CC BY
23
ВНУ1РИБОЛКНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Лабораторно-ассоциированны1е случаи бруцеллеза
Н.А. Семина, Е.П. Ковалева
ФГУН «Ментральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора», Москва
С,
реди лабораторно-ассоииированных случаев бактериальных инфекиий бруиеллез в последние годы занимает второе место, уступая лишь брюшному тифу. По данным A. Voss и P. Verwey, из этиологических агентов при бруиеллезных заболеваниях персонала лабораторий наиболее частый - Brucella melitensis, обладающий наибольшей вирулентностью, однако могут быть и В. suis, B. canis и В. abortus [9].
P. Yagupsky, E. Baront, D. Ashford и др. указывают на то, что, несмотря на хорошо разработанную иден-тификаиию рода Brucella, лабораторно-ассоиииро-ванные заражения бруиеллезом часто являются результатом ошибок в идентификаиии микроорганизмов [8, 1]. Описаны вспышки бруиеллеза среди персонала лабораторий, при которых бруиеллы были ошибочно приняты за микрококки (Corineform bacillus, Moraxella phenylpyruvica и др.).
В силу частоты ошибок клинических лабораторий при идентификаиии бруиелл, довольно тяжелого течения инфекиии с длительными последствиями, невысокой стоимости и легкости производства бактериальной массы и ее дисперсии следует рассматривать возбудителей бруиеллеза как потенииальных агентов биотерроризма. Бруиеллы относят ко второму классу биологических агентов по потенииальной возможности применения их в качестве средства бактериального нападения [1, 4, 8].
Напомним краткую клинико-эпидемиологиче-скую характеристику бруиеллеза.
Бруиеллез - инфекиионно-аллергическое заболевание, характеризующееся преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой и нервной систем и имеющее склонность к хронизаиии. Вызывается бактериями рода Brucella. Бруиеллы обладают высокой устойчивостью вне организма и могут сохраняться на различных объектах окружающей среды до 4-х месяиев. Из шести видов бруиелл заболевания человека чаще вызывают B. melitensis (тяжелая фрма инфекиии) и В. abortus (легкая форма болезни).
В первом случае основными источниками инфекиии являются овиы и козы, во втором - крупный рогатый скот. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих. Заражение человека в условиях профессиональной деятельности происходит контактно-бытовым или пищевым
путем при уходе за больными животными на животноводческих фермах, бойнях, мясокомбинатах. Пищевой путь превалирует в условиях бытовой обстановки и связан с употреблением продуктов животного происхождения, не подвергавшихся должной термической обработке (молоко, брынза, сыр, творог, шашлыки).
Бруцеллез встречается на всех континентах. Введение жесткого санитарно-ветеринарного контроля в животноводческих хозяйствах и пастеризация молочных продуктов привели к резкому снижению заболеваемости населения в большинстве экономически развитых стран. Однако в целом ряде государств бруцеллез остается серьезной проблемой здравоохранения. Показатели заболеваемости в некоторых развивающихся странах достигают 200,0 на 100 тыс. населения. Из сопредельных с Россией стран СНГ неблагополучными по бруцеллезу остаются республики Среднеазиатского региона и Казахстан. При почти полном отсутствии заболеваний на большей части территории России отмечаются повышенные уровни заболеваемости в республиках Калмыкия, Дагестан, Карачаево-Черкесия, в Саратовской и Волгоградской областях, Ставропольском крае.
Установлено, что входными воротами инфекции являются все видимые слизистые оболочки (губы, рот, конъюнктива) и поврежденные кожные покровы.
Инкубационный период варьирует в пределах 1 - 4 недель, изредка удлиняясь до 2 - 3 месяцев. Затем появляются лихорадка, недомогание, ночные поты, боли в суставах, головная боль.
На протяжении первых дней/недель болезни наблюдается бактериемия, затем бруцеллы проникают в органы ретикулоэндотелиальной системы, где интенсивно размножаются, особенно в селезенке и печени и гемопоэтической системе; далее может развиваться локализованная инфекция, чаще типа артритов.
В связи с многообразными проявлениями бруцеллеза различные клинические образцы, поступающие на исследование в микробиологическую лабораторию, могут содержать бруцеллы: кровь, костный мозг, синовиальная жидкость, ткани, реже - цереброспинальная жидкость, моча и генитальный экссудат. Концентрация бруцелл в крови и синовиальной жидкости обычно низкая, и поэтому риск заражения
ВНУ1РИБОЛКНИЧНАЯ ИНФЬкМИЯ
работников лаборатории при работе с этими образцами невысокий. Однако опасность нарастает после инкубации, при работе с жидкими и твердыми средами. Заражение персонала возможно на различных этапах микробиологических исследований: при работе с субкультурой, постановке биохимических тестов, в частности каталазного теста. Ментрифугиро-вание, случайное расплескивание (разбрызгивание) могут вызывать образование опасного аэрозоля.
