ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРАГАНГЛИОМЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вестник КозНЛЛУ № I - 2020

УДК 616-006.48

С.И. Токпанов, М.М. Тусупбекова, Т.Б. Даутов, А.З. Серикбаев, И.Ж. Жумабаев, М.С. Садвакасов, Т.А. Бургард, Б.А. Исаханова, Э.Ж. Кенжебай

ТОО «ALANDA CLINIC» Астана, НАО «Медицинский университет Караганды»

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРАГАНГЛИОМЫ

В статье приводится клиническое наблюдение с морфологической верификацией клинического диагноза «параганглиомы» у женщины, которая длительное время страдала артериальной гипертензией. В настоящее время основным эффективным методом лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Описание данного случая имеет высокую практическую значимость.

Ключевые слова: параганглиома, эндовидеохирургия, лапароскопия.

Внеорганные забрюшинные опухоли - это группа злокачественных и доброкачественных новообразований мезодермального, нейрогенного и эмбриогенного происхождения, локализующихся в забрюшинном пространстве, имеющие длительное бессимптомное течение, что обусловлено наличием большого количества рыхлой клетчатки и относительной подвижностью соседних органов. Как известно, нейрогенные забрюшинные опухоли происходят из оболочек нервов: нейрофибромы, нейролемоммы и шваномы; из симпатических нервных ганглиев: ганглионевромы и ганглионейробластомы; из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеорганно расположенных участков ткани надпочечников могут развиваться параганглиомы, феохромоцитомы; рак из клеток надпочечников [1,6]. Клиническая картина нейрогенных забрюшинных опухолей не отличается от клинической картины других гистологических типов забрюшинных опухолей. Исключением являются гормонально активные опухоли нейроэндокринной природы - параганглиомы. Вследствие повышенной секреции катехоламинов у больных отмечалась головная боль, сердцебиение, шум в ушах, повышение артериального давления.

Параганглиома относится к крайне редким опухолям, возникающим из параганглиев - эндокринных желез, построенных из, так называемой, хромаффинной (адреналовой) ткани, секретирующей в кровь адреналин и норадреналин и по клиническому течению напоминает феохромоцитому. В связи с этим данная патология в ряде случаев может проходить под диагнозом феохромоцитомы, что требует комплексного подхода и тщательного проведения клинико-лабораторной диагностики с использованием современных лучевых методов исследований, а также морфологической верификации клинического диагноза [2,4,6,17] или же длительное время такие пациенты получают гипотензивную терапию по поводу гипертензионного синдрома.

Параганглиома - опухоль, исходящая из ганглиев симпатической нервной системы и представляет собой скопления хромаффинной ткани, которая с развитием органов и тканей эмбриона скапливается, помимо области формирования надпочечника, по ходу грудной и брюшной аорты, образуя параганглии. Наибольшее скопление отмечается на уровне бифуркации аорты [3,8,13,14,16,18]. В отличие от мезенхимальных опухолей параганглиома не достигает большой величины, обычно не превышает размеров куриного яйца. Макроскопически по цвету и плотности параганглиомы разнообразны, и зависят от количества вовлеченных в процесс сосудов, но чаще всего они белого или бурого цвета мягкой консистенции. В зависимости от клеточного состава и соотношений паренхимы, стромы и сосудов выделяют альвеолярный (альвеолярно-трабекулярный), трабекулярный,

ангиоматозный и солидный варианты параганглиомы. Эти варианты часто сочетаются в одной и той же опухоли, но обычно один из них является преобладающим, на основании чего ставится гистологическая форма параганглиомы.

Гистологически опухоль состоит из овальных или круглых клеток, имеющих мономорфные ядра и прозрачную зернистую или эозинофильную цитоплазму. Метастазы возникают редко, могут поражаться лимфоузлы, легкие, печень, селезенка, костный мозг [2,8,15]. Диагностика внеорганных забрюшинных опухолей комплексная с учетом клинических проявлений, данных лабораторных и специфических биохимических исследований, результатов УЗИ, КТ и МРТ. Для верификации клинического диагноза проводиться исследование операционного или биопсийного материала с целью морфологического обоснования характера патологического процесса.

