контакт с изделиями из латекса — 30%; сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, особенно к аллергенам пыльцы деревьев, — 75%;
% 100
80 60 40 20
АБА АР ХРК АД ПА ЛекА ИА
О 1-я группа □ 2-я группа □ 3-я группа □ 4-я группа
Рис. 1. Аллергические заболевания у больных атопической бронхиальной астмой (п = 205), %.
Примечание. АБА — атопическая бронхиальная астма, АР — аллергический ринит, ХРК — хроническая рецидивирующая крапивница, АД — атопический дерматит, ПА — пищевая аллергия, ЛекА — лекарственная аллергия, ИА — инсектная аллергия
%
90 80 70 60 50 40 30 20 10
Домашняя Животные Пыльца Грибы Вирусы Насекомые Латекс Пища пыль
О 1-я группа □ 2-я группа □ 3-я группа □ 4-я группа
Рис. 2. Спектр аллергенов у больных атопической бронхиальной астмой с сенсибилизацией к латексу (п = 205), %
0
0
наличие атопических заболеваний, и полисенсибилизации в частности, — 100%; наличие ПА, особенно к фруктам (киви, бананы и др.), — 55%.
Влияние ЛА на симптомы АБА не установлено. Показатели ФВД у больных АБА с ЛА не отличались от таковых у больных АБА без ЛА. Однако у первых выявлялся статистически значимо более широкий спектр провоцирующих факторов, вызывающих обострение астмы (рис. 2). У больных АБА первой группы наряду с обычными аэроаллергенами приступы брон-хообструкции провоцировали контакты с латекссодержащими изделиями. Некоторые пищевые продукты провоцировали приступы у представителей всех групп, однако в первой группе это случалось статистически значимо чаще (р < 0,05).
Увеличение спектра провоцирующих факторов у больных АБА при ЛА могло служить причиной более частого развития эпизодов бронхообструкции. Это предположение нашло подтверждение в настоящем исследовании.
Полученные результаты служат основанием для внедрения в алгоритм диагностики АБА тестирования не только со «стандартными» аллергенами, но и с латексом. Раннее выявление ЛА является одним из эффективных методов профилактики формирования более тяжелых форм АБА.
Как отмечалось ранее, на основании анализа результатов углубленного клинико-аллергологического обследования у больных АБА с ЛА были выявлены перекрестные реакции между латексными, пыльцевыми, пищевыми и грибковыми аллергенами. Важную роль в перекрестной реактивности между латексом и овощами, фруктами, пыльцой играет про-филин (Неу Ь 8) — функциональный растительный паналлер-ген. По нашим данным, у 75% больных АБА с ЛА отмечалась сенсибилизация к пыльце деревьев, в то время как в общей группе она не превышала 32% (р < 0,05). Сенсибилизация к пыльце злаковых трав у больных с ЛА была статистически значимо выше, чем в остальных группах, — 64,6%
Потеря сознания Кашель Хрипы в груди Одышка Контактный дерматит Тошнота Слабость Боль или зуд в ушах Першение и зуд в горле Заложенностьноса Водянистый насморк Чихание Покраснение глаз Слезотечение Зуд и жжение в глазах
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
О 1-я группа
2-я группа
Рис. 3. Клинические проявления латексной аллергии (п = 205), %
Офисный работник Секретарь Строитель Педагог Инженер Оператор котельной Электромонтажник Работник бот. сада Повар Лаборант Санитарка Медсестра Врач
10
12 п
О 1-я группа (п = 20) О 2-я группа (п = 21)
Рис. 4. Профессиональный состав больных атопической бронхиальной астмой с реакциями на латекс (п = 41), п
0
4
6
против 38% (р < 0,05), к пыльце маревых и сложноцветных — 64,6% против 35% (р < 0,05).
Наличие перекрестных реакций между латексом и пищевыми продуктами (бананы, киви, авокадо, каштаны, папайя, персики, дыня, картофель и др.), а также пыльцой трав и деревьев получило в литературе название «фруктово-латекс-ный синдром». По нашим данным, ПА встречалась у 55% больных АБА с ЛА и только у 9% — ЛА (р < 0,05). Выявлено, что у больных АБА первой группы наиболее часто наблюдалась непереносимость фруктов, орехов и овощей и очень редко — аллергия к молоку, яйцам, рыбе и морепродуктам. Такой спектр пищевых аллергенов наиболее характерен для больных с фруктово-латексным синдромом.
