CC BY
21
Л.Н. Шведунова
Курортные факторы в системе реабилитации детей, живущих в условиях повышенного радиационного фона
ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии»
ФМБА России, г. Пятигорск
L.N. Shvedunova
Health resorts in recovery programms for children living in unfa high radiation background
FGBHI (Federal Governmental Budgetary Healthcare Institution) Scientific Research Center of Balneology and Rehabilitation of Federal Medical Biological Agency»
(Pyatigorsk, Russia)
Ключевые слова: дети, радиация, курортное лече- Keywords: children, ionizing radiation, health resort
ние, питьевые минеральные воды. treatment, medicinal/mineral waters.
The goal of the study was to develop scientifically proven various methods of holistic rehabilitation treatment including consumption of various mineral waters and for children living in radiation contaminated lands. The study used following methods: a clinical examination, gastric pH monitoring (Linara method), esophago-gastroduodenoscopy, sigmoidoscopy, coprogram, ultrasound, hepatobiliary system ultrasound, pancreas and thyroid gland ultrasound, ECG, an autonomic function test (autonomic tone), vegetative maintenance of activity, psychological tests with a memory function, attention and performance tests, radio-immune tests for (cortisol, insulin, triiodothyronine, thyroxine), immunology tests for: lysozyme, phagocytosis, IgA, IgG, IgM, blood glucose. In children's health resorts in Caucasian Mineral Waters [«Dubovaya Roscha» named by N.K. Krupskaya, «Salute» (Zheleznovodsk), «Uonost'» (Essentuki)], as well as in Children's Hospital FGBI PGNIIK FMBA Russia there were examined some 350 children 7—14 y/o, who were admitted after the accidents in Russian regions (300 children — 86%), Belarus (35 people — 10%) and Ukraine (15 children — 4%). The control group consisted of 100 similar patients living in exceeding radiation free locations in the same regions. This control group helped to identify initial condition of children who had sustained (at least 3 years) exposure to radionuclides. This study allowed us to examine hormonal status and metabolism regulation in children with a history of radiation exposure. Tests showed typical prolonged cortisol elevation and lowering of insulin level with simultaneous excessive production of the thyroid
Цель исследования — разработка научно обоснованных дифференцированных методов реабилитации детей, живущих на радиационно загрязненных территориях, с использованием питьевых минеральных вод разного типа и режима назначения в комплексе курортного лечения. Методы исследования. В исследовании использовали следующие методы: клиническое обследование больных, внутрижелудочную РН-метрию по методу Линара, фиброэзофагогастродуоденоскопию, ректороманоскопию, копрограмму, УЗИ гепато-билиарной системы, поджелудочной и щитовидной железы, электрокардиографию, исследование вегетативных функций (вегетативного тонуса), вегетативное обеспечение деятельности, психологическое тестирование с определением состояния памяти, внимания и работоспособности, радиоиммунные исследования (кортизол, инсулин, трийод-тиронин, тироксин), иммунологические исследования (лизоцим, фагоцитоз, иммуноглобулины классов А, О, М, содержание глюкозы в крови). На базе детских санаториев Кавказских Минеральных Вод [«Дубовая роща», имени Н.К. Крупской, «Салют» (Железноводск), «Юность» (Ессентуки)], а также детской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России обследованы 350 детей в возрасте 7—14 лет, прибывших из послеаварийных регионов России (300 детей — 86%), Белоруссии (35 человек — 10%) и Украины (15 ребят — 4%). Контрольную группу составили 100 однопрофильных больных, живущих в радиационно благополучных населенных пунктах этих же регионов. Наличие группы сравнения позволило выявить определенные особенности исходного статуса у детей, имевших длительный (не менее 3 лет) контакт с радионуклидами.
Результаты. Впервые было изучено состояние гормональных систем регуляции метаболизма у детей с радиационным анамнезом. Установлено, что оно характеризуется длительным подъемом в крови уровня кортизола и снижением инсулина при одновременной избыточной продукции тиреоидных гормонов. Такой спектр гормональной активности можно определить как хронический метаболический пострадиационный стресс. Новыми являются данные о том, что у детей, живущих в условиях повышенного радиационного фона, функциональные заболевания органов пищеварения сочетаются с выраженными признаками вегетососудистой дистонии и психоэмоциональными отклонениями. Впервые доказаны возможность и целесообразность реабилитации детей с синдромом экологической дезадаптации с помощью питьевых минеральных вод, назначаемых в комплексе курортного лечения.
hormones. This change in hormonal activity may be viewed as a post exposure chronic metabolic process. New data show that in children living exposed to high radiation, functional disorders of the digestive system combined with signs of dystonia and psycho-emotional disorders. It was proven that rehabilitation of children with the syndrome of environmental maladjustment using drinking mineral waters designated in the complex spa treatment is reasonable and possible.
Актуальность
До настоящего времени огромные кон-тингенты людей живут в условиях продолжающегося пролонгированного воздействия долгоживущих радиоизотопов чернобыльского спектра. Дети, наиболее чувствительные к изменению качества окружающей среды, приняли на себя большую радиационную нагрузку. Это объясняется интенсивностью обменных процессов, влияющих на резорбцию и динамику нуклидов в организме, а также существованием критических периодов развития, когда чувствительность к патологическим влияниям повышена [8].
