CC BY
178
пгепиальная
А,
гипертензия
ОБЗОР Том 16, № 2 / 2010
Курение и ассоциированные с ним проблемы в практике кардиолога
О.М. Драпкина
Клиника пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Драпкина О.М. — заведующая отделением кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор.
Контактная информация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, клиника пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Москва, Россия, 119881. E-mail: drapkina@bk.ru (Драпкина Оксана Михайловна).
Ключевые слова: курение, сердечно-сосудистый риск, артериальная гипертензия, комбинированная терапия.
Smoking and related problems in the practice of a cardiologist
0. M. Drapkina
1. M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow, Russia
Corresponding author: I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, V.Ch. Vasilenko Propedeutics Department, 1-1 Pogodinskaya st., Moscow, Russia, 119881. E-mail: drapkina@bk.ru (Drapkina Oxana, MD, PhD, Professor, the Chief of the Cardiology Department at I.M. Sechenov Moscow Medical Academy).
Key words: smoking, cardiovascular risk, hypertension, combination therapy.
Статья поступила в редакцию: 01.03.10. и принята к печати: 26.04.10.
За последние 300 лет человечество, наряду с обретением всех «благ цивилизации», столкнулось с ростом числа заболеваний, возникновению и прогрессированию которых способствует нынешний образ жизни людей в развитых странах мира. Не секрет, что мы находимся перед лицом всемирной эпидемии ожирения — ключевым фактором риска развития сахарного диабета (СД) тип 2, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), артериальной гипертензии (АГ) и инсульта, а также различных форм рака. По данным ВОЗ, более 1 миллиарда взрослого населения мира имеют избыточный вес, и по крайней мере 300 миллионов из них страдают ожирением.
Однако существует фактор риска, сравнимый с ожирением по степени своего распространения среди населения и разрушительному воздействию на организм. Речь идет о курении. Ситуация с распространением курения табака во всех странах приняла глобальный характер. По данным ВОЗ, во всем мире курят около 1,26 млрд. людей. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирает 4 млн. человек [1-2]. Таковы печальные цифры статистики, однако число курильщиков в мире не уменьшается. Почему же, зная о вреде курения, люди не расстаются с этой пагубной привычкой? Боязнь набрать лишний вес служит одним из сдерживающих факторов расставания с сигаретой. Правомочны ли эти опасения? Является ли сигарета лекарством от ожирения?
История вопроса
Если вспомнить историю, Христофор Колумб привез из Америки в Европу табак именно как чудодейственное
средство. Придворные медики рекомендовали курение его листьев как средство от головных болей, усталости и бессонницы. Однако представленный вначале как лекарственное средство от всех болезней, табак затем приобрел дурную славу.
Первые исследования по изучению вредного воздействия табака на организм человека были проведены в 1761 г. английским врачом Джоном Хиллом, выпустившим работу, содержащую описание одного из первых клинических случаев рака, вызванного табаком. В 1919 г. были зарегистрированы первые случаи рака легких. В 1964 г. главный хирург США Лютер Терри заявил, что рак легких является последствием курения.
К каким же еще последствиям приводит курение?
Под вредное воздействие табака попадают практически все органы и системы. Канцерогены табачного дыма приводят к раку гортани, пищевода, желудка, легких, губы, языка, мочевого пузыря. 75 % смертей от хронического бронхита и эмфиземы легких обусловлены курением. В 10 раз чаще курильщики, по сравнению с некурящими, страдают язвенной болезнью и хроническим гастритом. Курение препятствует заживлению язв и снижает эффективность медикаментозной терапии язвенной болезни. Возрастает вероятность рецидивов язв двенадцатиперстной кишки.
Одной из главных причин возникновения атеросклероза артерий нижних конечностей, инфарктов миокарда (ИМ) и инсультов также является курение. По сравнению с некурящими, лица с длительным стажем курения в 13 раз чаще заболевают стенокардией [3-5].
гипертензия
Том 16, № 2 / 2010 ОБЗОР
Курение и масса тела
Вред от табакокурения налицо, однако существуют ли положительные стороны в курении, может ли оно помочь в снижении массы тела?
С одной стороны, более низкую массу тела у некоторых курильщиков можно объяснить эффектами никотина на нервную систему. Являясь психо-нейростимулятором, никотин может резко активизировать симпатическую нервную систему, снижать аппетит и ускорять обменные процессы. Однако в таком случае каждый курильщик имел бы нормальную массу тела. С другой стороны, худоба курильщика обусловлена развитием сопутствующих заболеваний: хронических заболеваний желудочнокишечного тракта и онкологических заболеваний (табл. 1). Вывод напрашивается сам собой — курильщик становится не худым, а истощенным в результате развития и прогрессирования заболеваний.
