CC BY
16
Патология кровообращения и кардиохирургия • №2 • 2007
ЛАБОРАТОРИЯ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Службой лабораторной диагностики в 2006 году выполнено на 69 800 анализов больше, чем в 2005 г., более 50% из них составляют газы крови и электролиты. В структуре исследований увеличение на 22-23% количества биохимических и гематологических исследований соответствует приросту госпитализированных в клинику больных (табл. 1). Уменьшение количества коагулологических исследований отражает снижение доли низкостандартизованных, малоинформативных и дублирующих тестов.
В 2006 г. расширен спектр лабораторных исследований, внедрены новые тесты для диагностики воспалительного ответа, эндокринной патологии, нарушений в системе гемостаза, в частности, определение в крови уровня ферри-тина, бактериальных эндотоксинов, гликозили-рованного гемоглобина,хорионического гона-дотропина, трофобластического гликопротеина, предсердного натриуретического пептида, факторов свертывания (VIII, IX, XIII) и импеданс-ная агрегатометрия.
Как и в предыдущие годы, лаборатория контролировалась Федеральным центром внешней оценки качества лабораторных исследований по разделам: биохимия крови, гемоцитометрия, определение гормонов, микроскопия осадка мочи и кала, микроскопия вагинальных препаратов, серодиагностика сифилиса, ИФА-выявле-ние HbsAg, вируса гепатита С, коагулология.
Получено свидетельство об участии лаборатории в системе внешнего контроля качества, без которого невозможно лицензирование лаборатории и участие в международных грантах.
Таблица 1
Количество и структура выполненных исследований
Исследования Биохимические Гематологические Химико-
микроскопические Иммунологические Цитологические Коагулологические Микробиологические Всего
В т. ч. газы крови и электролиты
2005 г. 2006 г. %
137896 169779 +23,1
86 748 106148 +22,4
67 283 77 633 + 15,4
3 598 3 796 +5,5
958 2 061 + 115,0
74 390 56 357 -24,2
20 989 17 885 -14,8
995 278 1 065136
603416 631 477
Научные исследования проводились в соответствии с планами Института и тематикой лаборатории, связанной с изучением биологической стратегии организма, патофизиологических процессов компенсации и повреждения при сердечно-сосудистой патологии и различных способах ее хирургической коррекции. Выполнены исследования по оценке интеграции ней-роэндокринной, иммунной и монооксигеназной систем организма, направленной на восстановление гомеостаза в условиях антигенной нагрузки после хирургических вмешательств. Было выявлено, что в первые сутки после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения регистрируется 2 типа адаптационной стратегии (рис. 1).
У 57% больных обнаружено достоверное возрастание содержания кортизола в крови, в 2 раза превышающее исходный уровень (резистентная стратегия адаптации), при одновременном двухкратном снижении уровня адренокор-тикотропного гормона (АКТГ). В то же время у 43% пациентов (2 группа больных) выявлена толерантная стратегия, характеризующаяся сниженным ответом гипофизарно-надпочечниковой
До операции
* р<0,05; * группами
и— Резистент ная Толерант на?
' р<0,001 различия достоверны между
Рис. 1. Гормоны гипофизарно-надпочечниковой системы и специфические протеины после операций АКШ.
Научно-исследовательская и лечебная работа
системы, при этом уровень АКТГ в крови также уменьшался, что свидетельствовало о нарушении механизма отрицательной обратной связи. Лимитирующим фактором такой толерантной, пассивной стратегии адаптации может быть предрасположенность к воспалительной патологии.
При оценке активности воспалительного ответа по уровню вторичных медиаторов воспалительной реакции - острофазовых белков - нами не было выявлено различий между группами по концентрации С-реактивного белка, альфа1-антитрипсина и церулоплазмина. В то же время в группе больных с толерантной стратегией адаптации был зарегистрирован достоверно более высокий уровень альфа2-макро-глобулина, считающегося универсальным модулятором цитокинового ответа. Этот белок ускоряет клиренс небольших, биологически активных молекул различных классов, кроме того связывает и ингибирует все 4 класса про-теиназ. Возрастание альфа2-макроглобулина в крови у больных с толерантной стратегией адаптации после хирургического вмешательства можно расценивать как компенсаторную реакцию, предупреждающую развитие воспалительной патологии у этих пациентов.
В элиминации различных антигенов, образующихся при травматическом воздействии на ткани во время хирургического вмешательства, ведущая роль принадлежит сопряженной функции иммунной и монооксигеназной систем, а тиреоидные гормоны усиливают функцию обеих систем.
В ранние сроки после операции (1-е-3-и сутки) у больных регистрировалась депрессия микросомального окисления в гепатоцитах, о чем свидетельствовало возрастание периода полувыведения антипирина (АП) и снижение его клиренса (рис. 2).
В это же время отмечалось снижение процессов деиодирования тироксина, о чем свидетельствовало уменьшение уровня трийодти-ронина в крови при одновременном уменьшении секреции тиреотропного гормона гипофиза, что является признаком дисбаланса в тиреоидной системе, функционирующей в норме по механизму отрицательной обратной связи.