Опасность воздействия радиоизотопов связана с возможным влиянием не только на здоровье самого ребенка, но и на его будущее потомство в виде генетических эффектов [2]. Вследствие неспецифичности эффектов и стохастичности проявлений малых доз радиации обследование и лечение детей послеава-рийных регионов в целях снижения опасности потенциальных непосредственных и отдаленных негативных исходов является первостепенной задачей. Эта проблема еще долго будет приоритетной, и мы сочли необходимым поиск ее решения на пути использования немедикаментозной терапии. Наша позиция основывалась на том, что при экологической катастрофе изменения внешней среды происходят обычно быстрее, чем адаптация к ним возможностей организма человека [14]. Неслучайно в постчернобыльских регионах
выявляемые биологические эффекты характеризовались у населения первичными нарушениями адаптационно-приспособительных реакций с формированием функциональных нарушений и развитием донозологических состояний [3]. Проблема функциональных болезней не одна из важных, а самая важная, приоритетная в современной медицине, и от ее решения зависит эффективная профилактика [5]. Опасность перехода предбо-лезни в патологию определила необходимость организации превентивной терапии.
По мнению Т. И. Лоранской и соавт. (1997), при заболеваниях, вызванных действием вредных факторов, применяемые средства профилактики должны характеризоваться хорошей переносимостью, способ -ностью стимулировать адаптационные реакции, обладать фактором новизны в пределах физиологических возможностей организма и быть достаточно недорогими. Этим требованиям в полной мере отвечают природные физические факторы, в частности питьевые минеральные воды.
Курортные методы лечения по праву можно считать уникальными. Это, во-первых, связано с тем, что природные факторы лишены побочных, в том числе вызывающих иммуно-дефициты, свойств. Отсутствие аллергических осложнений весьма важно для больных поставарийных регионов с измененной реактивностью. Во-вторых, курортные методы лечения способны воздействовать на основные зве-
нья патогенеза различных заболеваний современного человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов как на уровне гормональных блоков регуляции, так и на общеорга-низменном. В-третьих, радиомодулирующие и радиозащитные свойства физических факторов обусловлены весьма активным воздействием на неспецифическую резистентность организма, а также корригирующим влиянием на иммунную и эндокринную системы [16; 20], нарушениям которых отводится большая роль в медицинских последствиях Чернобыльской аварии. Кроме того, минеральные воды очень дешевы и легко дозируются.
Указанные свойства физических факторов обусловливают перспективность их использования при заболеваниях радиационного генеза, особенно если они носят функциональный характер, в связи с дисбалансом центральных регуляторных и эндокринных механизмов, на которые минеральные воды оказывают выраженное модулирующее воздействие [10; 12; 22]. Неслучайно в решении Коллегии МЗ РФ от 5 марта 1996 г. указывается на «чрезвычайную актуальность санаторно-курортного оздоровления в системе реабилитации детей, подвергшихся воздействию радиации».
Клиническая характеристика
Изучение репрезентативных групп больных, поступивших в детские санатории Кавказских Минеральных Вод [«Дубовая роща», имени Н.К. Крупской, «Салют» (Железноводск), «Юность» (Ессентуки)], а также в детскую клинику ПГНИИК из областей с повышенным радиационным фоном, показало, что подавляющую часть из них составляют больные с различными функциональными нарушениями органов пищеварения. Чаще всего это проявлялось наличием у детей дискинезии желчных путей и кишечника (75%). Обследование детей с функциональными нарушениями пищеварительной системы, отличающихся лишь экологическим анамнезом, позволило выявить некоторые различия. Особенность больных, проживающих в условиях повышенного радиационного фона, проявилась, во-первых, стертым характером клиники дискинезии желч-
ных путей и кишечника за счет вялого диспепсического синдрома, хотя преобладание гипотонических нарушений моторики предполагало превалирование диспепсических расстройств. Второй особенностью обследованных стало сочетание клинической картины дискинезии желчных путей и кишечника с выраженными признаками вегетативной дистонии. Исследование вегетативного тонуса выявило у большинства больных повышенную активность симпатической нервной системы, а клиностатическая проба вызвала неадекватные сдвиги на физическую нагрузку показателей сердечно-сосудистой системы в виде тахикардического регуляторно-го нарушения по Впкшауег (1976). Как правило, вегетативные нарушения сочетались с психоэмоциональными расстройствами, что свидетельствует об их тесной взаимосвязи [6]. Специальное тестирование обнаружило отчетливое изменение эмоциональной сферы у 72% лиц в виде ухудшения памяти и внимания. Проведение корректур -ной пробы подтвердило наличие астениза-ции в 54% случаев, проявлений растормо-женности — в 28%. Таким образом, результаты обследования больных с радиационным анамнезом свидетельствовали о многообразии клинических проявлений, которые трудно укладывались в рамки только дискинезии желчных путей и кишечника или вегетососу-дистой дистонии. Функциональные отклонения выявлялись в различных отделах: в психоэмоциональной сфере, нервной, сердечнососудистой и пищеварительной системах. По мнению Ю.Е. Вельтищева (1996), часто наблюдаемые мультисистемные синдромы у детей, живущих в условиях экологического дискомфорта и загрязнения среды, следует относить к проявлениям синдрома экологической дезадаптации.
Невозможность однозначно трактовать сведения о биологическом эффекте малых доз и о роли радиации в возникновении тех или иных отклонений от нормы у жителей загрязненных регионов предполагает не только необходимость поиска специфических признаков радиационных повреждений, но и изучение функциональной активности адаптационно -приспособительных и защитных систем организма [19]. Вследствие этого было решено из-
учить регуляторные системы, так как они ответственны за метаболический статус, полноценность которого особенно важна у детского организма [18]. Поскольку регуляторами метаболизма являются гормоны, необходимость их изучения была очевидна. Выяснилось, что у наблюдаемых больных адаптационные процессы протекали необычно: радиоиммунный анализ крови выявил значительный подъем уровня кортизола, что указывало на возникшую необходимость работы коры надпочечников в режиме повышенной активности. Одновременно на фоне гиперкортизолемии регистрировалось падение содержания инсулина, что свидетельствовало о переходе метаболических процессов в сторону катаболиче-ских реакций. Это подтверждало значение ин-сулин/кортизолового коэффициента, оказавшегося ниже нормы в четыре раза.
