CC BY
30
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том V, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Спиридонов А.А.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГИГАНТСКОМ ТЕРАТОМЕ ЯИЧНИКА
Детская городская больница с перинатальным центром г. Нижнекамска, Республика Татарстан
Spiridonov A.A.
LAPAROSCOPY IN A GIANT OVARIAN TERATOMA
Children's Municipal Hospital with a Perinatal Center of Nizhnekamsk, Republic of Tatarstan
Резюме
Представлены диагностика и этапы лечения 15-летней пациентки с тератомой яичника гигантских размеров. Учитывая отсутствие признаков злокачественного новообразования, первоначально выполнены лапароцентез, а затем диагностическая лапароскопия, проведена эндохирургическая операция - сальпингоовариокистэктомия. Данный клинический случай демонстрирует возможность применения щадящих мини-инвазивных методик при лечении девочек с доброкачественными новообразованиями придатков матки больших и гигантских размеров.
Ключевые слова: доброкачественные новообразования яичников, лапароскопические операции, девочки
Abstract
The results of diagnostic and treatment of the 15-year old patient with a giant ovarian teratoma are presented. Considering the lack of signs of a malignant tumor abdominal paracentesis was followed by diagnostic laparoscopy and such an endo-surgical operation as salpingo-ovarian cystectomy. This clinical case shows the possibility of using sparing mini-invasive methods in treatment of girls with large and giant uterine adnexal benign neoplasms.
Key words: benign ovarian neoplasms, lapa-roscopy, girls
Доброкачественные новообразования яичников у девочек занимают второе место в структуре всех опухолевых образований женских половых органов и встречаются с частотой 1,9-56,2% [1, 2, 6, 14]. Многие вопросы, касающиеся тактики обследования и лечения девочек с гигантскими опухолями и опухолевидными образованиями брюшной полости, до сих пор остаются дискутабельными [2, 6, 8, 11, 12]. Традиционным способом лечения остается открытая операция, недостатками которой являются травматичность доступа, риск развития спаечной болезни и косметические дефекты [2, 3, 7, 14], поэтому тенденцией последних лет при данной патологии является применение лапароскопических методов с соблюдением принципов превентивной абласти-ки [1, 3-5, 9, 10, 13, 15]. В связи с этим представляет интерес клиническое наблюдение с детальным описанием диагностики и этапов лечения девочки с гигантской кистой яичника.
Пациентка К., 15 лет, обратилась в приемный покой детской больницы с жалобами на уве-
личение объема живота в течение 2 мес и периодические тянущие боли в нижних отделах живота, за последние 2 нед к этим симптомам присоединилась одышка. Со слов матери, у девочки проблем со здоровьем не было, на диспансерном учете ребенок не состоит, детского гинеколога не посещала, ультразвуковых исследований (УЗИ) не проводили. При УЗИ выявлено скопление большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Девочка госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «асцит неясной этиологии».
При обследовании: девочка нормостенического телосложения, рост 174 см, вес 69 кг. Температура нормальная. Кожа чистая, язык слегка обложен беловатым налетом. Диспепсии нет. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям одинаково, хрипов нет. В покое одышки нет, дыхание свободное, 22/мин, без участия вспомогательной мускулатуры. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульсовая волна удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 88/мин. Живот резко уве-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том V, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
личен в объеме, перкуторный звук тупой по всем областям брюшной полости. Пальпация неинформативна ввиду плотности живота, безболезненна. Определяется низкоамплитудная непродолжительная флюктуация. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, регулярный, оформленный. Гинекологический анамнез: менархе в 12 лет, цикл безболезненный, последние месячные были неделю назад, половую жизнь отрицает. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.
