Лапароскопическая герниопластика рецидивных паховых грыж у больных, ранее оперированных безнатяжными технологиями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.34-007.43-031:611.957]-036.87-072.1-089.85

Борота А.В., Енгенов Н.М., Василенко Л.И., Жадинский А.Н., Джеломанов С.К. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ БЕЗНАТЯЖНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета

Авторами проведены качественная и количественная оценка лапароскопических операций у больных, ранее оперированных безнатяжными технологиями (по Лихтенштайну, либо лапароскопическим методом). Разработаны различные технологические приемы, определена тактика оперативного лечения (в каждом случае индивидуально) и послеоперационного ведения пациентов, позволивших сократить продолжительность оперативных вмешательств на 24±1,25 мин., количества интра- и послеоперационных осложнений на 4,6%, сроков госпитализации и реабилитации (на 5,8 койко-дней). Считаем эндовидеохирургическую герниопластику с использованием протезирующей безнатяжной пластики по разработанной в клинике методике (у больных с рецидивами грыж и ранее оперированных безнатяжными технологиями) - методом выбора. Данные операции обеспечивают малую травматичность, асептичность, хорошие условия для заживления ран, сокращают срок стационарного лечения и обеспечивают скорейшую трудовую и социальную реабилитацию.

Ключевые слова: лапароскопия, рецидивные грыжи.

Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а также с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).

Вступление

В последнее десятилетие все более распространенной становится эндовидеохирургическая техника в плановой и экстренной хирургии. Возможность совмещения протезирующей безнатяжной герниопла-стики с малотравматичным эндовидеохирургическим (ЭВХ) подходом к зоне оперативного вмешательства, т. е. к задней стенке пахового канала, открыла новые перспективы хирургического лечения паховых грыж. Несмотря на большое количество способов гернио-пластики паховых грыж рецидивы достигают 10-35% при использовании классических методик и 3-5% при применении ненатяжных методов с использованием синтетических протезов. После лапароскопических способов пластики первичных грыж частота рецидивов колеблется от 0 до 0,1%, а рецидивных грыж -около 3%. Следует отметить, что наиболее трудными в техническом плане являются ЭВХ - операции при сложных формах паховых грыж, особенно после ранее перенесенных герниоаллопластик. К сложным формам мы относим рецидивные паховые грыжи, в том числе после перенесенной ЭВХ-герниопластики, фиксированные и невправимые паховые грыжи, па-хово-мошоночные грыжи, скользящие и двусторонние паховые грыжи. Выполняя ЭВХ-герниопластики с 2001г, последние пять-шесть лет мы уделяли особое внимание разработке и внедрению различных технологических приемов, позволяющих улучшить результаты лечения у пациентов этой группы.

Цель исследования

Качественная и количественная оценка лапароскопических операций у контингента больных, ранее оперированных безнатяжными технологиями (по Лихтенштайну, либо лапароскопическим методом). Разработать различные технологические приемы, определить тактику оперативного лечения в каждом случае индивидуально и послеоперационного ведения пациентов для сокращения продолжительности оперативного вмешательства, количества интра- и послеоперационных осложнений, сроков госпитализации и реабилитации.

Обьект и методы исследования

В клинике общей хирургии на базе ДОКТМО в период с 2001-2012 гг. выполнена эндовидеохирургиче-

ская герниопластика 57 больным, которые ранее оперированы безнатяжными технологиями с применением синтетических протезов. Использовались две методики ЭВХ-герниопластики: лапароскопическая герниопластика с внебрюшинным расположением им-плантата и лапароскопическая герниопластика с коррекцией грыжевых ворот и внебрюшинным расположением протеза. Коррекция грыжевых ворот выполнена в 23 случаях, чтобы создать каркас для последующего протезирования при значительном расширении внутреннего пахового кольца (более 3 см). Для ЭВХ - герниопластики использовался полипропилен в виде сетки фирм «Auto Suture», «Линтекс» и «Ethicon». Во всех случаях ЭВХ-герниопластику выполняли под общим обезболиванием. В случаях рецидива грыжи после нелапароскопических вмешательств (Лихтенштайна) мы предполагали наличие рубцового процесса в зоне задней стенки пахового канала, изменение анатомии паховой области, развитие спаечного процесса. В этих наблюдениях мы сталкивались с трудностями при отделении париетальной брюшины с целью формирования площадки для протеза. В тех случаях, когда не удавалось тупым путем выделить лоскут париетальной брюшины, приходилось использовать ножницы с порционным пересечением рубцовых тканей и постоянным визуальным контролем анатомических структур паховой области. Наиболее выраженные рубцовые изменения встречались непосредственно в паховом канале, где мы сталкивались с ними в случаях косой паховой грыжи; выделение грыжевого мешка из пахового канала и его отделение от семенного канатика выполняли острым путем без использования электрокоагуляции под постоянным визуальным контролем элементов семенного канатика. Эти два этапа были наиболее трудоемкими и сложными, тогда как последующие расположение протеза и его фиксация не вызывали затруднений. Технические сложности возникали также при перитонизации полипропиленового протеза, что мы считаем обязательным при выполнении вмешательства для профилактики спаечного процесса. В этом случае выкраивалась и использовалась брюшина зоны выполненного ранее оперативного вмешательства. Удобнее всего оказалось использование неизмененной брюшины медиальной паховой складки, которая расправлялась и укладывалась над протезом, с последующей фиксацией. Случаи истинных рецидивов прямых грыж затруднений не вызывали, и

