CC BY
186
ings in progressive multifocal leukoencephalopathy. Report of two cases. // Acta Cytol. — 1987. — Vol. 31. — P. 505-511.
46. Watanabe K., Sato K., Biernat W., et al. Incidence and timing of p53 mutations during astrocytomas progression in patients with multiple biopsies. // Clin. Cancer Res. — 1997. — Vol. 3. — P. 523530.
47. Wilden J.N., Kelly P.J. CT computerized stereotactic biopsy for low density CT lesions presenting with epilepsy. // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry — 1987. — Vol. 50. — P. 1302-1305.
48. Willems G.M.S., Alva-Willems J.M. Accuracy of cytologic
diagnosis of central nervous system neoplasms in stereotaactic biopsies // Acta Cytol. — 1983. — Vol. 28, No.3. — P.243-249.
49. Wober G., Jellinger K. The value of imprint cytology in neurosurgical diagnosis. // Wien Clin Wochenschr. — 1977. — Vol. 89. — P. 122-126.
50. Worthington C., Tyler J.L., Villemure J.G. Stereotaxic biopsy and positron emission tomography correlation of cerebral gliomas. // Surg. Neurol. — 1987. — Vol. 27. — P. 87-92.
51. Zaharopoulos P., Wong J. Y. Cytology of common primary midline brain tumors. // Acta Cytol. — 1980. — Vol. 24. — P. 384-390.
Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м-р Юбилейный, 100, а/я № 35, Батороеву Юрию Климентьевичу — ассистенту кафедру онкологии ИГИУВ, контактный тел. 8 964 6506943, e-mail: [email protected]
© ПИНСКИЙ С.Б., ДВОРНИЧЕНКО В.В., РЕПЕТА О.Р. — 2009
ПАРАГАНГЛИОМЫ ШЕИ
С.Б. Пинский1, В.В. Дворниченко2, О.Р. Репета2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — проф. И.В. Малов, кафедра общей хирургии с курсом урологии, зав. — д.м.н. проф. С.Б. Пинский; Институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н. проф. В.В. Шпрах, кафедра онкологии, зав. — д.м.н. проф. В.В. Дворниченко).
Резюме. В статье приводятся литературные данные и 12 собственных наблюдений каротидных параганглиом шеи. Отмечаются скудность клинических проявлений, трудности клинической и морфологической диагностики, особенности хирургического лечения и его результаты.
Ключевые слова: параганглиома,каротидный гломус, вагальный гломус.
PARAGANGLIOMAS OF THE NECK
S.B. Pinsky, V.V. Dvornichenko, O.R. Repeta (Irkutsk State Medical University, Institute for Medical Advenced Studies)
Summary. In the article are presented the literary data and 12 own observations of carotid paragangliomans of neck. Scarcity of clinical manifestations, difficultes of clinical and morphological diagnosis, features of surgical treatment and its results are noted.
Key words: paraganglioma, carotid glomus, vagal glomus.
Параганглиомы (устаревшее название — хемодекто-мы) являются образованиями нейроэктодермального происхождения, исходят из симпатических и парасимпатических параганглиев и относятся к числу редких опухолей. Несмотря на редкость этой патологии, практический интерес к ней в последнее десятилетие возрастает, что обусловлено скудностью клинических проявлений, трудностями дифференциальной клинической и морфологической диагностики, сложностью и опасностью хирургического лечения, которое в современных условиях должно выполняться в специализированных лечебных учреждениях, имеющих опыт и условия для ангиохирургических вмешательств.
Параганглионарная система широко представлена в различных органах и тканях человека в виде рассеянных и собранных в клубочки клеток, связанных с ганглиями
[21]. По функционально-морфологическим признакам различают две группы параганглиом: хромаффинные и нехромаффинные.
К хромаффинным относят мозговое вещество надпочечников, свободные хромаффинные тельца, ин-траневрально или интраганглионарно расположенные клеточные группы — хромаффиноциты, содержащие и экскретирующие катехоламины и их предшественников (дофамины и ванилилминдальную кислоту). Параганглиомы, экскретирующие катехоламины, наблюдаются в 1-10% случаев [22].
Другая группа объединяет многочисленные не-хромаффинные параганглии, отличительной чертой которых является их тесный контакт с кровеносными сосудами (в том числе с артерио-венозными анастомозами), а также с веточками парасимпатической нервной системы.
Чаще всего параганглиомы в области шеи наблюдаются в сонном гломусе (каротидная параганглиома)
и реже в гломусе блуждающего нерва (вагальная пара-ганглиома). Вне зависимости от локализации опухоли из нехромаффинных параганглиев (каротидных, аортальных, вагальных, супракардиальных и др.), на протяжении более 50 лет называли хемодектомами. Термин «хемодектома», получивший широкое распространение (особенно в нашей стране), предложил Й..МиШ§оп в 1950 г. Это название более чем другие отражает функциональные и морфологические особенности хеморе-цепторной системы. Большинство авторов признают наличие в области каротидного синуса, дуги аорты, блуждающего нерва и в других областях хеморецеп-торных образований, из которых развиваются параган-глиомы, что и обусловило выделение этих опухолей в группу хемодектом.
Каротидная параганглиома возникает в месте расположения каротидной железы, которая располагается в сосудистом влагалище сонной артерии, в зоне ветвления её, позади или у наружного края внутренней сонной артерии.По своей форме железа напоминает рисовое зерно длиной 3-7 мм и шириной 2-4мм, плотной консистенции. Каротидные параганглиомы имеют соединительнотканную капсулу, округлую или овоидную форму, плотную или плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, розовато-серый или бурокрасный цвет, что зависит от степени её кровенаполнения, размерами от 0,5 до 7-8 см. Вокруг опухоли обильно развивается артериальная и венозная сеть. Важной особенностью каротидных параганглиом является интимная связь с кровеносными сосудами и экспансивный рост,без прорастания в сосуды шеи, они лишь сдавливают магистральные артерии и вены [1,22].
Опухоль в процессе роста приходит в близкое соприкосновение с боковой стенкой глотки, трахеей, блуждающими, языкоглоточными нервами, щитовид-
ной железой, внутренней яремной веной, с которыми опухоль может быть интимно спаяна, но прорастания этих образований опухолью не отмечается.
