CC BY
14
Жерносенко А.О., Ефимов А.В., Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Жерносенко А.О.1, Ефимов А.В.1, Хациев Б.Б.2, Кузьминов А.Н.2 УДК: 616.381-072.1-079.7:616.348/.35-089
1 Ш ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ
2 Ставропольская государственная медицинская академия, кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии
Резюме
Представлен десятилетний опыт выполнения мануально ассистированных лапароскопических операций в колоректальной хирургии в сравнении с традиционными лапаротомными операциями. Авторы приходят к выводу, что несмотря на увеличение продолжительности операции в среднем на 40 минут, мануально ассистированные лапароскопические операции не сопровождаются повышением частоты послеоперационных осложнений, а возникшие осложнения протекают легче и не требуют повторных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: лапароскопические операции, колоректальная хирургия.
TEN-YEAR EXPERIENCE OF HAND-ASSISTED LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN COLORECTAL SURGERY
Zhernosenko A.O., Efimov A.V., Khatsiev B.B., Kuzminov A.N.
This paper represents the ten-year experience of performing hand-assisted laparoscopic operations in laparoscopic surgery, comparing them to conventional laparotomies. Authors conclude that despite increased operative time (by 40 minutes average) hand-assisted laparoscopic operations are not associated with increased incidence of postoperative complications and those which had developed don't require reoperations.
Keywords: laparoscopic surgery, colorectal surgery.
Введение
За последние десять лет накоплено достаточно данных о преимуществах лапароскопических и лапаро-скопически ассистированных операций над открытыми лапаротомными операциями в абдоминальной хирургии [1]. Основными преимуществами являются более быстрое восстановление после операции, меньшая частота послеоперационных осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре [7].
Кривая обучения в колоректальной лапароскопической хирургии связана с высокой частотой осложнений, частыми конверсиями, увеличенным временем пребывания в стационаре, высокими материальными затратами. Причинами столь длительной кривой обучения являются потеря тактильного контроля и трудности в достижении адекватной экспозиции в сравнении с открытой операцией [3, 5].
Эти ограничения снимаются при применении мануально ассистированных лапароскопических методов, позволяющих использовать преимущество мануального доступа не в конце операции, как при лапароскопически ассистированных методиках, а с самого начала операции обеспечить хирургу возможность использовать руку и на лапароскопическом этапе.
Мануально ассистированные лапароскопические операции с внедрением в практику продемонстрировали свое перимущество над лапароскопически ассисиро-ванными в сокращении времени операции и частоты конверсий при сходной частоте осложнений и продолжительности пребывания в стационаре.
Некоторые авторы отмечают преимущество использования мануально ассистированных методов при воспалительных заболеваниях толстой кишки, когда инфильтрация тканей резко затрудняет или делает невозможным лапароскопическую мобилизацию. Созда-
ние доступа для руки в этом случае позволяет избежать конверсии в лапаротомию.
Несмотря на очевидные преимущества лапароскопических и мануально ассистированных лапароскопических методов в лечении воспалительных заболеваний и доброкачественных опухолей толстой кишки, не существует единого подхода к выбору оптимального доступа при онкологических заболеваниях.
Мануально ассистированные лапароскопические операции выполняются на базе хирургического отделения Туапсинского клинического комплекса ФГБУ «НМХЦ им.
H.И. Пирогова» в течение 10 лет.
Материалы и методы исследования
За период 2002-2012 г. было прооперировано 127 пациентов с заболеваниями толстой кишки, которым выполнялось радикальное хирургическое лечение лапаротомным и мануально ассистированным лапароскопическим способом, соответствующих следующим критериям включения в исследование:
I. Возраст пациентов - от 18 до 70 полных лет.
2. Первичное формирование анастомоза в ходе операции.
Критерии исключения из исследования:
1. Возраст свыше 70 полных лет.
2. Наличие отдаленных метастазов у пациентов со злокачественными образованиями.
3. Более двух лапаротомий в анамнезе.
4. Осложненное течение заболеваний (кишечная непроходимость, перфорация).
5. Локальное распространение опухоли - прорастание висцеральной брюшины или распространение в соседние органы.