В сыворотках крови 16 пациентов с ЛА первой группы (80%) и 17 больных АБА без ЛА третьей группы (60,7%) были выявлены специфические 1дЕ к бананам. Клинические проявления ПА к бананам, которые сопровождались явлениями орального аллергического синдрома, отмечались только у 3 (15%) больных первой группы.
У больных АБА третьей группы без клинических проявлений ЛА, но с положительными КТ с латексным аллергеном или ЛС 1дЕ в сыворотке крови, напротив, чаще встречалась аллергия к молоку, яйцам, рыбе и морепродуктам, но не к фруктам, хотя специфические 1дЕ к ним, как отмечено выше, в указанной группе были обнаружены у 60,7% пациентов. Эти данные убедительно подтверждают существование перекрестных реакций между латексными и пищевыми аллергенами.
Наличие сенсибилизации к плесневым грибам выявлено у 30% больных АБА с ЛА и у 11,4% пациентов без ЛА (р < 0,05).
У больных четвертой группы не только были отрицательные КТ с аллергеном латекса, но и отсутствовали специфические 1дЕ к латексу, фруктам и другим пищевым аллергенам.
Поскольку у 21 больного АБА (вторая группа) наблюдались клинически выраженные реакции на контакт с латексными изделиями, но были получены отрицательные результаты КТ и отмечалось отсутствие в сыворотке крови ЛС 1дЕ, представляло интерес выявление особенностей механизма развития этих реакций у данной группы пациентов. Известно, что антигенные составы сырого материала натурального латекса и его конечных продуктов различаются за счет различных добавок и технологии изготовления. В связи с этим реакции могут развиваться не только на латексный аллерген, но и на химические компоненты, входящие в состав латексных изделий, и, как известно, протекают либо по клеточно-опосредованно-му типу в виде аллергического контактного дерматита (АКД), либо по ирритантному пути, т. е. без участия иммунных механизмов. Стандартом диагностики АКД являются патч-тесты.
В настоящем исследовании для диагностики АКД впервые был использован аппликационный тест «Аллертест», в который включены 24 аллергена (7 из них входят в состав различных резиновых и латексных изделий). Он представляет собой новое поколение клеевых тестов. «Аллертест» был использован у всех больных с реакциями на латекс. В качестве групп сравнения были обследованы пациенты третьей и четвертой групп, а также практически здоровые лица (табл. 2).
Положительные результаты «Аллертеста» статистически значимо чаще отмечались у больных АБА первой группы — в 90% случаев, а у больных второй группы — лишь в 57%. У пациентов обеих групп наиболее распространенными были
положительные реакции на вещества, являющиеся компонентами резин и латексных изделий. Однако у больных АБА с ЛА (первая группа) положительные результаты тестирования на данные вещества встречались статистически значимо чаще (р < 0,05).
При сопоставлении положительных результатов «Ал-лертеста» со степенью тяжести АБА установлено, что сенсибилизация к формальдегиду, смеси меркаптанов и меркапто-бензотиазолу чаще отмечалась у больных со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания.
Полученные данные свидетельствуют о возможности сочетания 1дЕ-зависимых механизмов развития аллергии к латексу с клеточно-опосредованными реакциями на компоненты, входящие в состав латекссодержащих изделий. Так, из веществ, входящих в состав латекса, в первой группе чаще отмечались реакции на меркаптобензотиазол (75%), смесь меркаптанов (60%), смесь карбаматов (60%). Несколько реже больные реагировали на формальдегид (45%), смесь производных тиурама (45%), р-фенилендиамин (45%) и смесь черных резин (25%).
Среди больных АБА второй группы положительный «Аллертест» отмечался значительно реже: на смесь карба-матов — 33,3%, смесь черных резин — 23,8%, смесь производных тиурама — 19%, меркаптобензотиазол — 14,3% и р-фенилендиамин — 14,3%.
