CC BY
16
УДК 617.5 - 089 : 616.423 - 006
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов, Э.А. Степанова
Российская медицинская академия последипломного образования, ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава, Москва
Лапароскопически-ассистированные операции могут быть выполнены на любом отделе ободочной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе при ожирении и спаечном процессе в брюшной полости. Они позволяют уменьшить кровопотерю и не увеличивают время хирургического вмешательства, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с таковыми при открытых операциях на ободочной кишке.
Ключевые слова: лапароскопически-ассистированные операции, опухоль ободочной кишки, пожилой возраст Key words: laparoscopic assist operation, tumor colon, colorectal cancer in elderly patients
Увеличение средней продолжительности жизни населения планеты является стойкой современной демографической тенденцией [15], что ведет к повышению доли лиц пожилого возраста. Если в 1990 г. данная возрастная группа составляла 9% в общей популяции, то к 2030 г. ожидается ее прирост до 16% [17].
В связи с этим становятся все более актуальными вопросы гериатрической хирургии, одной из существенных особенностей которой является повышенный операционный риск как из-за наличия сопутствующих заболеваний, так и снижения общих адаптационных механизмов у лиц этой возрастной категории [1].
Различные сопутствующие заболевания отмечаются у 92% больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в хирургический стационар, причем у 70% — множественные, обусловливающие высокий риск тяжелых послеоперационных осложнений [4,7].
Операционный доступ должен обеспечивать достаточный обзор патологического очага, что особенно важно при операциях на толстой кишке, когда в зону оперативного вмешательства
входит несколько областей брюшной полости. Это возможно при широкой лапаротомии. В то же время уменьшение риска операций у больных старшей возрастной группы возможно в первую очередь за счет снижения травматичнос-ти хирургического вмешательства, прежде всего, применяя мини-инвазивные доступы [1].
На сегодняшний день хирургические вме-шательста с использованием лапароскопических технологий — приоритетное направление в колопроктологии. По данным исследований Г.И. Воробьева и соавт. (2003), а также работ иностранных авторов, доказано, что лапароскопическая резекция толстой кишки сопровождается менее выраженным болевым синдромом, минимальной кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением иммунной супрессии и сокращением сроков пребывания в стационаре [2,8,10,18].
Все чаще лапароскопические методики применяются у больных старших возрастных групп, хотя целесообразность их применения у этой категории пациентов, по данным литературы, остается спорной [6,11,12,16]. Важное значение
приобретает отбор больных с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и ожирением, для лапароскопических операций, определение показаний и противопоказаний, а также определение объема предоперационного обследования и подготовки [3,13]. Необходимость создания длительного пневмоперитонеума имеет ряд отрицательных моментов, обусловленных следующими факторами. Изменение механики дыхания вследствие ограничения экскурсии диафрагмы ведет к нарушению венти-ляционно-перфузионных отношений, гиперкап-нии и респираторному ацидозу [9]. Гемодина-мические расстройства являются следствием компрессии брюшного отдела аорты и нижней полой вены [5,19]. Карбоксиперитонеум вызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза вне связи с продолжительностью операции и объемом инсуфлированного газа. Это обусловлено как абсорбцией СО2, так и гипоперфузией тканей [14]. У данной категории пациентов актуально прогнозирование нарушений функции жизненно важных органов при применении пневмоперитонеума, способов их коррекции во время операции, определения особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.
Цель исследования: определить целесообразность применения лапароскопически-ассистиро-ванных операций на ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ГНЦ колопроктологии с 1997 г. проводится исследование, в которое включено 149 пациентов старших возрастных групп. Из них в основную группу вошли 79 пациентов, перенесших лапароско-пически-ассистированные операции на ободочной кишке по поводу рака. Полностью лапароскопичес-ки-ассистированным методом операция выполнена у 70 человек. У 9 (11,4%) больных произведена конверсия в связи с наличием местно-распростра-ненной опухоли. Эти пациенты были исключены из последующего анализа. Контрольную группу составили 70 пациентов, которым были выполнены открытые операции.
