Научная статья на тему 'Лактазная недостаточность: соматоневрология и нейродиетология'

Лактазная недостаточность: соматоневрология и нейродиетология Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2571
1039
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПИЩЕВАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ / ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ / НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛАКТОЗЫ / ЛАКТОЗА / ЛАКТАЗА / Р-ГАЛАКТОЗИДАЗА / БЕЗЛАКТОЗНАЯ ДИЕТА / НИЗКОЛАКТОЗНАЯ ДИЕТА / СОМАТОНЕВРОЛОГИЯ / НЕЙРОДИЕТОЛОГИЯ / FOOD INTOLERANCE / LACTASE DEFICIENCY / LACTOSE INTOLERANCE / LACTOSE / LACTASE / P-GALACTOSIDASE / LACTOSE-FREE DIET / LOW-LACTOSE DIET / SOMATONEUROLOGY / NEURODIETOLOGY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Боровик Т. Э., Шелковский В. И., Студеникина Н. И.

В статье рассматриваются неврологические и соматоневрологические аспекты непереносимости лактозы. Авторы подчеркивают роль адекватной терапии при этом виде пищевой непереносимости

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Боровик Т. Э., Шелковский В. И., Студеникина Н. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

LACTOSE INTOLERANCE: SOMATONEUROLOGY AND NEURODIETOLOGY

Neurologic and somatoneurologic aspects of lactose intolerance are considered in the article. Authors stress the role of adequate diet therapy in this form of food intolerance.

Текст научной работы на тему «Лактазная недостаточность: соматоневрология и нейродиетология»

Б >

а

Б о

1_ с ОА

<Е 0]= Щ о

Н}:

о®

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ¡8

СОМАТОНЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОДИЕТОЛОГИЯ £

ш

Студеникин В.М.1, Турсунхужаева С.Ш.1,2, Боровик Т.Э.1, Шелковский В.И.1, Студеникина Н.И.2 |

1 Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН щ

ш

2 ООО Медицинская компания «Заботливый доктор» С

О.

Студеникин Владимир Михайлович. ш

119991, Москва, Ломоносовский пр., 2/62 Тел.: +7 (499) 134 0409 Е-mail: studenikin@nczd.ru

РЕЗЮМЕ

В статье рассматриваются неврологические и соматоневрологические аспекты непереносимости лактозы. Авторы подчеркивают роль адекватной терапии при этом виде пищевой непереносимости. Ключевые слова: пищевая непереносимость; лактазная недостаточность; непереносимость лактозы; лактоза; лактаза; р-галактозидаза; безлактозная диета; низколактозная диета; соматоневрология; нейродиетология.

SUMMARY

Neurologic and somatoneurologic aspects of lactose intolerance are considered in the article. Authors stress the role of adequate diet therapy in this form of food intolerance.

Keywords: food intolerance; lactase deficiency; lactose intolerance; lactose; lactase; p-galactosidase; lactose-free diet; low-lactose diet; somatoneurology; neurodietology.

Нейродиетология — сравнительно новое направление в неврологии [1-3]. Ее целью является оптимизация терапии психоневрологических заболеваний посредством качественного/количественного манипулирования составом рационов питания, алиментарная профилактика болезней нервной системы, а также оптимизация психомоторного развития и интеллектуальных функций [1; 2]. Помимо таких традиционных для неврологии метаболических болезней, как ФКУ и органические ацидемии/ацидурии, а также ряда серьезных заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, Х-сцепленная адренолейкордистрофия и др.), условными «мишенями» нейродиетологии являются алиментарно-зависимые соматоневрологические состояния и некоторые виды психосоматической патологии [3-6]. Любопытно, что еще в 1940-х гг. появился термин «церебральная аллергия», объединяющий реакции нервной системы на хроническую подверженность влиянию ряда нутриентов и пищевых добавок [7]. Следует отметить определенную условность термина, которая объясняется не вполне совершенными представлениями того времени о различиях между пищевой аллергией и

пищевой непереносимостью [8]. Тем не менее само появление концепции церебральной аллергии указывает на признание взаимосвязи между гастроин-тестинальными и неврологическими нарушениями в человеческом организме.