Таблица 1
ВОЗМОЖНЫЕ причины СНИЖЕНИЯ ВЕСА У КУРЯЩИХ
Снижение веса у курящих происходит за счет:
Исихонейростимулирующего Развития сопутствую-
действия никотина щих заболеваний
Подавление аппетита Хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта
Активизация симпато-
адреналовой системы Онкологических заболе-
Ускорение метаболизма ваний
Гиперактивация симпато-адреналовой системы Упомянутая выше стимуляция симпато-адреналовой системы (САС) является далеко не физиологичной, ведь постоянное воздействие никотина на организм
ведет к патологической гиперактивации САС, приводя к возникновению так называемого синдрома избытка катехоламинов. Негативные эффекты синдрома избытка катехоламинов следующие: это гиперкоагуляция, вазоконстрикция, способствующая развитию АГ, дис-липидемия, склонность к возникновению аритмий и внезапной сердечной смерти и инсулинорезистентность, являющаяся основой для дальнейшего нарушения углеводного обмена у курильщика (рис. 1) [4, 6, 8].
Углеводный обмен у курильщика
Было обнаружено, что после выкуривания двух сигарет наблюдается повышение содержания глюкозы в крови, более выраженное у людей, страдающих СД. При повторном воздействии курения повышение содержания глюкозы в крови становится еще более значимым [7-8, 10].
Гипергликемия связана с хронической гиперактивацией САС, а также со стимуляцией продукции сомато-тропного гормона и кортизола. Воздействие никотина на САС приводит к чрезмерной выработке «гормонов стресса». Возникает инсулинорезистентность, гипе-ринсулинемия, нарушается толерантность к глюкозе, а впоследствии развивается СД (рис. 2) [10].
К тому же при уже имеющемся СД курение усугубляет его течение, ускоряет прогрессирование и развитие осложнений. Таким образом, курение за счет инсулинорезистентности влияет как на вероятность возникновения СД, так и способствует его более тяжелому, агрессивному течению [9, 12].
Метаболический синдром
У курильщиков происходит патологическое перераспределение жира с накоплением его в верхней части туловища. По сравнению с некурящими, курильщики с большей вероятностью имеют высокое отношение объема талии
Рисунок 1. Схема гиперактивации симпато-адреналовой системы при курении
165
тепиальная
гипертензия ОБЗОр Том 16, № 2 / 2010
Рисунок 2. Схема развития инсулинорезистентности при курении
(ОТ) к объему бедер (ОБ) даже при отсутствии избыточной массы тела. Для злостных курильщиков характерны парадоксальные пропорции тела — низкий индекс массы тела в сочетании с высокими значениями отношения ОТ к ОБ. Высокое соотношение ОТ к ОБ, как и ОТ, служит признаками абдоминального типа ожирения, то есть о висцеральном накоплении жира — наиболее неблагоприятной форме ожирения, являющегося одним из составных компонентов метаболического синдрома. Помимо абдоминального ожирения, в него входит АГ, дислипидемия, нарушения углеводного обмена. Вызывая данные метаболические нарушения, курение может являться причиной возникновения метаболического синдрома [12-13].
Сердечно-сосудистые заболевания
Связь курения и СЗЗ несомненна [1]. Еще в 1895 г. Л.В. Попов, ученик и преемник С.П. Боткина, писал: «Влияние табака в происхождении приступов грудной жабы не подлежит сомнению». Курение является одним из основных модифицируемых факторов риска развития ССЗ, от которых ежегодно умирают около 12 млн. человек (7,2 млн. от ИБС и 5,5 млн. от цереброваскулярных заболеваний).
- Еще при анализе данных Фремингемского исследования было выявлено, что у курящих стенокардия и ИМ развивается в 2 раза чаще, вероятность внезапной смерти возрастает в 4,9 раза.
- ИМ помолодел благодаря курению, ведь каждая ежедневно выкуриваемая сигарета увеличивает риск смерти от ИБС у лиц 35-44 лет на 3,5 %.
- Более 80 % летальных исходов от ИБС у мужчин 35-44 лет обусловлено курением.
Курение и дислипидемия
ССЗ обусловлены развитием и прогрессированием атеросклероза, протекающего у курильщиков более
агрессивно из-за нарушений липидного обмена, что патогенетически связано с избытком катехоламинов, которые являются активаторами гормончувствительной липазы. Под действием липазы ускоряется высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани, и в плазме повышается концентрация общего холестерина, триглицеридов, атерогенных липопротеидов низкой плотности [11].