Приводим клиническое наблюдение с морфологической верификацией клинического диагноза «параганглиомы» у женщины, которая длительное время страдала артериальной гипертензией, ранее был выставлен диагноз феохромоцитомы. Интерес данного клинического наблюдения заключается в том, что злокачественная гормонопродуцирующая параганглиома забрюшинного пространства манифестировала симптоматическую артериальную гипертензию, длительное время проходила под другим диагнозом, пациентка не получала адекватной патогенетической помощи. Существует крылатое выражение «От параганглиом - лекарств нет!», единственный метод - хирургический.

В настоящее время не подвергается сомнению тот факт, что основным эффективным методом лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Все без исключения авторы высказываются в пользу хирургической тактики [4,5,7,9,10,11,12]. Как известно, большинство параганглиом прилегает к стенкам сосудов, образуя в параганглии густую сеть «гломус». Поэтому оперативное вмешательство может сопровождаться массивной кровопотерей из опухоли из-за парадоксальной васкуляризации, зачастую даже при умеренном объёме удаляемого субстрата вынуждая к проведению гемотрансфузии.

Забрюшинным опухолям свойственно частое рецидивирование после, казалось бы, радикального удаления. По данным специалистов рецидивируют от 35 до 50% всех забрюшинных опухолей [5,7,9,10]. Результаты лечения опухолей забрюшинного пространства нельзя считать удовлетворительными. Послеоперационная смертность доходит до 15% [7,9].

Клиническое наблюдение: пациентка Б.А. 1975 г.р. (ист. б. № 459).

Жалобы на приступообразное повышение АД до 250260/110 мм.рт.ст., которое сопровождается головными болями, общей слабостью, ноющими болями в сердце. Anamnesis morbi: болеет с детства, когда стала замечать повышение АД до 140 мм.рт.ст. при адаптированном АД 120 мм.рт.ст. Не обращала внимания. В 2010 г во время третьей беременности отмечала повышение АД до 150 мм.рт.ст. С 2011 г. (в возрасте 36 лет) артериальная гипертензия (АГ) стала устойчивой 250-260/110-120 мм.рт.ст. Обследована по месту жительства, причина АГ не выявлена. Последние 3 года частые гипертензионные кризы. В 2015 г. на ЭХОКГ отмечена гипертрофия миокарда, выставлен диагноз

VeStnik KaznmU № I - 2020

гипертрофическая кардиомиопатия. В ноябре 2018 г. амбулаторно консультирована в АО «Национальный научный кардиохирургический центр», на ЭХОКГ: толщина межжелудочковой перегородки (МЖПд) -1,9 см, задней (свободной) стенки левого желудочка (ЗСЛЖд) - 1,7 см, обструкция выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) с макс.град. 120 мм.рт.ст., сред.град. 61мм.рт.ст. Рекомендована госпитализация в АО «ННКЦ». Принимала до госпитализации: Конкор 5 мг, Гипотиазид 12,5 мг, Физиотенз 0,2- 0,4 мг, Альдарон 25 мг, Кардиомагнил 100 мг.

Anamnesis vitae: наследственность: у родной сестры была АГ, отец умер в возрасте 63 лет от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Данные объективного исследования: общее состояние средней степени тяжести. Сердечно-сосудистая система: область сердца без особенностей. Артериальное давление на правой руке 200/100 мм.рт.ст, на левой руке 190/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум над АК, в точке Боткина. ЧСС 67 в 1 минуту. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное 18 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. SO2 97%. По другим органам и системам изменений не выявлено.

№№ Ф

Проведен весь комплекс лабораторно-биохимических и инструментальных методов исследования. Отклонений в общих анализах крови, мочи и биохимических исследований не выявлено. Иммунохемиолюсценция от 09.01.2019: АКТГ-35,56 пг/мл (7,20-63,60), Кортизол 509,00 нмоль/л (138,00635,00). Определены гормоны надпочечников в моче от 10.01.2019: 41,0нмоль/24ч (11,8-485,6нмоль/24ч). ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 70 уд/мин. ЭОС нормальный. Гипертрофия ЛЖ.