Актуальт проблеми сучасно'1 медицини

особенных технических приемов мы не использовали, выполняя вмешательство по описанной ранее методике с тщательной фиксацией медиальной части протеза. Следует отметить особенности оперативного лечения рецидивных паховых грыж после перенесенной эндовидеохирургической герниопластики. В этих наблюдениях смещение и деформация анатомических структур были менее значимы, вместе с тем рубцовые изменения брюшины над мигрировавшим протезом были настолько выражены, что практически не позволяли мобилизовать брюшину в этой области. Кроме того, не представляется возможным удаление ранее уложенного, проросшего собственными тканями протеза, а так же мы считаем нецелесообразным удаление ранее уложенного протеза. В связи с этим лечение заключалось в установке и фиксации второго имплантата, причем фиксация осуществлялась и к участку ранее установленного протеза, который не мигрировал от грыжевых ворот. Перитонизация представляла собой большую техническую проблему -использовались все доступные для мобилизации участки брюшины. В одном наблюдении пришлось сознательно пойти на формирование спаечного процесса с большим сальником, который был подтянут и уложен для закрытия приблизительно 2 см непери-тонизированного протеза. В двух случаях оказалось невозможным перитонизировать протез на площади приблизительно 5 см2. В этих случаях использовался политетрафторэтилен фирмы <Юог-Тех» размерами 6х6 см, фиксированный стандартным способом над неперитонизированным участком.

Результаты и обсуждение

Мы считаем, что разработанные и внедренные нами технологические приемы оперативного лечения у больных, ранее оперированных безнатяжными технологиями, позволили добиться хороших результатов лечения. Длительность оперативного вмешательства при рецидивных грыжах после операции Лихтенштай-на составила около 40 мин. при рецидивных и после ЭВХ-герниопластики около 55 мин. Наркотические анальгетики не назначали, болевой синдром был слабо выражен и успешно купировался ненаркотическими анальгетиками в первые сутки. В последующие двое суток после операции ненаркотические анальгетики вводили однократно, а далее не применяли. Через четыре часа после операции пациенты могли себя самостоятельно обслуживать, их переводили на палатный режим, а утром следующего дня на общий. Перевязку выполняли в первые сутки после операции, в дальнейшем по необходимости, как правило, не более двух раз. Следует отметить и минимальное количество используемого перевязочного материала. Антибактериальную профилактическую интра- и послеоперационную терапию применяли у 100% пациентов. В клинике признано эффективным использование цефалоспоринов третьего поколения.

Сроки пребывания наших пациентов в стационаре, составившие 5,8 койко-дня, не превышают таковые при традиционных вмешательствах. Следует остановиться на количестве и структуре осложнений при анализируемых операциях. Мы наблюдали ин-траоперационные осложнения у двух пациентов: кровотечение из нижней эпигастральной артерии, где гемостаз достигнут клипированием этих структур. В послеоперационном периоде у четырех пациентов имели место парестезии и невралгии, в том числе латерального кожного нерва бедра, у трех серомы па-ховомошоночной области.

