CC BY
309
СМ
Лабораторные возможности дифференциальной
диагностики анемий
Л.М. Мещерякова1, А.А. Левина2, М.М. Цыбульская2, Т.В. Соколова2
ФГБУ ГНЦМинздрава России; Россия, 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, 4а; 2Амбулаторно-поликлинический центр ГБУЗ «Городская поликлиника № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы;
Россия, 125167, Москва, Красноармейская ул., 18
Контакты: Людмила Михайловна Мещерякова ludmilagem@mail.ru
В статье приведены лабораторные показатели, с помощью которых проводится современная дифференциальная диагностика анемий. При этом учитывается широкий спектр лабораторных анализов, включающий исследования ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов, железа сыворотки, общей железосвязывающей способности сыворотки, насыщения трансферрина железом, транс-феррина, трансферриновыхрецепторов, витамина В2 сыворотки, витамина В2 эритроцитов, фолатов сыворотки, фолатов эритроцитов, гепсидина, HIF-1 (hypoxia-inducible factor-1, индуцируемый гипоксией фактор 1), эритропоэтина, иммуноглобулинов на эритроцитах и др. Совокупность анализа этих исследований помогает точно поставить диагноз и назначить адекватную терапию.
Ключевые слова: анемия, клиника анемий, лабораторная диагностика, железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, фолат-дефицитная анемия, анемии хронических воспалительных заболеваний
DOI: 10.17650/1818-8346-2015-10-2-46-50
Labaratory capacity of differential anemia diagnosis
L.M. Mes^heryakova1, A.A. Levina2, M.M. Tsybulskaya2, T. V. Sokolova2
Hematological Research Center, Ministry of Health of Russia; 4a Novyy Zykovskiy Pr-d, Moscow, 125167, Russia; Outpatient center, City Polyclinic № 62, Moscow Healt^are Department; 18Krasnoarmeyskaya St., Moscow, 125167, Russia
The paper presents the laboratory values by which modern differential diagnosis of anemias can be performed. This takes into account a wide range of laboratory tests, including: serum ferritin, erythrocyte ferritin, serum iron, total serum iron binding capacity, iron transferrin saturation, transferrin, transferrin receptor, serum vitamin B12, erythrocyte vitamin B12, serum folate, erythrocyte folate, hepsidin, HIF-1 (hy-poxia-inducible factor-1), immunoglobulins on erythrocytes end others. The combination of these studies helps to accurate diagnosis and appropriate therapy.
Key words: anemia, anemia clinical signs, laboratory diagnostics, iron deficiency anemia, Bi2-deficiency anemia, folate deficiency anemia, anemia of chronic inflammatory diseases
Введение
Комплексная современная лабораторная диагностика анемий дает возможность проводить их диффе-ренцировку, что способствует правильному установлению диагноза и назначению соответствующей адекватной терапии.
Наиболее распространенными являются анемии, вызываемые дефицитом железа, витамина В12, фолие-вой кислоты, а также анемии воспаления. Однако в связи с тем, что нередко больным анемиями проводят частичное обследование (сывороточное железо (СЖ) или витамин В12 и фолаты в сыворотке), им трудно поставить диагноз и у этих пациентов встречаются диагностические и тактические ошибки. В связи с этим разработка и внедрение современных информативных методов для надежной дифференциальной диагностики анемий актуальны для клинической практики.
Анемия — заболевание, проявляющееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов [1].
Наиболее распространенной формой анемии является железодефицитная анемия (ЖДА). В настоящее время разработаны как методы диагностики этой формы анемии, так и пути ее коррекции. Основной причиной ЖДА является алиментарная недостаточность, но примерно в 4—5 % случаев причиной служит не алиментарный фактор; это могут быть кровотечения, скрытые и явные, глистная инвазия, генетические изменения (например, целиакия) и др. [2].
Синдром ЖДА характеризуется ослаблением эритропоэза из-за дефицита железа вследствие несоответствия между его поступлением и потреблением, снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците.