6. Прохождение курса неоадъювантной терапии.
Жерносенко А.О., Ефимов А.В., Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н. ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Табл. 1. Распределение пациентов по характеру патологии
Патология Мануально ассистированные лапароскопическиеоперации(n = 44) Лапаротомия (n = 83) P
абс. % абс. %
Злокачественные новообразования правой половины ободочной кишки 7 15,9 12 14,5 > 0,05
Злокачественные образования левой половины ободочной кишки 5 11,4 12 14,5 > 0,05
Злокачественные новообразования сигмовидной кишки 12 27,3 28 33,7 > 0,05
Доброкачественные опухоли толстой кишки 7 15,9 13 15,7 > 0,05
Семейный аденоматозный полипоз 3 6,8 5 6,0 > 0,05
Неспецифический язвенный колит 2 4,5 2 2,4 > 0,05
Болезнь Крона 2 4,5 3 3,6 > 0,05
Дивертикулез толстой кишки 6 13,6 8 9,6 > 0,05
Табл. 2. Структура операций на толстой кишке
Вид операции Мануально ассистированные лапароскопические операции (n=44) Лапаротомия (n = 83) P
абс. % абс. %
Левосторонняя гемиколэктомия 18 40,9 25 30,1 > 0,05
Правосторонняя гемиколэктомия 11 25 25 30,1 > 0,05
Резекция ободочной кишки 2 4,5 3 26,5 > 0,05
Субтотальная колэктомия 1 2,3 2 3,6 > 0,05
Низкая передняя резекция сигмовидной кишки 12 27,3 28 33,7 > 0,05
Основную группу составили 44 пациента, которым выполнено радикальное хирургическое лечение заболевания толстой кишки с помощью мануально ассисти-рованной лапароскопической операции, включая пациентов, которым предпринималась попытка выполнения полностью лапароскопической либо лапароскопически ассистированной операции, конвертированная в мануально ассистированую лапароскопическую.
В контрольную группу вошли 83 пациента, которым лечение указанной патологии выполнялось лапаротом-ным способом, включая пациентов, которым предпринята попытка мануально ассистированной лапароскопической операции, конвертированная в лапаротомию.
В обеих группах для мобилизации препарата применялись ультразвуковой скальпель Harmonic (Ethicon Endo-Surgery, США) и система заваривания сосудов Ligasure (ValleyLab, США) с наконечниками различной длины. Для пересечения кишки использовались линейные сшивающие аппараты производства Ethicon Endo-Surgery (США) Endopath Echelon Flex 60 при лапароскопических мануально ассистированных операциях и TLC 75 при открытых операциях. Те же аппараты использовались и для формирования анастомоза при правосторонних резекциях. При левосторонних резекциях анастомозы формировались циркулярными сшивающими аппаратами ECS (Ethicon Endo-Surgery, США).
С целью улучшения результатов мануально ассисти-рованных лапароскопических операций для обеспечения доступа руки хирурга в брюшную полость использовалась система минимально инвазивного доступа «Endopath Dextrus» (Ethicon Endo-Surgery, США). Этот способ позволяет обеспечить адекватную герметичность брюшной полости во время нахождения руки в брюшной полости
при лапароскопической операции, что позволяет сохранять карбоксиперитонеум на необходимом уровне, обеспечивая хорошую визуализацию в течение всей операции.
В лечении 17 пациентов, которым была выполнена мануально ассистированная лапароскопическая операция использовались протоколы ускоренной реабилитации «fast track» (Табл. 3) [4, 6].