Важное практическое значение имеют данные о полученных положительных результатах «Аллертеста» на вещества, не связанные с латексом, которые также чаще отмечались у больных АБА с ЛА. В связи с этим мы использовали «Аллертест» у больных третьей и четвертой групп, а в качестве контрольной группы включили в исследование практически здоровых лиц без атопических заболеваний. В данной группе (п = 20) «Аллертест» у всех был отрицательным, за исключением одного человека, у которого обнаружился положительный результат на никель.
У больных третьей группы в 60,7% случаев отмечались положительные результаты «Аллертеста». У них чаще встречались реакции на вещества, не имеющие отношения к резине.
У больных АБА четвертой группы «Аллертест» был положительным у 12 пациентов из 20 (60%). При этом статистически значимо чаще (р < 0,05) отмечались реакции на вещества, не связанные с латексом.
У больных третьей группы положительный «Аллертест» на вещества, входящие в состав латексной продукции, встречался статистически значимо чаще (р < 0,05) по сравнению с больными четвертой группы.
Особого внимания заслуживает высокий процент положительных реакций у больных АБА на тиомерсал, который входит в состав ряда жидких лекарственных форм и вакцинных препаратов в качестве консерванта. Этим можно объяснить возможность развития у атопических больных поствакцинальных реакций и реакций на медикаменты, протекающих по механизму гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Наряду с «Аллертестом» всем больным проводили аппликационный тест с нативным латексом («перчаточный» патч-тест). Результат оценивали через 24 и 48 часов, что позволяло выявлять немедленный или клеточно-опосредованный тип аллергической реакции.
По результатам тестирования установлено, что у 75% больных первой группы наблюдался положительный «перчаточ-
ный» тест на фрагмент латексной перчатки с пудрой и у 69% — без пудры, зарегистрированный через 24 часа. Это позволяет подтвердить гуморально-опосредованный, или немедленный, тип аллергической реакции на латекс у обследованных больных.
Во второй группе «перчаточный» тест был положительным лишь у 29% пациентов. Необходимо отметить, что в этих случаях реакция проявлялась только на перчатку с пудрой и только через 48 часов, что подтверждает механизм ГЗТ на латекс у данных больных. У всех представителей группы контроля «перчаточный» тест был отрицательным.
Таким образом, у 29% больных АБА второй группы можно предполагать наличие 4-го типа аллергических реакций на компоненты, входящие в состав изделий, содержащих латекс.
Следовательно, у больных АБА первой группы доказан не только реагиновый механизм аллергических реакций на латекс, но и возможность развития клеточно-опосредован-ных реакций на химические соединения, входящие в состав латексных изделий. У больных второй группы, имевших отрицательные результаты «Аллертеста», можно предположить наличие реакций на латекс неиммунного характера (ирри-тантный дерматит).
Таким образом, показаны диагностическая информативность «Аллертеста» и целесообразность включения его в алгоритм диагностики аллергии к латексу и химическим компонентам, входящим в состав латексных изделий. Его применение позволяет уточнить тип аллергического ответа у больных с реакциями, развивающимися при контакте с латекссодержа-щими изделиями.
Заключение
В результате проведенного исследования были получены очень важные для практического здравоохранения данные о высокой распространенности латексной аллергии среди больных атопической бронхиальной астмой, о необходимости ее ранней диагностики, внедрения первичной и вторичной профилактики аллергии к латексу у больных АЗ.
Разработана скрининг-анкета для выявления латексной аллергии у больных с аллергопатологией и показана ее диагностическая значимость. Анкета может использоваться в практике врача-аллерголога.
