CC BY
89
случай из клинической практики
УДК: 617.557-006.488-07-08
диагностика и лечение злокачественной параганглиомы подвздошно-паховой области
С.А. Седых, в.в. тепляков, С.в. Епифанова, А.в. Бондарев, в.Ю. Карпенко
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Росздрава, г. Москва 125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., 3, e-mail:svepifanova@yandex.ru
Представлен редкий клинический случай - вненадпочечниковой злокачественной параганглиомы в пахово-подвздошной области. Показаны возможности диагностики в определении распространенности процесса, методы и оценка эффективности лечения.
Ключевые слова: параганглиома, диагностика, лечение.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MALIGNANT PARAGANGLIOMA IN ILIOINGUINAL REGION S.A. Sedykh, V.V. Teplyakov, S.V Epifanova, A.V Bondarev, V.Yu. Karpenko P.A. Gertsen Moscow Oncology Research Institute, Moscow The 2-ndBotkinskypr., 3, Moscow-125284, e-mail:svepifanova@yandex.ru
A rare case of extra-adrenal malignant paraganglioma in іНоі^шшІ region has been presented. Potentials of diagnosis in the detection of the extent of tumor involvement, methods and assessment of the treatment efficacy have been shown.
Key words: paraganglioma, diagnosis, treatment.
Вненадпочечниковая параганглиома - это нейроэндокринная опухоль, которая возникает из клеток нервного гребешка, связанная с автономными ганглиями (параганглии), расположенными в любой части тела [8, 14]. Параганглии могут быть связаны с парасимпатической нервной системой и функционировать как хеморецепторы, расположенные около нервов и кровеносных сосудов, обычно на голове, шее и переднем средостении. Параганглии могут также быть связаны с симпатической нервной системой, обычно расположены в заднем средостении и ретроперитонеально [8, 11]. У 97 % пациентов параганглиомы гормонально неактивны. Нечасто встречающиеся гормонально (функционально) активные параганглиомы обычно вовлекают симпатическую систему и секретируют катехоламины, которые являются причиной гипертензии и тахикардии, подобно феохромацитоме (параганглиома надпочечника) [5, 11]. Небольшое число параганглиом имеют злокачественный характер течения (2-13 %) и метастазируют [11].
Семейные параганглиомы - аутосомно-доминантный синдром с неполной пенетра-цией, который предрасполагает к развитию одной и более параганглиом [11]. Это связано с дезактивацией гена супрессора опухолевого роста в длинном локусе 11 хромосомы [11]. Аномалии в 11 q22,3-q23, 1^13.1 и 1^11^23 при каротидных опухолях и в 3q21 при вне-надпочечниковых параганглиомах и 40 % феохромацитом [14].
Вненадпочечниковая параганглиома встречается реже первичных доброкачественных опухолей мягких тканей [7] и составляет 0,6 % от всех опухолей головы и шеи и 0,03% всех опухолей [11]. Семейная параганглиома составляет 7-9 % от всех параганглиом [11]. Встречается опухоль в возрасте от 24 до 70 лет, средний возраст - 47 лет [7]. Пик заболеваемости при каротидной локализации приходится на возрастной период 45-50 лет, гломусные яремно-височные и вагусные параганглиомы - на 5-6 десятилетии жизни [11], в конском хвосте - 13-70 лет [4, 12].
По частоте встречаемости вненадпочеч-никовые параганглиомы распределяются следующим образом: голова и шея, забрюшинно и еще реже бедро, ягодицы, нижние конечности и спинномозговой канал [7], 80 % - каротидные и яремно-височные, около 5 % - вагальные [11]. Спинальные чаще встречаются в поясничнокрестцовом отделе [14, 16]. К другим редким локализациям относят область шишковидного тела, турецкое седло, каменистую часть височной кости, щитовидную железу, трахеобронхиальное дерево, средостение, перикард, сердце (межпредсердная перегородка), за-брюшинно, желудочно-кишечный тракт и поджелудочную железу [4, 11, 13, 14, 15]. Более одной параганглиомы у одного пациента может спорадически встречаться при семейных па-раганглиомах. Спорадические параганглиомы в обеих каротидных зонах встречаются в 5 %. Более 38 % пациентов с семейными параган-глиомами имеют билатеральные каротидные опухоли [11].
При вненадпочечниковой спинальной пара-ганглиоме пациенты отмечают боль в спине и/ или чувствительный или моторный дефицит [5, 15, 16]. Параганглиома обычно бывает ово-идной или дольчатой формы серо-коричневого или красно-коричневого цвета, часто окружена тонкой фиброзной псевдокапсулой. Размеры образования от 1 до 13 см. На разрезе видны множественные сосуды. Также могут встречаться зоны некроза и кистозных изменений [11, 14].
Параганглиома - высокодифференцированная опухоль, содержащая бифазные или бифено-типичные группы хромофобных клеток (тип 1), расставленные в гнезда или дольки, окруженные одним слоем поддерживающих клеток (тип 2). Хромофобные клетки круглой или полигональной формы, содержащие шаровидные или ово-идные ядра с хорошо рифленным хроматином в гранулярной эозинофильной цитоплазме [3, 11, 14]. Поддерживающие клетки, окружающие дольки хромофобных клеток, имеют веретенообразную форму с длинным цитоплазматическим отростком, напоминающим перицит. Окружает хромофобные и поддерживающие клетки фиброзно-сосудистая строма, содержащая эндотелиальные клетки, сосудистые перициты и нервные волокна [11, 14].