Эндотелиальная дисфункция
Сегодня мы знаем, что эндотелий играет ключевую роль в регуляции сосудистого тонуса, высвобождая сосудорасширяющие вещества (эндотелий-релаксирующий фактор — оксид азота и простациклин) и сосудосуживающие (эндотелин, свободные радикалы, тромбоксан А2, ангиотензин II (АТ II) и другие). Если функции эндотелия в норме, то перевешивает вазодилатирующее действие ацетилхолина, стимулирующего высвобождение оксида азота. При повреждении эндотелия равновесие нарушается в сторону вазоконстрикции. Возникает эндотелиальная дисфункция (рис. 3).
У курильщиков эндотелий крайне уязвим. Повышенная у курильщиков десквамация эндотелия приводит к избыточному образованию свободных радикалов. Наступает оксидативный стресс, который запускает каскад патологических реакций, приводящих к вазокон-стрикции, воспалению, сосудистому ремоделированию, тромбозам и образованию атеросклеротических бляшек [6, 12-13].
Развитие атеротромбоза
Сопутствующая эндотелиальной дисфункции дис-липидемия курильщиков запускает процесс образования атеросклеротической бляшки с возникновением в финале атеротромбоза. Гиперкоагуляционный статус при курении с повышенной активностью тромбоцитов и гипер-
166
Том 16, № 2 / 2010 ОБЗОР
гипертензия
Рисунок 3. Основные этапы развития дисфункции эндотелия при курении
фибриногенемией создает условия для более быстрого формирования атеротромбозов (рис. 4).
А, как известно, атеротромбоз служит главной основой развития ИМ и ишемических инсультов [11, 13].
Развитие АГпри курении закономерно. За счет доминирования САС, низкого уровня оксида азота, повышения уровня АТ II и эндотелина эндотелиальная дисфункция усугубляется, формируется стойкий спазм сосудов, артерии становятся более узкими, менее эластичными и более резистентными — так возникает патологическая вазоконстрикция, приводящая к повышению артериального давления (АД) и при продолжении курения приобретаются черты стойкой АГ (рис. 5) [14-15].
Таким образом, у курильщика отмечаются: 1) активация САС; 2) эндотелиальная дисфункция; 3) нарушения толерантности к глюкозе; 4) повышение АД и, наконец, 5) тромбофилический статус. Что выбрать для лечения АГ курящему пациенту? Какой препарат будет обладать метаболической нейтральностью, способностью снижать активность САС, выраженным антигипертензивным эффектом, а также будет приводить к улучшению функции эндотелия. С другой стороны, после результатов исследования HOPE стало очевидно, что добиться целевых значений АД у людей с гипертонической болезнью очень трудно, следовательно, необходима комбинированная антигипертензивная терапия. Наиболее рациональной комбинацией у курящего, чаще тучного пациента с АГ служит комбинация антагониста кальция и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Применение данного сочетания препаратов способствует улучшению функции эндотелия, снижению активности САС, уменьшению частоты развития метаболических осложнений [16]. В арсенале врачей находится фиксированная комбинация, состоящая из верапамила продолжительного действия и трандолаприла (Тарка, Abbott).
Верапамил — блокатор кальциевых каналов L-типа, фармакологическое действие которого осуществляется посредством блокады поступления кальция через кальциевые каналы, что ведет к дилатации периферических сосудов, таким образом уменьшая периферическое сосудистое сопротивление и АД.
Трандолаприл является пролекарством, активный метаболит которого в 8 раз активнее в качестве ИАПФ. Трандолаприл ингибирует циркулирующий и тканевой АПФ. Это в свою очередь приводит к ингибированию превращения ангиотензина I (АТ I) в ангиотензин II (АТ II), основным эффектом которого является усиление вазоконстрикции, увеличение секреции альдостерона и повышение уровня ренина в плазме. Трандолаприл главным образом действует через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), однако эффективность его сохраняется и при АГ с низким уровнем ренина.
