CC BY
46
подтвердился данными УЗИ, вагинального осмотра, показателями крови. В 1 случае потребовалось вхождение в брюшную полость повторно с расширением объема операции. При выписке женщинам рекомендовалось реабилитационное лечение через 2-3 месяца после операции. В отделении проводилось исследование проходимости маточных труб УЗ — исследованием с применением «Эховист».
Результаты исследования. Из всех прооперированных больных для реабилитации в отделение поступило 16 человек. У 9 из них УЗИ подтвердило проходимость маточных труб, у 3 проходимость была затруднена и у 5 женщин трубы оказались непроходимыми. Две женщины согласились на повторную операцию лапароскопическим до-
ступом с целью восстановления проходимости труб путем сальпингостомии. Для закрепления эффекта проводились лечебные гидротубации в послеоперационном периоде. В последующем у этих 13 больных 7 беременностей завершились рождением живых детей, у 3 произошли самопроизвольные выкидыши, 1 женщина прервала беременность абортом по семейным обстоятельствам. У 2 женщин беременность пока не наступила.
Вывод. Таким образом, выполняя оперативные вмешательство лапароскопическим доступом при воспалительных заболеваниях половых органов у молодых женщин, нам удается однозначно сохранить менструальную и в перспективе детородную функции. Метод достаточно перспективный, направлен на сохранение функции деторождения.
1Лятошинская П.В., 1Шоллер Йозеф, 2 3Беженарь В.Ф., 4Кира Е.Ф.
'Отделение акушерства и гинекологии, Донау Госпиталь, Вена, Австрия;
2Кафедра акушерства и гинекологии, ВМедА;
3НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН,
Санкт-Петербург;
4Национальный Медико-хирургический Центр
Минздравсоцразвития,
Москва, Россия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ ТРУБ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ
Введение. Проксимальная окклюзия маточных труб является одной из причин женского бесплодия. Около 20 % хирургических вмешательств на маточных трубах выполняется в связи с данной патологией. Основным методом диагностики проксимальной трубной окклюзии является гистеросальпингография или лапароскопическая перфузия маточных труб. Однако, данные диагностические методы не позволяют дифферин-цировать истинную трубную окклюзию от спазма маточных труб. Мы различаем также трубную окклюзию от трубной обструкции. Обструкция интрамурального отдела маточных труб может быть обусловлена скоплением секрета внутри просвета маточной трубы вследствие нарушенного клиренса, а также наличием субмукозной миомы матки или эндометриального полипа в области устья маточных труб. Под трубной окклюзией мы понимаем истинное сращение просвета маточной трубы. Традиционным методом лечения проксимальной трубной патологии на сегодняшний день является микрохиругическое вмешательство на маточных трубах, резекция маточных труб и наложение тубо-корнуального анастомоза. Выполнение данного вида операций связано порой с различными техническими сложностями и неудовлетворительным результатом.
Более современным методом является трансцер-викальная катетеризация маточных труб, которая может быть выполнена под рентгенологическим, эндоскопическим, ультразвуковым котролем или тактильным способом. Некоторые исследователи полагают, что постоянно растущие успехи вспомогательных репродуктивных технологий возвещают конец репродуктивной хириргии маточных труб. В то же время, неторые пациентки не могут себе позволить такую дорогостоящую процедуру как ЭКО, или просто не желают ее выполнять. Кроме того, проведение процедуры ЭКО связано с существенным риском возникновения многоплодной беременности.
Целью нашего исследования является развитие малоинвазивных и недорогостоящих методов диагностики и коррекции проксимальной трубной обструкции, которые могли бы быть селективно применены у пациенток с благоприятным фертильным прогнозом, или, в других случаях, позволили бы более быстро определить показания к выполнению ЭКО.
