CC BY
19
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
с вредными веществами в виде ее утолщения без клинических признаков гайморита можно объяснить приспособительной реакцией верхних дыхательных путей на раздражающее воздействие вредных веществ.
У лиц основной группы, перенесших острый гайморит, сохраняется предрасположенность к возникновению хронического гайморита.
Длительное течение хронического гайморита может способствовать возникновению хронического бронхита (сочетанное поражение дыхательных путей), которое протекает с нарушением легочной вентиляции.
Прекращение контакта с вредными веществами значительно улучшает легочную вентиляцию у лиц с сочетанным поражением дыхательных путей.
Юркин Е.П., Тарасов Н.И., Землянухин Э.П.
МУЗ Городская клиническая станция скорой медицинской помощи,
г. Кемерово
КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ КАРДИОБРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Фибрилляция предсердий (далее ФП) встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные виды пароксизмальных наджелу-дочковых тахиаритмий. Распространенность ФП составляет 0,5 % в популяции в целом; в возрасте после 60 лет ФП встречается у 5 %, а после 85 лет уже у 10 % людей. Возникновение ФП часто сопровождается выраженными субъективными расстройствами, тромбоэмболическими осложнениями и нарушениями гемодинамики вплоть до возникновения острой или хронической недостаточности кровообращения, так называемой «аритмогенной кардиомио-патии».
При возникновении ФП очень быстро наступают прогрессирующие функциональные изменения миокарда предсердий. Это явление получило название электрического ремоделирования предсердий. Частые пароксизмы ФП вызывают изменения электрофизиологических свойств предсердий, которые, в свою очередь, способствуют ее возникновению и продолжению: «Atrial fibrillation beget atrial fibrillation». Вследствие этого, при продолжительной фибрилляции предсердий снижается эффективность как фармакологической, так и электрической кардиовер-сии (далее ЭИТ), и возрастает вероятность рециди-вирования. Таким образом, фактор времени при возникновении фибрилляции предсердий является ключевым, а проблема совершенствования способов восстановления синусового ритма более чем актуальна.
Восстановление синусового ритма на догоспитальном этапе в условиях скорой помощи возможно только при пароксизмальной форме ФП, т.к не требует предварительного 3-х недельного приема непрямых антикоагулянтов и проведения ЭХО кардиографии. Купирование приступа ФП возможно как с помощью фармакологических препаратов, так и с помощью ЭИТ. По данным ряда авторов [1, 2] известно, что электрическая кардиоверсия гораздо эффективнее и безопаснее фармакологической карди-оверсии. Тем не менее, несмотря на многочисленные нежелательные эффекты (гипотония, аритмии, блокады НПГ, AV блокады, аллергические реакции),
многие врачи до сих пор, без достаточной на то аргументации, предпочитают фармакологическую кар-диоверсию.
Установлено, что при правильном сборе анамнеза, владении анестезиологическими и реанимационными пособиями, единственным ограничением для массового применения ЭИТ при купировании приступа ФП, является повреждающее действие высокоэнергетических разрядов на кардиомиоциты. Но исследованиями последних лет доказано, что к категории проблем это больше не относится. Достаточно заменить дефибриллятор с монополярным импульсом на дефибриллятор с биполярным импульсом, и это позволит существенно снизить энергию разряда, выделяемую на пациента [3].
Новая форма дефибрилляционной пульсации полностью ориентирована на естественные физиологические процессы организма, учитывает ключевые условия и требования стимуляции клеток миокарда. Безопасная максимальная величина энергии выделяемой на 1 кг массы тела пациента соответствует 2,3-2,8 Джоулей.
С целью проведения сравнительной оценки эффективности, безопасности и доступности для практического применения врачами скорой помощи электрической и фармакологической кардиоверсии на догоспитальном этапе, было проведено исследование в трех группах пациентов с достоверно установленным диагнозом фибрилляция предсердий, не различающихся статистически по полу, возрасту и основному заболеванию. В первой группе, состоящей из 73 пациентов, для лечения фибрилляции предсердий применяли электроимпульсную терапию, во второй, состоящей из 71 пациента, применяли кордарон, в третьей, из 72 пациентов, — новокаинамид.
Таким образом, общий объем выборки, составленной по выше указанным критериям, составил 216 человек или 13 % от общего числа пациентов с диагнозом ПФП (1700 человек), получивших скорую медицинскую помощь за 2004 г. в г. Кемерово. В исследовании были использованы электрокардиограф ЭКТ-04 «Аксион»; дефибриллятор синхронизируе-
. и № 4 2005 243
в Кузбассе £-~r~t
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ
мый с формированием биполярного терапевтического импульса ДФР-02-УОМЗ; монитор прикроватный для наблюдения за АД, ЭКС, ЧСС, ЧП, Sp О2 МПК-01 «Аксион». ЭИТ проводилась после предварительного применения атаралгезии: р-р фента-нила 0,005 % — 2 мл; р-р сибазона 0,5 % — 2 мл.