Следует отметить, что большое значение для гомео-стаза железа имеет процесс всасывания его в тонком кишечнике. Всасывание железа происходит в клетках эпителиального слоя дуоденального отдела кишечника — в энтероцитах, которые являются высокоспециализированными клетками, координирующими аб-
сорбцию и транспорт железа ворсинками. Поддержание баланса железа связано с жизненным циклом энтеро-цита, начинающегося с родоначальных молодых клеток, находящихся в крипте и преобразующихся в зрелые энтероциты на кончиках ворсинок [3]. В энтероцитах происходит синтез новых, необходимых организму белков, ответственных за абсорбцию, хранение и транспорт пищевого железа. Регуляция абсорбции железа происходит в 2 слоях мембраны внутреннего эпителия на апикальной и базолатеральной мембранах. Апикальная мембрана специализирована для транспорта гема и двухвалентного железа, а базолатеральная служит местом перехода железа в кровоток для дальнейшего его использования организмом. Железосвязывающие белки продуцируются энтероцитами в соответствии с запросами организма. Продолжительность жизни энтероцита составляет 3—4 дня. Энтероцит получает сигналы от различных тканей организма, увеличивая абсорбцию железа, когда его запасы снижаются ниже критического уровня, пока не произойдет насыщения железом; после этого происходит восстановление внутреннего эпителия и абсорбция железа снижается.
На основании многочисленных экспериментов доказано, что универсальным отрицательным регулятором метаболизма железа является антибактериальный пептид гепсидин (ГП) [3]: он оказывает блокирующее действие на любой транспорт железа из разных клеток и тканей, включая энтероциты, макрофаги, плаценту и др.
Диагностика ЖДА разработана достаточно хорошо. Установлено, что поскольку при ЖДА снижаются запасы железа в организме, то определение СЖ, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), насыщения трансферрина железом (НТЖ) и ферритина должно быть показательно. В классическом случае при ЖДА уровни СЖ, ГП, эритроцитар-ного ферритина (ЭФ) и НТЖ значительно ниже нормы, а значения трансферрина (Тф), ОЖСС, индуцируемого гипоксией фактора 1 (hypoxia-inducible factor-1, HIF-1), эритропоэтина (ЭПО), двухвалентного метал-лопротеина-1 (ДМТ-1), ферропортина (ФРТ) и транс-ферриновых рецепторов (ТфР) повышены.
Однако на практике довольно часты низкие показатели ЭПО и HIF-1 при ЖДА, что свидетельствует о застарелой форме анемии и адаптации организма к этому состоянию. При такой анемии возникают трудности в лечении, и требуется использование препаратов ЭПО.
Следующей значительной группой анемий являются анемии хронических воспалительных заболеваний (АХВЗ). Они требуют применения специфической терапии, и поэтому их надо точно дифференцировать от ЖДА.
К АХВЗ относятся анемии при онкологических и гематологических заболеваниях, а также различных нарушениях метаболических процессов [4]. Данная форма анемии возникает как ответ организма на ин-
фекционный или воспалительный стимул, не давая ему железа, необходимого для синтетических процессов. Поэтому проведение ферротерапии в данном случае не только не приносит пользы, но может нанести вред. В связи с этим важна дифференциальная диагностика, основанная на определении показателей метаболизма железа. В отличие от ЖДА при АХВЗ значения СЖ и НТЖ находятся в пределах нормы, сывороточный ферритин (СФ) чаще всего повышен, ТфР и ЭПО в норме. Исходя из функциональной роли ГП, можно ожидать, что при АХВЗ его уровень должен быть повышен, что и наблюдается в большинстве случаев. Однако установлено, что значения ГП зависят от уровня гемоглобина и при снижении гемоглобина менее 60 г/л показатели ГП падают, поскольку существующий приоритет процессов в организме делает потребности эритропоэза преобладающими над антибактериальной и антигемосидерозной функциями. Поэтому, несмотря на последние успехи в биохимии, для дифференциальной диагностики остается очень важным соотношение НТЖ и ОЖСС.
Анемия также может быть вызвана недостаточностью витаминов В12, фолата и др. Использование комплекса лабораторных методов, включающих исследование витамина В12 и фолата не только в сыворотке крови, но и в эритроцитах, позволяет правильно оценить метаболизм этих витаминов, что может быть основой дифференциальной диагностики этих форм анемий.