Эхокардиография: концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, с обструкцией ВТЛЖ.

Недостаточность МК, легкой степени. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени.

УЗДГ сосудов почек от 10.01.2019 года: ЭХО-признаки повышения индекса периферического сопротивления в обеих почечных артериях.

КТ-ангиограмма брюшной отдел аорты, парааортально слева на уровне тела L3 позвонка определяется образование плотностью + 30 едН, с четким неровным контуром, овальной формы, размером 2,8х2,6 см, который при контрастном усилении неоднородно накапливает контрастный препарат. Коэффициент абсорбции: артериальная фаза +70ед.Н., венозная фаза +50ед.Н. (рисунок 1, 2)

Заключение: КТА-признаки параганглиомы забрюшинного пространства, добавочная почечная артерия слева.

Рисунок 2 - КТА - Парааортально слева на уровне тела L3 позвонка определяется образование с четким неровным

контуром, овальной формы, размером 2,8х2,6см

СМАД 09.01.2019 года: По данным СМАД зарегистрирована тяжелая артериальная гипертензия в течение суток. Консультация эндокринолога от 09.01.2019 года: Феохромоцитома. Рекомендации: контроль суточный мочи на метанефрины, кортизол, катехоламины крови. Пациентка получила курс лечения до операции препарата -кардура

Пациентка была консультирована профессором Токпановым С.И.

На основании анализа клиники заболевания, биохимических и лабораторных данных и КТ-исследования был выставлен клинический диагноз: «Параганглиома, симптоматическая злокачественная артериальная гипертензия» до 250 мм.рт.ст.

На основании вышеизложенного следует, что наличие у больной параганглиомы забрюшинного пространства

является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Операционно-анестезиологический риск с учётом возраста, анамнеза, тяжести состояния и сопутствующей патологии - высокий. Согласие на оперативное лечение от больного получено.

30.01.19г. - под общей анестезией произведена операция: «Лапароскопическое удаление параганглиомы». Описание операции: В положении пациента на правом боку (левая рука отведена за голову), под комбинированным наркозом (ТВА+ЭТН), после наложения пневмоперитонеума электронным инсуфлятором СО2 14 мм.рт.ст., по срединной линии живота под пупком установлен 10 мм лапаропорт для видеоскопии. Дополнительно установлены 5 мм и 10 мм лапаропорты (рисунок 3).

Рисунок 3 - Расположение троакаров Положение пациента на правом боку, с дополнительным "изломом" стола на уровне поясницы под углом 30° - такой излом создает максимальное расхождение крыла подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечив тем самым удобства для доступа. Операцию выполняли из бокового доступа через 5 троакаров. Оптика 10 мм - 30°

в

При ревизии органов брюшной полости: желудок, 12-перстная кишка, селезенка, тонкий и толстый кишечник без видимой патологии. Слева мобилизирована нисходящая часть толстой кишки вместе с селезеночным углом и сигмовидная кишка. Далее толстая кишка тупо препарирована до брюшной аорты. Обнаружено пульсирующее опухолевидное образование на уровне L3, по переднебоковой поверхности брюшной аорты слева, размерами 3,5х3,0 см (рисунок 4, а). Последнее тупым и

острым путем освобождено от брюшной аорты с применением УЗ-ножницы «LigaSure» (рисунок 4, б - в). Контроль на гемостаз - сухо. Забрюшинное пространство дренировано ПХВ трубкой 0,5 см в диаметре. Образование уложено в контейнер, удалено через троакарную рану под пупком после дополнительного рассечения апоневроза. Апоневроз ушит 3 узловыми швами иглой Берси. Послойные швы на раны, наложены асептические повязки.