Табл.3. Протокол ускоренной реабилитации в плановой колоректальной хирургии
До операции - Дооперационное обследование - Информированное согласие - Не выполняется механическая очистка кишечника - Диета с ограничением клетчатки - Антитромботическая профилактика за 12 часов до операции
День операции - Прекращение приема жидкости за 4 часа до операции - Антибиотикопрофилактика за 30 минут до операции, повторяется через 3 часа - Активная профилактика гипотермии теплыми жидкостями - Назогастральный зонд удаляется до окончания операции - После операции для обезболивания не используются опиаты - Назначается ондансетрон - Через 3-6 часов после операции пациент пьет воду, садится
1-й день после операции - Пациент активен - Полужидкая диета
2-й день после операции - Отмена инфузий - Обычная диета
3-й день после операции - Выписка, если восстановлена функция кишечника, пациент нормально питается, нет осложнений
Жерносенко А.О., Ефимов А.В., Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована классификация Qavien-Dmdo [2]. При возникновении у пациента более одного осложнения для оценки используется лишь осложнение, имеющее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo. Осложнения I степени тяжести не учитывались при анализе из-за недостоверности их фиксации в истории болезни по данным авторов классификации.
Обработка и статистический анализ данных производился при помощи свободного программного обеспечения - программы Са1с пакета LibreOffice. Статистическая значимость определялась ^тестом Стьюдента и точным критерием Фишера, при этом за значимый принимался результат р < 0,05.
Результаты
При правосторонних гемиколэктомиях открытые операции длились от 120 до 200 минут, средняя длительность составила 146,2 ± 26,8 минут, медиана - 150 минут. Мануально ассистированные лапароскопические правосторонние гемиколэктомии длились от 150 до 220 минут, средняя длительность операции - 180 ± 22,3 минуты, медиана - 170 минут (р < 0,05).
Левосторонние гемиколэктомии лапаротомным методом длились от 135 до 210 минут, в среднем продолжительность их равнялась 169,2 ± 25,8 минут, а медиана
- 165 минут. Левосторонние мануально ассистированные лапароскопические гемиколэктомии длились от 210 до 270 минут, в среднем - 230,3 ± 20,3 минут, с медианой равной 230 минутам (р < 0,05).
Низкие передние резекции сигмовидной кишки открытым способом выполнялись в течение 160-280 минут, среднее время операции - 228,9 ± 32,9 минут, медиана
- 230 минут. Мануально ассистированные лапароскопические передние резекции сигмовидной кишки продолжались от 220 до 300 минут, средняя длительность составила 250,8 ± 22,3 минуты, медиана - 250 минут (р < 0,05).
Всего осложнения II и более высоких степеней тяжести по Qavien-Dmdo наблюдались у 22 (17,3%) пациентов. При этом в группе мануально ассистированных лапароскопических операций в послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (11,4%) пациентов, а в группе лапаротомий - у 17 (20,5%) пациентов (р > 0,05). Распределение пациентов по степени тяжести возникших у них осложнений представлено в табл. 4.
У пациентов, которым выполнялись операции мануально ассистированным лапароскопическим методом в послеоперационном периоде не возникли осложнения, потребовавшие хирургической коррекции под общей анестезией. Среди пациентов, которым выполнена лапаротомия, осложнения степени ШЬ возникли у 4 пациентов:
1. Абсцесс брюшной полости - дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением под внутривенным наркозом.
Табл. 4. Распределение послеоперационых осложнений по группам в соответствии со степенью тяжести по С1ашеп^Ыо
Степень Мануально ассистирован- Лапаротомии (n = 83) p
тяжести ные лапароскопические
осложнения операции(n = 44
Абс. % Абс. %
II 3 6,8 5 6,0 NS*
Illa 2 4,5 6 7,2 NS
lllb 0 0 4 4,8 < 0,05
IVa 0 0 0 0 NS
IVb 0 0 1 1,2 NS
V 0 0 1 1,2 NS
Всего 5 11,4 17 20,5 NS
Примечание: - нет статистический значимых различий.
2. Ранняя послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость - релапаротомия, устранение спаечной непроходимости.
3. Несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит - релапаротомия, ушивание зоны несостоятельности, илеостомия, дренирование брюшной полости.
4. Эвентрация - устранение эвентрации под эндотрахе-альным наркозом.
Осложнение степени тяжести 1УЬ возникло у 1 пациента из группы лапаротомий: внутрибрюшное кровотечение. Осложнение скорректировано релапаротомией, прошиванием кровоточащего сосуда в зоне брыжейки поперечной ободочной кишки. Развившийся геморрагический шок потребовал коррекции в реанимационном отделении.