Сочетание гиперкортизолемии и гипо-инсулинемии у наблюдаемых детей полностью укладывается в рамки хронического стресса. Однако для этого состояния нехарактерно выявленное у них повышение содержания тиреоидных гормонов. Очевидно, это вызвано поставарийным облучением щитовидной железы, которая у детей обладает наибольшей радиочувствительностью и повышенной йоднакопительной способностью, что приводит к более серьезным исходам, чем у взрослых [15]. Неслучайно у 27% обследованных была выявлена гиперплазия щитовидной железы, а в контрольной группе, размещенной в одинаковых по эндемическому фактору условиях с основной группой, случаи гиперплазии не были обнаружены. Поскольку щитовидная железа является органом-мишенью для радиации, можно предположить, что у обследованных больных не просто хронический стресс, а хронический пострадиационный стресс.
При оценке иммунных показателей выявлено достоверное снижение количественных характеристик фагоцитоза. Такая ингибиция реакций клеточного иммунитета усиливает риск формирования патологии. Что могут дать в этой ситуации минеральные воды? Во-первых, формирование краткосрочных и долговременных адаптационных реакций, которые повышают сопротивляемость организма различным неблагоприятным факторам окружающей среды [14].
Во-вторых, минеральные воды способствуют ослаблению катаболических процессов и активации анаболических реакций.
Методика лечения
На фоне щадяще-тренирующего режима и диетического питания назначали лечебную физкультуру, общий массаж (10— 12 процедур). Главным компонентом лечебного комплекса была бальнеотерапия с использованием питьевых минеральных вод различного химического состава: 1) углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые маломинерализованные воды (источник Славяновский); 2) гидрокарбонатно-хлоридные натриевые среднеминерализо-ванные воды (источник Ессентуки № 4); 3) углекислые сульфатно-хлоридно-гидро-карбонатные кальциево-натриевые маломинерализованные воды (пятигорский источник № 24). Минеральные ванны (в Пятигорске — углекисло-сероводородные, в Ессентуках и Железноводске — слабоуглекислые) назначали всем больным по традиционной схеме: при температуре +36—37 С, продолжительностью 5—10 мин, через день, 8—10 процедур на курс.
Методика внутреннего приема минеральной воды (МВ) была различной. Первый лечебный комплекс (60 больных) — прием МВ «Славяновская» по традиционной методике: 3 мл/1 кг массы тела детям 7—10 лет и 5 мл/1 кг массы тела в 11—14 лет (т.е. младшим школьникам на один прием назначали до 100 мл, а старшим — до 200 мл) 3 раза в день за 30 мин до еды. Второй лечебный комплекс (60 больных) — прием МВ «Ессентуки № 4» по аналогичной методике, третий лечебный комплекс (50 больных) — прием МВ пятигорского источника № 24 по аналогичной методике. Четвертый лечебный комплекс (60 больных) — прием удвоенной дозы МВ «Славяновская» из расчета 6 мл/1 кг массы тела детям 7—10 лет и 10 мл/1 кг массы тела для пациентов 11— 14 лет (т.е. младшим школьникам на один прием назначали до 200 мл, а старшим — до 400 мл) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи. Пятый лечебный комплекс (60 больных) — прием МВ «Ессентуки № 4» аналогично указанной методике. Шестой лечебный
комплекс (60 больных) — дополнительный к традиционной дозе МВ «Славяновская» прием водного экстракта яблочного пектина из расчета 3 г/сут детям 7—10 лет и 6 г/сут пациентам 11—14 лет (т.е. младшие школьники получали на прием 150 мл, а старшие — 200 мл) 3 раза в день непосредственно перед едой.
Проведен анализ сводных материалов, характеризующих эффективность курортного курса у всех обследованных больных (350 человек). Такой объем наблюдений позволил выявить некоторые общие закономерности, раскрывающие особенности действия комплекса физических факторов при синдроме экологической дезадаптации. Прежде всего, зарегистрирован статистически высокодостоверный клинический эффект. Он проявлялся в устранении субъективной и объективной симптоматики к концу курортного курса. Среди проявлений болевого синдрома чаще всего исчезали боли в животе (95%) и положительные пузырные симптомы (93%). Динамика исходных признаков диспепсического синдрома также была благоприятной, но все же во многих случаях она отставала от указанного 90%-ного эффекта (за исключением нарушений стула, которые исчезли у 94% детей). Наиболее выраженной была ликвидация у больных сниженного аппетита (85%), обло-женности языка (80%) и тошноты (78%). Со стороны астенического синдрома самые отчетливые изменения наблюдались в проявлении сноговорения (67%), головокружения (66%) и головных болей (62%). Одновременно происходили позитивные изменения в функциональном состоянии регулирующих систем детского организма: оптимальный вариант вегетативного тонуса восстановился у 27% больных, адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку — у 32%.