Представлены клинико-лабораторные критерии латексной аллергии у больных атопической бронхиальной астмой, протекающей по 1дЕ-зависимому механизму, и показано, что среди ее клинических проявлений наряду с контактным
Результаты «Аллертеста» у обследованных групп, п (%) Таблица 2
Вещества Обследованные группы, п = 205
1-я гр., П = 20 2-я гр., П = 21 3-я гр., П = 28 4-я гр., П = 20 здоровые, п = 20
1. Никеля сульфат 10 (50) 9 (42,9) 3 (10,7) 4 (20) 1 (5)
2. Ланолин 0 0 0 2 (10) 0
3. Неомицина сульфат 2 (10) 0 0 0 0
4. Калия дихромат 3 (15) 0 3 (10,7) 0 0
5. Смесь местных анестетиков — производных каинов 2 (10) 0 3 (10,7) 2 (10) 0
6. Ароматизаторы 0 0 8 (28,6) 4 (20) 0
7. Канифоль 5 (25) 3 (14,3) 0 4 (20) 0
8. Эпоксидная смола 3 (15) 3 (14,3) 6 (21,4) 0 0
9. Смесь хинолинов 0 0 0 0 0
10. Перуанский бальзам 2 (10) 0 0 4 (20) 0
11. Этилендиамина дихлорид 3 (15) 2 (9,5) 0 0 0
12. Кобальта хлорид 7 (35) 3 (14,3) 0 0 0
13. р-терт-Бутилфенола формальдегид 6 (30) 5 (23,8) 3 (10,7) 4 (20) 0
14. Парабены 4 (20) 2 (9,5) 0 0 0
15. Смесь карбаматов* 12 (60) 7 (33,3) 0 0 0
16. Смесь черных резин* 5 (25) 5 (23,8) 6 (21,4) 0 0
17. Хлор-метил-изотиазолинон 2 (10) 0 0 2 (10) 0
18. Квотерниум-15 4 (20)** 0** 0 0 0
19. Меркаптобензотиазол* 15 (75)** 3 (14,3)** 3 (10,7) 2 (10) 0
20. р-Фенилендиамин* 9 (45)** 3 (14,3)** 6 (21,4) 4 (20) 0
21. Формальдегид* 9 (45)** 0** 0 0 0
22. Смесь меркаптанов* 12 (60)** 0** 0 0 0
23. Тиомерсал 10 (50)** 0** 8 (28,6) 4 (20) 0
24. Смесь производных тиурама* 9 (45) 4 (19) 3 (10,7) 0 0
* Вещества, входящие в состав резин.
** Различия между группами статистически значимы (р < 0,05).
дерматитом (100%) у 50% больных развиваются респираторные симптомы. Для больных латексной аллергией, протекающей по клеточно-опосредованным механизмам, характерным клиническим проявлением является аллергический контактный дерматит — 100%.
Показаны диагностическая информативность «Аллертеста» и целесообразность его включения в алгоритм диагностики аллергических заболеваний для выявления клеточно-опо-
средованных аллергических реакций у больных с аллерго-патологией. Установлены факторы риска развития латексной аллергии у больных атопической бронхиальной астмой, а также предложен алгоритм диагностики аллергии к латексу.
Предложены клинические рекомендации по профилактике обострений латексной аллергии у больных аллергическими заболеваниями.
Рекомендации для больных с латексной аллергией
■ Исключить применение изделий из латекса:
- резиновых перчаток (если применение перчаток неизбежно, в том числе в силу профессиональной необходимости, подобрать перчатки из синтетического материала — поливинилхлорида, нитрила, полихлоропрена или хлоропрено-вого каучука);
- презервативов из каучукового латекса, влагалищных диафрагм, различных резиновых «игрушек» во время полового акта;
- изделий из природного каучука, используемых в доме (прокладки в кранах, резиновые ванные коврики, фурнитура мебели, шины и т. д.).
■ Не носить эластичной одежды (в ней также может содержаться каучуковый латекс).
■ Соблюдать ограничения в диете: исключить из питания бананы, авокадо, помидоры, яблоки, инжир, дыню, картофель, каштаны, киви, орехи, папайю, персики, шоколад, цитрусовые, морепродукты (крабы, омары, лангусты).
■ Не выращивать дома любые разновидности фикусов (в их листьях содержится латекс).
■ Для уменьшения содержания в воздухе латексных аэроаллергенов использовать воздухоочистители.
■ По возможности избегать предприятий готового питания, так как пищу могут готовить в резиновых перчатках.
■ Не спать на постельных принадлежностях из синтепона (волокна синтепона соединены латекссодержащим веществом). Отдать предпочтение современным наполнителям из полого полиэфирного волокна, не скрепленного латексом.