Критериями включения в исследование были: возраст 60 лет и старше, наличие опухоли ободочной кишки, отсутствие операций на ободочной кишке в анамнезе.
Критерии исключения: наличие выполненных ранее операций из срединного лапаротомного доступа по поводу распространенного гнойного процесса, местно-распространенный характер опухоли при подтверждении вовлечения в процесс других орга-
нов, острая кишечная непроходимость, перифо-кальное воспаление с абсцедированием.
В основной группе было 27 (38,6%) мужчин и 43 (61,4%) женщины в возрасте 60—84 лет (68,6 ± 6,08 года). Контрольную группу составили 31 (44,3%) мужчина и 39 (55,7%) женщин в возрасте 60-81 года (68,8 ± 5,4 года) (p > 0,05).
Распределение больных в зависимости от характера опухоли представлено в табл. 1.
В большинстве наблюдений в обеих группах преобладали больные с раком ободочной кишки, стадии T3-4N0M0.
Осложнения опухолевого процесса в группе больных, перенесших лапароскопические вмешательства, были у 30 (43%) человек, из них нарушение кишечной проходимости — у 22, перифо-кальное воспаление - у 13, кровотечение - у 2 пациентов. По два осложнения было у 7 пациентов. В контрольной группе осложнения опухоли развились в 22 (31,4%) случаях. В 16 из них диагностировано нарушение кишечной проходимости, в 7 — перифокальное воспаление, в 3 — кровотечение. По два осложнения было в 3 случаях.
У всех больных были сопутствующие заболевания (табл. 2).
Самыми распространенными в обеих группах были заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У всех пациентов они были в стадии компенсации и субкомпенсации.
Ожирение I степени (индекс массы тела от 30 до 34,9 кг/м2) у пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, было у 13 (18,6%), II (ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2) — у 2 (2,9%), III (ИМТ l 40 кг/м2) — у 1 (1,4%) человека. В контрольной группе I степень ожирения была у 10 (14,3%), II — у 3 (4,3%) человек, III степени ожирения в этой группе не было.
Операционно-анестезиологический риск определяли по классификации ASA. При этом в основной группе — I класс зарегистрирован — у 3 (4,3%) больных, II — у 31 (44,3%), III — у 24 (34,3%),
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от характера опухоли
Характер опухоли Группы Итого
основная n = 70* контрольная (n = 70)*
абс. % абс. % абс. %
TISN0M0 0 0 2 2,9 2 1,4
T1-2N0M0 15 21,4 6 8,5 21 15
T3-4N0M0 40 57,1 44 62,9 84 60
T1-4N1-2M0 13 18,6 13 18,6 26 18,6
T1-4N0-2M1 2 2,9 5 7,1 7 5
Всего 70 100 70 100 140 100
Примечание. * p > 0,05 различия между группами недостоверны.
Таблица 2
Характер и частота сопутствующих заболеваний
Группы
Сопутствующие основная контроль-
заболевания n = 70* ная n = 70*
Абс. % Абс. %
Ишемическая болезнь сердца 30 42,9 32 45,7
Гипертоническая болезнь 40 57,1 36 51,4
Варикозная болезнь сосудов 11 15,7 13 18,6
нижних конечностей
Хронические болезни легких 46 65,7 46 65,7
Сахарный диабет 5 7,1 5 7,1
Ожирение 16 22,85 13 18,6
Язвенная болезнь желудка и 15 21,4 7 10
двенадцатиперстной кишки
Хронический гастрит, дуоденит 26 37,1 19 27,1
Заболевания мочевыдели- 11 15,7 12 17,1
тельной системы
Другие 46 65,7 38 54,2
Примечание. * p > 0,05 различия между группами недостоверны.
IV — у 12 (17,1%) пациентов, в контрольной группе: I класс - у 1 (1,5%), II - у 33 (47,1%) человек, III - у 26 (37,1%), IV - у 10 (14,3%) больных. У большего числа пациентов обеих групп была степень риска II-III класса.