В этой связи необходимо упомянуть, что детским неврологам наиболее часто встречаются неврологические проявления («маски») многочисленных состояний пищевой непереносимости (включая синдромы мальабсорбции, врожденные ошибки метаболизма и др.) [1-4]. Многие виды пищевой непереносимости не только приводят к патологии желудочно-кишечного тракта, но и могут сопровождаться серьезными психоневрологическими нарушениями (эпилепсия, мигрень, аутизм и расстройства аутистического спектра и т. д.) [1-3].

Среди соматоневрологических состояний, традиционных для детских неврологов, следует упомянуть целиакию, непереносимость белков коровьего молока, галактоземию (классическую и вариантные формы), а также лактазную недостаточность — вариант дисахаридазной недостаточности (один из синдромов мальабсорбции углеводов) [6]. Именно эта ферментопатия (дефицит в-галактозидазы)

1-Л

заслуживает особого внимания в связи с относительно большой распространенностью (до 80% населения в отдельных регионах Российской Федерации) [9-12].

При всех разновидностях болезни отмечаются нарушения активности кишечной лактазы (пристеночного пищеварительного фермента). Основные разновидности лактазной недостаточности, по крайней мере гередитарная алактазия и взрослый тип болезни, наследуются аутосомно-рецессивным путем [12]. Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных детей и вторичная лактазная недостаточность, вызванная повреждением энтероцитов при бактериальных, вирусных или паразитарных заболеваниях, гипоксическом повреждении или нутриентной депривации, генетически не детерминированы. Тем не менее установлено, что генетические особенности толерантности лактозы, как и интенсивность потребления продуктов питания, ее содержащих, существенно влияют на особенности течения некоторых заболеваний, сопровождающихся поражением нервной системы [13; 14].

Существует целый ряд патогенетических факторов, неблагоприятно отражающихся на состоянии ЦНС при лактазной недостаточности. В частности, среди них можно выделить следующие важнейшие:

1) отсутствие/снижение активности дисахаридаз щеточной каймы;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2) ингибиция транспортеров углеводов деконъ-югированными желчными кислотами (снижение рН и повреждение энтероцитов);

3) аккумуляция потенциально нейротоксичных газов (водород, метан, СО2 и др.);

4) повреждение ворсинок/микроворсинок кишечника;

5) выработка лактата и короткоцепочечных жирных кислот (системный ацидоз);

6) нарушение нормального бактериального пейзажа тонкого кишечника;

7) избыточная элиминация макро- и микрону-триентов с каловыми массами (при наличествующем диарейном синдроме) [14].

Описанные патофизиологические процессы возникают вне зависимости от наличия у пациентов полной (алактазия) или частичной (гиполактазия) недостаточности фермента.

Фактически следует признать, что при лактазной недостаточности молочный сахар превращается в антинутриент. При отсутствии адекватной терапии все синдромы мальабсорбции (лактазная недостаточность и др.) могут приводить к нарушениям нутритивного статуса и атрофии вещества головного мозга [3; 12-14]. В этой связи не выдерживают никакой критики рекомендации по сохранению грудного вскармливания для детей с подтвержденной лактазной недостаточностью. Естественное вскармливание — основа оптимального питания детей первого года жизни. Пропаганда грудного вскармливания столь же необходима во всех ситуациях, когда отсутствуют прямые противопоказания к использованию материнского молока. Отметим,

что не менее важно соблюдение главного принципа медицины — non nocere (не навреди).

Как известно, классические проявления лактазной недостаточности относятся к гастроинте-стинальным. Так, у детей первых лет жизни болезнь проявляется срыгиваниями и/или рвотой, метеоризмом, кишечными спазмами (колики) и нарушениями дефекации (диарейный синдром или, наоборот, запоры) [3; 4; 6; 9-14].

Существуют и другие (экстраинтестинальные) симптомы лактазной недостаточности, затрагивающие нервную систему. К ним относятся повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, комплекс вегетовисцеральных дисфункций, мышечная гипотония, нарушения сна (диссомнии) и т. д. В ряде случаев у детей отмечается задержка психомоторного развития; нередки судороги, являющиеся следствием вторичной гипокальциемии и/или гипомагниемии, вызванной кишечной ма-льабсорбцией лактозы. Иногда именно появление судорог служит одним из первых признаков дис-ахаридазной недостаточности, опережая гастроин-тестинальную симптоматику болезни. Лактазная недостаточность усугубляет у детей первых лет проявления витамин D-дефицитного рахита, являющегося соматоневрологическим состоянием (нарушения функций центральной и вегетативной нервной системы) [12; 14].