в г

Рисунок 4 - Этап операции: Выделение параганглиомы: а - параганглиома (указано стрелкой); б, в - поэтапная мобилизация параганглиомы и питающих её сосудов УЗ-ножницами «LigaSш■e»; г - пульсирующая брюшная часть

аорты

Макропрепарат: препарат представляет собой Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование

опухолевидное образование размерами 3,5 х 3,0 см округлой (рисунок 5).

формы, на разрезе полостных образований нет.

cm

А

5 6

Рисунок 5 - Макропрепарат: «параганглиома» опухолевидное образование размерами

3,5x3,0 см округлой формы

Клинический диагноз после операции: Параганглиома забрюшинного пространства.

Сопутствующее заболевание (состояние): Гипертензивное ремоделирование левого желудочка. ХСН II ФК (NYHA), стадия С (AHA/ACC). ЖДА, средней степени тяжести. В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, стабильное. Параметры гемодинамики стабильные: АД 100/60 мм рт. ст., PS 75/минуту и АД 105/65

мм рт. ст., PS 74/минуту. В стабильном состоянии пациентка выписывается на амбулаторное долечивание с рекомендациями.

Гистологическое исследование: образование снаружи представлено капсулой из грубоволокнистой соединительной ткани, которая местами в виде пучков прорастает вглубь опухолевой ткани. Само опухолевое образование представлено трабекуллярными структурами

ф ж

из крупных полигональных клеток с пенистой зернистой эозинофильной цитоплазмой, ядра округлых форм, гиперхромные, в некоторых клетках они крупные неправильных очертаний, гиперхромные. Между трабекулами имеются кровеносные сосуды синусоидного типа, различных размеров, среди них располагаются сосуды с источенными стенками, варикозно расширенные, полнокровные, встречаются поля диапедезных кровоизлияний. Некоторые сосуды с фибриноидными изменения стенки, просвет в них фестончатый, базальная мембрана извитая, местами прерывистая, встречаются зоны

а

с клубками склерозированных сосудов. Отмечается также формированием альвеолярных структур, построенных из крупных клеток с вакуолизированной цитоплазмой, отмечено формирование кистозных структур с наличием нежно-розового пенистого содержимого, различных размеров и форм. Встречались также участки с формированием лимфоидных структур в виде скоплений лимфоидной ткани вокруг синусодных структур (рисунок 6, а - е).

Заключение: Нехромаффинная параганглиома,

альвеолярно-трабекулярного типа.

б

Рисунок 6 - Параганглиома забрюшинного пространства: а, б - трабекулярный вариант с формированием кистозных структур; в - прорастание пенистых клеток пучками соединительнотканных волокон; г - пенистые клетки опухоли с гиперхромными ядрами; д - формирование скоплений лимфоидной ткани вокруг синусодных структур; е -васкуляризация стромы, полнокровие сосудов, очаги кровоизлияний. Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.: а - Х 100; б,

в, д, е - Х 200; г - Х400

Одним из сложных и эмоциональных моментов операции является возможность развития на операционном столе тяжелейших гемодинамических расстройств, вследствие артериальных кризов до удаления опухоли и острого коллапса после. В связи с этим успех операции зависит во многом от квалифицированности анестезиолога, своевременности и целенаправленности реанимационного

пособия, применяемого с учетом специфики заболевания. Поэтому основная задача анестезиолога - в период вводного наркоза, интубации трахеи, при укладке пациента на операционном столе и установки валика под поясницей, во время мобилизации опухоли, обеспечить профилактику опасных подъемов и падений артериального давления, нарушений сердечного ритма. Важный момент

д

е

операционного этапа - предотвратить резкую гипотонию после удаления опухоли.