Одним из важных дифференцировочных показателей является уровень ЭФ, который повышается при В12- и фолат-дефицитных анемиях, что указывает на неэффективный эритропоэз.
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) характеризуется аутосенсибилизацией эритроцитов иммуноглобулинами, что вызывает их преждевременное разрушение (гемолиз) [5]. Контроль иммунного ответа, в том числе «аутоагрессии», осуществляется совокупностью взаимосвязанных регуляторных систем, среди которых одним из важнейших звеньев является система цитокинов, макрофагальная система и непосредственно связанный с ними метаболизм железа. Именно поэтому знание значений показателей обмена железа при данной форме анемии очень важно. При АИГА уровни СЖ и СФ чаще всего находятся в пределах нормы, значения ОЖСС и ЭФ практически всегда в норме, так как при АИГА эритропоэз является эффективным. Уровень ГП при резком снижении гемоглобина во время гемолитического криза снижается в 3—5 раз относительно нормы. При частичной ремиссии, когда анемия купирована, но уровень иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов остается высоким, значения ГП превышают норму в 5—10 раз [6]. Видимо, в первом случае в организме приоритетное значение имеет эритропоэз, поэтому уровень ГП должен быть низким, чтобы железо могло поступать для выполнения синтетических процессов; во втором случае основное значение имеет борьба с возможным
■л
о
ej
N
■л
о
сч
N
гемосидерозом, и ГП должен быть высоким, чтобы предотвратить этот процесс. Однако основным диф-ференцировочным фактором при гемолизе являются значения иммуноглобулинов G, А и М на поверхности эритроцитов.
Причинами возникновения анемий может быть наличие гельминтов в организме. Следует сказать, что гельминтозы — наиболее распространенное паразитарное заболевание человека, вызываемое различными представителями низших червей-гельминтов. Возбудители паразитарной патологии человека относятся к 2 видам гельминтов: круглые черви Nemathelminthes (класс Nematoda), плоские черви Plathelminthes (класс ленточных червей Cestoidea и сосальщиков Trematoda) и включают более 280 видов; из них наиболее широкое распространение имеют примерно 50 видов, а на территории России встречаются около 20 видов гельминтов. В зависимости от биологических особенностей паразитов и путей их распространения различают 3 основные группы гельминтозов: геогельминтозы, контактные (контагиозные) и биогельминтозы.
Многие гельминтозы сопровождаются изменениями со стороны крови. В особенности это характерно для дифиллоботриоза (пернициозоподобная анемия), а также для анкилостомидозов, стронгилоидоза и трихинеллеза (гипохромная анемия). Кроме того, продукты обмена паразитов, попадая в кровь хозяина, вызывают сенсибилизацию организма и различные аллергические проявления в виде местных или общих реакций. В результате у больных наблюдаются эозинофилия, кожные высыпания, субфебрильная температура, астматические приступы, профузные поносы. Продукты обмена и распада гельминтов оказывают токсическое действие и вызывают изменения в надпочечниках, щитовидной железе, половых железах. Под влиянием полостной жидкости аскарид нарушается свертываемость крови, что приводит к кровоизлияниям в различные органы [7—9].
В случае наличия контактов с животными, увеличения уровня эозинофилов в периферической крови, значительного повышения уровня ГП без других аномалий в показателях обмена железа целесообразно провести обследование на гельминты путем исследования антител.
Причиной возникновения анемии может быть це-лиакия (глютеновая энтеропатия) — мультифакторное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определенные белки — глютен (клейковина) и близкими к нему белками злаков (авенин, гордеин и др.) — в таких злаках, как пшеница, рожь, ячмень, овес. Целиакия имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез, наследуется по аутосомно-доминантному типу.
В случае, когда причину анемии трудно установить, целесообразно провести проверку антител к ан-тиглиадину (целиакия).
Цель работы — изучение и анализ лабораторных возможностей дифференциальной диагностики анемий.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 158 пациентов в возрасте от 20 до 64 лет. Из них 36 (22,8 %) составили больные АХВЗ, 65 (41,1 %) — больные ЖДА, 22 (13,9 %) — В12-дефицитной анемией, 12 (7,6 %) — Р-талассемией, 14 (8,9 %) — АИГА, 5 (3,2 %) пациентов с целиакией и 4 (2,52 %) человека с подозрением на гельминтозы.
