CC BY
63
УДК 617.55-089-072.1 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145655
Н.Н. Велигоцкий, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
АН. Велигоцкий, в УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
B.C. Страховецкий, Д.А. Смецков, А.С. Чеботарёв
Харьковская медицинская академия последипломного образования
кафедра хирургии и эндоскопии
ул. Амосова, 58, Харьков, 61176, Украина
Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education
Amosova str., 58, Kharkov, 61176, Ukraine
e-mail: a.n.veligotsky@gmail.com
Ключевые слова: неотложная хирургия, органы брюшной полости, видеолапароскопические операции Ключов! слова: невгдкладна xipypzin, органи черевноЧ порожнини, вгдеолапароскопгчнi операцИ Key words: emergency surgery, abdominal organs, video-laparoscopic surgery
Реферат. Лапароскошчш втручання в ургентнш xipyprii. Велигоцький М.М., Велигоцький О.М., Страховецький B.C., Смецков Д.О., Чеботарьов О.С. У cmammi представлений аналгз ефективностг за-стосування вгдеолапароскопгчних операцш у хворих з екстреною хгрурггчною патологгею оргатв черевноЧ порожнини на nidcmaei doceidy виконання 5541 втручання на клтгчних базах кафедри торакоабдомгнально! xipypzii та кафедри ендоскопП та xipypzii ХМАПО. Показано переваги цих втручань поргвняно з вгдкритими лапаротомгями, дана оцтка показань до ix виконання на сучасному emani.
Abstract. Laparoscopic intervention in emergency surgery. Veligotskii N.N., Veligotskii A.N., Strakhovetskii V.S., Smetskov D.A., Chebotaryov A.S. The article presents the analysis of the effectiveness of video-laparoscopic operations in patients with emergency surgical pathology of the abdominal organs based on the experience of performing 5541 interventions at the clinical bases of the Department of Thoracoabdominal Surgery and the Department of Endoscopy and Surgery of the KhMAPE. The advantages of these interventions in comparison with open laparotomies are shown, the indications for their implementation at the present stage are evaluated.
По современным данным, в т.ч. материалов XXIV съезда хирургов Украины (2018), усовершенствование лечебно-диагностической тактики позволило увеличить количество ургентных видеолапароскопических операций более чем на 40%, что способствовало снижению локальных и системных осложнений, а также летальности. Применение видеолапароскопических технологий в настоящее время широко применяется в плановой хирургии. Некоторые операции являются «золотым стандартом» в хирургическом лечении определенных нозологических единиц. В ургентной хирургии органов брюшной полости данные технологии еще не получили такого распостранения [1].
При внедрении в клиническую практику лапароскопии основным сдерживающим фактором являлась высокая стоимость лапароскопической аппаратуры и инструментария. Однако по мере накопления опыта было доказано, что затраты полностью компенсируются за счет сокращения времени пребывания больных в стационаре, снижении послеоперационных осложнений и летальности. Немаловажное значение имеют
очевидные косметические преимущества видеолапароскопии, особенно у женщин [2].
В начальный период внедрения лапароскопии в экстренную хирургию более 70% всех операций составляли диагностические лапароскопии при аппендиците и тупой травме живота, что определяло в дальнейшем тактику и характер оперативного пособия. В настоящий момент это соотношение резко изменилось в сторону выполнения таких операций, как холецистэктомия, аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, адгезиолизис [3-6].
Не в каждой клинике есть возможность применения оборудования в вечернее или ночное время суток, так как большинство врачей и среднего мед. персонала в должной степени не владеют техникой лапароскопических операций, а зачастую не имеют необходимого опыта обращения с самой аппаратурой [7]. Однако мини-инвазивные вмешательства, выполняемые в ургентной хирургии органов брюшной полости, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями, а многообразие применяемых
32
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
видеолапароскопических технологии лишь подчеркивает необходимость дальнейшего анализа результатов их применения [8].
Цель исследования - изучение эффективности применения видеолапароскопических операций у больных с экстренной хирургической патологией органов брюшной полости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ За период с 2009 по 2018 год на клинических базах кафедры торакоабдоминальной хирургии и кафедры эндоскопии и хирургии ХМАПО выполнено 5541 видеолапароскопическое оперативное вмешательство при ургентной патологии
органов брюшной полости (см. таблицу 1). Больные были в возрасте от 18 до 82 лет. Несмотря на довольно низкий процент лапароскопических операций - 37,4%, нужно отметить, что по мере роста опыта как технического выполнения лапароскопических вмешательств, так и приобретения современных аппаратов и инструментов, с ростом возможности проведения данных операций в ночное время, процентное соотношение открытых и лапароскопических операций постоянно увеличивалось в пользу последних с каждым годом.