Более выраженной оказалась динамика исходных нарушений при анализе повторного психологического тестирования. Так, активное участие (взамен инертного) в процессе заучивания слов наблюдалось у 47% детей, колебания качества ответов при четырехкратном повторе исчезли у 67% пациентов, отсроченное воспроизведение заданного текста уве-
личилось в 1,7 раза, вдвое сократилось количество больных с явлениями конфабуляции и персеверации. Результаты корректурной пробы свидетельствовали об улучшении концентрации внимания и сенсомоторной активно -сти за счет ликвидации признаков астении у 40% детей, проявлений расторможенности — у 28% лиц. Благоприятные сдвиги в психоэмоциональной сфере связаны, по-видимому, со стимулирующим действием минеральных вод на продукцию серотонина [17].
Анализ состояния эндокринных показателей выявил снижение гиперактивности надпочечников у 50% больных. Одновременно произошел подъем (на 22%) уровня инсули-немии, что в принципе считается основным в механизме действия минеральных вод, как и других лечебных факторов курорта [21].
В итоге сниженная величина инсулин/ кортизолового коэффициента возросла вдвое. Указанные сдвиги свидетельствовали об улучшении качества гормонального обеспечения метаболических процессов, что подтверждалось прибавкой массы тела более чем на 1 кг. Однако на этом благоприятном фоне сохранялась избыточная продукция тиреоидных гормонов, что свидетельствовало о продолжаю -щемся для щитовидной железы режиме повышенной функциональной активности.
При иммунологическом исследовании было отмечено достоверное изменение количественных характеристик фагоцитоза. Об этом свидетельствовал тот факт, что исходно пониженная фагоцитарная активность лейкоцитов возросла в среднем на 10%, а повышение величины ПЗФ зарегистрировано после лечения у 40% пациентов (вместо прежних 5%). Полученные данные позволяют расценить это как свидетельство четкой тенденции к более эффективному фагоцитозу. При анализе динамики показателей специфической гуморальной защиты отмечена активация В-системы в виде усиления ан-тителогенеза основной группы иммуноглобулинов. На этом фоне величина IgА сохраняла нормальное значение, величина была недостоверной, а ^М — достоверно повышенной. Одновременно наблюдалась заметная активация неспецифических реакций иммунной системы — число больных с повышенным титром лизоцима возросло на 25%.
Taким oбpaзoм, пpoвeдeииoe кypopтиoe лeчeииe oкaзaлo иммyнoмoдyлиpyющий эф-фeкт в вщр иктивидии peцeптopиoй фуикции T-лимфoцитoв, ycилeния cпeцифичecкoй и го-cпeцифичecкoй гyмopaльнoй зцщиты иa фoиe иaмeтившeйcя тeндeнции к aктивaдии ^oroc-coв фaгoцитoзa. B cвязи c coxpaнившeйcя y бoльшинcтвa бoльиыx иигибициeй romero-фичecкиx клeтoчныx элeмeитoв иeoбxoди-мo oтмeтить, чтo coглacиo кoицeпции иммунные мoбилeй P.B. Пeтpoвa (1983) oптимaль-иaя функция зaш,итиoй cиcтeмы cклaдывaeтcя из гибкиx peaкций oтдeльиыx ee кoмпoиeитoв. Пpи ycилeнии oдиoгo звeнa (в дaниoм ету-чae T-лимфoцитoв) мoжeт быть cнижeиa ио-ipy^Ha иa дpyгoe (в paccмaтpивaeмoм вapиaн-тe — иa фaгoцитoз). Kpoмe тoгo, иe иcключeи и дpyгoй вapиaнт, кoгдa aктивaдия rocroro-фичecкoгo звeиa гyмopaльиoй зaш,иты (зa cчeт лизoцимa) и cпeцифичecкoгo клeтoчиoгo им-мyнитeтa (зa cчeт T-лимфoцитoв) имeeт гом-пeиcaтopиый xapaктep, являяcь aдeквaтным oтвeтoм иa cиижeииe пpoцeccoв фaгoцитoзa. Haличиe пpи этoм пoвышeнныx ypoвнeй IgG и IgM (пpи нopмaльнoм coдepжaнии IgA) тoжe cвидeтeльcтвyeт o зaмeтнoй aктивaдии г^чго-paльиыx peaкций (aнтигeи — aнтитeлo) y дон-иoгo кoитингeитa бoльиыx.
B цeляx изyчeиия вoзмoжиoгo влияния кoмплeкcиoгo кypopтнoгo лeчeиия но иитеи-cивиocть вывeдeния цeзия из opгaнизмa дeтeй oпpeдeляли зиaчeииe эффeктивиoгo пepиoдa пoлyвывeдeиия гозия. Peзyльтaты пoкaзaли, чтo кoмплeкcиoe кypopтнoe лeчeииe otoco6-cтвyeт бoлee быcтpoмy (в 2—3 paзa) вывeдe-иию гозия из opгaнизмa, cиижaя тeм caмым лyчeвyю иaгpyзкy oт внyтpeннeгo oблyчeиия. Пocкoлькy эидoкpиииaя cиcтeмa игpaeт вeдy-щую poль в пoддepжaнии микpoэлeмeитиoгo гoмeocтaзa [1], мoжиo голошть, чтo говы-шeииe peзepвoв ee фyнкциoниpoвaния ycro-pяeт выдeлeииe гозия из opгaнизмa.