Также было обследовано 105 детей в возрасте от 5 до 15 лет с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Диагнозы были верифицированы стандартными клинико-лабораторными методами.
Группу сравнения составили 38 здоровых взрослых доноров, чьи показатели использовались в качестве контрольных значений (условная норма).
Проводили определение следующих показателей: СФ, ЭФ, СЖ, ОЖСС, Тф, ТфР, ГП, ФРТ, Н№-1а, ДМТ-1, витаминов В12 и фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах. Также определяли антиглиадиновые антитела и антитела к гельминтам. Для подтверждения гемолиза определяли иммуноглобулины классов G, А и М.
СЖ и ОЖСС определяли колориметрическим методом. При определении Тф использовали метод радиальной диффузии с моноспецифической антисывороткой. Витамин В12 и фолиевую кислоту определяли конкурентным иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител. ГП, НШ-1а, ДМТ-1 и ФРТ определяли прямым иммуноферментным методом с моноспецифическими антисыворотками.
Результаты и обсуждение
При обследовании больных ЖДА выявлено значительное снижение уровней СФ, ЭФ, СЖ и ГП, значений Тф и ТфР у большинства больных в 2—3 раза (табл. 1). Кроме того, у больных ЖДА значения ДМТ-1 оказались вдвое выше нормы (19,2 ± 5,2 пкг/мл) (р < 0,0003), поскольку при дефиците железа организму необходимо, чтобы всасывалось как можно больше железа. Низкое содержание ГП, характерное для ЖДА, обеспечивает возможность большего захвата железа в кишечнике. Уровень ФРТ у данных пациентов также значительно повышен (27,1 ± 4,8 пкг/мл), что дает возможность увеличенного доступа железа в кровоток.
Больные АХВЗ в большинстве случаев имеют нормальный уровень СЖ, ОЖСС, Тф и ТфР. Однако значения СФ и ГП у этих пациентов различаются в зависимости от стадии процесса и уровня гемоглобина. В связи с этим больные АХВЗ были разделены на 2 группы: 1-я — пациенты со значительно повышенным уровнем ГП и 2-я — больные с почти нормальным уровнем ГП.
У всех больных АХВЗ концентрации как ДМТ-1, так и ФРТ повышены в 1,5—5 раз по сравнению со здоровыми донорами (р < 0,00001), что является причиной депонирования железа в тканях.
Таблица 1. Показатели метаболизма железа и регуляторных белков при анемиях различной этиологии
Группа больных СЖ, мкм/л ОЖСС, мкм/л СФ, мкг/л ЭФ, мкг/гНв ГП, рг/мл HIF-1a, нг/мл ДМТ-1, нг/мл ФРТ, нг/мл
ЖДА (п = 65) 10 ± 2,1 78 ± 12 14 ± 3,1 4,5 ± 2,8 23 ± 3 12 ± 5,2 19 ± 4,8 15 ± 3,2
АХВЗ ГП > 100 (П = 19) 23 ± 7,6 65 ± 7,8 650 ± 158,9 6,9 ± 2,5 387 ± 73 9,8 ± 5,1 9,3 ± 2,0 16,5 ± 4,1
(П = 36) ГП < 100 (П = 17) 19,3 ± 3 66,9 ± 5 276 ± 87 7,7 ± 3,8 87 ± 9 8,7 ± 4,1 19,3 ± 3,7 30,5 ± 5,8
АИГА Гемолиз (п = 14) 25 ± 7,9 59,8 ± 5,5 435 ± 34 9,8 ± 3,3 35 ± 5,8 12,9 ± 4,4 39,5 ± 5,1 30 ± 7,0
(п = 14) Ремиссия (п = 14) 19,6 ± 5,7 60,6 ± 5,7 459 ± 39 8,9 ± 3,7 487 ± 23 9,8 ± 2,9 21 ± 4,4 33 ± 6,8
В-талассемия (п = 12) 40,9 ± 8,9 65 ± 12 459 ± 22 358 ± 75,9 369 ± 76 27 ± 7,9 - -
В12- и фолат-дефи-цитная анемия (п = 22) 38 ± 12 55 ± 15 436 ± 120 288 ± 87 489 ± 120 30 ± 7,9 - -
Целиакия (п = 5) 7,5 ± 3,3 60,6 ± 5,5 66,3 ± 8,7 5,6 ± 1,7 327 ± 44 12,2 ± 2,8 - -
Гельминтозы (п = 4) 14 ± 4,8 65 ± 7,9 59 ± 9,8 4,4 ± 1,2 287 ± 34 7,7 ± 2,8 - -