В настоящее время в Научном центре здоровья детей РАМН выполняются исследования по изучению психоневрологических расстройств при лактазной недостаточности и некоторых других видах пищевой непереносимости у детей первых трех лет жизни [13].

Экстраинтестинальные (психоневрологические) проявления при лактазной недостаточности у пациентов более старшего возраста общеизвестны, хотя обычно они выражены в меньшей степени, чем при непереносимости глютена (целиакии) [3]. Так, среди индивидов с лактазной недостаточностью (по достижении определенного возраста) с большей частотой встречаются депрессии. Предполагается, что описываемые депрессивные расстройства могут быть ассоциированы с подавлением в ЦНС уровня серотонина, не утилизированного лактозой [14].

Помимо депрессии для детей и подростков, страдающих лактазной недостаточностью (взрослого типа), характерны расстройства поведения в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также нарушения аутистического спектра [13]. В частности, в недавних исследованиях R.I. Kushak и соавт. (2011) из США, наблюдавших представительную группу пациентов с аутизмом, частота лактазной недостаточности в возрасте до 5 лет составляла 58%, а в более старшем возрасте оказалась еще выше, достигая 65% [15].

Манифестация психоневрологических проявлений при лактазной недостаточности частично обусловлена нарушениями нутритивного статуса (вследствие нарушений утилизации пищевых

веществ), соматоформными дисфункциями, а частично — процессами деминерализации и состояниями изолированного (витамин D и др.) или сочетанного витаминодефицита. Не последнюю роль может играть хроническая интоксикация ЦНС продуктами интермедиарного обмена, образующимися в ходе бродильных процессов в желудочно-кишечном тракте [13; 14].

Существует немало методов диагностики лактаз-ной недостаточности: исследование кала с определением кислотности и общего содержания углеводов; определение содержания лактозы хроматографи-ческим методом; «диетодиагностика» (нагрузка лактозой в количестве 1,0-2,0 г/кг); определение содержания метана и водорода в выдыхаемом воздухе; анализ генотипа и т. д. [3; 9]. В настоящее время признано, что анализ концентрации метана и водорода (breath-test) в комплексе генотипирова-нием является оптимальным в диагностике этой ферментопатии. В связи с ограниченными возможностями для проведения breath-теста и генотипи-рования в нашей стране в повседневной практике чаще используется исследование кала на экскрецию углеводов. Не являясь на 100% достоверным, этот анализ тем не менее ориентирует врачей в отношении мальабсорбции углеводов [14].

Принципы диетотерапии лактазной недостаточности общеизвестны:

1) элиминация или существенное ограничение в рационе питания молока и иных лактозосодер-жащих продуктов;

2) их замена на другие продукты питания, лишенные молочного сахара или имеющие низкое его содержание (специализированные продукты лечебного питания);

3) использование ацидофильных продуктов питания — кефир, йогурт (с учетом возраста и индивидуальной толерантности);

4) применение пищевых добавок с пре- и про-биотиками;

5) дотация витаминов и минеральных веществ;

6) обильное питье (регулярный прием жидкости) [3; 6; 9-14].

Существует также альтернативный метод лечения, основанный на восполнении дефицитарной активности лактазы. В отечественной педиатрии бытует мнение, что специфическая энзимотерапия лактазной недостаточности, то есть применение инкапсулированных форм в-галактозидазы, позволяет добиться полной ликвидации основных проявлений лактазной недостаточности, сохранив при этом вскармливание грудным молоком. Действительно, применение препаратов лактазы в ряде случаев может служить временной или частичной альтернативой искусственному вскармливанию с использованием безлактозных и/или низколактозных смесей, а также белковых гидроли-затов. К сожалению, применение в-галактозидазы не является панацеей при описываемой пищевой непереносимости.