По гистологическому строению каротидная пара-ганглиома повторяет строение нормальных хеморецеп-торных узлов. Гистологически выделяют 4 типа: альвеолярный, ангиоматозный, смешанный и атипичный [29, 36]. Отсутствие и до настоящего времени единой морфологической терминологии структуры этих опухолей привело к существованию в отечественной и зарубежной литературе различных равнозначно употребляемых названий, что, вероятно, объясняется клеточным полиморфизмом эмбриогенеза нормальной каротидной железы и различными взглядами на гистогенез пара-ганглиом. Эмбриогенетически нормальная ткань этой железы происходит из мезенхимных компонентов: сосудистых и нервных. Одни патоморфологи, выделяя сосудистый компонент гистоструктуры опухоли, называют её перителиомами, эндотелиомами, перителиальны-ми гемангиомами, фиброангиомами. Другие, учитывая развитие опухоли из нервных элементов, обозначают их как симпатобластомы, невриномы, невробластомы, параганглиомы.
Вагальные параганглиомы исходят из нодозного или яремного ганглиев блуждающего нерва. Они интимно связаны не только с блуждающим нервом, но и с подъязычным и языкоглоточным нервами, с внутренней сонной артерией. Вагальные параганглиомы преимущественно локализуются в окологлоточном пространстве. Верхний полюс опухоли обычно доходит до основания черепа и, в отличие от каротидных, достигает развилки общей сонной артерии только своим нижним полюсом. По размерам вагальные параганглиомы, как и каротидные, варьируют в широких пределах, но обычно они значительно больше последних. По клиническому течению эти опухоли не отличаются от каротидных.
Наряду с каротидными и вагальными встречаются параганглиомы атипичной локализации, которые чаще всего возникают в верхнебоковых отделах шеи, расположены вне сосудисто-нервного пучка шеи. Источники их возникновения остаются до конца неясными. Существует мнение, что они исходят из аналогичных параганглионарных структур, расположенных по ходу нервов шеи и чаще всего подъязычного нерва и шейного отдела пограничного симпатического ствола [22]. Они не сопровождаются развитием обильной сети кровеносных сосудов, характеризуются медленным ростом и злокачественным характером. .
Особый интерес представляют множественные и семейные параганглиомы шеи, которые нередко сочетаются (до 25% множественных опухолей имеют семейный характер). По сводным данным двусторонние локализации параганглиом шеи отмечаются в 5-30% всех наблюдений. М.Д.Князев и соавт. (1985) выявили двустороннюю локализации параганглиом у 7 из 32 больных, Ю.Д.Москаленко и соавт. (1985) у 2 из 32, Б.А.Константинов и соавт. (2000) — у 8 из 49, W.Shamblin и соавт. (1971) — у 6 из 90 пациентов [17,26,18,58]. Е.Г.Матякин и соавт. (2005) отметили двусторонние и множественные параганглиомы у 13 из 198 больных [22].
К этиологии наследственных параганглиом имеют отношение повреждение ряда хромосом, наследуемое по аутосомно-доминантному типу [22,59,58]. Семейные формы, которые могут быть солитарными и множественными, встречаются у 5-10% больных с параган-глиомами шеи. При семейных (наследственных) формах двусторонние или множественные локализации параганглиом встречаются значительно чаще, чем при спорадических и обычно проявляют себя в более раннем возрасте. Наследование параганглиом в основном прослеживается от отца к детям и очень редко по материнской линии. [22] Б.А.Константинов и соавт. (2000) отметили семейственность заболевания только у 3 из 49 больных. А.С.Лурье (1964) оперировал отца и дочь с каротидной параганглиомой [18,19].
Наряду с внеорганными параганглиомами шеи особый интерес представляет локализация подобной опухоли в щитовидной железе. Источником её развития в щитовидной железе являются элементы хеморецептор-ной ткани наружных слоев стенок сосудов. По своему строению параганглиомы щитовидной железы повторяют строение хеморецепторного гломуса.
Приводимые в литературе даже сводные данные о частоте этих опухолей шеи отличаются значительной вариабельностью. Среди всех онкологических заболеваниях головы и шеи параганглиомы составляют 0,01% [7,10], а из общего числа внеорганных опухолей — до 3% [46].
Л.А.Атанасян (1967) сообщил о 102 наблюдениях отечественных авторов и 500 описанных в мировой литературе [1]. К 1977 г в отечественной литературе было описано около 120, а в мировой литературе 600 наблюдений каротидной хемодектомы [3]. К 2000 г. было описано более 1000 [29], к 2003 г. — около 2000 подобных наблюдений [22]. По данным Т.К.Дудицкой (2000) в мировой литературе к 1998 г приведены сведения о 1700, а по данным В.Н. Дан с соавт. (2000) к 2000 г. — о 1800 наблюдениях [12,13]. В нашей стране наибольший опыт в диагностике и лечении параганглиом шеи накоплен в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН, Институте хирургии им. А.В.Вишневского и Центральной клинической больнице им. Н.А.Семашко, совокупный клинический материал которых с 1965 по 2002 гг. составляет 198 больных [22].Значительным количеством наблюдений располагает клиника Мейо (США), в которой с 1931 по 1966 гг. находилось на лечении 90 [59], а по 1985 г уже 153 больных с каротидной параганглиомой шеи [47]. E. Lack и соавт. (1977) сообщили о 69 наблюдениях [51]. Большинство отечественных авторов располагает опытом единичных операций при этих новообразованиях [4,3,20,30,25,28,39]. Вместе с тем, ряд ведущих клиник располагают относительно большим опытом в диагностике и лечении параганглиом шеи, превышающим десятки наблюдений. Так, в институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева с 1963 по 1983 г. обследовано и оперировано 32 больных [26], в Российском научном центре хирургии им. Б.В.Петровского — 49 [18], в НИИ медицинской радиологии РАМН (Обнинск) с 1967 по 1980 г. — 29 больных [5] с параганглиомами шеи.
Первое сообщение о хемодектоме щитовидной железы принадлежит А.И.Гнатышак (1960) [6]. В 1962 г. Е.В.Уранова и Х.Л.Трегубова сообщили о двух соответствующих наблюдениях [34]. Одно наблюдение относится к женщине 38 лет, у которой в течение 10 лет отмечалось опухолевидное образование в правой доле щитовидной железы. Во втором наблюдении, у женщины 66 лет, опухолевидное образование в правой половине шеи отмечалось в течение 7 лет. Обе больные оперированы по поводу предполагаемого узлового зоба и лишь при морфологическом исследовании были диагностированы хемодектомы щитовидной железы.