Лабораторные данные: анализ крови НЬ -111 г/л; Егс - 3,47х1012/л; СОЭ - 15 мм/ч; Ш -5,6х109/л; Тгс - 180х109/л; лейкоформула: п - 7; с - 45; э - 3; б - 0; м - 7; л - 62; время свертываемости по Сухареву: начало - 3 мин 15 с, окончание - 3 мин 40 с; длительность кровотечения по Дюке - 40 с. В анализе мочи следовая протеи-нурия - 0,033 г/л, Lct - 3-5 в поле зрения, плоский эпителий в большом количестве, удельный вес 1015. Биохимические показатели (глюкоза, общий белок, трансаминазы, билирубиновые фракции, амилаза, креатинин) в пределах нормы.
Инструментальные исследования
При фиброэзофагогастродуоденоскопии обнаружены поверхностный умеренный гастрит, ду-оденогастральный рефлюкс. На ЭКГ - умеренная синусовая аритмия, ЧСС 71-85/мин, положение электрической оси сердца нормальное.
Р-КТ брюшной полости: показатели плотности паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства не изменены. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована, не уплотнена. Очагов патологической плотности в органах не выявлено, проецируемые лимфатические узлы без особенностей, не увеличены. В брюшной полости на уровне эпи-и мезогастрия определяется обширное гиподен-сивное образование, инкапсулированное низкими денситометрическими показателями жидкостного содержимого 5,0-6,0 ед. Ни. Размеры образования 256^248x177 мм. На поверхности образования имеются очаги повышенной плотности (рис. 1, 2).
На основании клинической картины и данных проведенных исследований выставлен предварительный диагноз «киста брюшной полости, киста (правого?) яичника».
Учитывая отсутствие в анамнезе общеклинических признаков злокачественного новообразования, а также данные Р-КТ, которые свидетельствуют о наличии кистозного образования с четкой капсулой и отсутствием инфильтративного и метастатического роста, разработана следующая последовательность лечебно-диагностических мероприятий.
Лапароцентез с целью декомпрессии брюшной полости и забора кистозного содержимого для проведения цитологического, биохимического и микроскопического анализов.
Диагностическая лапароскопия для интраопе-рационной топической диагностики происхождения кисты и принятия решения о способе ее удаления.
В левой боковой области произведен лапаро-кистоцентез с установкой полихлорвинилового (ПХВ) дренажа. Эвакуировано 4960,0 мл темно-желтой прозрачной жидкости. Объем живота значительно уменьшился. При цитологическом исследовании полученной жидкости: эритроциты 10-15 в поле зрения; макрофаги, лимфоциты - единичные в поле зрения; клетки мезотелия; атипичные клетки не обнаружены. Биохимический анализ: белок -30,0 г/л; глюкоза - 2,96 ммоль/л; рН - 7,5; удельный вес 1010.
Вторым этапом проведена диагностическая лапароскопия, на которой выявлено, что всю брюшную полость от эпи- до гипогастрия занимает объемное кистозное образование с плотной белесоватой капсулой, исходящее из правого яичника. Ткани яичника как таковые не определяются. Правая маточная труба представлена узким гипотро-фичным цианотичным тяжем.
Учитывая лапароскопические данные, принято решение о проведении правосторонней саль-пингоовариокистэктомии. Обработка связочного аппарата яичника и трубы лигатурным методом с формированием интракорпорального узла. Резекция и гемостаз аппаратом ультразвукового рассечения «Sonycisюn» фирмы «Covidien». Удаление оболочек кисты без дополнительного нарушения ее целостности через мини-лапаротомный доступ в левой подвздошной области (расширение доступа одного из манипуляционных троакаров). После извлечения кисты брюшная полость санирована и дренирована ПХВ-ирригатором через апертуру троакара. Операционные раны
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том у,№3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Р-КТ органов брюшной полости, фронтальный срез. Выявлена возможная связь образования с правыми придатками матки
Рис. 2. Р-КТ органов брюшной полости, сагиттальный срез; выделены участки повышенной плотности - признаки дермоидных узлов в стенке тератомы
ушиты послойно. При экстракции и ревизии макропрепарата выявлены два плотных солидных образования в капсуле кисты диаметром до 8,0-10,0 см (рис. 3).
На разрезе препарата выявлены различные гетерогенные включения (жир, волосы, костно-хря-щевые фрагменты). Масса удаленных оболочек составила 497,0 г.