Дaльиeйшиe иccлeдoвaния были ио-пpaвлeиы НО пoиcк oптимaльныx лeчeбиыx мeтoдик. Aнaлиз пoкaзaл, что нaибoльшиe cдвиги в клииичecкиx пpoявлeнияx ^блюдо-лиcь пpи иaзиaчeиии в кoмплeкce ^poprao-гo лeчeиия двoйнoй дoзы MB «Cлaвяиoвcкaя» (74%) и oдинapнoй — «EcceOTyRè № 4» (70%). ^д влияииeм пeктииoвoгo кoмплeк-ca cтaтиcтичecки зиaчимaя дитами^ было
oтмeчeиa y 65% иccлeдyeмыx пoкaзaтeлeй. Peœe дocтoвepиыe измeиeиия пpoиcxoдили ^и виyтpeииeм пpиeмe cтaидapтиoй дoзы MB «Cлaвяиoвcкaя» (10 чeлoвeк — 43%) и MB из Mraropcroro и^точнико № 24 (11 чe-лoвeк — 48%), a тaкжe ^и иaзиaчeиии двoй-иoгo кoличecтвa MB «EcceOTyra № 4» (11 чe-лoвeк - 48%).
Пoлиoe ycтpaнeниe oтдeльиыx кли-иичecкиx cимптoмoв oднoвpeмeннo y вcex бoльиыx чaшe пpoиcxoдилo пoд влияии-eм кoмплeкcиoгo нaзнaчeния двoйиoй дoзы MB «Cлaвяиoвcкaя» (61%) и в cлyчae ^го-мо oдииapиoгo oбъeмa MB «Eccem^é № 4» (52%). Дoпoлнитeльнoe (к тpaдициoннoй дoзe MB жeлeзиoвoдcкoгo тиго) нaзнaчe-ииe пeктииa вызывaлo тaкoй эффeкт лишь y 43% иccлeдyeмыx пpизнaкoв. Ha фoиe yua-зaииыx пepeмeн oбpaш,aл но ceбя виимaииe тoт фокт, чтo в гpyппe, пoлyчaвшeй гоктиго-вый экcтpaкт, cpeди иcчeзнyвшиx пpeoблaдa-ли гacтpoэитepoлoгичecкиe пpизиaки (90%). Cлeдoвaтeльнo, дoпoлиитeльиoe иaзиaчeииe пeктииa го cpaвиeиию c дpyгими вapиaитa-ми питьeвoгo peжимa в бoльшeй cтeпeни cro-coбcтвyeт oптимизaдии кoмплeкcиoгo вoздeй-cтвия кypopтиoгo кypca но пpoявлeния бoлe-вoгo и диcпeпcичecкoгo cиндpoмoв. Этo cви-дeтeльcтвyeт o цeлecooбpaзнocти иaзиaчe-иия yкaзaииoгo кoмплeкca ^и выpaжeииo-cти дaииoй cимптoмaтики у дeтeй c paoM^M-oииым aнaмнeзoм.
Пocкoлькy в пpoявлeиияx фуикцго-нaльныx иapyшeиий пищeвapитeльиoй CM-cтeмы дoминиpoвaли acтeиичecкиe пpизиaки, hx дииомико год влияииeм кypopтиoгo лeчe-иия пpeдcтaвлялacь иaибoлee пoкaзaтeльиoй. Oжидaeмый тepaпeвтичecкий эффeкт ora-зaлcя иeoдииaкoвым пpи paзличныx лeчeб-н^к кoмплeкcax. Haибoльшиe сдвиги вeгe-тaтивиыx иapyшeиий peгиcтpиpoвaлиcь ^и двoйиoй дoзe MB «Cлaвяиoвcкaя». Ta^ œa-лoбы пaциeитoв но пoвышeннyю вoзбyди-мocть и yтoмляeмocть yмeньшилиcь cooтвeт-cтвeииo но 63 и 70%, в то вpeмя кок пpи иaзиaчeиии oдииapиoй дoзы MB «Eccemyra № 4» — но 45 и 58%, пpи ee yдвoeнии — тoлькo но 15 и 20%, ^и пeктииoвoм гом-плeкce — но 40 и 50%, a ^и oдииapиoй дoзe MB «Cлaвяиoвcкaя» и пятигopcкoгo иcтoчни-ко № 24 — но 10 и 25%. Ha oпpeдeлeннoe
преимущество двойной «славяновской» дозы указывала и степень изменения частоты нарушений сна, сократившаяся на 57% против 50, 20, 47, 7 и 26% в сравниваемых группах. В пользу указанного свидетельствовало и то обстоятельство, что в группе с двойной «сла-вяновской» дозой жалобы на головную боль и головокружение уменьшились соответственно на 75 и 53%, а в других группах это происходило реже (на 8—37%). Остальные признаки астении тоже имели более отчетливую тенденцию к ликвидации. Исключение составили лишь проявления энуреза, что вполне закономерно в условиях повышенной питьевой нагрузки.
Изучение динамики показателей вегетативного тонуса подтвердило правомерность предварительной оценки апробированных питьевых методик. Так, назначение МВ «Славяновская» и пятигорского источника № 24 по традиционной схеме не изменило функционального состояния регу-ляторных систем организма, сохранив преобладание симпатического влияния у большинства больных. В то же время прием удвоенной «славяновской» дозы улучшил состояние координирующих функций организма, что обеспечило восстановление вегетативного равновесия у 17% пациентов, а состояния ваготонии — у 29%. Аналогичными оказались результаты и в группе, принимавшей обычную дозу МВ «Ессентуки № 4», где такая динамика регистрировалась соответственно у 15 и 29% больных. Под влиянием пектинового комплекса эйтониками стали 9%, а ваготониками — 36% из них. Поскольку по принципу физиологической целесообразности большинство детей должны быть эйтониками или ваготониками [4], представленные результаты свидетельствуют о почти одинаковой способности трех сравниваемых комплексов вызывать оптимизацию вегетативного тонуса. Не изменили сложившейся оценки и результаты клино-статической пробы с дозированной физической нагрузкой. Как оказалось, у большинства лиц, получавших в лечебном комплексе МВ «Славяновская» или пятигорского источника № 24 в стандартной дозе, сохранялась неадекватная реакция на физическую нагрузку.