В.А.Одинокова и А.П.Калинин (1969) наблюдали 7 больных (5 женщин и двое мужчин в возрасте от 27 до 74 лет) с хемодектомами щитовидной железы [27]. B. Ваппег и соавт. (1979) нашли в мировой литературе описание 4 наблюдений хемодектом щитовидной железы и привели одно собственное [41]. По данным J. Laguette и соавт. (1997), в литературе описано 15 наблюдений па-раганглиом щитовидной железы (все женщины в возрасте от 9 до 73 лет) и привели 3 собственных наблюдения [50].
В литературе приводятся противоречивые данные о соотношении параганглиом шеи различной локализации, но все авторы отмечают преобладание каротидных образований. По данным Г.В.Фалилеева и соавт. (1987) среди 93 больных у 56 были хемодектомы каротидного гломуса, у 32 — блуждающего нерва и у 5 — атипичная локализация [37]. По данным Е.Г.Матякина и соавт. (2005) из 198 больных с параганглиомами шеи у 113 они были каротидные, у
55 — вагальные, у 17 — атипичные и у 13 — множественные [22]. Л.М.Гзиришвили и соавт. (2005) наблюдали 10 больных, у 6 из них диагностированы каротидные и у 4 — вагальные параганглиомы шеи [8].
Параганглиомы шеи чаще встречаются у женщин., которые преобладают во всех возрастных группах.В.И.Булынин и соавт. (1977) наблюдали каротидную хемодектому у 2 мужчин и 4 женщин [3]. В.П.Зенков и И.А.Давыдов (1978) — у 7 женщин и 2 мужчин; Р.И.Габуния и соавт. (1984) — у 18 женщин и 6 мужчин, Ю.В.Бородулин и соавт. (1992) — у 14 женщин и 5 мужчин. По данным Е.Г.Матякина (2004), параган-глиомы шеи у женщин наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин (соответственно 67,5% и 32,5%) [14,2,21].
Параганглионарные опухоли чаще наблюдаются в возрасте 20-50 лет.По данным Е.Г.Матякина и со-авт. (2005) средний возраст больных составил 40,4 ±11,5 лет (от 16 до 70 лет), Б.А.Константинова и соавт. (2000) — 39,9 ± 3,2 года (от 20 до 60 лет). В.П.Зенков и И.А.Давыдов (1978) наблюдали больных в возрасте от 9 до 64 лет, Р.И.Габуния и соавт. (1984) — от 24 лет до 61 года, Ю.В.Бородулин и соавт. (1992) — от 24 до 60 лет [18,22,14,2].
Большинство авторов отмечают преобладание правосторонней локализации каротидной параганглио-мы шеи [1,32]. По данным Б.А.Константинова и соавт. (2000), среди больных с одностронней локализацией каротидной опухоли у 70,7% она была справа и у 29,3% — слева [18].
Известно, что параганглиомы характеризуются медленным и длительным ростом в течение нескольких лет. По данным Б.М.Втюрина и соавт. (1983) длительность заболевания наблюдавшихся ими больных по данным анамнеза колебалась от 6 месяцев до 18 лет (при доброкачественных образованиях от 6 месяцев до 11 лет, среди больных со злокачественными новообразованиями — от 6 месяцев до 18 лет) [6]. Ю.Д.Москаленко и со-авт. (1985) у 16 из 32 больных установили длительность заболевания от 2 до 5 лет и у 16 — от 6 до 20 лет [28]. В наблюдениях В.И.Панасенко и соавт. (1990) длительность заболевания у 5 больных составила в основном не более 2-4 лет [28]. В наблюдениях Б.А.Константинова и соавт. (2000) время от выявления опухоли до первичного обращения больных составило 4,2+0,2 года [18]. По данным Ш8ЬашЬНп и соавт. (1971) средняя продолжительность от момента выявления образования до операции составила около 6 лет [58]. Е.Г.Матякин и соавт. (2005) отмечают, что только 14,6% больных обратились к врачу в течение первого года после выявления заболевания, 69,2% — до 5 лет, а 16,2% — позже 8 лет (средняя продолжительность составила 6 лет) [22].
Для параганглиом щитовидной железы также характерен медленный рост в течение многих лет (в наблюдениях В.А.Одиноковой и А.П. Калинина (1969) — до 5-7 лет, Е.В.Урановой и Х.Л.Трегубовой (1962) — до 7-10 лет, Б.А.Исайчева и М.М.Шрайбман (1970) — до 18 лет) [27,34,15].
В литературе существуют весьма разноречивые данные о частоте злокачественного роста параганглиом шеи. По данных одних авторов злокачественные опухоли из каротидных телец составляют до 10% [29,58,61]. Другие авторы отметили до 20% больных со злокачественной формой параганглиомы [1,18,33,40]. Приводятся данные от 25% до 50% и более злокачественных вариантов параганглиом [2,14,17,48]. Б.М.Втюрин и соавт. (1983) среди 29 наблюдавшихся больных с параганглиомами у 13 (45%) четко определили злокачественный рост опухоли, у 8 (27,5%) больных, наряду с участками типичного доброкачественного строения, отмечены очаги выраженного тканевого и клеточного полиморфизма, которые отнесены авторами к малигнизированным хе-модектомам. Авторы сочли возможным объединить ма-лигнизированные и злокачественные варианты в одну группу злокачественных хемодектом, которые составили 72,5% [6].
И до настоящего времени нет четко определенных критериев и достоверных морфологических признаков злокачественности параганглиом шеи. Г.В.Фалилеев и соавт. (1987), на основании анализа собственных данных морфологических исследований, включая электронную микроскопию, пришли к заключению
о невозможности выделения морфологических признаков, позволяющих судить о доброкачественности или злокачественности хемодектом [37]. Многие авторы считают, что критерием злокачественности в большей степени должны служить не морфологические, а клинические признаки — появление рецидивов, региональных и отдаленных метастазов [1,23,22,29,37,42]. По этим клиническим признакам Г.В.Фалилеев и со-авт. (1987) только у 16 (17,2%) из 93 больных оценили опухоли как злокачественные и считают, что о характере опухоли можно судить только после длительного клинического наблюдения [37]. Следует отметить, что морфологические признаки злокачественного течения не всегда совпадают с клиническими. Многие авторы отмечают отсутствие зависимости клинического проявления и морфологического строения параганглиом шеи [59,45]. По данным Б.А.Константинова и соавт. (2000), морфологические признаки злокачественности были выявлены в 9 (18,4%) наблюдениях, а по клиническому течению злокачественный вариант отмечен только у 2 больных с рецидивом опухоли и метастазами [18]. С.О.Подвязников и М.А.Кропотов (1991) выявили метастазы у 8 (36,4%) из 22 больных злокачественными параганглиомами [31]. Р.А.Стегайлов и А.В.Гавриленко (1979), З.А.Каримов и соавт. (1991) отмечают, что у некоторых больных метастазы могут иметь строение доброкачественной опухоли. Е.Г.Матякин и соавт. (2005) указывают, что метастазирование и рецидивирующий рост нередко наблюдается при доброкачественном гистологическом строении опухоли и, в то же время, при наличии явных признаков злокачественности в препарате клинически опухоль протекает вполне доброкачественно [22,16,32].
