CC BY
69
Клиническое наблюдение
ю.ю. Соколов, С.В. Стоногин, О.Я. Поварнин, В.А. Алейникова, Е.В. Тимохович, А.Л. Леонидов, Л.П. Катасанова, Т.Р. Лаврова
Кафедра детской хирургии РМАПО, Тушинская городская детская больница, Москва
Лапароскопическая резекция поджелудочной железы у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью
Контактная информация:
Соколов Юрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования
Адрес: 125373, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28, тел.: 8 (495) 496-90-15, e-mail: sokolov@permlink.ru Статья поступила: 11.03.2009 г., принята к печати: 14.07.2009 г.
128
Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы относится к доброкачественным или низкозлокачественным эпителиальным новообразованиям, поражающим преимущественно девочек и женщин молодого возраста. Впервые подобная опухоль была описана Frantz в 1959 г. у двухлетнего ребенка, погибшего в ходе выполнения панкреатодуоденальной резекции. Частота встречаемости данной опухоли составляет 0,2-2,7% от всех неэндокринных опухолей поджелудочной железы. За последние 50 лет в литературе было опубликовано около 450 наблюдений солидной псев-допапиллярной опухоли поджелудочной железы, из них у 78 детей и подростков в возрасте до 16 лет. Происхождение солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы остается неизвестным. Было высказано предположение о том, что данная опухоль развивается из плюрипотентных эмбриональных стволовых клеток. В случаях радикальной резек-
ции прогноз — благоприятный. К настоящему моменту в мировой литературе имеется описание только 3 клинических наблюдений лапароскопической резекции поджелудочной железы у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью.
В связи с низкой частотой встречаемости данной патологии описание единичных клинических наблюдений может представлять большой практический интерес для детских хирургов. За последние 2 года нами по поводу солидной псевдопапиллярной опухоли были выполнены 2 лапароскопические резекции поджелудочной железы. Клиническое наблюдение 1. Больная Б., 14 лет, поступила по экстренным показаниям с болями в верхних отделах живота и рвотой. В лабораторных и биохимических анализах отклонений от нормы не отмечено. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в области перешейка поджелудочной железы выявлен опухолевый узел размерами 65x55x50 мм с
Yu.Yu. Sokolov, S.V. Stonogin, O.Ya. Povarnin, V.A. Aleynikova, E.V. Timokhovich, A.L. Leonidov, L.P. Katasanova, T.R. Lavrova
Pediatric Surgery Chair of Russian Medical Post-Graduate Education Academy, City Children's Hospital №7, Moscow
Laparoscopic pancreas resection in children with solid pseudopapillary tumor
Рис. 1.
А — схема выявленной патологии: опухоль локализуется в области перешейка поджелудочной железы.
Б — схема операции: секторальная резекция поджелудочной железы с дистальным панкреатогастроанастомозом
неровными контурами, тонкой капсулой и гипоэхогенны-ми включениями.
С диагнозом «опухоль поджелудочной железы» больная была оперирована. Выполнена лапароскопическая сегментарная резекция поджелудочной железы с наложением дистального панкреатогастроанастомоза (рис. 1 а, б). После открытого введения через пупочное кольцо 10-миллиметрового троакара наложили карбоксиперито-неум и ввели 10-миллиметровую оптику. Дополнительные 5-миллиметровые троакары установили справа и слева от пупка, 3-миллиметровый троакар — в эпигастральной области. С помощью электрокоагуляции широко рассекли желудочно-ободочную связку. Заднюю стенку желудка фиксировали 2 тракционными швами, проведенными через переднюю брюшную стенку. По нижнему и верхнему контуру поджелудочной железы на уровне перешейка железы вскрыли задний листок брюшины. Тупым путем мобилизовали железу по задней поверхности и создали туннель впереди верхней брыжеечной вены. На этом уровне железу взяли на держалку и поперечно пересекли паренхиму с помощью моно- и биполярной электрокоагуляции справа от опухоли (рис. 2).
Культю головки поджелудочной железы ушили обвив-ным интракорпоральным швом нитью PDS 5-0. После
этого мобилизовали тело поджелудочной железы и пересекли паренхиму железы слева от опухоли.
Вмешательство завершили наложением двухрядного анастомоза между дистальной частью поджелудочной железы и задней стенкой желудка.
Для этого культю железы по окружности сшили обвивным швом нитью викрил 4-0 с рассеченной задней стенкой желудка.
Наружный ряд анастомоза наложили отдельными узловыми швами нитью PDS 5-0, инвагинировав культю поджелудочной железы в просвет желудка (рис. 3).
Через правое троакарное отверстие в сальниковую сумку установили дренаж с активной аспирацией.
Резецированную опухоль поджелудочной железы погрузили в целлофановый контейнер и удалили через расширенное до 2,5 см околопупочное троакарное отверстие. Длительность операции — 240 мин. При гистологическом исследовании была установлена солидная псев-допапиллярная опухоль поджелудочной железы с низкой вероятностью злокачественности.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральный прием жидкой пищи начали с 7-х суток. Дренаж из сальниковой сумки удалили на 9-й день. Выписана из стационара на 15-е сутки. Осмотрена через 1,5 года — рецидива опухоли нет.