При лабораторных заражениях наблюдались полиморфные клинические явления: ундулируюшая лихорадка, боли в суставах, лимфоаденопатии, гепатит, увеит, менингит, пневмония, эпидидимит, тромбоз глубоких вен.
Лабораторные заражения персонала наблюдались в клинических микробиологических лабораториях, ветеринарных центрах, научно-исследовательских лабораториях, на предприятиях, занимаюшихся производством бруцеллезной вакцины [3].
Приводятся сообшения как об отдельных заболеваниях, так и о внутрилабораторных вспышках, во время которых заболевало значительно число лиц, подвергавшихся опасности инфицирования [2, 5 - 7]. Различия в числе зараженных зависели от вида бруцелл, инфицируюшей дозы, местонахождения сотрудников в момент инцидента и других факторов. Риск заражения возрастал при работе с большим числом выделяемых культур бруцелл. Так, в микробиологической лаборатории Анкары, где число ежегодно выделяемых культур достигало 400, у 10 из 65 человек (18%) наблюдались лабораторно-ассоциирован-ные случаи бруцеллеза [8].
При возникновении аварийных ситуаций может поражаться значительное число людей. Весьма показательна в этом отношении вспышка в экспериментальной микробиологической лаборатории университета Sassari в Италии, где в течение 5 месяцев заболели бруцеллезом 12 человек (31%).
Причиной вспышки явилось непредвиденное обстоятельство - разрыв одной из полистиреновых центрифужных пробирок при переносе ее из одной комнаты в другую. В пробирке находилась живая культура атипичных Brucella abortus 1-го типа, выделенная от верблюда. Немедленно были приняты все меры: место аварии обработали 3%-ным раствором лизола, а затем промокнули пропитанными тем же раствором бумажными полотенцами. Сотрудник, присутствовавший при аварии, надел маску разового пользования и резиновые перчатки. В течение 45 минут персонал лаборатории был эвакуирован, а дезин-фектант через час был удален тем же сотрудником. Спустя 6 недель заболели 3 человека. У них отмечались температура, озноб, поты, недомогание, головные боли, миалгии, артралгии. Диагноз бруцеллеза был подтвержден в тесте микроагглютинации (титр антител достигал 1:320 - 1:640) и выделением из крови культуры В. abortus 1-го биотипа.
Было установлено проспективное наблюдение за работниками лаборатории и персоналом других лабораторий того же этажа, административными ра-
ботниками офиса и людьми, посещавшими институт в первую неделю после аварии. Проводилось серологическое обследование указанных лиц еженедельно в течение первых 3-х месяцев после аварии. У четырех человек, в том числе работника администрации офиса, через 9 недель после аварии выявлены антитела в титре 1:280 - 1:320. У двух из них через 2 - 5 дней после детекции антител появились температура, миалгии и недомогание. Спустя неделю положительная реакция агглютинации (титр 1:80) наблюдалась еще у одного сотрудника, затем еще у трех. У последнего пациента положительный результат серологических исследований отмечен через 5 месяцев после аварии. Всем лицам с сероконверсией проводили лечение доксициклином и рифампицином до появления симптомов болезни. Учитывая то обстоятельство, что после назначения комбинированного лечения у больных с выраженной симптоматикой бруцеллеза в первые дни лечения наблюдался побочный эффект (подъем температуры до 40 0С и галлюцинации), некоторым пациентам назначали низкие дозы кортизона в течение первой недели антибиотикотерапии.
У лиц, получавших антимикробную терапию немедленно после сероконверсии до появления клинических симптомов болезни (9 человек), клиническая картина бруцеллеза была более легкой. Температура, головная боль и озноб держались несколько дней, тогда как у первых трех больных, лечение которых началось лишь при появлении симптомов бруцеллеза, эти явления продолжались 2 - 3 недели. Анорексия, миалгия и артралгия длились у большинства пациентов еще 2 - 3 недели.
Серологический мониторинг позволил установить, что сероконверсия предшествует появлению симптомов болезни. Антитела появляются быстро, их уровень очень медленно снижается после антибиотикотерапии, после года они не определяются. Снижение титра антител было более быстрым у пациентов, лечившихся до появления клинических симптомов. При наблюдении в течение 8 лет отмечалось полное выздоровление.