По мнению большинства авторов при злокачественной параганглиоме метастазы наблюдаются преимущественно в регионарных лимфатических узлах шеи и значительно реже встречаются отдаленные метастазы — в легких, печени, костях [20,34,7,29,11].
В литературе приведены наблюдения злокачественной параганглиомы щитовидной железы [15,20,34,49,54]. Вместе с тем, по данным Б^е Lellis (2004), среди собранных им в мировой литературе 15 наблюдений па-раганглиом щитовидной железы, во всех случаях они представляли собой доброкачественные опухоли и ни в одном случае не документировано метастазирование [43].
Клиническая симптоматика доброкачественных и злокачественных параганглиом не имеет характерных признаков. Субъективные признаки, как правило, скудны и единственной жалобой часто бывает лишь наличие опухоли на шее. Основным клиническим признаком параганглиомы является характерное расположение опухоли на боковой поверхности шеи, ниже и несколько кзади от угла нижней челюсти, что соответствует месту бифуркации общей сонной артерии. При пальпации часто отмечается передаточная пульсация с сонных артерий, в ряде случаев наличие грубого систолического шума над сонной артерией. Большинство авторов подчеркивают наличие наиболее постоянного и патогномоничного признака для этой опухоли — она неподвижна в вертикальном и смещается только в горизонтальном направлении [5,7,18,24]. Наиболее частым сопутствующим заболеванием является артериальная гипертензия.
Выявление клинических признаков зависит прежде всего от характера роста опухоли и степени вовлечения в патологический процесс соседних анатомических образований. По мере увеличения опухоли могут появиться ряд симптомов, главным образом вследствие
сдавления нервных стволов, крупных сосудов и прилежащих органов. При относительно медленном росте ганглионевромы могут достигать больших размеров и сдавливать гортань, трахею, пищевод. Вовлечение в процесс магистральных сосудов, блуждающего нерва, симпатического ствола или диафрагмального нерва могут обусловить нарушения мозгового кровотока и развитие респираторно-диспепсических расстройств, которые в ряде наблюдений проявляются с различной частотой и степенью выраженности в виде болей в области сердца на фоне повышенного артериального давления, упорных головных болей, болей в шее и в затылке, пульсации и шума в ушах, частых головокружений, бессонницы, упорного сухого кашля, приступов удушья, затруднений при глотании, тошноты, икоты, осиплости голоса.
В Иркутском областном онкологическом диспансере за последние 10 лет находились на обследовании и лечении 12 больных с параганглиомами каротидного гломуса. Среди них было 11 женщин и только 1 мужчина. Больные были в возрасте от 29 до 73 лет, из них до 40 лет — 4, от 41 до 50 лет — 4, от 51 до 60 лет — 3 и один больной в возрасте 73 лет (средний возраст составил 45,9 ±8,2 лет). У 11 больных были односторонние локализации опухолей (у 5 — слева, у 6- справа). У одной больной были множественные параганглиомы (сочетание двусторонних каротидных с параганглио-мой щитовидной железы). В одном случае имело место сочетание параганлиомы шеи с многоузловым эутирео-идным коллоидным зобом. В наших наблюдениях время от выявления опухоли до первичного обращения к врачу у 5 больных было до 6 месяцев, у 2 — до 2 лет, у 2 — до
4 лет, у 1 — до 5 лет, у 1 — до 8 лет и у 1 —до 13 лет.
У 9 больных единственной жалобой было наличие опухолевидного образования в области шеи с тенденцией к его увеличению. Таким образом, у большинства наших пациентов имело место бессимптомное течение заболевания. Только у 3 больных с длительным анамнезом заболевания были умеренно выражены некоторые приведенные выше проявления этого заболевания. У
5 больных сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия, характеризующаяся периодическим подъемом систолического давления до 150-160 мм рт.ст., купирующаяся обычной антигипертензионной терапией. У 7 больных выявлены различные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки — 2, хронический гастрит — 5, хронический холецистит — 2, хронический панкреатит — 2 и др.).
Во всех случаях опухоли были доступны визуальной и пальпаторной оценке. Опухоль располагалась на боковой поверхности шеи, ниже и кзади от угла нижней челюсти, что соответствовало месту бифуркации общей сонной артерии. Кожа над ней была не изменена, хорошо смещалась. Образование было округлой или овальной формы, плотной или плотноэластической консистенции, с гладкой или малобугристой поверхностью, мало- или безболезненное при пальпации, с кожей не спаяно, не смещаемое при глотании. Отмечена смещае-мость опухоли в горизонтальном направлении и отсутствии её подвижности по вертикали. У 4 больных при пальпации отмечалась передаточная пульсация от сонной артерии. Опухоли в наибольшем измерении были в размерах от 2 до 7 см (до 2 см —1, до 3 см — 1, до 4 см —3, до 5 см —5, до 6 см — 1 и до 7 см — 1). У 4 больных диагностирована злокачественная параганглиома шеи, подтвержденная морфологическим исследованием, а у
1 из них и отдаленными результатами. Среди них было З женщины и 1 мужчина в возрасте 73 лет. В клинической картине доброкачественных и злокачественных параганглиом мы не выявили каких-либо характерных признаков, свидетельствующих о характере опухоли до операции.
Диагностика параганглиом шеи представляет трудную задачу. До настоящего времени ошибки первич-
ной диагностики параганглиом шеи составляют 25-90%
[22]. Трудности диагностики обусловлены редкостью заболевания, неосведомленностью практических врачей об этой патологии, скудностью клинических проявлений, наличием большого количества сходных по клиническим проявлениям внеорганных опухолей шеи и различной сосудистой патологии, недостаточной информативностью современных неинвазивных методов исследования, невозможностью во всех случаях предоперационной цитологической и морфологической верификации диагноза, несоответствием критериев клинического и морфорлогического течения заболевания.