Клиническое наблюдение 2. Больная С., 13 лет, поступила в инфекционное отделение Тушинской городской детской больницы по экстренным показаниям с гастритической формой бактериальной кишечной инфекции неясной этиологии. При поступлении отмечались рвота и незначительные боли в животе. Пальпаторно в левом подреберье определялось плотное опухолевидное образование с ровным краем. Лабораторные и биохимические показатели были в норме. При ультразвуковом исследовании в верхних отделах брюшной полости слева определялось объемное округлое образование 73x62x70 мм с капсулой, неоднородное, с гипоэхогенными включениями. При спиральной компьютерной томографии в верхних отделах брюшной полости между селезенкой, левой почкой и желудком выявлено округлое образование до 6,5 см в диаметре с капсулой, четкими ровными контурами и единичными кальцификатами (рис. 4).
После внутривенного контрастирования 40 мл визипа-ком 320 плотность капсулы увеличилась незначительно, плотность содержимого кисты не изменилась. С предположительным диагнозом «дермоидная киста» больная была оперирована: выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Рис. 2. При лапароскопии в перешейке поджелудочной железы выявляется опухоль до 6 см в диаметре
Рис. 3. Окончательный вид дистального панкреатогастроанастомоза
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2009/ ТОМ 6/ № 4
Клиническое наблюдение
Через пупочное кольцо ввели 10-миллиметровый троакар и оптику, наложили карбоксиперитонеум. Дополнительные 5-миллиметровые троакары ввели справа и слева от пупка, 3-миллиметровый троакар — в эпигастральной области. В сальниковой сумке выявлено опухолевидное образование до 6 см в диаметре с плотной капсулой, которое интимно связано с хвостом поджелудочной железы. После рассечения желудочно-ободочной связки стенка опухоли прошита и фиксирована 2 тракционными швами, проведенными через переднюю брюшную стенку. При последующей мобилизации новообразования на одном из участков была вскрыта стенка кисты, выделился тканевой детрит грязного цвета. С помощью моно- и биполярной коагуляции была произведена резекция хвоста поджелудочной железы вместе с опу-
холью. При этом сохранена целостность селезеночной артерии и вены, кровоснабжение селезенки не нарушено. Культю поджелудочной железы ушили обвивным швом нитью PDS 5-0. Сальниковую сумку через левое троакарное отверстие дренировали трубчатым дренажом. Резецированную опухоль поджелудочной железы поместили в целлофановый контейнер и удалили через расширенное до 3 см околопупочное троакарное отверстие. Длительность операции составила 180 мин.
При гистологическом исследовании солидные области чередуются с характерными псевдопаппилярными структурами, имеются мелкие очаги некроза и перива-скулярные розетки (рис. 5); заключение: «Солидная псев-допапиллярная опухоль поджелудочной железы». Послеоперационный период протекал гладко. Прием жидкости через рот разрешили с 7-х суток. Дренаж из брюшной полости был удален на 8-й день. Выписана на 14-е сутки. Осмотрена через 4 мес — данных за рецидив опухоли нет.
Цель данной демонстрации — показать возможность выполнения у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью лапароскопических резекций поджелудочной железы. При локализации опухоли в перешейке железы секторальную резекцию поджелудочной железы можно завершить наложением дистального панкреатогастроа-настомоза. При расположении опухоли в хвосте поджелудочной железы оптимальной является лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Рис. 4. Спиральная компьютерная томография: в проекции хвоста поджелудочной железы выявляется кистозная опухоль с ровными контурами
Рис. 5. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы
130
Информация для педиатров
Консультативно-диагностический центр (КДЦ) для детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН оказывает полный спектр консультативных и лабораторно-инструментальных медицинских услуг для жителей Москвы, Московской области, России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
Обследование и лечение детей и подростков в КДЦ осуществляют врачи 28 специальностей (аллергологи-иммунологи, дерматологи, неонатологи, гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи, нефрологи, урологи, гинекологи, психоневрологи, ЛОР-врачи, хирурги, стоматологи и др.).
В КДЦ проводится широкий спектр функциональных методов обследования у детей с рождения до 18 лет. Отделение инструментальных и лабораторных методов исследований располагает новейшей аппаратурой для проведения магнитно-резонансной
томографии (МРТ), денситометрии, ультразвуковых исследований всех видов, электроэнцефалографии (в том числе с длительным видеонаблюдением), суточного мониторинга артериального давления, определения функции внешнего дыхания и др.
На базе Консультативно-диагностического центра успешно функционирует отделение стационарозамещающих технологий, в составе которого открыт Центр семейной вакцинопрофилактики. Отделение стационарозомещающих технологий (ОСЗТ) — уникальное многопрофильное отделение дневного пребывания пациентов. Именно здесь дети с различными социально-значимыми болезнями могут получить высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь и в сжатые сроки пройти полное общеклиническое и специализированное обследование, не разлучаясь с родителями и не нарушая повседневного графика своей жизни. А родителям детей без выраженных отклонений в состоянии здоровья, особенно младшего возраста, помогут правильно подобрать питание, составить индивидуальные программы наблюдения специалистов, проведения вакцинаций, психологического тренинга. Индивидуально подобранная терапия, возможность регулярного наблюдения специалистами отделения, образовательные программы для родителей, — все это является залогом успешного лечения детей и подростков, обеспечения им и их семьям высокого качества жизни.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел: регистратура — (499) 967-14-20, 134-03-64, 798-26-51, кабинет МРТ — (499) 134-10-65, ОСЗТ — (499) 134-03-92,
Центр вакцинопрофилактики — (499) 134-20-92 Интернет-сайт: www.kdcenter.ru,www.nczd.ru.