К специфическим осложнениям ЭВХ-герниопластики

мы относим невралгию ветвей латерального кожного нерва, а также гематомы мошонки, псевдосеромы полости выделенного мешка и орхоэпидидимиты. Послеоперационные невралгии составляют серьезную самостоятельную проблему при ЭВХ-герниопластике. Причиной их возникновения является наложение скрепок, фиксирующих сетку и брюшину в области нервных волокон в зоне операции. Клинические проявления состоят в нарушении чувствительности и боли жгучего характера. Чаще всего страдают латеральный кожный нерв бедра и бедренная ветвь полово-бедренного нерва. Многие авторы при неэффективности консервативной терапии выполняют релапароскопию и снятие скрепок, вызывающих неврологическую симптоматику. В наших наблюдениях этого не потребовалось, при всех указанных осложнениях применяли консервативное лечение. При формировании серомы мошоночной области в месте выделенного грыжевого мешка в одном случае выполнили пункции и аспирацию скопившейся жидкости, в остальных наблюдениях на фоне физиолечения наступило рассасывание серомы. Надежной профилактикой данного осложнения явился тщательный гемостаз, применение технологических приемов оперативного пособия, одно из которых- резекция грыжевого мешка по запатентованной в клинике технологии, наложение суспензория. Явления послеоперационной невралгии во всех наблюдениях купированы консервативными мероприятиями, включающими противовоспалительную, противоотечную терапию. Важным критерием оценки эффективности операции можно считать количество рецидивов. Мы не располагаем данными о наличии рецидивов у наших пациентов, судьбу которых удалось проследить. В одном случае больной обратился с рецидивом, где при повторной операции было выявлено, что грыжевое выпячивание располагалось над мочевым пузырем.

Выводы

Таким образом, основываясь на полученных результатах выполненной работы, мы можем сделать следующее заключение. Эндовидеохирургическую герниопластику у больных с рецидивами, ранее оперированных безнатяжными технологиями, следует считать методом выбора, обеспечивающим малую травматичность, асептичность, хорошие условия для заживления ран. Методика основана на протезирующей безнатяжной пластике задней стенки пахового канала. Разработанные технические приемы позволяют уменьшить травматичность, сократить время операции (на 24±1,25 мин). Эндовидеохирургическая герниопластика обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода (на 4,6%), короткие сроки стационарного лечения(на 5,8 койко- дней), скорейшую трудовую и социальную реабилитацию.

Литература

1. Гуслев А.Б. Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами : автореф. дис. на соискание научн. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 „Хирургия" / А. Б. Гуслев. - СПб., 1996. - 28 с.

2. Михайлов А.П. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профтактика / А.П.Михайлов, В.В.Стрижелецкий, В.М.Седов, В.В.Стрижелецкий. - СПб., 2002. - 180 с.

3. Deans G.T. Recurrent inguinal hernia after laparoscopic repair: possible cause and prevention / G.T.Deans, WA.Brough, См.Royston [et al.] // Br. J. Surg. - 1995. - V. 82, № 4. - P. 539-541.

4. Ridings P. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve / P.Ridings, D.S.Evans // J. Coll. Surg. Edinb. - 2000. - V. 45, № 1. - P. 29-32.

5. Kunz R. Topographic-anatomic aspects of laparoscopic management of inguinal hernia / R.Kunz, M.Herrmann, Вда^ [et al.] // Chirarg. - 1996. - V. 67, № 8. - P. 807-813.

Том 13, Випуск 1(41) 51

Реферат

ЛАПАРОСКОП1ЧНА ГЕРН1ОПЛАСТИКА РЕЦИДИВНИХ ПАХВИННИХ ГРИЖ У ХВОРИХ, ЩО ОПЕРОВАН1 БЕЗНАТЯЖНИМИ ТЕХНОЛОГ1ЯМИ

Борота О.В., Енгенов Н.М., Василенко Л.1., Жадинський А.М., Джеломанов С.К. Ключовi слова: лапароскотя, рецидивнi грижi.

Авторами проведен! якюна i к1льк1сна оц1нка лапароскоп1чних операцм у хворих, що були оперован безнатяж-ними технологiями (за методом Лiхтенштайна або лапароскопiчним методом). Розроблен рiзнi технологiчнi при-йоми, визначена тактика оперативного лкування (у кожному випадку Ыдивщуально) i пiсляоперацiйного ведення па^енлв, що дозволили скоротити тривалють оперативних втручань на 24±1,25 хв., кiлькостi интра- i пюляопера-цшних ускладнень на 4,6%%, термiн госпiталiзацií i реабiлiтацií (на 5,8 койко- дыв). Вважаемо ендовiдеохiрургчiну гернiопластику з використанням протезуючо''' безнатяжно пластики за розробленою в шшц методикою(у хворих з рецидивами гриж i ранше оперованих безнатяжными технолопями) - методом вибору. I|i операцií забезпечують малу травматичность, асептичнють, хорошi умови для загоення ран, скорочують термiн стацюнарного лiкування i забезпечують швидку трудову i со^альну реабiлiтацiю.