■ При выборе профессии исключить медицину, резинотехническое производство и пищевую промышленность. Необходимо иметь при себе аллергологический паспорт, составленный аллергологом. Не забывать предупреждать
медицинский персонал о наличии аллергии к латексу. Иметь при себе аптечку скорой помощи, содержащую безлатексные медицинские изделия, отмеченные знаком LATEX FREE.
Резюме
Цель исследования — изучение роли латексной аллергии (ЛА) в формировании атопической бронхиальной астмы (АБА) и ее влияния на клиническое течение заболевания.
Материал и методы. В ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России изучили частоту встречаемости сенсибилизации к натуральному латексу у больных АБА и факторов риска ЛА. Комплексное аллергообследование прошли 205 пациентов. Всем больным провели углубленное специфическое аллергологическое обследование с различными группами аллергенов, включая КТ с латексным аллергеном и определение латекс-специфических IgE.
Результаты. У 41 больного отмечались реакции на контакт с латексом. Из них у 20 (9,8%) человек выявлен IgE-зависимый тип реакции на латекс. У 21 (10,2%) человека, несмотря на жалобы на непереносимость латекса, были отрицательные данные аллергообследования с аллергеном латекса. Среди пациентов, не отмечающих реакции на латекс, у 28 (13,6%) человек были выявлены положительные КТ с латексным аллергеном и/или латекс-специфические IgE. У больных АБА отмечался высокий процент сенсибилизации к латексу. Заключение. Получены очень важные для практического здравоохранения данные о высокой распространенности ЛА среди больных АБА. Разработана скрининг-анкета для выявления ЛА у больных с аллергопатологией, которая может использоваться в практике врача-аллерголога.
Предложены клинические рекомендации по профилактике обострений ЛА у больных аллергическими заболеваниями.
Ключевые слова: латексная аллергия (ЛА), гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), аллергический контактный дерматит (АКД), ато-
пическая бронхиальная астма (АБА), аллергический ринит (АР).
Summary
Study Objective: To investigate the role of latex allergy (LA) in the development of atopic bronchial asthma (ABA) and its effects on the clinical profile of asthma.
Materials and Methods: A study was conducted at the State Scientific Center Immunology Institute, Russian Federal Medical and Biological Agency, to determine the prevalence of sensitization to natural latex in patients with ABA and the prevalence of risk factors for LA. A comprehensive allergy examination was performed on 205 patients. All patients underwent an expanded allergy examination using different types of specific allergens. The exam included specific skin testing for latex allergen and detection of latex-specific IgE.
Results: Exposure to latex caused allergic reactions in 41 patients. In 20 of them (9.8%), it was an IgE-mediated allergy reaction. In 21 patients (10.2%), specific latex allergy tests had negative results despite patients' complaints of latex intolerance. In patients who did not report reactions to latex, 28 people (13.6%) had positive results of specific latex allergy tests and/or latex specific IgE present. The study revealed a high prevalence of latex sensitization in patients with ABA.
Conclusion: This study has shown a high prevalence of LA in patients with ABA. These data are of great importance for real-life medical practice. The authors have developed a screening questionnaire intended to detect LA in patients with allergic disorders. This questionnaire can be used by allergy specialists in their every-day practices.
The article also provides clinical recommendations for preventing exacerbations of LA in patients with allergic disorders.
Keywords: latex allergy (LA), delayed-type hypersensitivity (DTH), allergic contact dermatitis (ACD), atopic bronchial asthma (ABA), allergic rhinitis (AR).
16
№ 4 (72) — 2012 год
DW/LVhJDjpty
Литература
1. Успенская К. С. Роль латексной аллергии у больных атопиче-ской бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 2008. 24 с.
2. Clinical assessment of latex allergy among hospital health care providers / L. DuBuske [et al.] // Int. Arch. Allergy Immunol. 1999. Vol. 118. № 2-4. P. 253-254.
3. Fuchs T. Natural latex, grass pollen, and weed pollen share IgE epitopes // J. Allergy Clin. Immunol. 1997. Vol. 100. № 3. P. 356364.