При анализе эффективности двух коммерчески доступных инкапсулированных форм лактазы американские исследователи T.W. Horner и соавт. (2011) констатировали, что в одном случае эффективный гидролиз лактозы на уровне 98% был отмечен только по прошествии 24 часов, а в другом — на уровне 95% также через 24 часа, но при использовании доз фермента, вдвое превышающих рекомендуемые производителями [17]. Действующие рекомендации производителей лактазы («добавление фермента в первую порцию сцеженного грудного молока или другого молочного питания; кормление начинать через несколько минут») по меньшей мере сомнительны.

По-видимому, недостаточно обоснованным выглядит положение о возможном применении синтетической ß-галактозидазы при искусственном вскармливании детей смесями, содержащими лактозу. И, наконец, абсолютно противоестественны рекомендации по сохранению вскармливания грудным молоком при установленном наличии у ребенка лактазной недостаточности (без дотации ß-галактозидазы). Подобная практика чревата не только нарушениями физического развития и микробного пейзажа кишечника, но также может сопровождаться наступлением белково-калорий-ной недостаточности (требующей коррекции в условиях стационара), формированием непереносимости белков молока, развитием хронического эзофагита и панкреатита. О психоневрологических последствиях лактазной недостаточности у пациентов различного возраста нами сообщается выше.

По данным Л.Я. Климова (2008), замена одной трети рациона питания безлактозной смесью позволила добиться нормализации клинико-лабо-раторных показателей лишь у 12,9% пациентов в возрасте до 6 месяцев, а двух третей и половины рациона — соответственно у 25,8 и 51,6% детей с лактазной недостаточностью [18]. По-видимому, не менее половины детей с этим видом пищевой непереносимости нуждаются в полном замещении лактозосодержащих источников пищи специализированными безлактозными продуктами питания.

В заключении к систематическому обзору, посвященному эффективному лечению лактазной недостаточности, A. Shaukat и соавт. (2010) отмечают, что молочные продукты с содержанием лактозы до 2 г в 100 мл не уменьшают симптомы описываемой пищевой непереносимости [19]. F.J. Suchy и соавт. (2010), представляя данные конференции по выработке консенсуса в отношении влияния непереносимости лактозы на здоровье, акцентируют внимание на необходимости адекватного потребления Са и витамина D пациентами с лактазной недостаточностью, даже не упоминая ферментотерапию с использованием препаратов

Б >

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ст

So L с Oü

<Е О Л

Щ ст hi J i

8s ^

U ID L Б ID v

Ü <U T

s

I-

(D <U С ID

a ш и

в-галактозидазы [20]. S. O'Connell и G. Walsh (2010) сообщают о разработке новой (кислотостабиль-ной и кислотоустойчивой) форме в-галактозидазы (2-сегментарные капсулы), которая может в будущем оказаться более эффективной в лечении лактазной недостаточности [21].

Существует миф о «транзиторности» лактазной недостаточности. На самом деле транзиторная ферментопатия свойственна почти исключительно глубоконедоношенным детям на протяжении первых нескольких месяцев жизни [3; 14]. Так называемая «лактазная недостаточность развития» (developmental lactase deficiency), описанная ранее американскими авторами, относится именно к этому контингенту маловесных младенцев [3]. Преходящий характер обычно носит вторичная лактазная недостаточность, не имеющая генетической детерминированности.

Следует помнить о необходимости в ограниченном применении лекарственных средств, содержащих лактозу, при лечении неврологического дефицита, сопутствующего лактазной недостаточности.

Лактазная недостаточность сопровождается неврологическим дефицитом, нарушениями психологического развития и поведения у пациентов различного возраста. Основой лечения лактазной недостаточности является адекватная диетотерапия.

С позиций нейродиетологии лечебная диета при лактазной недостаточности должна способствовать восстановлению имеющихся метаболических нарушений и ассоциированных с ними (гастроинте-стинальных и неврологических) нарушений, а не усугублять их.

ЛИТЕРАТУРА

1. Студеникин В.М., Курбайтаева Э.М., Боровик Т.Э. и др. Нейроди-етология — метод альтернативной реабилитации детей с неврологической патологией // Соц. пед. реабш. — 2007. — № 1 (4). — C. 121-127.