Продолжительность и травматичность оперативных вмешательств как открытых, так и лапароскопических повышены при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу других заболеваний перенесли 33 (47,1%) пациента основной группы. Из них у 22 (66,7%) была 1 операция в анамнезе, у 10 (30,3%) - 2 операции, у 1 (3%) - 3. Распространенность спаечного процесса оценивали по классификации О.И. Блинникова (1993): I степень - локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца, II степень -локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными спайками в других областях, III - спаечный процесс, занимающий этаж брюшной полости, IV -спаечный процесс, распространенный на 2/3 брюшной полости и более. У 48 (68,6%) человек основной группы был спаечный процесс в брюшной полости различной степени. Спаечный процесс I степени был у 26 (54%) пациентов, II - у 11 (23%), III - у 11 (23%) больных. 28 (40%) пациентов контрольной группы перенесли ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу других заболеваний. Из них у 20 (71,4%) была 1 операция в анамнезе, у 7 (25%) - 2 операции, у 1 (10,7%) - 3 хирургических вмешательства. У 30 (42,9%) человек контрольной группы был спаечный процесс в брюшной полости. Из них спаечный процесс I степени зарегистрирован у 12 (40%) человек, II - у 15 (50%) больных, III - у 3 (10%) больных.
Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела, степени опера-ционно-анестезиологического риска по классификации ASA, стадии основного заболевания по классификации TNM, наличию и структуре осложнений опухолевого процесса, сопутствующим заболеваниям, количеству оперативных вмешательств на органах брюшной полости по поводу другой патологии в анамнезе и распространенности спаечного процесса в брюшной полости.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе работы изучены характер, объем и продолжительность оперативных вмешательств, объем кровопотери, частота интра- и послеоперационных осложнений, тяжесть раннего послеоперационного периода, длительность послеоперационного койко-дня. Лапароскопически-ас-систированная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена у 32 (45,%) больных, левосторонняя гемиколэктомия — у 14 (20%), резекция сигмовидной кишки — у 22 (31,4%), резекция поперечной ободочной кишки — у 2 (2,9%) пациентов. В контрольной группе правосторонняя гемиколэктомия произведена у 14 (20%), левосторонняя гемиколэктомия — у 16 (22,9%), резекция сигмовидной кишки — у 38 (54,2%), резекция поперечной ободочной кишки — у 2 (2,9%) человек. Все хирургические вмешательства закончены формированием первичного анастомоза без превентивных кишечных стом.
Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе варьировала от 110 до 270 мин и в среднем составила 177,4 ± 37,8 мин, в контрольной — от 120 до 290 мин, в среднем — 179,4 ± 40,2 мин. Объем интраоперационной кровопотери достоверно различался в основной и контрольной группе. В основной группе он составил от 30 до 300 мл, в среднем 126,4 ± ± 80,7 мл, в контрольной — от 100 до 1200 мл, в среднем 188,9 ± 142 мл (p < 0,05). Кожный разрез у пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, — от 4 до 7,5 см (5,9 ± 0,8), а у больных контрольной группы — от 16 до 26 см (21,7 ± 2,6).
Интраоперационных осложнений в обеих группах не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (4,3%) пациентов основной группы и у 9 (12,7%) больных контрольной (табл. 3).