Возвращение к исходным значениям моно-оксигеназной активности на 3-и-5-е сутки послеоперационного периода отмечалось у 70% больных, также восстанавливался исходный баланс гормонов в гипофизарно-тиреоидной системе к 3-5-м суткам послеоперационного периода. Следовательно, раннее восстановление
баланса в тиреоидной системе после КШ может способствовать ограничению интенсивности воспалительной реакции и ее ингибирующего влияния на монооксигеназную систему печени.
С целью изучения влияния даларгина и клофелина на показатели гипоксии и окислительного стресса в реперфузионном периоде исследовали динамику содержания лактата, малонового диальдегида (МДА) и холестерина в крови на этапах КШ. Было установлено, что операции АКШ с использованием в анестезиологическом обеспечении даларгина заканчиваются на более низких значениях лактата и МДА (рис. 3), что свидетельствует о снижении напряженности гликолитических и перекисных процессов в реперфузионном периоде.
Гипохолестеринемия, рассматриваемая нами как показатель напряженности адаптационных процессов в связи с многочисленными функциями в организме, в группе больных, получавших даларгин, была менее выражена как в реперфузионном периоде, так и в первые сутки после операции, р<0,01 (рис. 4). Сохранение холестерина на фоне применения да-ларгина может рассматриваться как один из факторов, способствующих стабилизации клеточных мембран и повышению их устойчивости к перекисному повреждению.
До операции 1-е 3-й 7-е
Сутки
—<^ТТГ, мМЕл ú T3, нмоль/л
операции сутки
I I Период полувыведения —□— Клиренс АП
*** р<0,001 различия достоверны с показателями до операции
Рис. 2. Гипофизарно-тиреоидная система и функция монооксигеназ печени после операций АКШ.
Патология кровообращения и кардиохирургия • №2 • 2007
Лактат
ммоль/л
10 i
6 -
мкмоль/л
МДА
i i
исходи. наркоз
перед ИК
30 с после ИК
90 с 1-е после сутки ИК п/о
й Клофелин —с^Даларгин
* р<0,05 различия достоверны между группами
Рис. 3. Влияние деларгина на динамику содержания в крови МДА и лактата на этапах КШ.
Группа гемостаза в 2006 г. работала над оптимизацией комплекса лабораторных критериев для экстренной и дифференциальной диагностики послеоперационных кровотечений. Были выявлены изменения антиХа-активности и показателей тромбоэластометрии в зависимости от типов клапанов и их позиции, что позволяет более дифференцированно подходить к ан-тикоагулянтной терапии фраксипарином.
Группой бактериологических исследований проводился анализ структуры возбудителей инфекционных осложнений и основных фенотипов
Таблица 2
Структура возбудителей инфекционных осложнений и их резистентность
Возбудители
Годы
2005 2006
Синегнойная палочка (P. aeruginosa), % 8,2 5,6
Штаммы с панрезистентностью ко всем антибиотикам направленного действия, % 3 7
Бактерии кишечной группы (£. colli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.), % 20 14
Штаммы с множественной устойчивостью (продуценты бета-лактамаз), % 69 81
Золотистый стафилококк (S. aureus), % 4,3 7,7
Штаммы с множественной устойчивостью к антибиотикам, % 65 33
0
мкмоль/л
А
Холестерин
-i- * te
i1 111 11
исходи. наркоз перед 30 с 90 с 1-е
ИК после после сутки
ИК ИК п/о
□ Даларгин □ Клофелин
* р<0,05; ** р<0,01 различия достоверны между группами
Рис. 4. Содержание холестерина в крови на этапах КШ.
резистентности преобладающих возбудителей. Было выявлено, что в 2006 г. практически не изменилась частота выделения грибов рода Candida, бактерий рода Acinetobacter и энтерококков, сохранился тот же фенотип их резистентности, что и в 2005 г., характеризующийся высокой чувствительностью грибов Candida к антимикотикам, низкой чувствительностью бактерий рода Acinetobacter к большинству антибиотиков. У бактерий рода энтерококков высокая чувствительность была выявлена только к ванкомицину и линезолиду. Что касается других возбудителей (табл. 2), то выявлена тенденция к снижению доли синегнойной палочки (P aeruginosa) в развитии инфекционных осложнений, однако она стала более агрессивной; отмечалось увеличение числа штаммов, устойчивых ко всем противосинегнойным препаратам.
Такая же связь отмечалась и для бактерий кишечной группы, снижение частоты выделения которых сопровождалось возрастанием штаммов с множественной устойчивостью к антибактериальной терапии. Для золотистого стафилококка (S. aureus) выявлена обратная связь: при возрастании количества снизилась частота выделения штаммов с множественной устойчивостью к антибиотикам.
Проведен сравнительный анализ между колонизацией внутрисосудистых катетеров и развитием инфекций кровотока. Выявлено, что у детей первого года жизни после коррекции врожденных пороков сердца колонизация катетеров в 5% случаев служит причиной катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Было установлено также, что у детей до года колонизация катетеров даже единичными колониями может быть одним из факторов риска ка-тетер-ассоциированной инфекции кровотока.