При подозрении на параганглиому шеи, наряду с дифференциально-диагностическими задачами по выявлению морфологического характера образования, важное практическое значение, особенно для выбора лечебной тактики, приобретает получение информации о конкретных особенностях опухоли: её размерах, форме, протяженности, границах, взимоотношении с магистральными сосудами, прилегающими органами и тканями.
Из современных методов диагностики парагангли-ом шеи широкое применение находят высокоинформативные неинвазивные (ультразвуковое сканирование с цветным допплеровским картированием) и рентгенологические методы (компьютерная томография с динамическим контрастным усилением, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография). Предложен алгоритм обследования этой группы больных [22].
Ангиографические исследования являются наиболее информативными при обследовании больного с подозрением на параганглиому шеи — радионуклидная ангиография сонных артерий с пертехнетатом 99m Тс, селективная каротидная ангиография, полипозицион-ная рентгеноконтрастная ангиография. В литературе достаточно подробно описаны типичные признаки ан-гиографической семиотики, отмечен характерный сим-птомокомплекс морфологических и функциональных ангиографических признаков [38,6,18,26,28,44]. По данным Г.В.Фалилеева и соавт. (1987), каротидная ангиография позволяет поставить правильный диагноз при каротидной параганглиоме в 93,8% случаев [37].
Компьютерная томография в диагностике параган-глиом шеи имеет ряд преимуществ перед ангиографией — неинвазивность, возможность прямой визуализации сосудистой стенки и внутрипросветных включений, выявления скрытых метастазов [2,7,22]. Компьютерная томография позволяет определить размеры и границы опухоли, её структуру и плотность, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты пара-ганглиом. По данным КТ-исследования злокачестенная параганглиома, в отличие от доброкачественной, имеет неоднородную структуру, нечеткие контуры и более высокую плотность [2,7,13,32,22]. При параганглиоме блуждающего нерва КТ позволяет дифференцировать топическое расположение опухоли в передне- или заднебоковом окологлоточном пространстве (последнее является характерным местом локализации вагальной параганглиомы).
По мнению многих авторов пункционная биопсия неэффективна и опасна при параганглиомах шеи [6,23,26,28,48]. Вместе с тем, ряд авторов широко использовали пункционную биопсию [2,6,20]. Ю.В.Бородулин и соавт. (1992) при цитологическом исследовании пун-ктата из опухоли только у 2 из 9 больных диагностировали параганглиому [2]. А.И.Пачес (2000) считает возможным использовать цитологическое исследование, которое в ряде случаев позволяет поставить правильный диагноз [29]. В.П.Зенков и И.А.Давыдов (1978) у 4 из 5 больных цитологически правильно диагностировали параганглиому шеи [14].
В наших наблюдениях, с целью предоперационной диагностики характера опухолевидного образования на боковой поверхности шеи, наряду с общеклиниче-
ским обследованием использовались также ультразвуковое исследование по стандартной методике (2) и в режиме цветного допплеровского картирования (10), пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата опухоли (11), каротидная ангиография (2) и в одном случае инцизионная биопсия с морфологическим исследование биоптата. Все удаленные опухоли подверглись морфологическому исследованию
При проведении пункционной биопсии не отмечено каких-либо осложнений. Вместе с тем, наши данные соответствуют мнению многих авторов о недостаточной диагностической эффективности цитологического метода, обусловленной сложностью забора информационного материала и его трактовки. По данным цитологического исследования только у 5 больных (47,6%) высказано предположение о возможной параганглиоме, у 2 из них с элементами злокачественности, которое подтвердилось в одном из них при послеоперационном морфологическом исследовании. В 4 наблюдениях материал был представлен только элементами периферической крови. У 2 больных диагностирована недифференцированная карцинома (при послеоперационном морфологическом исследовании обнаружены злокачественные параганглиомы). У одной больной с множественными параганглиомами первый правильный диагноз установлен при открытой биопсии опухоли.
Ультразвуковое сканирование с применением цветного допплеровского картирования явилось у всех 8 больных высокоинформативным неинвазивным методом, позволившим определить истинный размер опухоли, её структуру, контуры, эхогенность и кровенаполнение, визуализировать взаимоотношение с окружающими тканями и сосудами шеи, оценить состояние магистральных сосудов шеи, обнаружить увеличенные регионарные лимфатические узлы шеи. При исследовании у всех больных отмечена неоднородная (6) или слабонеоднородная структура (2), гипоэхогенное образование, четкие ровные (7) или неровные контуры (1), интенсивный (7) или средней интенсивности кровоток в опухоли. Мы не отметили зависимости эхоструктуры от размеров опухоли и длительности заболевания. В 2 наблюдениях отмечено «муфтообразное» окутывание опухолью бифуркции сонной артерии и в 2 — прорастание опухолью стенки кровеносного сосуда. У 6 больных определялись увеличенные лимфатические узлы шеи, из них у 4 — на стороне локализации опухоли.
Единственным радикальным методом лечения больных с параганглиомами шеи является хирургическое удаление опухоли. Лучевая и химиотерапия при этом заболевании считается неэффективной [22,25]. При выборе объема и характера хирургического вмешательства основные принципы заключаются в стремлении абла-стично и радикально удалить опухоль с сохранением или одновременным восстановлением магистрального кровотока. Особенности оперативных вмешательств при каротидных параганглиомах шеи определяются исходным расположением и размерами опухоли, степенью вовлечения в патологический процесс магистральных сосудов. С учетом различных топографоанатомических взаимоотношений между опухолью и сонными артериями, были разработаны классификации клинических вариантов [1,18,22,58].
Б.А.Константинов и соавт. , на основании отношения каротидных параганглиом к сонным артериям, выделяют 3 типа: 1- инкапсулированная опухоль находится в развилке сонных артерий и не прорастает их стенки; 2 — опухоли прорастают только наружную сонную артерию; 3 — опухоль прорастает внутреннюю сонную или распространяется на бифуркацию или ствол общей сонной артерии [18].