Клинический диагноз: гигантская (5500,0 мл) тератома правого яичника. Доброкачественность образования подтверждена гистологическим заключением: «зрелая кистозная тератома яичника в сочетании с серозно-муцинозной цистадено-мой».
Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 2-е сутки, после чего девочке разрешили ходить. УЗ-контроль на 6-е сутки: свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не определяется, в области послеоперационных ран патологических образований не выявлено, органы брюшной полости без особенностей. Швы сняты на 7-е сутки, заживление ран первичным натяжением. Выписана с выздоровлением на 8-е послеоперационные сутки. При осмотре через 2 мес жалоб не предъявляет, по данным УЗИ органов малого таза, матка грушевидная 36x27x54 мм, ее полость
Рис. 3. Внешний вид удаленных оболочек тератомы
не расширена; левый яичник 30x17 мм, расположение обычное, состояние капсулы фолликулярного аппарата нормальное. Правый яичник не визуализируется. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не определяется.
Заключение
Данное клиническое наблюдение доказывает возможность лечения девочек с доброкачественными кистозными новообразованиями придатков матки больших и гигантских размеров с применением щадящих мини-инвазивных эндохирургических методов.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том V, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Федорова Е.В. Лапароскопия при кистах яичника и брюшной полости у девочек. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 88.
2. Аскерова М.Г., Григорьева Д. Н., Лукач А.А., Феденева Е.А. Современные представления о диагностике и лечении опухолей яичников у подростков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. № 1 (47). С. 136.
3. Гаспаров А. С., Жорданина К.И., Паяндини Ю.Г., Дубинская Е.Д. Онкогинекологические аспекты кистозных образований яичников // Вестник РАМН. 2013. № 8. С. 9-13.
4. Гурин А.Л., Кучук Д.О. Лапароскопия в лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. LVIII, № 5. С. 81-82.
5. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
6. Коколин В. Ф., Алексеева И.Н. Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек. - М.: Манускрипт,
7. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. - М.: Медицина, 1998. - 141 с.
8. Петлах В.И., Коновалов А.К., Константинова И.Н., Сергеев А.В., Беляева О.А. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в практике детского хирурга // Врач. 2012. № 1. С. 3-7.
9. Поспелов М.С., Акрамов Н.Р., Пантелеева Н.Н. и др. Применение единого эндовидеохирургического доступа при патологии придатков матки у девочек // Практическая медицина. 2012. № 7-1 (63). С. 85.
10. Разумовский А.Ю., Гераськин А. В., Дронов А. Ф. Эндоскопическая хирургия у детей: современное состояние и перспективы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2010. № 1. С. 29-40.
11. Цхай В.Б., Брехова И. С., Котова О. И. и др. Клинический случай гигантской тератомы яичника у юной пациентки // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 2. С. 95-98.
12. Шевченко Н.Н., Ульянова И. Л., Зайцева Н.А. Выбор тактики лечения девочек и девушек-подростков при опухолях и опухолевидных образованиях яичников с целью сохранения репродуктивной функции // Pacific Medical Journal. 2004. N 3. Р. 39-42.
13. Щебеньков М. В. Эндовидеохирургия в детской практике: Избранные лекции по эндовидеохирургии. - СПб., 2004. С. 191-204.
14. Grapin-Dagorno C., ChabaudM. Surgical aspects of ovarian cysts and tumors in childhood // Arch. Pediatr. 2008. Vol. 15, N 5. P. 786-788.
15. Shapiro E., Kaye J., Palmer L. Laparoscopic ovarian cystectomy in children // Urology. 2009. Vol. 73, N 3. P. 526-522.
2002. - 437 с.
2001. - 88 с.
Авторы
СПИРИДОНОВ Алексей Анатольевич
Заведующий хирургическим отделением Детской городской больницы с перинатальным центром г. Нижнекамска, главный детский хирург Управления здравоохранения Нижнекамского муниципального района. 423570, Республика Татарстан, г. Нижнекамск, ул. Менделеева, д. 45. E-mail: [email protected].