Иная картина наблюдалась при внутреннем приеме МВ «Славяновская» в двойном объеме, а «Ессентуки № 4» — в одинарном: у 50% больных впервые были отмечены целесообразные сдвиги показателей сердечнососудистой системы после функциональной пробы, и только в этих случаях у всех пациентов, т.е. на 35% чаще, чем первоначально, регистрировалась своевременная нормализация исследуемых показателей. Эффект пектинового комплекса был почти аналогичным: адекватная реакция на физическую нагрузку восстановилась у 48% детей, нецелесообразная регистрировалась в 2,6 раза реже, а своевременная нормализация пульса происходила на 24% чаще. Назначение двойной дозы «Ессентуки № 4» вызывало адекватную реакцию реже (в 34%), и при этом не наблюдалось своевременного возврата показателей к исходному уровню.
Как правило, в случаях сохранения отклонений вегетативного статуса это касалось и психоэмоциональной сферы. Так, действие традиционной дозы МВ железновод-ского и пятигорского источников не устранило у больных нарушений психологических функций. Повторное исследование памяти обнаружило дефекты непосредственного и отсроченного воспроизведения заданного текста. Кроме того, остались неизменными признаки конфабуляции и персеверации, а динамика проявлений астении и растормо-женности была несущественной. Иная картина регистрировалась при психологическом тестировании детей, получавших пектиновый комплекс. В частности, наблюдалось значительное повышение продуктивности запоминания: непосредственное и отсроченное воспроизведение текста возросло соответственно в 4 и 2,2 раза, постоянство качества ответов при 4-кратном повторе с ликвидацией явлений конфабуляции и персеверации отмечалось в 100% случаев. Корректурная проба также выявила обновленную картину с четким вниманием и хорошей сенсомотор-ной активностью, проявившейся в устранении явлений расторможенности у 63% лиц, а признаков астении — у 72%. Такое повышение активности психических процессов (память, внимание) и уменьшение астении обеспечили легкость переключения детей с
одного вида деятельности на другой и редкие случаи допускания ошибок. Аналогичный анализ в группах, получавших двойную дозу МВ «Славяновская» и одинарную дозу «Ессентуки № 4», выявил почти такие же сдвиги. Вместе с тем заметное отставание динамики наблюдалось при назначении двойного объема МВ «Ессентуки № 4». Так, восстановление слуховой памяти происходило соответственно в 2 и 3 раза реже, по-прежнему часто регистрировались колебания качества ответов при повторах, сохранились нарушения функции внимания.
Сопоставление величины гормональных показателей при различных питьевых методиках выявило четкое преимущество двойной дозы МВ «Славяновская», вызвавшей достоверные изменения большинства гормональных показателей. Так, уровень корти-зола в крови снизился с 652,93±51,34 до 483,08±32,31 нмоль/л (р<0,01), а уровень инсулина возрос с 10,28 ±1,01 до 14,01±1,27 мкЕ/мл (р<0,05). И хотя при этом содержание кортизола продолжало отличаться от нормы, численное значение инсулин/кор-тизолового коэффициента в отличие от такового в сравниваемой группе (с традиционной дозой) было снижено не в 4, а в 2 раза. Эти данные можно расценить как признак активации анаболических реакций и начала перехода стресса в фазу резистентности. Помимо более отчетливого ингибирующего влияния на уровень гиперкортизолемии и стимулирующего — на инсулинемию только в этом случае наблюдалось совершенно необычное снижение (на 20%) активности трийодтирони-на. Поскольку в настоящее время наблюдается рост удельного веса патологии щитовидной железы у детей на загрязненных территориях, полученный терапевтический эффект приобретает особое значение в аспекте профилактики этой патологии. В противовес этому прием двойной дозы «Ессентуки № 4» не только не оказал ингибирующего влияния на гиперкортизолемию, а, наоборот, вызвал прирост на 25%. Кроме того, не произошло нормализации уровня инсулина, а инсулин/кор-тизоловый коэффициент оставался ниже нормы в 4 раза, что свидетельствовало о непока-занности двойной питьевой дозы минеральной воды ессентукского типа, особенно при нали-
чии выраженной функциональной активности щитовидной железы. Эффект при назначении стандартной дозы «Ессентуки № 4» оказался самым выраженным в отношении уровня кор-тизола (снизился на 35%) и инсулина (повысился на 92%), однако это не сопровождалось статистически значимой динамикой остальных гормональных показателей. Влияние традиционных схем внутреннего приема других вод тоже было недостаточным — сохранялось повышение уровня кортизола, трийодтиро-нина и тироксина. Динамика гормональных показателей под влиянием пектинового комплекса уступала двойной «славяновской» дозе лишь в отношении трийодтиронина, содержание которого практически не изменилось (с 1,84±0,08 до 1,90±0,09 нмоль/л; р>0,05).
Сравнительный анализ динамики иммунологических показателей позволил сделать следующее заключение. Стандартные питьевые дозы минеральных вод железноводского, ессен-тукского и пятигорского типов, оказывая некоторое позитивное влияние на защитные эффек-торные системы, не обеспечивают их нормализации после курортного курса. Значит, для больных исследуемой популяционной группы традиционная схема питьевого режима этих вод является недостаточной. Кроме того, имеет место смазанность различий между физиологическими эффектами на отдельных питьевых курортах. Можно полагать, что в основе полученных результатов лежит недостаточность адаптивной реакции иммунной системы пациентов на отдельные природные факторы. Вследствие этого понятный интерес вызывало сопоставление регистрируемых данных с результатами, полученными при двойной питьевой дозе.