Та блица 1
Количество оперативных вмешательств
Патология Лапаротомия, п Лапароскопия, п Лапароскопия, %
Острый холецистит 392 3524 89,9
Острый аппендицит 1596 211 13,2
Перфоративная язва 2143 156 6,8
Острый панкреатит 1638 172 9,5
Спаечная кишечная непроходимость 1228 19 1,5
Ущемленная вентральная грыжа 1549 15 0,9
Перекрут жирового подвеска 375 7 1,8
Закрытая травма живота 216 4 1,8
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса 58 3 5,2
Внематочная беременность 21 347 94,3
Апоплексия яичника 14 418 96,8
Перфорация матки 12 236 95,2
Перекрут придатков матки 9 275 96,8
Разрыв купола влагалища 11 154 93,3
Всего 9262 5541 37,4
156 больных оперированы лапароскопически по поводу перфоративной язвы желудка и ДПК. Размеры перфорации от 0,2 до 1,3 см, при наличии инфильтрации вокруг язвенного дефекта до 5 мм и рН больше 2,0 (при интраоперационной рН-метрии) выполнялось ушивание перфоратив-ного отверстия двумя 8-образными швами. При размерах инфильтрата 5-10 мм выполнялось иссечение язвенного субстрата с ушиванием дефекта стенки желудка или ДПК. Предопера-ционно проводился строгий отбор пациентов по возрасту - не старше 60 лет. Всем больным выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с целью уточнения диагноза перфорации и локализации
язвы, поскольку для лапароскопической операции отбирались только больные с перфорацией передней стенки.
211 пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия, из них 58 - по поводу острого гангренозного аппендицита, 126 - по поводу острого флегмонозного аппендицита, 21 - по поводу катаральной формы и 6 при вовлечении червеобразного отростка в очаг эндометриоза. Брыжеечные сосуды обрабатывались биполярной коагуляцией, культя отростка - лигатурным методом и лестничным клипированием с использованием биосварки. При наличии выраженного отека у основания отростка или сомнений в его
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
33
жизнеспособности, культя отростка укрывалась при помощи наложения двух 2-образных швов на купол слепой кишки. Отмечено одно осложнение в виде ранней спаечной кишечной непроходимости.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 3524 пациентам. 1289 пациентов оперированы по поводу острого гангренозного холецистита, 1956 - флегмонозного и 279 - катарального холецистита. В 136 случаях выполнено наружное дренирование холедоха, ввиду подозрения на наличие холедохолитиаза. Коррекция холедохолитиаза в дальнейшем проводилась эндоскопически. В 16 случаях отмечен с-м Ми-ризи, что потребовало дополнительного ушивания свища ДПК в 4 случаях.
По поводу острого панкреатита, осложненного ферментативным перитонитом, оперировано 172 пациента. В 25 случаях лапароскопия дополнялась холецистостомией. Выполнено 38 дренирований острых жидкостных скоплений, сформировавшихся также на фоне острого панкреатита.
19 операций выполнено по поводу спаечной кишечной непроходимости: 13 случаев - спаечный процесс подвздошной кишки после перенесенной аппендэктомии, 1 случай - причиной непроходимости явился спаечный процесс в области сетчатого трансплантата с вовлечением петли тонкой кишки и формированием «двустволки», 5 случаев - странгуляционная непроходимость у женщин - через сформировавшуюся шварту между маточной трубой и передней брюшной стенкой была «переброшена» петля тонкой кишки.
7 операций выполнено по поводу перекрута жирового подвеска толстой кишки, 3 - по поводу некроза жирового подвеска в области илеоце-кального угла и 4 - по поводу перекрута пряди большого сальника. Во всех случаях клиническая картина напоминала острый аппендицит. Во время операции некротические ткани удалены, больные выздоровели.
В 4 случаях больные оперированы по поводу закрытой травмы живота с разрывом печени и внутрибрюшным кровотечением. Выполнена лапароскопия, учитывая небольшую глубину разрывов, операции закончены гемостазом с санацией и дренированием брюшной полости.
Пациентки с диагнозом внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки после выскабливания, перекрут придатков матки, разрыв купола влагалища с эвентерацией кишечника оперировались лапароскопическим доступом вне зависимости от локализации и степени кровопотери.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Выполнение лапароскопических операций в ургентных условиях, несмотря на неподготовленность пациентов, фактически по послеоперационным осложнениям не отличалось от плановых лапароскопических оперативных вмешательств.
Так, средний койко-день у больных после холецистэктомии даже при гангренозных и флегмонозных формах не превышал 4,5. Однако количество конверсий при ургентных холецист-эктомиях остается высоким у больных с инфильтратами в области шейки.