Курение служит фактором риска не только АГ, но и ИБС. Сочетание этих двух заболеваний часто встречается в практике кардиолога. Эффективность комбинированной терапии верапамилом и трандолаприлом была оценена в исследовании INVEST (International Verapamil — Trandolapril Study) [17-18]. В исследование включено 22 567 пациентов в возрасте старше 50 лет с АГ и сопутствующей ИБС. К моменту включения в исследование 16 176 пациентов имели АГ и ИБС и не имели СД. Сравнивалась частота первичных исходов (все причины смерти, нефатальные инсульты и ИМ) на фоне применения двух различных терапевтических стратегий: основанной на назначении антагониста кальция (Изоптин СР) и бета-блокатора (атенолол). Так как большинство пожилых пациентов с АГ нуждаются в двух и более антигипертензивных препаратах для контроля АД, в исследовании INVEST сравнивалась эффективность комбинации различных антигипертензивных средств. Верапамил назначался в комбинации с ИАПФ трандолаприлом или
167
пгепиальная
А,
гипертензия
ОБЗОР Том 16, № 2 / 2010
Рисунок 4. Развитие атеротромбоза при курении
Развитие атеротромбоза
Проявление атеротромбоза в одном бассейне служит
надежным признаком поражения других
сосудистых бассейнов
Атеротромбоз увеличивает риск развития ИМ и инсульта в 9 раз
Adult Treatment Panel II. National Cholesterol Education Program; Second Report оfthe Expert Fane] on Detection,Evaluation, arid Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Circulation. 1994;89:1333-1363.
Рисунок 5. Развитие артериальной гипертензии при курении
в форме фиксированной комбинации, содержащей вера-памил СР и трандолаприл. При необходимости к терапии добавлялся диуретик гидрохлортиазид. К бета-блокатору атенололу разрешалось добавление гидрохлортиазида, с добавлением трандолаприла по требованию для достижения целевых значений АД.
Известно, что у пациентов с предшествующим ИМ бета-блокаторы снижают смертность на 23-40 % [17-19]. Однако, несмотря на их благоприятные эффекты, нежелательные явления ограничивают приверженность
пациентов к этим препаратам. Одной из целей исследования INVEST было сравнение двух стратегий лечения — основанной на использовании бета-блокаторов и антагонистов кальция, урежающих ритм у пациентов с предшествующим ИМ. Проанализировано 7218 пациентов с предшествующим ИМ, включенных в исследование INVEST. Оценивались первичные исходы: время до первого случая смерти (все причины), нефатальный ИМ, нефатальный инсульт. Вторичные исходы — смерть, обширный ИМ (фатальный и нефатальный), обширный
168
Том 16, № 2 / 2010 ОБЗОР
гипертензия
инсульт (фатальный и нефатальный) — рассматривались отдельно. В течение 2,8 ± 1,0 года наблюдения пациенты группы верапамила СР и атенолола имели сопоставимый контроль АД, а частота первичных исходов была одинаковой [17]. Не было разницы между двумя стратегиями лечения в отношении смертельных исходов или обширных ИМ [16]. Однако в группе верапамила SR большинство пациентов сообщало о прекрасном или хорошем самочувствии (82,3 % против 78,0 % в группе атенолола, p = 0,02) к 24 месяцу наблюдения с тенденцией к уменьшению приступов стенокардии (12,0 % против
14,3 % в группе атенолола, p = 0,07) [16]. Также отмечалось меньшее число нефатальных инсультов (1,4 % против 2,0 %, p = 0,06) и обширных инсультов (2,0 % против 2,5 %, p = 0,18) в группе верапамила SR [17-18]. У пациентов с АГ и предшествующим ИМ лечение, основанное на приеме верапамила СР, эквивалентно лечению, включающему бета-блокаторы с целью контроля АД и предотвращения кардиоваскулярных событий [17]. Оно сопровождается лучшей субъективной переносимостью и тенденцией к снижению частоты приступов стенокардии и инсультов [17].
Не редко мы слышим от пациентов жалобы на то, что, бросив курить, они набирают вес. Есть ли доля правды в этих жалобах? Ответ на этот вопрос следует искать в открытии 1994 года, когда медицинскому сообществу был представлен «голос жировой ткани» — гормон лептин, который влияет на гипоталамические центры голода и насыщения, подавляет аппетит, увеличивает расход энергии, способствует возникновению чувства насыщения. Некоторые исследования подтвердили положительную связь между курением и гиперлептин-емией, то есть у курящего человека уровень лептина несколько повышается. При прекращении курения уровень лептина снижается, что должно приводить к снижению расхода энергии и усилению аппетита. Действительно, после освобождения от пагубной привычки затянуться сигаретой отмечается транзиторное повышение массы тела в среднем на 2-4 кг, но лечить курением ожирение нельзя, ведь при ожирении нормальный механизм работы лептина нарушается, рецепторы к лептину у тучных становятся невосприимчивыми, формируется лептинорезистентность. Польза худобы, причиной которой является развитие сопутствующих заболеваний, ничтожна, по сравнению с вредом, наносимым организму курением. Курение и ожирение служат факторами риска развития неинфекционных заболеваний, и с помощью одного фактора риска невозможно избавиться от другого. Табачный дым — меткий стрелок, мишенью которого является человеческая жизнь.