У одного из пациента основной группы образовалась гематома послеоперационной мини-ла-паротомной раны размером 6*6 см с подъемом температуры тела до 38,5° в течение 3 дней,
Таблица 3
Характер и частота послеоперационных осложнений
Группы
Послеоперационные основная контроль-
осложнения п = 70* ная п = 70*
абс. % абс. %
Гематома послеоперацион- 1 1,4 - -
ной раны
Анастомозит - - 1 1,4
Острый панкреатит 1 1,4 -
Тромбофлебит поверхност- - - 1 1,4
ных вен нижних конечностей
Атония мочевого пузыря - - 1 1,4
Ателектаз нижней доли пра- 1 1,4 -
вого легкого
Гипертонический криз - - 1 1,4
Острая сердечно-сосудистая - - 1 1,4
недостаточность
Нарушение сердечного ритма - - 1 1,4
Психомоторное возбуждение - - 1 1,4
Инфаркт миокарда - - 2 2,9
Всего 3 4,3 9 12,7
потребовавшая назначения антибактериальных препаратов, у одного больного, перенесшего ла-пароскопически-ассистированную правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака проксимальной трети поперечной ободочной кишки и симультанную холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, на 5-й день развилась клиническая картина острого панкреатита, купированная консервативными мерами. У пациента основной группы по данным аускультации и рентгенологического исследования диагностирован ателектаз нижней доли правого легкого без клинических проявлений, купированный в течение 4 дней дыхательной гимнастикой и ингаляциями раствора эуфилли-на. В контрольной группе у пациентки, перенесшей левостороннюю гемиколэктомию, по данным УЗИ диагностирован анастомозит, купированный приемом антибактериальных препаратов и не потребовавший хирургического вмешательства. У одного больного на 2-й день после операции развилось психомоторное возбуждение на фоне энцефалопатии гипоксического генеза, потребовавшее консультации невролога, данное состояние удалось разрешить консервативной терапией в течение 3 сут. У больного с гипертонической болезнью на 3-й день послеоперационного периода возник гипертонический криз, потребовавший неоднократного внутривенного введения антигипертензивных препаратов в течение 2 сут с последующим приемом таблетиро-ванных средств. У пациентки с варикозным рас-
ширением вен нижних конечностей на 8-й день послеоперационного периода развился тромбофлебит поверхностных вен правой нижний конечности, состояние не требовало хирургического лечения и было ограничено применением антикоагулянтов и дезагрегантов. У одного пациента отмечено неполное опорожнение мочевого пузыря на фоне атонии, устраненное физиотерапией. У одной пациентки на 3-и сутки после операции развились явления острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, потребовавшие искусственной вентиляции легких в течение суток. Состояние удалось стабилизировать в течение 2 сут. У одной больной наблюдалось нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, потребовавшее ее перевода в палату интенсивной терапии. Инфаркт миокарда развился в 2 случаях, в одном из них было очаговое поражение передней перегородочной области миокарда. Консервативные меры оказались эффективными, состояние больного стабилизировалось. Во втором случае у больного на 4-й день послеоперационного периода развился обширный трансмураль-ный инфаркт миокарда, сопровождающийся острой сердечно-сосудистой, а в последующем полиорганной недостаточностью, который привел к летальному исходу. Летальность в контрольной группе составила 1,7%.
Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивалась по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10 баллов, когда отсутствие боли принимается за 0 баллов, слабая боль от 1 до 3 баллов, умеренная — 4—6 баллов, сильная — от 7 до 9 и очень сильная боль — выше 9 баллов. Интенсивность боли была достоверно ниже после лапароскопических вмешательств, чем после открытых (р < 0,05). У всех больных, перенесших открытые операции, болевой синдром сохранялся до 8—9 сут., в то время как у пациентов после лапароскопических вмешательств он полностью купировался на 4—5-й день послеоперационного периода (рисунок).
Уменьшение болевого синдрома в основной группе позволило сократить длительность введения наркотических и ненаркотических анальгетиков у этих пациентов по сравнению с больными контрольной группы. Так длительность введения наркотических анальгетиков составила в среднем 1,2 ± 0,4 дня и 2,5 ± 0,7 дня, а ненаркотических — 2,7 ± 0,4 дня и 4,6 ± 1,02 дня соответственно.
—*— Лапароскопические - - ■ - Открытые
Интенсивность болевого синдрома (баллы) у больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде.
Восстановление функции кишечного тракта также было более ранним у больных основной группы по сравнению с контрольной и в среднем приходилось на 3-й и 5-й день соответственно.
Способность к самообслуживанию у 55 (78,6%) больных основной группы восстанавливалась на 2-е сутки послеоперационного периода и у всех 70 (100%) пациентов была зарегистрирована на 3-и сутки. В то время как в контрольной группе 39 (55,7%) больных могли обслуживать себя лишь на 4-й день, 13 (18,6%) человек на 5-й день, 8 (11,4%) пациентов — лишь к 6-му дню послеоперационного периода.
