CC BY
14
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 3 • 2006
а наибольшее количество мелких ядер в инфарктной зоне (рис. 5).
При продолженном в 2005 г. изучении коронарного русла сердца, корня аорты и ствола легочной артерии были определены особенности расположения устьев коронарных артерий, соотношение вариантов типов коронарного кровоснабжения сердца и аномалий их развития, зоны повышенной опасности при проведении кардиохирургических операций.
Выполненный анализ первичных и вторичных злокачественных новообразований сердца и перикарда показал, что частота вторичного злокачественного поражения сердца и перикарда составляет 2,3% (по данным патологоанато-мических исследований онкологических боль-
ных). Вторичное злокачественное поражение сердца и перикарда за счет инфильтративного роста опухоли наиболее часто встречается при лимфосаркомах средостения (25,7%), а метастатическое поражение наиболее характерно для перикарда, при этом чаще появляются метастазы плоскоклеточного рака. Озлокачеств-ление первично доброкачественной опухоли сердца возможно при рецидивировании опухоли, характеризующейся быстрым прогрессиро-ванием сердечной недостаточности, клиникой эмболии легочной артерии или легочной гипер-тензией, выраженным паранеопластическим синдромом, и выявлении признаков усиления клеточного полиморфизма и митотической активности.
ЛАБОРАТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Исследование микроциркуляции миокарда и периферических тканей методом лазерно-допплеровской флоуметрии
По этому направлению были получены следующие результаты:
1. У 50 пациентов с ППС (30 с аортальным и 20 с митральным пороком) изучалась микроциркуляция в субэпикарде лазер-допплеровс-ким флоуметром BLF-21D фирмы «Transonic Systems Inc», выполнено 845 интраоперацион-ных измерений. Микроциркуляторный кровоток (МЦК) измерялся в субэпикарде правого и левого предсердий и правого и левого желудочков сердца. Измерения производились до и после хирургической коррекции порока. Уменьшение гиперфункции камер сердца после коррекции порока приводят к перераспределению ми-окардиального кровотока. Было найдено, что увеличенный кровоток до коррекции уменьшается, а исходно малый кровоток возрастает (рис. 1). Происходит выравнивание кровотока и он приближается к тому значению, которое характеризует величину кровотока, не изменяющуюся после коррекции. Тем самым уменьшается гетерогенность коронарного кровотока в микроциркуляторном звене. Контролирующие механизмы изменяют кровоток так, что он приобретает стабильность, необходимую для со-
хранения и поддержания нормальных энергетических параметров работающего миокарда.
2. Интраоперационно изучался микроциркуляторный кровоток (МЦК) в разных отделах сердца (ЛП, ПП, ЛЖ, ПЖ) и на стенках магистральных сосудов (ЛА, Ао) у 21 ребенка с тетрадой Фалло (ТФ) в возрасте от 0,8 до 6 лет до и непосредственно после радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ). Микроциркуля-торный кровоток (МЦК) определялся с помощью метода лазер-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на BLF-21. Установлено, что изменение МЦК
i е о
о • % о К ......■--■•—1......г: < в а а « о» в в ~
J .
j
0 20 40 60 80 100 120 140
МЦК до операции | N^95% confidence I
Рис. 1. МЦКпосле операции - МЦКдо операции= 26,634 - 0,4572 х МЦКдо операции. r = - 0,5119 (p<0,05).
Научная и лечебная работа
110 -| 90 -70 -50 -
30
110 90 70 50 30
[Ч
I 1 1 1 I 1 1 1 I 1 1 1 I
ПП ПЖ ЛП ЛЖ ЛА Ао
а
Й
4
Т-—.., .——^— | — | ——1
ПП ПЖ ЛП ЛЖ ЛА Ао Участки измерения □ М1 - до операции □ М2 - после операции
б
Рис. 2. МЦК у пациентов с ТФ до и после операции: а - группа 1, б - группа 2.
по миокарду у пациентов после РКТФ зависит от исходного фона микроциркуляции: на фоне низкого кровотока он повышается (рис. 2 а), на фоне повышенного - имеет тенденцию к снижению (рис.2 б).
Установлена взаимосвязь между величиной МЦК миокарда обоих желудочков и гемодина-мическими характеристиками большого круга кровообращения: уровень МЦК миокарда ЛЖ достоверно коррелировал с величиной сосудистого сопротивления большого круга кровообращения и величиной веноартериального сброса; а уровень МЦК ПЖ достоверно коррелировал с системным артериальным давлением. Установлена взаимосвязь между интраопера-ционными данными микроциркуляции желудочков сердца и гемодинамическими характеристиками большого круга по данным зондирования. Таким образом возможно прогнозировать состояние МЦК по миокарду, исходя из параметров гемодинамики, полученных при зондировании.
3. По результатам интраоперационной ЛДФ-метрии у пациентов с АС МЦК по ЛЖ после коррекции порока существенно не менялся, напротив, у пациентов с АН выявлено достоверное снижение МЦК по ЛЖ, а также по стен-
ке ЛА и Ао, сопровождавшееся повышением АДдиаст.