Литература
1. Kannel W.B. Update on the role of cigarette smoking in coronary artery disease // Am. Heart J. — 1991. — Vol. 101, № 3. — P. 319-328.
2. Craig W.Y, Palomaki G.E., Haddow J.E. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data // Br. Med. J. — 1989. — Vol. 298, № 6676. — P 784-788.
3. Ernst E., Resch K. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and review of the literature // Ann. Intern. Med. — 1993. — Vol. 118, № 12. — P. 207-219.
4. Nowak J., Murray J.J., Oates J.A., FitzGerald G.A. Biochemical evidence of a chronic abnormality in platelet and vascular function in healthy individuals who smoke cigarettes // Circulation. — 1987. — Vol. 76, № 1. — P. 6-14.
5. Waters D., Lesperance J., Gladstone P et al. for the CCAIT Study Group. Effects of cigarette smoking on the angiographic evolution of coronary atherosclerosis. A Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT) Substudy // Circulation. — 1996. — Vol. 94, № 4. — P 614-621.
6. Pittilo R.M. Cigarette smoking and endothelial injury: a review // Adv. Exp. Med. Biol. — 1990. — Vol. 273. — P 61-78.
7. Bressler P., Bailey S.R., Matsuda M., DeFronzo R.A. Insulin resistance and coronary artery disease // Diabetologia. — 1996. — Vol. 39, № 11. — P 1345-1350.
8. Bao W., Srinivasan S.R., Berenson G.S. Persistent elevation of plasma insulin levels is associated with increased cardio-vascular risk in children and young adults. The Bogalusa Heart Study // Circulation. —
1996. — Vol. 93, № 1. — P 54-59.
9. Attvall S., Fowelin J., Lager I., vonSchenck H., Smith U. Smoking induces insulin resistance — a potential link with the insulin resistance syndrome // J. Intern. Med. — 1993. — Vol. 233, № 4. — P 327-332.
10. Facchini F.S., Hollenbeck C.B., Jeppesen J.J. et al. Insulin resistance and cigarette smoking // Lancet. — 1992. — Vol. 339, № 8802. — P 1128-1130.
11. Griendling K.K., Alexander R.W. Oxidative stress and cardiovascular disease // Circulation. — 1997. — Vol. 96, № 10. — P. 3264-3265.
12. Stehouwer C.D.A., Lambert J., Donker A.J.M., van Hirsbergh V W.M. Endothelial dysfunction and pathogenesis of diabetic angiopathy // Cardiovasc. Res. — 1997. — Vol. 34, № 1. — P 55-68.
13. Adams M.R., Jessup W., Celermajer D.S. Cigarette smoking is associated with increased human monocyte adhesion to endothelial cells: reversibility with oral L-arginine but not vitamin C // J. Am. Coll. Cardiol. —
1997. — Vol. 29, № 3. — P. 491-497.
14. Summers L.K.M., Samra J.S., Frayn K.N. Impaired postprandial tissue regulation of blood flow in insulin resistance: a determinant of cardiovascular risk? // Atherosclerosis. — 1999. — Vol. 147, № 1. — P 11-15.
15. Higashi Y, Oshima T., Sasaki N. et al. Relationship between insulin resistance and endothelium-dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension // Hypertension. — 1997. — Vol. 29, № 1, Pt. 2. — P. 280-285.
16. Pepine C.J., Schlaifer J.D., Mancini G.B. et al. Influence of smoking status on progression of endothelial dysfunction. TREND Investigators. Trial on reversing endothelial dysfunction // Clin. Cardiol. — 1998. — Vol. 21, № 5. — P. 331-334.
17. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // J. Am. Med. Assoc. — 2003. — Vol. 290, № 21. — P 2805-2816.
18. Ruggenenti P., Fassi A., Parvanova Ilieva A. et al. for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351, № 19. — P. 1941-1951.
19. Bangalore S., Messerli F.H., Cohen J.D. et al. INVEST Investigators. Verapamil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based treatment strategy at reducing cardiovascular events in patients with prior myocardial infarction: an INternational VErapamil SR-Trandolapril (INVEST) substudy // Am. Heart J. — 2008. — Vol. 156, № 2. — P. 241-247.
20. Widimsky J. The fixed combination of verapamil SR/trandolapril // Expert Opin. Pharmacother. — 2000. — Vol. 1, № 3. — P. 515-535.
21. Karlberg B.E., Andrup M., Oden A. Efficacy and safety of a new long-acting drug combination, trandolapril/verapamil as compared to monotherapy in primary hypertension. Swedish TARKA trialists // Blood Press. — 2000. — Vol. 9, № 2-3. — P 140-145.
169