4. Tarlo S. M. Natural rubber latex allergy and asthma // Curr. Opin. Pulm. Med. 2001. Vol. 7. № 1. P. 27-31. ■
Опыт клинического применения Форадила Комби у детей: достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы
И. В. Макарова, А. В. Камаев, О. В. Трусова
Clinical Experience with Foradil Combi in Children: Achievement and Maintenance of Asthma Control
I. V. Makarova, A. V. Kamaev, O. V. Trusova
В середине 2000-х гг. сформировалось убеждение в решенности проблемы бронхиальной астмы (БА), во всяком случае в педиатрической практике. Действительно, широкое внедрение рекомендаций программы «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA) 1992-2010 гг. [12], Национальной программы по лечению и профилактике БА у детей 1996-2008 гг. [3], распространение ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) позволили радикально снизить частоту и тяжесть обострений БА у детей, практически ликвидировать случаи астматических статусов и существенно уменьшить частоту госпитализаций [1, 3]. Однако среди больных с тяжелым течением БА сохраняется группа пациентов, не достигающих контроля заболевания [7, 9, 15]. Кроме того, применительно к растущему организму всегда присутствует желание уменьшить стероидную нагрузку при сохранении контроля заболевания. Ответом на эти вызовы стало появление в арсенале российских пульмонологов/аллергологов комбинированных препаратов: иГКС + длительно действующие Р2-агонисты (ДДБА). С расширением палитры доступных лекарственных средств стало понятно, что каждое из них обладает особенностями в долгосрочной базисной терапии БА.
Преимущества комбинации иГКС с ДДБА неоднократно описаны [3, 9, 11]. Следует выделить бо'льшую безопасность и более высокую клиническую эффективность добавления ДДБА по сравнению с эскалацией дозы иГКС. При совместной/последовательной ингаляции с ДДБА, сравнительно с монотерапией теми же и даже большими дозами иГКС, наблюдаются улучшение депонирования иГКС в легких, поддержание и даже повышение чувствительности бета-адрено-рецепторов бронхов как дополнительная защита от жизнеуг-рожающих обострений, существенное увеличение контроля БА [3, 4, 12]. С 2006 г. в качестве базисной терапии первого выбора при среднетяжелой и тяжелой БА GINA рекомендует именно комбинацию данных составляющих. Такое назначение особенно актуально для больных с неконтролируемым/ недостаточно контролируемым течением БА. При достижении стойкой ремиссии обсуждается возможность перевода части пациентов на монотерапию иГКС [13, 14].
Одной из причин неполного контроля симптомов БА у детей может быть техника ингаляции. Им трудно скоординировать дыхательный маневр при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, что приводит к неэффективности лечения [8, 10]. Для многих пациентов более удобным решением, нежели применение спейсера, стало использование порошковых ингаляторов. Однако часть подобных устройств отличается высоким внутренним сопротивлением, и для эффективной депозиции препарата в легких необходимо создание высокого инспираторного потока (порядка 50-90 л/мин.) [10]. В педиатрической практике, тем более у пациентов с трудно контролируемым течением БА, это не всегда достижимо.
Наряду с результатами рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований огромное внимание сейчас уделяется опыту применения лекарств в реальной клинической практике. Пациенты ежедневного амбулаторного приема в силу сопутствующей патологии, различий в комплаенсе и индивидуальной чувствительности существенно отличаются от выборок для клинических исследований со строгими критериями включения/исключения. Настоящая статья отражает именно практическую ситуацию выбора базисной терапии у детей 6-18 лет со среднетяже-лой/тяжелой БА, неконтролируемой на фоне предшествующей противовоспалительной терапии.
Целью исследования стала оценка эффективности и безопасности применения Форадила Комби в режимах комбинированной и монотерапии иГКС у детей 6-18 лет с частично контролируемой БА в условиях реальной клинической практики.
Работа проведена на базе амбулаторных кабинетов и при деятельном участии детских аллергологолов Санкт-Петербурга: Ренаты Николаевны Аракелян (поликлиника № 46 Калининского района), Ирины Михайловны Гайдук и Елены Павловны Хяннинен (поликлиника № 85 Кировского района), Татьяны Николаевны Разумовской (поликлиника № 44 Центрального района), Татьяны Евгеньевны Пак и Юлии Владимировны Пешехоновой (амбулаторно-поликлиниче-ское отделение клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии).