При анестезиологическом пособии были применены следующие препараты: Вводный наркоз - Пропофол 1% -200 мг - (всего 1 амп) в/в, Релаксация - Эсмерон - 50мг -(всего 2 фл) - в/в, Основной препарат - Фентанил - 0,005% -2мл - ( всего 4 амп) - в/в с интервалом - 30 - 40мин. Поддерживающая анестезия - Севофлюран - ~ 30 мл ингаляционно. Режим вентиляции SIMV (низкопоточной -

0,7 л/мин): ДО - 500мл, МОД 6л/мин, ЧД -16. После полной мобилизации сосудов и возникшего снижения АД - был подключен - Норадреналин в дозе 0,1 мкг/кг/мин. с дальнейшей коррекцией дозы - отключен через 6 часов после окончания операции. Экстубация на операционном столе ч/з 15 мин после окончания операции. В послеоперационном периоде в/в капельно НПВС: Интрафен (Ибупрофен) в 800 мг/сут. дозе.

Рисунок 7 - Показатели АД во время операции

Периоды наблюдения Артериальное давление (мм. рт. ст.)

До операции до 250-260/110

Первые 6 часов после операции 95/55

Первые сутки 100/60

Вторые сутки 105/60

Третьи сутки 110/65

Четвертые сутки 130/90

01.02.2019 года пациентка Б. выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: наблюдение у кардиолога, эндокринолога по месту жительства, консультация профессора Токпанова С.И. в динамике. Выводы:

1. Разработка технических подходов, обеспечивающих простое и надежное внедрение лапароскопического удаления забрюшинных образований в повседневную практику, является высоко актуальной задачей современной медицины, позитивное решение которой позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных с подобными опухолями.

2. Лапароскопическое удаление имеет ряд преимуществ по сравнению с операциями, осуществляемыми традиционным доступом. Прежде всего, малотравматично, оказывает хороший косметический эффект, обладает минимальной кровопотерей при условии применения ультразвуковых ножниц, незначительной потребностью в обезболивающих средствах после операции, имеет

положительные медико-экономические показатели, такие как снижение пребывания пациента в стационаре и быстрое восстановление трудоспособности.

3. Своевременное удаление доброкачественных опухолей приводит к ликвидации всех клинических проявлений и восстановлению трудоспособности, прогноз благоприятный.

4. Все образования с целью клинической верификации диагноза должны подлежать морфологическому исследованию для установления гистологической формы опухоли, степени ее дифференцировки, что имеет существенное значение для коррекции дальнейшего выбора лечения, оценки прогноза заболевания и реабилитации пациента.

5. Широкое внедрение современных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, ПЭТ и другие) позволяют своевременно диагностировать наличие патологического процесса на ранних стадиях заболевания и решить вопрос о врачебной тактике.

WW

Вестник КозНЛЛУ № I - 2020

СПИСОК

1 Медиков С. А. /Нейрогенные опухоли забрюшинного пространства (современные методы диагностики и лечения): Автореф. Дис. ... канд.мед.наук - М., 2012. - 28 с.

2 Тусупбекова М.М. Феохромобластома с множественными лимфогематогенными метастазами // Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека. V научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н., проф. Хмельницкого О.К. - СПб., 2013. - С. 343-347.

3 Захарычев В.Д., Ганул А.В., Семиволос А.В., Кротевич М.С. /Злокачественные нехромаффинные параганглиомы средостения: диагностика и выбор лечения // Онкология. - 2013. - Т15, №3. - С. 235-240.

4 Токпанов С.И., Тусупбекова М.М. /Вопросы клинико-морфологической диагностики и хирургического лечения опухолей надпочечников // Медицина и экология. - 2013. - №2(67). - С. 36-45.

5 Токпанов С.И., Ахетов А.А., Котлобовский В. И., Габбасов Е.М., Бекпаев Г.А., Уразов Т.Д., Ли А.И., Байтурлин Ж.Г., Ельшибаева Э.С. Эндовидеохирургия новообразований надпочечников // Медицина жэне экология. - 2017. -№1(82). - С.103-111.

6 Тусупбекова М.М. Основы гистологической техники и методы гистологического исследования аутопсийного, операционно-биопсийного и экспериментального материала // Методические рекомендации. - Караганда: 2005. - 47с.

7 Меликов С.А. Неотложные состояния в клинике нейрогенных забрюшинных опухолей // Медицина критических состояний. - 2008. - №5-6. - С. 45-49.