Из всех пациентов, включенных в исследование, в послеоперационном периоде умер 1 пациент из контрольной группы. Причиной смерти явилась несостоятельность илеоректального анастомоза после субтотальной колэктомии, развившейся в результате распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью.
Продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила от 3 до 7 суток в группе мануально ассистированных лапароскопических операций. Средняя продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде составила 4,0 ± 1,0 суток, медиана - 4 суток.
В группе лапаротомий пациенты находились в стационаре от 6 до 17 суток, среднее число послеоперацион-ноых койко-дней составило 7,6 ± 1,7, медиана - 7.
Статистически значимым (р < 0,05) является сокращение времени пребывания в стационаре в послеоперационном периоде среди пациентов основной группы в среднем на 3,6 суток.
Обсуждение
В ходе применения мануально ассистированных лапароскопических методов при лечении заболеваний толстой кишки было выяснено, что введение во время
Жерносенко А.О., Ефимов А.В., Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н. ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ МАНУАЛЬНО АССИСТИРОВАННЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
операции в брюшную полость руки хирурга позволяет обеспечить удобную и адекватную тракцию во время мобилизации препарата, а возможность пальпировать патологический очаг во время ревизии брюшной полости позволяет не затрачивать время на лапароскопическую мобилизацию с последующей конверсией в случае невозможности лапароскопического радикального лечения.
Манипулирование рукой на реконструктивном этапе операции позволяет значительно облегчить формирование межкишечного анастомоза за счет тщательного сопоставления анастомозируемых петель кишки, мануальный контроль позволяет избежать натяжения петель при анастомозаировании, а также предотвратить возможный перекрут петли кишки при формировании анастомоза.
При сравнении продолжительности операций, выявлено, что мануально ассистированные лапароскопические операции на толстой кишке продолжительнее лапаротомных в среднем на 40 минут.
Всего осложнения в послеоперационном периоде возникли у 17,3% пациентов. Достоверных различий в общей частоте развития послеоперационных осложнений между двумя группами не выявлено, однако более тяжелые осложнения возникали в группе лапаротомных операций.
Литература
1. Aalbers A.G.J. Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis / A.G.J. Aalbers, S.S.A.Y. Biere, M.I. van Berge Henegouwen, W.A. Bemelman // Surg Endosc. - 2008. - 22. - P.1769-1780.
2. Dindo D. Classification of surgical complications / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Ann Surg. - 2004. - 2. - Vol. 240. - P. 205-213.
3. Kye B.H. Learning curves in laparoscopic right-sided colon cancer surgery: a comparison of first-generation colorectal surgeon to advance laparoscopically trained surgeon / B.H. Kye, J.G. Kim, H.M. Cho, H.J. Kim, Y.J. Suh, C.S. Chun // J Laparoe-ndosc Adv Surg Tech A. - 2011. - Nov. - 21(9). - P. 789-796. Epub 2011 Aug 19.
4. Langelotz C. «Fast-track»-rehabiNtation in surgery, a multimodal concept / C. Langelotz, C. Spies, J.M. Müller, W. Schwenk // Acta Chir Belg. - 2005.
- Nov-Dec. - 105(6). - Р. 555-559.
5. Pendlimari R. Technical proficiency in hand-assisted laparoscopic colon and rectal surgery: determining how many cases are required to achieve mastery / R. Pendlimari, S.D. Holubar, E.J. Dozois, D.W. Larson, J.H. Pemberton, R.R. Cima // Arch Surg.
- 2012. - Apr. - 147(4). - Р. 317-322.
6. Schwenk W. «Fast-track» rehabilitation after rectal cancer resection / W. Schwenk, J. Neudecker, W. Raue, 0. Haase, J.M. Müller // Int J Colorectal Dis. - 2006. - Sep.
- 21(6). - Р. 547-553.
7. Schwenk W. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection / W. Schwenk, 0. Haase, J. Neudecker, J.M. Müller. // Cochrane Database Syst Rev. - 2005.
- Jul. - 20;(3). - CD003145.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Хациев Б.Б.
Тел.: +7 (928) 321-13-35 e-mail: bkhatsiev@yandex.ru