Анализ показал, что влияние минеральных вод разного состава, назначаемых в комплексе курортного лечения по двойной методике, было тоже неодинаковым. Так, внутренний прием увеличенной дозы воды из ес-сентукского источника вызвал наибольшие сдвиги показателей клеточного иммунитета (фагоцитоза), а при назначении аналогичной «славяновской» дозы происходили наибольшие сдвиги показателей лизоцима. И хотя в сравниваемых группах процессы фагоцитоза имели различную по выраженности динамику, их количественные характеристики оказались сниженными в одинаковой степени. Однако
эффекты курортной терапии, видимо, объясняются не только одной минерализацией. Высокие результаты при комплексном назначении двойной дозы МВ «Славяновская» объясняются, кроме того, доминирующей ролью вегетативных нарушений как в клинических проявлениях у данной категории больных, так и в саногенетическом эффекте природных физических факторов [23]. Очевидная безусловность наблюдаемой динамики астенических проявлений связана с нормализующим влиянием минеральной воды на вегетативные функции. Неслучайно оптимальный лечебный эффект при двойной дозе достигался за счет более выраженной ликвидации проявлений дистонии, столь характерной для этих больных. Логическим завершением данного процесса стала более благоприятная динамика показателей вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности организма. Кроме того, при удвоенной схеме питьевого режима чаще наступало клиническое излечение (ликвидация жалоб).
Такое преимущество перед другими питьевыми методиками объясняется также более активным влиянием увеличенного объема минеральной воды на обширную рецептор-ную зону пищеварительного канала. Тем самым обеспечивается более выраженное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что обусловлено усилением ответных реакций (на удвоенную дозу) в тех звеньях, которые причастны к формированию заболевания. Помимо мощного влияния на течение метаболических процессов и способности вызывать улучшение микроциркуляции и трофики тканей питьевые минеральные воды (как уже отмечалось) активно влияют на неспецифическую резистентность организма, параллельно с которой изменяется и радиочувствительность [20]. Усиление данного эффекта курортной терапии (посредством дозового фактора) весьма важно для детей с измененной резистентностью и фактически является смыслом их направления на курорт из регионов с повышенным радиационным фоном.
Повышение лечебного эффекта при дополнительном ( к традиционной дозе МВ «Славяновская») назначении экстракта яблочного пектина достигалось за счет пол-
ной ликвидации болевого и диспепсического синдромов, чего не наблюдалось ни в одной из исследуемых групп. Закономерность этого факта объясняется влиянием пектиновых веществ на гладкую мускулатуру кишечника (они улучшают его моторику) и желчного пузыря (способствуют его опорожнению). Полученный результат определила также способность пектина связывать желчные кислоты, поглощать слизь и оказывать бактерицидное действие на болезнетворные микроорганизмы. Поскольку, по данным спектрометрического и радиохимического анализа удельной активности мочи, в детском организме содержалось определенное (хотя и не превышающее допустимого норматива) количество радиоцезия, можно полагать, что особенно ценным стало протекторное действие, обусловленное свойством пектина де-корпорировать нуклиды, абсорбировать токсины и активно тормозить их синтез [9].
Проведенное комплексное санаторно-курортное лечение вызвало положительный результат у 289 больных (83%), а без улучшения выписался 61 ребенок (17%). Отсутствие терапевтического эффекта регистрировалось у пациентов с признаками гиперплазии щитовидной железы, получавших в комплексе курортного лечения МВ из железноводского и пятигорского источников по традиционной схеме, особенно в случае приема двойной дозы «Ессентуки № 4». При этом сохранялась избыточная активность тиреоидных гормонов, а динамика большинства клинических и параклинических показателей была несущественной. При изучении отдаленного эффекта курортного лечения неудовлетворительные результаты были получены у 30% детей, удовлетворительные — у 37%, хорошие — у 33%. Чаще всего (73%) кратковременные ремиссии наблюдались у детей, получавших двойную дозу «Ессентуки № 4», а также традиционную дозу МВ из пятигорского (44%) и железноводского (42%) источников. Продолжительность ремиссии в 6 и 9 месяцев чаще выявлялась в группах, где была назначена двойная доза МВ «Славяновская» (соответственно у 44 и 52%), одинарная — «Ессентуки № 4» (у 43 и 48%), и при пектиновом комплексе (48 и 40%).
Таким образом, полученные результаты подтверждают перспективность применения
питьевых минеральных вод в комплексе курортного лечения детей, живущих в условиях повышенного радиационного фона. Главным итогом комплексной курортной терапии стало повышение сопротивляемости организма к неблагоприятным (в том числе радиационным) воздействиям в послекурортном периоде, что проявилось удлинением ремиссии у 70% детей с синдромом экологической дезадаптации. Это позволяет с оптимизмом смотреть на проблему медицинской и социальной реабилитации больных с экологоотягощенным анамнезом.
Выводы
1. У детей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, функциональные нарушения пищеварительной системы сочетаются с выраженными признаками вегетососудистой дистонии (95%) и психоэмоциональными отклонениями (72%). Это дает основание отнести данные нарушения к синдрому экологической дезадаптации.
2. У детей с синдромом экологической дезадаптации состояние гормональных систем регуляции метаболизма характеризуется подъемом уровня кортизола в крови (62%) и снижением уровня инсулина (73%) с одновременным увеличением активности тиреоидных гормонов (74%), что можно определить как хронический метаболический пострадиационный стресс. Кроме того, у 27% больных наблюдается гиперплазия щитовидной железы.