Summary

LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY FOR RECURRENT INGUINAL HERNIA IN PATIENTS PREVIOUSLY OPERATED BY APPLYING TENSION-FREE METHODS

Borota A.V., Yengenov N.M., Vasilenko L.I., Zhadinskiy A.N., Dzhelomanov S.K. Keywords: laparoscopy, recurrent hernia.

This paper focuses on the analysis of the qualitative and quantitative estimation of laparoscopic surgeries' outcomes in the patients, previously operated by tension-free techniques (Lichtenstein method or laparoscopic method). The authors worked out different surgical techniques, determined surgical approaches (individualized in each case) and approaches for postoperative management of patients that enabled to reduce the duration of surgical interventions by 24±1,25 min, to decrease the cases of intra- and postoperative complications on 4,6%, to shorten the terms for hospital staying and rehabilitation on 5,8 days. We consider endovideosurgical hernioplasty and tension-free plasty technique (for patients with hernia relapses and who had been operated on before by means of tension-free techniques) as a method of choice. These operations provide low injury rate, good conditions for wound healing, diminish the term of hospital staying and contribute to the more rapid labor and social rehabilitation.

УДК 616.345-072.1-089.85

Борота А.В., Совпель О.В1, Мирошниченко Е.Ю.Шаповалова Ю.А2, Косарь Н.В. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Кафедра общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета ДонНМУ им.М.Горького, г.Донецк

Донецкое Клиническое Территориальное Медицинское Объединение (ДОКТМО), г.Донецк

Лапароскопически-ассистированный (ЛА) доступ при оперативных вмешательствах на толстой кишке завоевывает все большую популярность ввиду очевидных преимуществ при выполнении самого оперативного пособия (детализация тканей и слоев, прецизионность выделения структур), а также в течении ближайшего послеоперационного периода, сроках ранней хирургической реабилитации. Настоящее исследование преследует цель изучения непорседственных результатов лечения заболеваний толстой кишки (ТК) на примере одной хирургической клиники. Методы. В базу данных вошли пациенты, оперированные лапароскопически-ассистированным доступом по поводу хирургических заболеваний ТК за период 2010-2012 гг. Изучены непосредственные результаты лечения. Результаты. 30 пациентов, оперированных при помощи ЛА доступа, вошли в исследование за указанный период. Средний возраст составил 55,8 (±12,9) лет, показаниями к операции были колоректальный рак (90,0%) и дивертикулез (10,0%). Выполнялись различные по объему лапароскопические вмешательства - от сегментарных резекций ободочной кишки до передних и брюшно-анальных резекций и брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки. Продолжительность операций в зависиомсти от объема варьировала от 110 до 355 минут, объем кровопотери соответственно - от 80 до 350 мл. Осложнений наблюдалось три: анастомозит, раневая инфекция и инфекция мочевыводящих путей. Количество дней до полной активности и выписки из стационара варьировало от 5 до 14 суток. Выводы. ЛА доступ при операциях на толстой кишке обладает преимуществами лучшей визуализации и прецизионности, обеспечивает хорошие результаты по непосредственным хирургическим параметрам не только при операциях на ободочной кишке, но и при выполнении технически более сложных вмешательств, таких как резекции прямой кишки.

Ключевые слова: лапароскопические вмешательства, заболевания толстой кишки, непосредственные результаты.

Работа является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького "Хирургическое лечение больных с заболеваниями толстой кишки, передней брюшной стенки, а также с хирургическими осложнениями сахарного диабета" (№ госрегистрации 0108U004305).

Вступление среди хирургов ввиду некоторых преимуществ:

меньшей кровопотери и объема перелитых компо-

Лапароскопический доступ в хирургическом лече- ,,„,„.„„ ,, ........ „„„„

„ н„ 1 нентов крови и инфузионных сред, сокращения сро-

нии заболеваний толстой кишки впервые применен в „„„ „„„„^„..„„„„.„ЛТ ,,„,„„ „Г .....Г,,

г^-, ^ ков восстановления функции кишечника, менее вы-

1990 г. [6] и завоевывает все большую популярность .........

1 ' Ii I" раженного болевого синдрома, лучшей косметично-