Е.Г.Матякин и соавт., на основании ретроспективной оценки вариантов взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами шеи, выделяют 3 типа и несколько анатомических вариантов, учет которых важен для проведения хирургического вмешательства: 1 тип —
опухоль не имеет тесной связи с сонными артериями (51,6%); 2 тип — опухоль частично окружает внутреннюю сонную артерию и спаяна с ее стенкой (30,3%): 3 тип — опухоль циркулярно обрастает внутреннюю сонную и / или общую сонную артерию (18,1%) [22].
Л.А.Атанасян выделяет 4 варианта (рис.1): 1 — опухоль раздвигает в стороны наружную и внутреннюю сонные артерии (40%); 2 — опухоль в виде муфты охватывает наружную сонную артерию (15%); 3 — опухоль охватывает внутреннюю сонную артерию (1-2%); 4 — опухоль охватывает бифуркацию общей сонной артерии и обе её ветви (40%). Эта классификация получила широкое распространение в нашей стране [1].
I и Ш IV
Рис.1. Схема вариантов роста каротидных параганглиом по Л.А.Атанасяну [1].
При доброкачественной опухоли с четкими границами, не прорастающей окружающие ткани, без признаков озлокачествления, возможно произвести ви-лущивание опухоли. При опухоли, охватывающей бифуркацию сонной артериии или интимном сращении её с сосудами, нередко с целью радикального удаления опухоли возникает необходимость вмешательства на общей, наружной или внутренней сонных артериях, сопровождается перевязкой или резекцией магистральных сосудов и требует решенеия вопроса о выполнении реконструктивных операций. Такие операции чреваты серьезными осложнениями в том числе нарушениями мозгового кровообращения. Особые трудности возникают при «муфтообразном» обрастании опу-холью сонных артерий, что чаще наблюдается при злокачественных каротидных параганглиомах.
По сводным данным только у 40% больных опухоли были удалены без перевязки кровеносных сосудов [1]. По данным Б.В. Втюрина и соавт. (1983), у 22 из 26 оперированных больных опухоль удалось удалить без нарушения магистрального кровотока [6]. М.Д.Князеву и соавт. (1985) только у 13 из 21 больного было возможным радикально удалить параганглиому без вмешательства на магистральных сосудах шеи. По данным [17] Г.В.Фалилеева и соавт. (1987), у 32 из 82 больных операция произведена с резекцией магистральных сосудов шеи в связи с интимным окутыванием сосудов опухолью или при ранении сосудов во время выделения опухоли [37]. М.Д.Москаленко и соавт. (1987) лишь у 12 (35%) из 32 оперированных больных удалось избежать повреждения сонных артерий. По данным Б.А.Константинова и соавт. (2000), у 29 (76,3%) из 38 больных опухоли удалены без повреждения сосудов, а у 3 радикально удалить опухоль не представлялось влзможным из-за распро-стран енности злокачественного образования [18,26]. В клинике Мейо только в 26% опухоли были удалены без повреждения сосудов [58].
При удалении каротидной параганглиомы с вынужденной резекцией общей или внутренней сонных артерий необходимо стремиться к восстановлению магистрального кровотока за счет протезирования сосудов. Следует отметить, что возможности сосудистой хирургии позволяют значительно снизить риск хирургического вмешательства, послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим, следует считать оправ-
данным мнение ряда авторов [29,18,22], которое мы полностью разделяем, о том, что при параганглиомах шеи операции должны осуществляться в специализированных лечебных учреждениях при тесном содружестве онкологов и сосудистых хирургов, что позволяет расширить возможности хирургического вмешательства и обеспечить соблюдение основных онкологических принципов.
Безопасность хирургического вмешательства при каротидных параганглиомах шеи требует доопераци-онной оценки функциональных возможностей внутри-мозгового коллатерального кровообращения с целью защиты головного мозга и риска развития ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде [5,22]. Для обеспечения адекватного кровоснабжения головного мозга во время предоперационной подготовки осуществляют «тренировку» коллатерального кровообращения по Маттосу (пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку У1 шейного позвонка с временным прерыванием кровотока) или предварительную рентгеноэндоваскулярную эмболиза-цию питающих опухоль сосудов [18,12,37,23,22,53].
Все наши больные были оперированы. Согласно классификационной схемы Л.А.Атанасяна 1 вариант расположения опухоли имело место у 7, II — у 2, III — у I и IV — у
2 больных. У одной больной была одномоментно произведена эпифасциальная субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового коллоидного зоба и удаление каротидной параганглиомы. У 9 больных опухоли были удалены без нарушения целостности сосудов шеи. В одном случае при выделении опухоли не удалось избежать повреждения стенки наружной сонной артерии, которое было восстановлено наложением сосудистых швов. У одной больной опухоль в виде муфты охватывала и была интимно связана с левой общей сонной артерией, её ветвями и яремной веной. Произведена перевязка наружной сонной артерии и внутренней яремной вены и удаление опухоли с резекцией общего ствола и наружной сонной артерии. Целостность восстановлена путем вшивания синтетического протеза с наложением анастомоза по типу конец в конец между общей и внутренней сонными артериями. У одной больной множественные параганглиомы были удалены поэтапно с интервалами в 7 лет после первого и через 5 лет после второго вмешательства (при первой операции по поводу левосторонней каротидной параганглиомы была произведена резекция общей сонной артерии с аллопротезированием кровеносных сосудов). Это наблюдение подробно описано в отдельном сообщении.
По мнению ряда авторов для повышения радикальности операции при удалении злокачественной по морфологическим признакам параганглиомы шеи в послео-
перационном периоде целесообразна лучевая терапия суммарной очаговой дозой 40-50 Гр [6,7,28].
Наиболее частыми и опасными осложнениями операции являются кровотечения, динамическое или стойкое нарушение мозгового кровообращения, повреждение блуждающего и подъязычного нерва. Различные формы острого нарушения мозгового кровообращения Б.М.Втюрин (1977) отметил у 11,1% больных, Б.А.Константинов и соавт. (2000) — у 10,5%, Е.Г.Матякин и соавт. (2005) — у 11,7% больных [5,18,22].
Данные о послеоперационной летальности весьма разноречивы. По сборной статистике Л.А.Атанасяна (1967), на 100 выполненных операций летальность составила 10% [1]. Подобные показатели приводят и другие авторы [52,60]. В клинике Мейо она равнялась 5,7% [58]. Ряд авторов не наблюдали летальных исходов [17,29,37].