При внутрилабораторных вспышках бруцеллеза обращают на себя внимание:
• длительность инкубационного периода - от нескольких недель до 5 месяцев;
• возможность заболевания не только работников лаборатории, но и лиц, случайно или постоянно по роду работы находившихся рядом с лабораторией;
• большой интервал между временем инфицирования и временем появления симптомов болезни, который, вероятно, объясняется не только различиями в длительности инкубационного периода, но и способностью бруцелл выживать на объектах окружающей среды: аэрозоль бруцелл, обладающих высокой устойчивостью вне живого организма, оседая на различных предметах, может сохраняться длительное время, а затем вызвать заболевания, попадая на слизистые оболочки и поврежденные кожные покровы.
ИНУ1РИЬ()ЛЬНИЧНАЯ ИНФ1-К11ИЯ
При возникновении нештатной ситуации, таящей опасность заражения, персоналу лаборатории рекомендуется как можно раньше начать экстренную профилактику антибиотиками. Хороший результат дает назначение per os доксциклина по 100 мг дважды в день в сочетании с рифампицином по 600 мг 4 раза в день в течение 3-х недель. Беременным женщинам проводится экстренная профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом 160 - 200 мг 2 раза в день в течение 3-х недель.
Принимая во внимание возможность субклинического течения инфекции, рекомендуется серологическое обследование персонала лаборатории 1 раз в неделю в течение 3-х месяцев, затем - ежемесячно на протяжении 3 - 9 месяцев.
Учитывая длительность инкубационного периода при возникновении лабораторно-ассоциированных случаев заболевания бруцеллезом (независимо от то-
го, проводилась экстренная профилактика антибиотиками или нет, и от клинических форм проявления инфекции), устанавливается наблюдение за персоналом лаборатории в течение 6 месяцев.
Лицам, заразившимся бруцеллезом (серологическое или бактериологическое подтверждение), проводится лечение per os доксициклином и рифампицином в течение 6 недель или комбинацией доксици-клина (6 недель per os) с аминогликозидами (гентами-цин или стрептомицин) в течение первых 2 недель. Беременные женщины получают триметоприм-суль-фаметоксазол 160 - 200 мг 2 раза в день 6 недель.
Экстренная профилактика антибиотиками, кли-нико-эпидемиологическое наблюдение и серологический мониторинг позволяют ликвидировать последствия аварийных ситуаций и предотвратить появление бруцеллеза у лиц, подвергшихся угрозе внут-рилабораторного заражения.
Laboratory-associated brucellosis infection
Semina N.A., Kovaleva E.P.
Federal State Science Authority Central Epidemiology Research Institute of Rospotrebnadzor,
Moscow
In recent years brucellosis is one of the most common reasons of laboratory-associated bacterial infections and is only second to typhoid. Urgent antibiotic prevention, clinical and epidemiological follow-up and serological monitoring are effective measures to abolish the consequences of the accident and prevent brucellosis infection in case of risk of intralaboratory contamination.
2.
3.
4.
Литература
Ashford D., Kaiser R., Bales M. et al. Planning against biological terrorism: lessons from outbreak investigation. // Emerg Infect Dis. 2003; 9: P. 515 - 519.
Band J. Outbreak of Brucella melitensis among microbiology laboratory workers in a community hospital. // J. Clin. Microbiol. 1991, <29. P. 287 - 290.
Batchelor B., Brindle R., Gilk G., Selkon I. Biochemical misin-dification of Brucella melitensis and subsequent laboratory -acquired infections. // J. Hosp. Infect. 1992, <22. P. 159 - 162. Greenfield R., Drevets D., Machado L. et al. Bacterial pathogens as biological weapons and agents of bioterrorism // Am. J. Med Sci. 2002, <323. P. 299 - 315.
5.
6.
7.
9.
Fiori P., Mastrandrea S., Rappelli P., Cappuccinella P. Brucella abortus Infection acquired in Microbiology Laboratories. // J. Clin. Microb. 2000, <38. P. 2005 - 2006. Memish Z., Mah M. Brucellosis in laboratory workers at a Saudi Arabian hospital. // Am. J. Infect. Control. 2001; <29. P. 48 - 52.
Noviello S., Gallo R., Kelly M. et al. Laboratory-acquired brucellosis. // Emerg. J. Infect. Dis., 2004, <10. P. 1848 - 1850. Yagupsky P., Baront E. Laboratory Exposures to Brucellae and Implications for Bioterrorism // Emerging Infectious Diseases CDC V. 11, <8, August 2005.
Voss A., Verweiy P.E. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Ел. 14. Лаборатория. 2000 - 2004. НИИ АХ СЕМА.