3. Лечение на курорте детей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, весьма эффективно: у 81% пациентов исчез болевой синдром, у 78% — диспепсический, у 65% — астеновегетативный, у 47% детей улучшилась память, у 40% — концентрация внимания. На фоне ликвидации гиперкортизолемии (в 48% случаев) уровень инсулина в крови повысился более чем на 20%. Процесс выведения радиоцезия из организма ускорился в 2—3 раза.
4. В механизме действия курортных факторов у детей с радиационным анамнезом основное значение имеет оптимизация метаболических реакций, опосредованная переключением катаболических про-
цессов обмена веществ на анаболические, что подтверждается прибавкой массы их тела и повышением инсулин/кортизоло-вого коэффициента в 2 раза.
5. Наиболее эффективен при комплексном курортном лечении внутренний прием двойной дозы минеральной воды «Славяновская», обеспечивший достоверные изменения большинства гормональных показателей и существенное снижение (на 20%) активности трийодтирони-на. Аналогичный эффект оказывает традиционная доза «Ессентуки № 4».
6. Назначение внутреннего приема двойной дозы минеральной воды «Славяновская» обеспечивает более существенную динамику астенических признаков, а сочетание ее традиционного объема с пектиновым экстрактом имеет преимущество при выраженном болевом и диспепсическом синдромах.
7. Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют о нарастании эффекта курортного лечения, особенно в группах, получавших в лечебном комплексе двойную дозу минеральной воды «Славяновская» и одинарную — «Ессентуки № 4».
Литература
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А, Риш М.А. и др. Микроэлементозы человека. М.: Медицина, 1991.
2. Балева Л.С., Сельверова Н.Б., Сипяги-на А.Е. и др. Организация диспансерного наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию радиации: Методические рекомендации. М., 1994.
3. Бебешко В.Г., Чумак А.А., Бруслова Е.М. и др. Оценка иммунологического статуса у детей при действии ионизирующего излучения в диапазоне малых доз в ранний и отдаленный периоды после аварии на ЧАЭС // Педиатрия. 1991. № 12. С. 16-20.
4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Т. 2. М., 1987. С. 134-135.
5. Брязгунов И. П. Функциональное заболевание с точки зрения педиатра // Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 75-76.
6. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. M.: Медицина, 1991.
7. Вельтищев Ю.Е. Экология и питание детей // Вопросы питания. 1996. № 5. С. 14-17.
8. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей // Материнство и детство. 1992. № 12. С. 30-35.
9. Карпович Н.С., Донченко Л. Д., Нелина В.В. и др. Пектин. Производство и применение. К.: Урожай, 1989.
10. Кипкеев А.И., Ходова Т.В., Егурнова Г.А. Компаративные технологии курортного лечения детей с синдромом экологической дезадаптации // Здравница-2005: Материалы международного конгресса. М., 2005. С. 112.
11. Лоранская Т.И., Полушина Н.Д., Рапопорт С.И. и др. Молоко в нашем питании, плюсы и минусы, альтернативные средства профилактики // Клиническая медицина. 1997. № 2. С. 13-16.
12. Пачин С.А. Динамика показателей психологического статуса в процессе комплексного курортного лечения у детей с синдромом экологической дезадаптации // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. № 7. С. 76-78.
13. Петров Р. В. Я или не Я: Иммунологические мобили. М.: Молодая гвардия, 1983.
14. Пилипчук Н.С. Дифференциальная диагностика экологических и профессиональных заболеваний легких // Врачебное дело. 1992. № 12. С. 26-28.
15. Поверенный А.М., Рябухин Ю.С., Цыб А.Ф. Вероятные причины заболеваний щитовидной железы у пострадавших в результате Чернобыльской аварии / / Радиобиология. 1994. Т. 34. Вып. 1. С. 8-11.
16. Полушина Н.Д. Адаптационные реакции в гормональных системах при внутреннем применении минеральных вод // Вопросы курортологии. 1991. № 6. С. 26-29.
17. Полушина Н.Д., Бабина Л.М., Шведунова Л.Н. Влияние питьевых минеральных вод на гормональный и психологический статусы (экспериментально-клиническое исследование) / / Вопросы курортологии. 1994. № 2. С. 4-5.
18. Соколова Н.Г. Справочник педиатра. М.: Астрель, 2013.
19. Сушкевич Г.И., Цыб А.Ф., Ляско Л.И. Патофизиологические подходы к анализу медицинских последствий аварии на ЧАЭС // Медицинская радиология. 1992. № 9-10. С. 50-58.
20.Улащик В. С. Последствия аварии на Чернобыльской АЭС и лечебные физические факторы // Вопросы курортологии. 1992. № 1. С. 59-64.
21. Френкель И. Д. К вопросу о построении общей теории физической терапии // Вопросы курортологии. 1991. № 2. С. 1-4.
22.Ходова Т.В. Новые принципы пелоидотерапии у детей с синдромом экологической дезадаптации // Международный журнал по иммунореабилитации. 2011. № 1. С. 162.
23.Шведунова Л.Н. Реабилитация детей с синдромом экологической дезадаптации // Актуальные вопросы курортной науки в России: Материалы юбилейной конференции. Ч. II. Пятигорск, 2000. С. 186-193.
24.Birkmayer W. Das vegetative nervensystem. Vol. 4. T. 2. Basel, 1976. P. 1-13.
Контакты:
Шведунова Лариса Николаевна,
доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник научного отдела
восстановительной педиатрии ФГБУ ПГНИИК
ФМБА России.
Тел. раб.: 8-793-33-72-49.
E-mail: [email protected].