Сроки обнаружения рецидивов и метастазов пара-ганглиом шеи варьируют от 1 до 10-15 лет и отмечаются в 10-20% после удаления первичного новообразования [6,37,13,62].
В 4 наших наблюдениях во время операции при выделении опухоли возникло обильное кровотечение, что потребовало проведения заместительной гемотрансфу-зионной терапии. У всех 11 больных, оперированных по поводу односторонней каротидной параганглиомы, послеоперационный период протекал удовлетворительно. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 больных — односторонний паралич гортани и повреждение подъязычного нерва. Летальных исходов не было. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии .
У 3 из 4 больных со злокачественными каротидными опухолями проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 50 Гр.В одном случае, у больной с множественными параганглиомами, лучевая терапия проведена до первой и после второй операции.У одного из них (мужчина 73 лет) отмечено раннее генерализованное гематогенное диссеминирование опухоли. При обследовании через 6 месяцев после операции и лучевой терапии выявлены метастазы в почке, надпочечнике, поджелудочной железе, Больной умер от генерализации процесса.
Длительность наблюдения за оперированными 10 больными составляет у 4 — до 6 месяцев, у 1 — до одного года, у 4 — до двух лет и у 1- до 5 лет. В течение этого периода у них не отмечены признаки рецидивов и метастазов. Судьба одной больной неизвестна.
Важное значение придаем послеоперационной реабилитации больных. Комплекс восстановительного лечения определяется с участием онколога, невропатолога и других смежных специалистов при контрольном обследовании в онкологическом диспансере.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атанасян Л.А. Хемодектома. — М.: Медицина, 1967. — 92 с.
2. Бородулин Ю.В., Долгушин Б.И., Колесникова Е.К., Подвизников С.О. Современные методы диагностики в распознавании и оценке распространенности каротидных хемо-дектом.//Советская медицина. — 1991. — №8. — С. 74-77.
3. Булыгин В.И., Лавров В.А., Коваленко В.И. Лечение каротидных хемодектом.// Хирургия. — 1977. — №11. — С. 120123.
4. Витебский Я.Д. Диагностика и лечение опухолей каротидной железы. // Вестник хирургии. — 1963. — №5. — С. 57-60.
5. Втюрин Б.М. Риск хирургического лечения хемодектом шеи и возможности его снижения.// Вестник хирургии. — 1977. — №5. — С. 20-23.
6. Втюрин Б.М., Лушников Е.Ф., Дроздовский Б.Я. и др. Клинико-морфологические сопоставления в оценке злокачественности хемодектом шеи.// Вестник оториноларинг. — 1983. — №3. — С. 71-76.
7. Габуния Р.И., Фалилеев Г.В., Туманов Л.Б., Джумаев М.Г. Компьютерная томография в диагностике параганглиом шеи.//Вестник оторинолариног. — 1984. — №5. — С. 46-49.
8. Гзиришвили Л.М., Миминошвили Д.К., Клименко А.Ю. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике хемодектом и неврином шейной области.// Georg.J.Radiol. — 2005, №2. — С. 9-13.
9. Гнатышак А.И. Опухоли каротидных параганглиев.// Вопросы онкологии. — 1960. — №10. — С. 15-18.
10. Голосков Н.П. Динамика мозгового кровообращения при хирургическом лечении параганглиом шеи. //Вопросы онкологии. — 1992. — №1. — С. 26-33.
11. Гунько Р.И. Метастазы злокачественной хемодекто-мы шеи в кости. //Вестник рентгенол.и радиолог. — 1989. — №6. — С. 79-80.
12. Дан В.Н., Матякин Е.Г., Коков Л.С. и др. Предварительная эмболизация при хирургическом лечении хемодектом шеи.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — №2. — С. 109115.
13. Дудицкая Т. К. Параганглиомы шеи: клиника,диагностика и лечение:Дисс.докт.мед.наук.- М, 2000.
14. Зенков В.П., Давыдов И.А. Диагностика и лечение каротидных хемодектом.// Вопросы онкологии. — 1978. — №1. — С. 90-91.
15. Исайчев Б.А., Шрайбман М.М. О хемодектомах, симулировавших опухоль щитовидной железы.//Клиническая хирургия. — 1970. — №5. — С. 45-47.
16. Каримов З.А., Шамирзоев Б.Н., Шарапов Н.У Диагностика и хирургическое лечение хемодектом шеи.//Мед. жур.Узбекистана. — 1991. — №9. — С. 14-17.
17. Князев М.Д., Глухов А.И., Степаненко А.Б., Махсудов А.Т. // Клиническая медицина. — 1985. — №1. — С. 55-58.
18. Константинов Б.А., Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Степанов Р.Р. Хирургическое лечение больных каротидной хе-модектомой.// Хирургия.- 2000. — №2. — С. 4-8.
19. Лурье А.С. К патологии и хирургии новообразований каротидного тельца.// Хирургия. — 1964. — №12. — С. 112-118.
20. Лурье А.С. Хирургия злокачественных новообразований щитовидной железы.// Хирургия. — 1979. — №6. — С. 79-82.
21. Матякин Е.Г Параганглиомы шеи.// Энциклопедия клинической онкологии. — ООО «РСС-2004. — 2004. — С. 593-604.
22. МатякинЕ.Г., ДанВ.Н., Шубин А.Д. и др. Параганглиомы шеи (хемодектома). — М.: Вердана, 2005. — 240 с.
23. Маят В.С., Маят В.В. О каротидной хемодектоме.// Хирургия. — 1987. — №4. — С. 133-135.
24. Мирзаев А.П., Ильинская О.В. Об опухолях каротидной железы.//Вестник хирургии. — 1963. — №5. — С. 60-64.
25. Мовчун А.А., Шереметьева Г.Ф., Тимошин А.Д., Пашан Т.Г. Оперативное лечение опухоли нехромаффинных параган-глиев.//Хирургия. — 1989. — №11. — С. 140-141.
26. Москаленко Ю.Д., Спиридонов А.А., Клионер Л.И. и др. Реконструктивная хирургия сонных артерий при радикальном удалении каротидных хемодектом.// Клиническая хирургия. — 1985. — №7. — С. 15-17.
27. Одинокова В.А., Калинин А.П. Хемодектомы щитовидной железы. //Хирургия. — 1969. — №12. — С. 84-87.
28. Панасенко В.И., Покидкин В.А., Лапин А.А. Хирургическое лечение опухоли каротидного гломуса.// Хирургия. — 1990.- №4. — С. 41-43.
29. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. //М.: Медицина, 2000. — 480 с.
30. Сардак Г.С., Сардак В.Г. Выбор метода оперативного лечения опухолей каротидного узла. // Вестник хирургии. — 1988. — №1. — С. 80-81.
31. Подвязников С.Д., Кропотов М.А. Особенности клинического течения злокачественных опухолей головы и шеи. // Советская медицина. — 1991. — №8. — С. 71-74.
32. Стегайлов Р.А., Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хемодектом. // Вопросы онкологии. — 1979. — №9. — С. 7-11.
33. Степанов Р.Р. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом.// Дисс. Канд.мед.наук.- М., 2000.
34. Уранова Е.В., Трегубова Х.Л. К вопросу о хемодектомах. //Архив патологии. — 1962. — №10. — С. 18-24.
35. Усачев Д.Ю., Арустамян С.Р., Лубнин А.Ю. и др. Комбинированное хирургическое лечение каротидной пара-ганглиомы.// Вопросы нейрохирургии. — 2004. — №3. — С. 27-30.
36. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. — М.: Медицина, 1978.
37. Фалилеев Г.В., Джумаев М.Г., Дудицкая Т.К. и др. Хемодектома шеи. //Хирургия. — 1987. — №9. — С. 30-34.
38. Цыб А.Ф., Втюрин Б.И. Ангиография в диагностике и лечении хемодектом шеи.// Вопросы онкологии. — 1980. — №8. — С. 84-87.
39. Шубин А.А., Грязнов О.Г., Тер-Хачатурова И.Е., Шутихина И.В. Опыт хирургического лечения каротидных
хемодектом.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. — №2. — С. 183-184.
40. Arnuef G. Pfthologie et chirurgie des carotides. — Paris, 1957.
41. Banner B., Morecki R., Eviator A. Chemodectoma in the midthyroid region. // J.Clin.Path. — 1979. — Vol. 8, №3. — Р 271273.
42. Conley J. The carotid body tumor.// Arch.otolaryngol. — 1965. — Vol. 81. — Р 187-193.
43. De Lellis R.A. Paraganglioma. // Pathology, Genetics Tumours of Endocrine Organs. — JARC Press. — Lion. — 2004. — Р. 117-118.
44. Dent T., Thompson N., Fry W. Carotid body tumors.// Surgery. — 1976. — Vol. 80. — Р. 365-370.
45. DruckN.S., Spector J.I., CiralskyR., et al. Arch. Otolaryngol. — 1976. — Vol. 108. — Р. 634-636.
46. Jackson G.G., Harris P.P., Glasscock. Diagnosis and management of paragangliomas of the skul base.// Amer.J.Surg. — 1990. — 4. — Р389-393.
47. Hallett J., Nora J., Hovier L. Trends in neurovascular complications of surgical management for carotid body and ctrvical paragangliomas: a fitty-year experience with 153 tumors.//J.Vasc. Surg. — 1988. — Vol. 7. — Р. 284-291.
48. Harrington S., Clagett O., Dockerty M. Tumors of the carotid body.// Ann. Surg. — 1941. — Vol. 114. — Р 820.
49. Kay S., Montague J.W., Dodd R.W. Nonchromaffin paraganglioma (chemodectoma) of thyroid region.//Cancer. — 1975. — Vol. 36. — Р. 582-585.
50. Laguette J., Matias X., Rossei J. Thyroid paraganglioma: a clinico-pathologic and immunohistochemical study of three cases.// Am.J.Surg.Pathol.- 1997. — 21. — Р. 748- 753.
51. Lack E., Cubilla A., Woodruff J. Chemodectomas.// Cancer. — 1977. — Vol. 39. — Р. 397.
52. Lahey F.H., Warren K.W. A long term appraisal of carotid body tumors with remarks on their removal.// Surg.,Gynec. Obsted. — 1951. — Р. 92.
53. Litle V., Reilly L., Ramos T. Preoperative embolization of carotid body tumors: when is it appropriate. // Ann.Vasc.Surg. — 1996. — Vol. 10. — Р 464-468.
54. Mitsudo S.M., Grajowez M.D., Baibi H., Silver C. Malignant paraganglioma of the thyroid gland.// Arch.Pathol.Lab.Med. — 1987. — Vol. 111. — Р. 378-380.
55. Mulligan R.M. Chemodectoma in the dog. // Am.J.Path. — 1950. — Vol. 26. — Р 680-681.
56. Oberman H., Holtz F., Sheffer L. Chemodectomas (njnchromaffin paragangliomas) of the head and neck. A clinicopathologic study.// Cancer. — 1968. — Vol. 21. — Р. 838-840.
57. Ridge B., Brewster D., Darling R. et al. Familial carotid body tumors: incidence and implications.// Ann.Vasc.Surg. — 1993. — Vol. 7(2). — Р. 190-194.
58. Shamblin W., Remine W., Sheps S., Harrison E. Carotid body tumors (chemodectoma). // Amer.J.Surg. — 1971. — Vol. 122. — Р. 732-739.
59. Sobol S., Dailey J. Familial multiple cervical paragangliomas: report of a kindred and review of the literature.// Otolaryngol-Head-Neck-Surg. — 1990. — Vol. 102 (4). — Р. 382- 390.
60. Warren K.W. Some observatios of carotid body tumors.// Surg.Clin.N.Amer. — 1959. — Р 39.
61. Williams M., Phillips M., Nelson W., Rayner W. Carotid body tumor.//Arch. Surg. — 1992. — 127. — Р 963-968.
62. Zbaren P., Lehman W. Carotid body paraganglioma with metastases//Laryngoscope. — 1985. — Р. 450-459.
Адрес для переписки: Пинский Семен Борисович — зав. кафедрой общей хирургии с курсом урологии, проф. 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска»
© САВЧЕНКОВ М.Ф. — 2009
ЦЕОЛИТЫ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА: ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
М.Ф.Савченков
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра общей гигиены, зав. — акад. РАМН, проф. М.Ф.Савченков; НИИ эпидемиологии и микробиологии
НЦПЗС СО РАМН, директор — к.м.н. Л.В.Миронова).
Резюме. С эколого-гигиенических позиций рассмотрены целесообразность применения природных цеолитов в охране окружающей среды и возможность их влияния на здоровье человека.
Ключевые слова: цеолиты, охрана окружающей среды, здоровье человека.