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после лапароскопических операций колебалась от 5 до 16 дней и составила в среднем 8,9 ± 2,2 дня, после открытых операций — от 9 до 18 дней (12,3 ± 1,8).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное нами исследование показало, что лапароскопически-ассистированные оперативные вмешательства могут быть выполнены на любом отделе ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста, в том числе и у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости. Эти операции не увеличивают время хирургического вмешательства и позволяют уменьшить кровопотерю. Клинически выраженные множественные сопутствующие заболевания у больных старшей возрастной группы не являются противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам. Более того, лапароскопические технологии позволили снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с таковыми при открытых операциях на ободочной кишке с 12,7 до 4,3% (р < 0,05), а также уменьшить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и сократить длительность пре-
бывания больных в стационаре с 12,3 ± 1,8 до 8,9 ± 2,2 дней. Таким образом, лапароскопи-чески-ассистированные операции на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста не только возможны, но и целесообразны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С., Пузин С.Н., Костюченко Л.Н. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином; 2006.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. и др. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки (сравнительные результаты лапароскопических и открытых передних резекций). Хирургия 2003; 3: 36-42.
3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскоп. хир. 1995; 1: 5-8.
4. Жиляев Е.В., Войновский Е.А., Лукьянова М.А., Ме-лешко В.А. Новый подход к прогнозированию риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых операциях на органах брюшной полости и малого таза. Клин. геронтол. 2001; 3-4: 11-15
5. Левитэ Е.М., Феденко В.В., Константинов В.В. и др. Анестезиологическое обеспечение лапароскопической хирургии — современное стояние проблемы. Эндоскоп. хир. 1995; 2-3: 48-54.
6. Лобанов С.Л., Размахнин Е.В. Показатели перикисно-го окисления липидов и легочной вентиляции после лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей патологией. Эндоскоп. хир. 2004; 3: 26-29.
7. Мешков В.М. Лазерные технологии в эндоскопической хирургии пищеварительного тракта у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук; 2000.
8. Сажин В.П., Госткин П.А., Сажин А.В., Сяткин Д.А. Лапароскопические операции при раке толстой кишки. Хирургия 2006; 8: 21-26.
9. Слесаренко С.С., Пригородов М.В., Рощина Е.В. и др. Оптимизация анестезиологического обеспечения эндоскопических операций. Эндоскоп. хир. 1997; 1: 101.
10. Сушков О.И. Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2006.
11. Adloff M., Oilier J.C., Schloegel M., Arnaud J.P. Colorectal cancer in patients over the age of 80 years. Ann. Chir 1993; 47: 492-496.
12. Arnaud J.P., Schloegel M., Ollier J.C., Adloff M. Colorectal cancer in patients over 80 years of age. Dis. Colon Rectum 1991; 34: 896-898.
13. Boersma E., Poldermans D., Bax J.J. et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery: Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001; 285: 1865-1873.
14. Candara V., de Vega D.S., Escriu N., Zorrilla I.G.: Acid-base balance alterations in laparoscopic cholecystecto-my. Surg. Endosc 1997; 11: 707.
15. Cohen H.J. Cancer and the functional status of elderly. Cancer, 1997, 80, 1983.
16. Colorectal Cancer Collaborative Group Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Colorectal Cancer Collaborative group. Lancet 2000; 356: 968-974.
17. Nikolaou K. The problem of the aging population in Europe. Proc. Of OECI, May 10-12, 1996, Athens; p. 18 (L-17).
18. Purkayastha S., Visalis A., Tekkis P. et al. Laparoscop-ic vs. open surgery for diverticular disease: a meta-anal-ysis of nonrandomized studies. Dis Colon. Rectum. 2006; 49: 446-463.
19. Wolf J.S., Stoller M.L. Physiology of laparoscopy. J. Urol. 1994; 152: 294-302.
Поступила 04.03.2008