2. Студеникин В.М., Курбайтаева Э.М., Боровик Т.Э. и др. Ней-родиетология — новое направление нейронауки // Вопр. детск. диетол. — 2008. — Т. 6, № 1. — C. 40-44.

3. Pediatric nutrition in chronic diseases and developmental disorders. Prevention, assessment, and treatment / Ekvall S.W., Ekvall V.K. (eds.). —

2nd ed. — Oxford/New York: Oxford University Press, 2005. — 532 p.

4. Нейродиетология детского возраста. Гл. 13 // Лечение заболеваний нервной системы у детей / Под ред. Зыкова В.П. — изд-е 3-е, перераб. и дополн. — М.: Триада-Х, 2009. — С. 363-406.

5. Брязгунов И.П. Психосоматика у детей. — М.: Психотерапия,

2009. — 480 с.

6. Соматоневрология новорожденных и детей грудного и раннего возраста. Гл. 19 // Неврология раннего детства: от 0 до 3 лет / Под ред. Шамансурова Ш.Ш. и Студеникина В.М. — Ташкент: O'Qituvchi,

2010. — С. 343-366.

7. Davison H.M. Cerebral allergy // South. Med. J. — 1949. — Vol. 42.— P. 712-717.

8. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Боровик Т.Э. и др. Церебральная аллергия: вчера и сегодня // Справ. врача общ. практ. —

2011. — № 3. — С. 48-57.

9. Heyman M.B. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — P. 1279-1286.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Бельмер С.В., Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Непереносимость лактозы у детей и взрослых // Леч. врач. — 2005. — № 1. — С. 34-38.

11. LomerM.C., Parkes G.C., Sanderson J.D. Review article: lactose intolerance in clinical practice — myths and realities // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — Vol. 27. — P. 93-103.

12. Студеникин В.М., Шелковский В.И., Звонкова Н.Г. и др. Нейроди-етологические аспекты лактазной недостаточности у детей // Справ. педиатра. — 2008. — № 12. — С. 18-32.

13. Турсунхужаева С.Ш., Студеникин В.М., Т.Э. Боровик и др. Психоневрологические аспекты непереносимости лактозы (лактазной недостаточности) у детей // Вопр. практ. пед. — 2010. — Т. 5, № 3. — С. 109-110.

14. Студеникин В.М., Турсунхужаева С.Ш., Шелковский В.И. и др. Лактазная недостаточность и нейродиетология // Леч. врач. — 2011. — № 1. — С. 28-30.

15. Kushak R.I., Lauwers G.Y., Winter H.S. et al. Intestinal disacchari-dase activity in patients with autism: effect of age, gender, and intestinal inflammation // Autism. — 2011. — Vol. 15. — P. 285-294.

16. Waud J.P., Matthews S.B., Campbell A.K. Measurement of breath hydrogen and methane, together with lactase genotype, defines the current best practice for investigation of lactose sensitivity // Ann. Clin. Biochem. — 2008. — Vol. 45. — P. 50-58.

17. Horner T.W., Dunn M.L., Eggett D.L. et al. в-Galactosidase activity of commercial la^se samples in raw and pasteurized milk at refrigerated temperatures // J. Dairy Sci. — 2011. — Vol. 94. — P. 3242-3249.

18. Климов Л.Я. Диетотерапия лактазной недостаточности у детей грудного возраста с использованием безлактозных молочных смесей // Вопр. детск. диетол. — 2008. — Т. 6, № 6. — С. 40-44.

19. Skaukat A., Levitt M.D., Taylor B.C. et al. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance // Ann. Intern. Med. — 2010. — Vol. 152. — P. 797-803.

20. Suchy F.J., Brannon P.M., Carpenter T.O. et al. National Institutes of Health Consensus Conference: lactose intolerance and health // Ann. Intern. Med. — 2010. — Vol. 152. — P. 792-796.

21. O'Connell S., Walsh G. A novel acid-stable, acid-active beta-galacto-sidase potentially suited to the alleviation of lactose intolerance // Appl. Microbiol. Biotechnol. — 2010. — Vol. 86. — P. 517-524.

X * *

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.