Некоторые минимальные гистологические отличия описаны при параганглиомах разной локализации. Например, каротидные опухоли имеют большую гиалинизацию и васкуляриза-цию, чем вагальные. Больше половины параганглиом конского хвоста содержат ганглионарные клетки и клетки, имеющие вариабельные признаки между хромофобными и ганглионарными клетками [11, 14].
Гистологические признаки параганглиом, связанные с агрессивным поведением, включают центральный некроз, наличие инвазии в сосуды и митозы [11, 14]. Единственный достоверный признак злокачественности при параганглиомах - метастазирование [2, 11]. Параганглиомы чаще демонстрируют иммуно-гистохимические реакции с синаптофизином, хромографином, белками нейрофиламентов и нейроспецифической энолазы в хромофобных клетках и с S-100 белком в поддерживающих клетках. Параганглиомы конского хвоста могут демонстрировать иммунореактивность с серотонином, соматостатином, лейкефалином, метакефалином и парануклеарным цитокератином [11, 14].
На МРТ параганглиома имеет овоидную или веретенообразную форму, гипоинтенсивная на Т1- и PD-WI и имеет от изо- до гиперинтенсив-ного сигнала на Т2 и Т2 с жироподавлением. Вариабельна степень множественных изогнутых и\или пунктирных зон выпадения сигнала или низкого сигнала на PD, Т2 и FS-T2 в парагангли-омах, размером более 1см, свидетельствующая о наличии внутриопухолевых сосудов [3-16]. Эти признаки на Т2-ВИ получили название «соль и перец», с перцем в виде сосудов с потоком крови и солью в виде геморрагий и сосудов с замедленным потоком крови. Образование также может быть гетерогенным на Т2-ВИ из-за вторичного формирования кист и геморрагий. После введения контрастного препарата образование умеренно или интенсивно накапливает контраст [3, 4, 8, 10-12].
Дифференциальный диагноз спинальных параганглиом следует проводить с шванномами, нейрофибромами, лимфомой и метастатическим поражением [4]. Стандартом лечения является хирургическое вмешательство, оптимальный вариант - забрюшинная резекция (то есть полное
SG
удаление опухоли вместе с органной резекцией еп-Ь1оск). Предоперационное лечение может включать в себя лучевую терапию, химиотерапию, химиолучевую терапию, регионарную гипертермию в дополнение к химиотерапии [1].
Клинический пример.
В отделении онкоортопедии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена проходила лечение пациентка Б., 22 лет.
Анамнез: Через месяц после ОРВИ отметила появление болей в правой подвздошной области, с иррадиацией в правую паховую область и бедро, к врачу не обращалась. В дальнейшем болевой синдром сохранялся, пациентка обратила внимание на гипотрофию мышц бедра справа, появилась слабость в ноге при ходьбе. В неврологическом отделении по месту жительства проводилось консервативное лечение по поводу остеохондроза позвоночника без эффекта. В дальнейшем проходила лечение в миастеническом центре также без эффекта. При выполнении КТ брюшной полости заподозрена опухоль мягких тканей правой подвздошной области. Направлена в МНИОИ для обследования и лечения.
При поступлении отмечается левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. Функция тазовых органов не нарушена. Имеется гипестезия по передневнутренней поверхности бедра, голени справа, гипотрофия четырёхглавой мышцы бедра справа. Слабостьразгибате-лей при движении тазобедренного и коленного суставов, значительно затруднена ходьба на пятках. Симптом Нери (в положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице) - отрицательный, симптом Лассега (в положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникает резкая болезненность в зоне иннервации седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега) - отрицательный, симптом Вассермана (в положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра, в зоне иннервации бедренного нерва) - положительный. Болезнен-
ность в проекции пахово-генитального нерва справа. Пациентка передвигается при помощи средств дополнительной опоры.
При УЗИ в правой подвздошной области визуализируется объемное забрюшинное образование солидной гипоэхогенной гетерогенной структуры 107х68х91мм с бугристыми контурами, широко прилежит к подвздошной кости без признаков деструкции. Медиальный контур образования и взаимоотношение опухоли с правыми общими подвздошными сосудами оценить затруднительно.
При электромиографии - в четырехглавой мышце признаки резко выраженного денер-вационного процесса с распадом мышечных волокон.
При магнитно-резонансной томографии всю правую подвздошную область занимает объемное опухолевое образование, неоднородное по структуре, с достаточно четкими контурами. Верхняя граница от уровня L3, поясничная мышца на этом уровне и ниже не дифференцируется, далее опухоль распространяется в паранефральную клетчатку (прилежит к нижнему полюсу правой почки), пролабирует в полость малого таза, обтураторную ямку, правую паховую область, стелется вдоль крыла подвздошной кости - без признаков вовлечения (рис. 1).