Здоровые добровольцы (п = 38) 18,9 ± 5 66 ± 5,8 60,1 ± 10,5 5,4 ± 1,6 50,9 ± 10,4 4,5 ± 1,9 4,5 ± 1,2 3,1 ± 0,7
■л
о
сч
N
I
У больных АХВЗ 1-й группы (высокие значения ГП) уровень ДМТ-1 в 2 раза ниже (9,3 ± 1,6 пкг/мл), чем у пациентов 2-й группы (низкие значения ГП). Та же зависимость наблюдается и в отношении ФРТ: при высоких значениях ГП концентрация ФРТ в 2 раза ниже (16,8 ± 4,0 пкг/мл) (р < 0,007), чем при низком уровне ГП (30,9 ± 5,8 пкг/мл). Можно предположить, что связано это с тем, что и ФРТ, и ДМТ-1 усиленно экспрес-сируются в ответ на увеличенное количество железа и/или воспалительный стимул. Повышенные значения этих белков при АХВЗ отражают, с одной стороны, стремление организма связать свободное железо, а с другой — передать железо в плазму для участия в синтетических процессах.
При АИГА уровни СЖ и СФ чаще всего в пределах нормы, но в зависимости от состояния больного могут быть и повышенными, и сниженными. Значения ОЖСС и ЭФ практически всегда в норме, поскольку при АИГА эритропоэз является эффективным. Уровень ГП при резком снижении гемоглобина во время гемолитического криза снижается в 3—5 раз относительно нормы. При частичной ремиссии, когда анемия купирована, но уровень иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов остается высоким, значения ГП превышают норму в 5—10 раз. По всей видимости, в первом случае приоритетное значение имеет эритропоэз, поэтому уровень ГП должен быть низким, чтобы железо могло поступать для выполнения синтетических процессов. Во втором случае основное значение приобретает борьба с возможным гемосидерозом, и ГП должен быть высоким, чтобы предотвратить этот процесс.
Уровень Н№ также изменяется в зависимости от значений гемоглобина и соответственно от гипоксии в органах и тканях. При низких значениях гемоглобина показатели Н№ возрастают, в результате чего начинается увеличенный синтез ЭПО, а повышение гемоглобина ведет к снижению ШЕ
У больных АИГА как во время гемолитического криза, так и в период частичной ремиссии уровень ДМТ-1 значительно повышен (р < 0,0005),что, видимо, можно объяснить распадом эритроцитов и появлением свободного железа, которое должно быть связано.
Значения ФРТ повышены как во время гемолитического криза, так и в период частичной ремиссии, что обеспечивает выход в кровоток большого количества железа. Однако благодаря повышенной концентрации ГП, который связывает ФРТ, в кровоток во время ремиссии оно не попадает, что и предохраняет организм от перегрузки железом у больных данной группы. Это было давно замечено в клинической практике, но патофизиологического объяснения данному феномену не находилось.
Р-талассемия — тяжелое наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза Р-цепей гемоглобина. При большой талассемии нарушения в обмене железа фатальны для пациента: происходит резкое увеличение СЖ, СФ, ЭФ, которые ведут к гемохроматозу и разрушению органов и тканей. При малой форме талассемии как показатели обмена железа, так и морфологические очень сходны с данными при ЖДА. Одним из главных отличий яв-
■л
о
ej
N
ляются значения ЭФ, поскольку при ЖДА его уровень понижен, а при р-талассемии — повышен.