Материалы и методы. В настоящее исследование были включены 33 пациентки с проксимальной непроходимостью маточных труб, выявленной по результатам гистеросальпингографии или лапароскопической хромогидротубации. Средний
возраст пациенток составил 29,8 ± 5,8 лет (от 21 до 42 лет). У 11 (33,3 %) женщин было диагностировано первичное бесплодие, у 22 (66,7 0%) — вторичное бесплодие. Средняя продолжительность бесплодия к моменту операции составляла в исследуемой группе 3,9 ± 1,3 года. 4 пациентки перенесли в анамнезе односторонную тубэкто-мию, 12 пациенток — искусственный аборт. У 4 из этих 12 пациенток после выполненного аборта имел место эндометрит или аднексит. У 15 пациенток (45,5 %; 15 из 33) в анамнезе была выявлена хламидийная инфекция. Состояние маточных труб оценивалось с помощью ГСГ преоперативно или хромогидротубации во время лапароскопии. По данным ГСГ, в 17 случаях была выявлена билатеральная трубная окклюзия, в 10 случаях — унилатеральная проксимальная окклюзия. Из 17 женщин с двусторонней трубной непроходимостью у 6 была обнаружена сочетанная патология дистального и проксимального отделов маточных труб. Трансцервикальная катетеризация маточных труб выполнялась с помощью модифицированного коаксиального набора катетеров, предложенного M.J.Novy (Gook OB/GYN, Spencer, IN), а также с использованием специального трансфер-катетера (Labotect-Gujtingen, Germany). Канюли-рование маточных труб проводилось в 27 случаях под гистероскопическим контролем и в 6 случаях с использованием тактильной техники. С целью контроля над проведением трубного катетера, а также оценки состояния дистального отдела труб во всех случаях выполнялась симультанная лапароскопия. Тактильная катетеризацая маточных труб производилась в фолликулярную фазу менструального цикла. Маточная канюля вводилась с помощью выпрямителя через цервикальный канал в полость матки и устанавливалась тактильно в области устья маточной трубы. Далее, через маточную канюлю проводился трубный трансфер-катетер, который далее продвигался в устье маточной трубы. При этом производилось легкое толчкообразное продвижение катетера вперед для того, чтобы преодолеть препятствие в области трубного устья и вслед за ним. Для оценки эффективности выполненной процедуры через трубный катетер в просвет трубы вводился 1% раствор ме-тиленового синего. При гистероскопической катетеризации возможна прямая визуализация устьев маточных труб. В этом случае маточный катетер проводился через рабочий канал гистероскопа. По окончании катетеризации для подтверждения успеха также выполнялась селективная хромо-гидротубация.
Результаты. Из 46 катетеризированных маточных труб проходимость была восстановлена
в 35 (76,1 %) случаях. Мы полагаем, что в оставшихся 23,9 % случаев имела место истинная проксимальная трубная окклюзия. Восстановить проходимость хотя бы одной маточной трубы удалось у 29 (87,9 0%) пациенток. В результате проведения симмультанной лапароскопии у 14 (42,4 %) пациенток была выявлена сочетанная патология дистального отдела маточных труб. При этом были обнаружены гидросальпинксы в 7 случаях и перитубарные спайки в 11 случаях (1-11 стадия — 7, III-IV стадия — 4 случая, классификация J.HuIka). В зависимости от выявленной патологии выполнялся адгезиолизис, сальпин-гоовариолизис или сальпингонеостомия. Из 27 женщин, у которых катетеризация маточных труб производилась под гистероскопическим контролем, у 8 (29,6 %) была обнаружена внутриматоч-ная патология, которая не выявлялась на доопера-ционном этапе с помощью ГСГ. В 4 случаях были диагносцированы эндометриальные полипы в области устьев маточных труб, в связи с чем была выполнена полипэктомия; у 1 пациентки выявилась субмукозная миома матки диаметром 1 см; и у 3 женщин были внутриматочные синэхии. Из 33 пациенток, включенных в данное исследование, информацию о дальнейшем фертильном исходе мы получили от 29 (87,9 %). В 17 (58,6 %) случаях были отправлены анкеты по месту жительства пациенток, и 12 (41,4 %%) пациенток были интервьюированы по телефону. По результатам опроса, после проведенного нами хирургического вмешательства у 9 (31 %%; 9 из 29) женщин наступила маточная беременность, и в 4 (13,8 %; 4 из 29) случаях была диагностирована трубная беременность. Пациенткам, у которых в течение 12 месяцев после операции беременность не наступила, выполнялась контрольная ГСГ. При этом частота реокклюзии катетеризированных маточных труб составила 46,2 %.