Аналогичный средний койко-день наблюдался у больных с перфоративной язвой и фактически с отсутствием послеоперационных осложнений благодаря строгому отбору пациентов.
У больных с острым ферментативным панкреатитом после лапароскопического дренирования средний койко-день составил 7,5.
У остальных пациентов после ургентных лапароскопических вмешательств койко-день не превышал 3-х суток.
Выполнение операции лапароскопическим доступом при внематочной беременности и апоплексии яичника практически полностью исключает послеоперационный спаечный процесс в малом тазу и препятствует развитию трубно-перитонеального бесплодия у пациентки. Койко-день при данной патологии 1-2 суток, в то время как при использовании лапаротомного доступа он удлиняется до7-10 суток.
Перфорация матки после выскабливания, как правило, является показанием для экстренного хирургического вмешательства с целью гемостаза. В 95% случаев по стране используется лапаротомный доступ, что в последствии приводит к формированию множественных плоскостных сращений в малом тазу, являющихся причиной трубно-перитонеального бесплодия и зачастую является причиной эктопической беременности в перспективе. Предпочтительным является лапароскопический доступ, который исключает вышеперечисленные осложнения, и при соблюдении правил наложения эндошвов не препятствует реализации репродуктивной функции. На базах кафедры вышеуказанная проблема решается лапароскопическим доступом - койко-день одни сутки.
Перекрут придатков матки - патология, также требующая немедленного хирургического вмешательства. Особенное значение эндоскопический доступ имеет при наличии клиники острой хирургической патологии справа, зачастую
34
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / ИЕШСМ РЕЯЗРЕКТШ
вызывающей сложности при дифференциальной диагностике острой гинекологической и хирургической патологии. Диагностическая лапароскопия при данной патологии позволяет установить точный диагноз и выполнить необходимый объем вмешательства. К сожалению, на сегодняшний день в основной массе лечебных учреждений вышеуказанная проблема решается лапаротомным доступом. Опыт кафедры при выполнении операции лапароскопическим доступом практически в 100% случав позволяет сократить койко-день пациентки до одних, максимум двух суток, в 65% случаев - сохранить перекрученные придатки и не нарушить репродуктивную функцию женщины.
Разрыв купола влагалища с эвентерацией петель кишки через влагалище является угрожающей патологией, требующей немедленного хирургического вмешательства. Основным доступом для решения данной патологии является нижнесрединная лапаротомия с целью выведения петель кишки из влагалища и ревизии органов брюшной полости, ушивания купола влагалища. На базах кафедры данная проблема решается исключительно эндоскопическим
доступом, который позволяет выполнить все необходимые этапы и практически в 100% случаев выписать пациентку на следующие сутки после вмешательства. В то время, как классическое ведение пациентки потребует порядка 10 койко-дней пребывания в стационаре.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение видеолапароскопических операций в ургентной хирургии органов брюшной полости позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальность, значительно сократить койко-день.
2. Применение видеолапароскопических технологий в неотложной хирургии позволяет использовать принципы «fast track» хирургии у ургентных пациентов, что в современных условиях имеет важное значение как в социальном, так и экономическом смысле.
3. Для расширения возможностей ургентных хирургов овладевания навыками видеолапароскопических технологий необходимо внедрять современные эффективные методы обучения с помощью компьютерных симуляций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Micue лапароскошчних операцш в ургентнш абдомшальнш xipyprii / M.I. Тутченко, O.A. Ткаченко, Б.1. Слонецький, Г.Г. Рощш [та ш.]: матер. XXIV з'йду Украши. // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. - С. 308-309.
2. Современные аспекты хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с учетом степени тяжести перитонита / Ю.В. Товбин, И.Н. Ангеловский, В.В. Солдусова, Ю.Л. Писаренко [и др.]: матер. XXIV з'1зду Укра1ни // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. - С. 307-308.
3. Сивожел1зов A.B. Вщеолапароскошя в лшу-ванш гострого апендициту при ретроперитонеаль-ному розташуванш червопод1бного вщростка / A.B. Сивожел1зов, Д.О. Смецков, П.В. CBipeno: матер. XXIV з'1зду Украши // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. -С. 306-307.
4. Кудрявцев A.B. Результати лапароскошчно! гернюпластики у хворих на защемлену пахову грижу / A.B. Кудрявцев: матер. XIXV з'1зду Украши // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. - С. 297-298.
5. Особливосп лапароскошчно! холецистектомп при гострому холецистит! / А.В. Кебкало, 3.3. Парацш, Ю.Б. Мшш, Б.Г.Бондарчук: матер. XXIV з'йду Украши // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. - С. 295-296.