8 Захарычев В.Д., Ганул А.В., Семиволос А.В., Кротевич М.С. Злокачественные нехромаффинные параганглиомы средостения: диагностика и выбор лечения // Онкология. - 2013. - Т.15, №3. - С. 235-240.

ЛИТЕРАТУРЫ

9 Стилиди И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Вестник Московского онкологического общества. - 2006. - №5. - С. 4-6.

10 Стилиди И.С. К вопросу о хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей // Материалы Х-го Российского онкологического конгресса. - М., 2006. - 213 с.

11 Стилиди И.С. Актуальные вопросы хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Материалы XI Российского онкологического конгресса. -М., 2007. - С. 70-74.

12 Стилиди И.С. Особенности хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминапьной хирургии. - М., 2008. - С. 154-155.

13 Захарычев ВД, Ганул АВ, Галахин КА и др. Внутригрудные нехромаффинные параганглиомы (хемодектомы) // Онкология. - 2005. - №7(1). - Р. 79-85.

14 Кармазовский ГГ, Коростелев АН, Дубова ЕА, Туманова УН. Параганглиома сердца // Хирургия. - 2011. - №1. - Р. 61-64.

15 Argiris A, Mellot A, Spies S. PET scan assessment of chemotherapy response in metastatic paraganglioma // Am J Clin Oncol. - 2003. - №26(6). - Р. 563-566.

16 Brown ML, Zayas GE, Abel MD, et al.Mediastinal Paragangliomas: The Mayo Clinic Experience // Ann Thorac Surg. - 2008. - №86. - Р. 946-951.

17 Ilias I, Pecack K. Current approaches and recommended algoritm for the diagnostic localization of pheochromacytoma // J Clin Endocrinol Metab. - 2004. -№89(2). - Р. 479-491.

18 Wald O, Shapira OM, Murar A, Ishar U. Paraganglioma of the mediastinum: challenges in diagnosis and surgical management // J Cardiovasc Surg. - 2010. - №5. - Р. 19-23.

С.И. Токпанов, М.М. Тусупбекова, Т.Б. Даутов, А.З. Серикбаев, И.Ж. Жумабаев, М.С. Садвакасов, Т.А. Бургард, Б.А. Исаханова, Э.Ж. Кенжебай

«ALANDA CLINIC» Астана ЖШС КАК, «Караганды медициналъщуниверситетi»

ПАРАГАНГЛИОМАНЬЩ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЕМ1НДЕГ1 ЛАПАРОСКОПИЯЛЬЩ ТЕХНОЛОГИЯЛАР

ТYЙiн: Ма;алада артерияльщ гипертензиямен узак; уакыт тиiмдi эдiсi хирургиялык; болып табылады. Бул жагдайды

зардап шеккен эйелде "параганглиома" клиникалык; сипаттау жогары практикалык; мэнге ие.

диагнозыныц морфологиялык; верификациясы бар ТYЙiндi сездер: параганглиома, эндовидеохирургия,

клиникалык бакылау кел^ршедъ К^рп уа;ытта шперде лапароскопия. артындагы кещстштеп нейрогенд iсiктердi емдеудщ непзп

S. I. Tokpanov, M. M. Tusupbekova, T. B. Dautov, A. Z. Serikbaev, I. Zh. Zhumabaev, M. S. Sadvakasov, T. A. Burgard, B. A. Isakhanova, A.Zh. Kenzhebay

Alanda CLINIC LLP Astana, NAO " Medical University of Karaganda»

LAPAROSCOPIC TECHNOLOGY IN SURGERY TREATMENT OF PARAGANGLIOMA

Resume: The article presents a clinical observation with method of treatment of retroperitoneal neurogenic tumors is

morphological verification of the clinical diagnosis of surgical. The description of this case is of high practical

"paraganglioma" in a woman who has suffered from arterial significance.

hypertension for a long time. Currently, the main effective Keywords: paraganglioma, endovideosurgery, laparoscopy