По сделанным наблюдениям, 87 % приступов ПФП были купированы в течение 15 минут при применения ЭИТ. В 3-й группе с применением лечения но-вокаинамидом приступы ПФП были купированы в течение указанного времени только в 32 % случаев. При применении кордарона за первые 15 минут купировано 6 % приступов.
Во временном промежутке от 15 минут до 1 часа были купированы 13 % приступов ПФП в 1 группе, 35 % во 2 группе и 55 % в 3 группе. Более чем за час от момента введения медикаментозных препаратов разрешились приступы ПФП в 59 % случаев в группе 2 и в 13 % в группе 3. Синусовый ритм сердечных сокращений на догоспитальном этапе был восстановлен при применении ЭИТ в 90,5 % случаев ПФП, кордарона — в 52,2 % случаев, новокаи-намида — в 65,3 % случаев.
Для выбора эффективного антиаритмического препарата, особенно когда аритмия манифестирует впервые, требуется время, за которое имеющееся нестабильное состояние больного может ухудшиться. Поэтому одной из главных тактических ошибок является недооценка ЭИТ.
Следующим аргументом в пользу применения ЭИТ является возможность ее применения при широком перечне сопутствующих аритмии состояний. ЭИТ показана при наличии у пациентов гипотонии, прогрессирующей стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности. Возможность применения при подобных состояниях фармакологической кардиоверсии ограничено.
Отдельно были оценены количество и структура осложнений, вызываемых описываемыми методами лечения аритмий. С большей вероятностью при применении кардиоверсии (электрической или фармакологической) могут возникать следующие осложнения: гипотония, аритмии, блокады НПГ, AV-бло-кады, тромбоэмболии, аллергические реакции. Частота возникновения осложнений при применении ЭИТ была минимальной, и составила 9,6 %. Из осложнений отмечены гипотония и экстрасистолия, не требующие медикаментозного лечения. В остальных исследуемых группах частота осложнений в целом, была неизмеримо выше — от 25,4 % при лечении
кордароном до 50 % при введении новокаинамида. Структура полученных осложнений также свидетельствует не в пользу фармакологической кардио-версии, — отмечены все осложнения из выше указанных.
Ранее бытовавшее мнение, что для проведения ЭИТ необходима обязательная госпитализация, не оправдывается. Как показывает практика, для успешного применения электрической кардиоверсии достаточно правильно собрать анамнез (продолжительность приступа мерцательной аритмии должна быть не более 48 часов, наличие тромбоэмболичес-ких осложнений в анамнезе, дисфункция синусового узла, величина левого предсердия); использовать препараты для внутривенного наркоза с коротким сроком действия (сибазон, фентанил); иметь на оснащении безотказно работающий портативный дефибриллятор (желательно с формированием биполярного терапевтического импульса).
ВЫВОДЫ:
1. ЭИТ позволяет купировать ПФП в 90,5 % случаев, тогда как внутривенное болюсное введение новокаинамида в средней дозе 800 мг либо кор-дарона 300 мг купируют в 65,3 %, и в 52,2 %, соответственно.
2. В течение первых 15 минут с помощью ЭИТ купированы 87 % ПФП, в то время как новокаи-намидом — 32 % ПФП, кордароном — 6 %.
3. Электрическую кардиоверсию, в отличие от фармакологической, возможно эффективно применять при широком спектре осложняющих аритмии состояний, при этом частота возникновения осложнений при применении ЭИТ минимальна, и составляет 9,6 % (в группе кордарона 25,4 %, новокаинамида 50 %).
4. Проведенные исследования подчеркнули эффективность как можно более раннего проведения ЭИТ и безопасность оставления пациентов дома для последующего лечения в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Руксин, В.В. Основы неотложной кардиологии /Руксин В.В. -СПб., 1993.
2. Кушаковский, М.С. Фибрилляция предсердий /Кушаковский М.С. -СПб., 1999.
3. Гурвич, Н.Л. Дефибрилляция сердца двухфазным импульсом в эксперименте и клинике /Гурвич Н.Л., Табак В.Я., Богушевич М.С. //Кардиол. - 1971. - № 8. - С. 126-130.
2лл № 4 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Аедици