Принимая во внимание высокую частоту наступления внематочной беременности в исследуемой группе, мы провели анализ факторов, повлиявших на фертильных исход у данных пациенток. По результатам линейного дискриминантного анализа наиболее важным прогностическим фактором для наступления маточной беременности у женщин с проксимальной трубной обструкцией явилось сопутствующее состояние дистального отдела маточных труб (табл.). Наиболее влиятельными факторами, снижающими вероятность наступления маточной беременности оказалось наличие гидросальпинкса и перитубарных спаек. Частота маточной беременности среди пациенток с биполярной непроходимостью маточных труб составила всего 5,3 % (х2 = 13,00; р < 0,001).
Таблица
Факторы, имеющие наибольшее прогностическое значения для наступления маточной беременности у больных с проксимальной обструкцией маточных труб (по результатам линейного дискриминантного анализа)
Заключение. Мы считаем, что симультанная лапароскопия при выполнении трансцервикальной катетеризации маточных труб является не только способом контроля над процедурой, но и важным диагностическим методом оценки наиболее влиятельных прогностических факторов для наступления маточной беременности у пациенток с проксимальной трубной обструкцией. Пациентки с выявленной сочетанной патологией дистально-го отдела маточных труб имеют наиболее низкую вероятность наступления спонтанной маточной беременности и должны быть направлены для выполнения ЭКО. Трансцервикальная катетеризация
Мусина Е. А., Шипицына Е. В., Савичева А. М., Беженарь В. Ф., Айламазян Э. К.
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования: Определить частоту выявления Chlamydia trachomatis у практически здоровых женщин и больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.
Материал и методы. За период с октября 2004 года по ноябрь 2005 года был проанализирован клинический материал от пациенток, находившихся на стационарном лечении в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (исследуемая группа) и пациенток амбулаторных отделений (контрольная группа).
Проводимое обследование состояло из двух этапов — клинического и лабораторного. Клиническое обследование дополняли отбором проб материала для бактериологического и серологического исследований. Для исследования на C. trachomatis методами культуры клеток и поли-меразной цепной реакции брали соскобы эпителия цервикального канала (контрольная группа) и соскобы эпителия цервикального канала и об-
маточных труб позволяет дифференцировать истинную трубную окклюзию от трубной обструкции. Мы полагаем, что катетеризация маточных труб возможна лишь в случае их обструкции. Мы находим, что тактильное канюлирование матоных труб является с технической точки зрения более простой процедурой. В то же время, гистероскопичекий контроль дает возможность выявить внутриматоч-ную патологию, которая может являться причиной проксимального трубного блока. Кроме того, гистероскопия обладает более высокой диагностической точностью по сравнению с ГСГ и сонографией. Мы пришли к выводу, что у пациенток с изолированной трубной обструкцией трансцервикальная катетеризация маточных труб приносит хорошие результаты. Данную процедуру следует выполнять во всех случаях выявленной проксимальной трубной патологии перед проведением ЭКО. Лапароскопически ассистированная трансцервикальная катетеризация маточных труб является в данном случае методом выбора для восстановления проходимости маточных труб и оценки их состояния. Совокупность диагностичеких преимуществ и терапевтических возможностей данного метода дает основание для дальнейшего его развития и исследования в этом направлении.
ЗНАЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
разцы биопсии (исследуемая группа). Образцы биопсии — участки маточной трубы и спайки — были получены при диагностической лапароскопии. Кроме того, от пациенток исследуемой группы были взяты образцы сыворотки крови для исследования на антихламидийные антитела классов G и A.
Результаты исследования. Исследуемую группу составили 29 женщин репродуктивного возраста, проходивших стационарное обследование и лечение по поводу хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия. В контрольную группу вошли 100 практически здоровых женщин в возрасте от 16 до 24 лет, не беременных, не получавших антибиотикотерапии в течение последнего перед обследованием месяца.
В исследуемой группе C. trachomatis были выявлены у 3 из 29 женщин (10,3 %). У этих же женщин хламидии были обнаружены в образцах биопсии. Антихламидийные антитела класса G были обнаружены у 50 % женщин (12 из 24), при этом у половины из них — в высоком титре (> 1:64).
F Р
Наличие гидросальпинкса 27,75 < 0,001
Перитубарный спаечный процесс
22,85 < 0,001
Длительность бесплодия 16,17 < 0,001
Возраст пациентки 11,07 < 0,002
Операции на маточных трубах в 10,88 < 0,002
анамнезе