4. Измерения МЦК производились до и после хирургической коррекции у 58 пациентов с аортальным пороком (АП): 41 пациент с аортальным стенозом (АС) и 17 - с аортальной недостаточностью (АН). По данным эхо-кардиографии определялся тип гипертрофии ЛЖ (концентрический или эксцентрический). Установлено, что гипертрофия ЛЖ развивается в прямой зависимости от возраста пациентов (г=0,50) и градиента давления между ЛЖ и Ао (г=0,71).
У пациентов с АП после хирургической коррекции порока наблюдалось достоверное снижение МЦК правых отделов сердца и тенденция к снижению левых отделов. У пациентов с АС до операции повышенному (в 4 раза) по сравнению с - АН градиенту между ЛЖ и Ао соответствует достоверно увеличенная гипертрофия ЛЖ и сниженный МЦК по ЛЖ и Ао. После операции у пациентов с АС и АН выявляется снижение МЦК на всех участках и выравнивание градиентов между аналогичными участками. Снижение МЦК по ПЖ и по ЛЖ и выравнивание градиента между ними после хирургической коррекции АП не зависит от типа имплантируемого клапана (механического или биологического).
5. Исследование периферического кровотока у больных ИБС проводилось в покое на фоне функциональных проб (окклюзионной, холодо-вой, на фоне задержки дыхания). На основании полученных данных была разработана классификация типов МЦК, проведена оценка адекватности коллатерального кровоснабжения на фоне пережатия лучевой артерии (ЛА); выявлены случаи низкого МЦК и отсутствия адекватного коллатерального кровотока, а также последствия этой операции в отдаленном периоде.
При исследовании больных с ИБС установлено, что у группы пациентов с низким (12-22 мл/мин 100 г) уровнем периферического кровотока в отличии от пациентов с высоким (2835 мл/мин 100 г) уровнем после функциональных проб: с задержкой дыхания, охлаждением кисти и повторной задержкой дыхания, выявлена низкая способность к восстановлению периферического МЦК. Методы используемые в этом исследовании могут быть предложены как тесты для выявления пациентов с вазоспасти-ческой формой ИБС для которых холод является фактором риска.
Патология кровообращения и кардиохирургия • № 3 • 2006
Исследование физической работоспособности, кардиореспираторного резерва и церебральной оксигенации
Научные исследования по физической работоспособности, церебральной оксигенации и резервным возможностям кардиореспира-торной системы больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца позволили получить следующие результаты.
1. При изучении отдаленных результатов после операции Росса по данным физической работоспособности и кардиореспираторных резервов было показано, что после операции Росса у пациентов возрастает толерантность к физической нагрузке, существенно снижаются энерготраты сердечной мышцы за счет снижения функциональной нагрузки на ЛЖ. В результате коррекции порока значительно лучше по сравнению с показателями до операции становится гемодинамическое обеспечение организма в покое и при физической нагрузке.
2. Проведено обследование больных приобретенным аортальным пороком сердца с низкой фракцией выброса до и в ранние сроки после клапанного протезирования. У больных с низкой фракцией выброса уже в ранние сроки (2-3 недели) после аортального протезирования отмечается адекватная коррекция гемо-динамического обеспечения организма. Наблюдается тенденция к уменьшению размеров и объемов полостей левого желудочка, отмечается достоверное повышение фракции выброса. Резервные возможности кардиореспира-торной системы возрастают, снижаются энерготраты миокарда и кислородный долг, что способствует повышению физической работоспособности.
3. Проведена оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у женщин, страдающих ИБС. Показано, что по сравнению с мужчинами, страдающими ИБС, все показатели резервных возможностей кар-диореспираторной системы достоверно ниже. Прослеживается явная отрицательная возрастная динамика по результатам физической работоспособности как у мужчин, так и у женщин. Однако, если у мужчин, страдающих ИБС, достоверное снижение работоспособности отмечается после 40-49 лет, то у женщин это снижение отмечено уже после 30-39 лет.
У женщин, перенесших инфаркт миокарда, реабилитационный период проходит тяжелее и характеризуется значительно более низкими показателями кардиореспираторного резерва и
физической работоспособности по сравнению с мужчинами идентичных клинических групп.
В отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования у женщин также, как у мужчин, наблюдается повышение многих показателей кардиореспираторного резерва по сравнению с больными до операции, однако полного восстановления физической работоспособности не происходит.
4. Исследовались физическая работоспособность и резервы кардиореспираторной системы у мужчин пожилого возраста, страдающих ИБС до и в отдаленные сроки после коронарного шунтирования. Выявлено, что у больных ИБС пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда, крайне снижены резервные возможности кардиореспираторной системы и, соответственно, физическая работоспособность по сравнению с больными, не имевшими инфаркта в анамнезе. В отдаленные сроки после коронарного шунтирования у больных отмечается повышение физической работоспособности на 50% по сравнению с группой неоперирован-ных больных с ПИКС. Операция коронарного шунтирования способствует если не полному восстановлению, то значительному повышению резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности у больных пожилого возраста: отмечается более эффективная работа ЛЖ на фоне меньших энергозатрат сердца, что несомненно, улучшает гемодинамику и способствует существенному улучшению кислородного обеспечения организма в целом.