При В12- и фолат-дефицитных анемиях уровни СЖ и СФ в большинстве случаев повышены, а при истинных ЖДА резко увеличены значения витамина В12 и реже фолиевой кислоты, которые нормализуются после адекватной терапии. Особенно следует обратить внимание на значительное повышение ЭФ при В12-зависимой анемии, что объясняется неэффективным эритропоэзом. Однако довольно часто наблюдаются случаи сочетанного дефицита железа, витамина В12 и фолиевой кислоты.
Для наблюдавшихся нами больных целиакией характерно было снижение уровня СЖ и повышение значений ГП.
У больных гельминтозами обращает наибольшее внимание повышение уровня ГП.
При обследовании детей с инфекционно-воспали-тельными заболеваниями (табл. 2) было выявлено, что наибольшее повышение уровня ГП наблюдается при бактериальных инфекциях — в 2—2,5 раза по сравнению с больными вирусными инфекциями и в 4—5 раз
по сравнению с нормой. Значения ДМТ-1 повышены по сравнению с нормой в 1,5 раза в обеих группах, а уровень ФРТ значительно повышен только у больных вирусной инфекцией (в 4—5 раз). Вероятно, это связано с тем, что высокая концентрация ГП при бактериальных заболеваниях препятствует выходу повышенного количества железа в кровоток, интернализируя ФРТ, несмотря на то что организму требуется железо, и для предотвращения развития его дефицита происходит увеличение индукции ДМТ-1.
Таблица 2. Значения регуляторных белков у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями
Вид инфекции ДМТ-1, нг/мл ФРТ, нг/мл ГП, рг/мл Ферритин, нг/мл
Бактериальная (n = 67) 8,3 ± 2,9 7,8 ± 2,7 179 ± 33 87 ± 29
Вирусная (n = 38) 8,5 ± 2,8 8,9 ± 3 65 ± 19 67 ± 20
Норма 5,5 ± 0,9 3,5-65 40-60 35-65
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М.: Ньюдиа-мед, 2001. С. 168. [Vorobyev P.A. Anemia syndrome in clinical practice. M.: Nyudiamed, 2001. P. 168. (In Russ.)].
2. Руководство по гематологии в 3 т. Под ред. А.И. Воробьева. 3-е изд. М.: Ньюдиамед, 2002-2004. [Guidelines
for Hematology in 3 volumes. A.I. Vorobyev ^d.). 3rd edition. M.: Nyudiamed, 20022004. (In Russ.)].
3. Detivaud L., Nemeth E., Boudjema K. Hepsidin levels in humans are correlates with hepatic iron stores, hemoglobin levels and hepatic function. Blood 2005;106(2):746-8.
4. Papanikolaou G., Tzilianov M., Christakis J.I. Hepsidin in iron overload disorders. Blood 2005;10:4103-5.
5. Подберезин М.М., Левина А.А., Цыбульская М.М., Пивник А. В. Иммуноферментный метод определения иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов, диагностическое и клиническое значение. Проблемы гематологии 1997;2:24-9. [Podberezin M.M.,
Levina A.A., Tsybulskaya M.M., Pivnik A.V. ELISA determination of immunoglobulins on the surface of red blood cells, diagnostic and clinical significance. Problemy gematologii = Problems of Hematology 1997;2:24-9. (In Russ.)].
6. Wang G.L., Yiang B.H., Rue E.A., Semenza G.L. Hipoxia-inducible factor 1
is a basic-helix-loop-helix-PAS heterodimer regulated by cellular O2 tension. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92(12):5510-4.
7. Практическая паразитология.
Под ред. Д.В. Виноградова-Волжинского. Л.: Медицина, 1977. 302 с. [Practical Parasitology. D.V. Vinogradov-Volzhinskiy ^d.). L.: Medicine, 1977. 302 p. (In Russ.)].
8. Озерецковская Н.Н., Зальков Н.С., Тумольская Н.И. Клиника
и лечение гельминтозов. М.: Медицина, 1984. 183 с. [Ozeretskovskaya N.N., Zalkov N.S., Tumolskya N.I. The symptoms and treatment of helminthiasis. M.: Medicine, 1984. 183 p. (In Russ.)].
9. Сопрунов Ф.Ф. Гельминтозы человека. М.: Медицина, 1985. 308 с.
[Soprunov F.F. Helminthiasis person. M.: Medicine, 1985. 308 p. (In Russ.)].