На основании данных обследования и имму-ногистохимического исследования материала, полученного при открытой биопсии опухоли, поставлен диагноз - злокачественная нехро-маффинная параганглиома правой подвздошной области с экспрессией синаптофизина и инсулина, T2bNMGG3 IIb стадия.
На консилиуме выработан план комбинированного лечения: на первом этапе - химиотерапия, на втором - операция. После проведения 7 курсов химиотерапии по схеме: Доксорубицин 60 мг/м2/день - один день (СД=96мг); Циспла-тин 75 мг/м2/день - один день (СД=120мг), на фоне применения антиэметиков был получен положительный эффект. Опухоль уменьшилась в размерах с 210х93х72мм до 63х62х31мм (рис. 2), регрессировал болевой синдром.
29.04.08 пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме удаления опухоли правой подвздошной области с резекцией кореш-
Рис. 1. МРТ: Сагиттальные (А), аксиальные (В) Т2-ВИ и коронарные Т2-ВИ с жироподавлением (Б) - мягкотканая опухоль правой
подвздошно-паховой области, вовлекающая подвздошную мышцу
ков, формирующих бедренный нерв и интраопе-рационной катетеризацией мочеточника, для его лучшей визуализации. При ревизии выявлено опухолевое образование, располагающееся в толще m. iliopsoas c вовлечением бедренного нерва. Послеоперационный период без особенностей. Морфологическое заключение - злокачественная нехромаффинная параганглиома с
явлениями лечебного патоморфоза II степени, обширными очагами некроза, врастанием в мышцу, обрастанием крупных нервных стволов. По решению консилиума пациентка оставлена под динамическое наблюдение.
Через 3 мес при обследовании выявлены атрофические изменения и жировая дистрофия приводящей группы мышц бедра. Это
Рис. 2. МРТ: Сагиттальное Т2-ВИ - остаточная опухоль после 7 курсов химиотерапии
обусловлено резекцией L3 и L4 корешков справа. При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 20 мес данных за местный рецидив и отдаленные метастазы не получено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ЕSМО). М., 2008. С. 133-138.
2. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека: Руководство для врачей / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольян-никова, Д.С. Саркисова. М.: Медицина, 1993. Т. 2. С. 410-420.
3. Arnold S.M., Strecker R., Scheffler K. Dynamic contrast enhancement of paragangliomas of the head and neck: evaluation with time-resolved 2-D MR projection angiography // Eur. Radiol. 2003. Vol. 13 (7). P. 1608-1611.
4. Faro S.H., Turtz A.R., Koenigsberg R.A. et al. Paraganglioma of the caudal equine with associated intramedullary cyst: MR findings // Am. J. Neuroradiol/ 1997. Vol. 18 (8). P. 1588-1590.
5. Jeffs G.J., Lee G.Y., Wong G.T. Functioning paraganglioma of the thoracic spine: case report // Neurosurgery. 2003. Vol. 53(4). P. 992-994; discussion 954-955.
6. Kransdorf MJ. Bening soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sex, and location // Am. J. Roentgenol. 1995. Vol. 164. P. 395^02.
7. Kransdorf M.J., Murphey M.D. Neurugenic tumors. In: Imaging of soft Tissue Tumors 2nd ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2006. P. 328-380.
8. Lee K.Y., Oh Y.W., Noh HJ. Extraadrenal paragangliomas of the body: Imaging features // Am. J. Roentgenol. 2006. Vol. 187. P. 492-504.
9. Magliulo G., Zardo F, Varacalli S., D’Amico R. Multiple paragangliomas of the head and neck // Ann. Otorinolaringol. Ibero Am. 2003. Vol. 30 (1). P. 31-38.
10. Nojaim S.E., Pattekar M.A., Cacciarelli A. et al. Paraganglioma of the temporal bone: role of magnetic resonance imaging versus computed tomography // Top. Magn. Reson. Imaging. 2000. Vol. 11 (2). P. 108-122.
11. Rao A.B., Koeller K.K., Adair C.F. Paragangliomas of the head and neck: radiologic-pethologic correlation // Radiographics. 1999. Vol. 19. P. 1605-1632.
12. Rees J.H., Smirniotopoulos J.G., Moran C., Mena H. Paragangliomas of the cauda eqina. Imaging features with radiologic-pathologic correlation // J. Neuroradiol. 1996. Vol. 2. P. 242-250.
13. Rha S.E., Byun J.Y., Jung S.E. et al. Neurogenic tumors in the abdomen: tumor types and imaging characteristics // Radiographics. 2003. Vol. 23 (1). P. 29-43.
14. Soffer D., Scheithauer B.W. Paraganglioma. In: World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System. Geneva: IARC Press, 2000. P. 112-114.
15. Somasundar P., Krouse R., Hostetter R. et al. Paragangliomas - A decade of clinical experience // J. Surg. Oncol. 2000. Vol. 74. P. 286-290.
16. Sundren P., Annertz M., EnglundE. et al. Paragangliomas of the spinal canal // Neuroradiology. 1999. Vol. 41(10). P. 788-794.
Поступила 24.08.09