Комплексное исследование с другими институтами
1. Совместно с НИИТО проводились исследования МЦК нижних конечностей у пациентов с патологией суставов до и после эндопроте-зирования.
2. Исследование микроэлементного состава различных отделов сердца и магистральных сосудов больных ВПС, ППС, ИБС.
Микроэлементный состав тканей изучался методом рентгеновской флуоресценции с использованием синхротронного излучения (РФА-СИ) на станции элементного анализа в Сибирском центре синхротронного излучения Института ядерной физики СО РАН на установке ВЭПП-3. Исследование содержания микроэлементов (МЭ) в миокарде и магистральных сосудах больных ИБС, ППС, ВПС и здоровых лиц позволило получить предварительные результаты:
Научная и лечебная работа
1. Данные по количественному содержанию изучаемых микроэлементов в миокарде здоровых лиц.
2. По результатам исследования содержания микроэлементов ^е, Rb, Sr, Сг, Мп, Fe, Си, Ni, Zn, К, Са) в миокарде ЛЖ больных ИБС выделено четыре группы МЭ по сравнению с нормой: I - сниженное содержание ^е, Rb, К); II - содержание, близкое к норме (Мп, Си); III - умеренно повышенное содержание (Сг, Sr, Fe); IV -резко повышенное содержание (№, Zn). Содержание № и Zn было повышено на несколько порядков во всех участках ишемизированного ЛЖ у больных ИБС, но наибольшее содержание этих
МЭ определялось в зоне острого инфаркта миокарда и в периинфарктной зоне.
3. Параллельная морфологическая характеристика изучаемых участков миокарда и сосудов позволила предположить, что неоднородность распределения микроэлементов в миокарде обусловлена различием его морфофун-кционального состояния (зона инфаркта, пери-инфарктная зона, интактный миокард) и степенью ишемического повреждения, которая проявлялась фрагментацией мышечных волокон, контрактурными изменениями и миоцитолизом кардиомиоцитов, плотностью упаковки и составом воспалительного инфильтрата.
НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ОТДЕЛ
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» (ННИИПК) располагает 410 специализированными карди-охирургическими койками и 37 койками в отделении реанимации. Штат института включает 222 сотрудников по разделу «Наука» и 983 человек по разделу «Здравоохранение». По разделу «Наука» и «Здравоохранение» все ставки заняты. Функционирует поликлиника и 12 отделений стационара, на которых базируются научные лаборатории и группы. Вместе с ними работают специализированные кабинеты: физиотерапии, урологии, гинекологии, стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии, рентгенологии, эндоскопии,ультразвуковой диагностики, энцефалографии и гемодиализа, отделение томографии и радиоизотопная лаборатория. Институт располагает отделением переливания крови и аптекой. Работа поликлинического отделения
В 2005 г. поликлинику посетили 19265 пациентов, вне Клиники консультировано 2305. Взрослых больных консультировано 12277 человек, а детей 6988. Детей до 1 года осмотрено 1330; старше года до 3 лет - 1287. Городское население было представлено 14300, а сельское - 4800 больными. От общего числа обратившихся в поликлинику, жители г. Новосибирска и области составили 55,5 % (против 56%), n=10551.
Больных с врожденными пороками сердца (ВПС) выявлено 1738, из них 1318 ребенка и 420 взрослых. С приобретенными пороками сердца (ППС) выявлено 1452 больных. С ИБС - 3362 пациента. С прочими заболеваниями осмотрено
5192 человек и это составило 27,1% от общего количества посещений.
В отдаленные сроки после операции обследовано 4393, из которых с ВПС - 2530 , ППС -1181, с ИБС - 682 пациента. На учете состоят 18424 больных, при этом с ВПС - 5328, ППС -3678, с ИБС - 5673, с НРС - 2976 человек, с сосудистой патологией - 821 человек. В клинику было госпитализировано больных 4490. Деятельность клиники
В 2005 г. на лечении находилось 4518 больных. Выбыло 4391 пролеченных и 127 умерших (2,8%). Оперировано 2726 больных, которым выполнено 2859 операций, что составило 60,3% от общего числа прошедших через стационар. Среди оперированных умерло 119 больных, что составило 4,4% против 3,9% за 2004 год. Летальность среди неоперированных составила 0,4% (п=8), соответственно против 0,5% за
2004 год.
Плановое количество койко-дней за год должно было составить 113160 (100%). Фактически план выполнен на 62%, в предыдущем году - на 84%. Оборачиваемость койки составила 11,02 против 13,35. Среднее время пребывания больных в стационаре равнялось в
2005 г. 15,7 суток. В частности, среди неопе-рированных, этот показатель равнялся 10,9 (против 11,9), а у оперированных - 22,7 дней (против 21,3). До операции больные в среднем лечились 6,9 суток (против 8,7), а после операции 15,8 дней (против 12,6). Больные с ВПС лечились 16,0 дней (против 17,0), с ППС - 25,6 (против 24,4), с ИБС - 13,5 (против 15,2), с сосудами 15,6 (против 18,4).