6. Сучасш принципи xipypri4Horo лшування гострого аппендициту / P.O. Балацький, C.I. Саволюк, В.М. Лисенко, B.I. Зубаль [та ш.]: матер. XXIV з'1зду Украши // Клш. xip. (спец. вип.). - 2018. - С. 277-278.
7. Ендоввдеоскошчш технологи л1кування гострого шфшэваного некротичного панкреатиту / B.I. Дронов, I.A. Ковальська, A.I. Горлач, КС. Бурм1ч [та iH.]: матер. XXIV з'1зду Украши // Клш. xip. (спец. вип.).-2018,-С. 182-183.
8. Cost-minimization analysis in a blind randomized trial on small-incision versus laparoscopic cholecystectomy from a societal perspective: sick leave outweighs efforts in hospital savings / Keus F. et al. // Trials. - 2009. - Vol.10, N80. - P. 80. [Electronic resource], url: http://www.trialsjournal.eom/content/10/l/80 [12 May 2012].
REFERENCES
1. Tutchenko MI, Tkachenko OA, Slonetsky BI, Roshchin GG, Schur IV, Verbitsky IV. [Role of laparoscopic operations in the emergency abdominal surgery]. Materials of the XXIV century from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;308-9. Ukrainian.
2. Tovbin YuV, Angelovsky IN, Soldusova W, Pi-sarenko YuL, Moseyko TA, Zherdev AA. [Modern aspects of surgical treatment of perforated duodenal ulcers, taking into account the severity of peritonitis]. Materials
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
35
of the XXIV century from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;307-8. Russian.
3. Sivozhelizov AV, Smetskov DO, Shine PV. [Vi-deo-laparoscopy in the treatment of acute appendicitis with retroperitoneal arrangement of the appendix]. Materials of the XXIVth century from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;306-7. Ukrainian.
4. Kudryavtsev AV. [Results oflaparoscopic hernio-plasty in the patients with of the inguinal groin]. Materials of the 19th century from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;297-8. Ukrainian.
5. Kebkalo AV, Paratsiy ZZ, Minin YuB, Bondar-chuk BG. [Peculiarities of laparoscopic cholecystectomy in patients with cholecystitis]. Klin, khirurhiia. 2018;295-6.
Ukrainian.
♦
УДК 616.33+616.329]+[616.342+616.33]:616.34-008.1-06:616.342-002 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145659
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО И ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСОВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Харьковская медицинская академия последипломного образования 1 ул. Амосова, 58, Харьков, 61176, Украина
Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова 2,
пер. Балакирева, ЗА, Харьков, 61000, Украина Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education 1 Amosova str., 58, Kharkov, 61176, Ukraine email: office@med.edu.ua
Kharkiv city clinical hospital of emergency medical care 2 lane of Balakirev ЗА, Kharkov, 61000, Ukraine
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рН-мониторинг, импеданс-рН-мониторинг, гастроэзофагеальный рефлюкс
Ключов! слова: виразкова хвороба дванадцятипалог кишки, рН-мотторинг, 1мпеданс-рН-мотторинг, гастроезофагеальний рефлюкс
Key words: duodenal ulcer, pH monitoring, impedance-pH monitoring, gastroesophageal reflux disease
Реферат. Особливост! д!агностики гастроезофагеального i дуоденогастрального рефлюкс!в у хворих з ускладненими формами виразковоТ хвороби. Велигоцький М.М., Комарчук В.В., Комарчук С.В., Тесленко I.B., Чеботарьов .С. Мета роботи - полтшити результати оперативного лкування виразковог хвороби дванадцятипало'1 кишки за рахунок дооперацшноЧ diaznocmuKU супутнього рефлюксу i його корекцИ. До операцИ 46 хворим з ускладненими формами виразковог хвороби виконаний рН-мотторинг та 23 - iмпеданс-
6. Balatsky RO, Savolyuk SI, Lysenko VM, Zubal VI, Krestyanov MYu. [Modern principles of surgical treatment of appendicitis]. Materials of the XXIV century from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;277-8. Ukrainian.
7. Dronov VI, Kovalska IA, Gorlach AI, Burmich KS, Zadorozhnya KO. [Endovideoscopic technologies of treatment of acute infectious]. Materials of the XXIV from Ukraine. Klin, khirurhiia. 2018;182-3. Ukrainian.
8. Keus F, et al. Cost-minimization analysis in a blind randomized trial on small-incision versus laparoscopic cholecystectomy from a societal perspective: sick leave outweighs efforts in hospital savings; 2009. Available from: http://www.trialsjournal.eom/content/10/l/80.
H.H. Велигоцкий \ B.B. Комарчук \ E.B. Комарчук \ И.В. Тесленко \ А. С. Чеботарев 2
36
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
