CC BY
41
КТ-визуализация органов грудной клетки в диагностике COVID-19-ассоциированной пневмонии
Абельская И.С., Никитина Л.И., Рудас Е.В., Морозов А.В., Климович М.И., Галицкая С.С.
Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск
Abelskaya I.S., Nikitina L.I., Rudas E.V., Morozov A.V., Klimovich M.I., Galitskaya S.S.
The Republic Clinical Medical Center of the Administration of President of the Republic of Belarus, Minsk
The pulmonary CT-visualization in the diagnostic
of COVID-19 lung lesion
Резюме. Представлены результаты анализа более 500 компьютерных томографий (КТ) COVID-19-ассоциированных поражений легких в практике лечебного учреждения. В ходе 3 месяцев работы врачами-рентгенологами применялась классификация CORADS, временные рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и временные рекомендации Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Разработан собственный протокол описания и составления заключений при первичных и динамических исследованиях. Определена наиболее часто встречающаяся КТ-картина изменений в легких в условиях работы учреждения. Изложен опыт организации работы кабинета КТ в условиях приема пациентов с COVID-19.
Ключевые слова: компьютерная томография, легкие, COVID-19, уплотнение интерстиция, «матовое стекло».
Summary. The results of the analysis of more than 500 CT studies of COVID-19-associated lung lesions in the practice of a medical institution are presented. During 3 months of work our radiologists used the CORADS classification, temporary recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation and temporary recommendations of the Ministry of Health of the Republic of Belarus. A proprietary protocol for describing and drawing conclusions in primary and dynamic studies has been developed. The most common CT picture of changes in the lungs in the conditions of the institution was determined. The experience of management of the CT-department during the receiving patients with COVID-19 is described. Keywords: computer tomography, lungs, COVID-19, interstitium infiltration, ground glass opacities.
В конце 2019 года в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) возникла вспышка новой коронавирусной инфекции, возбудителю которой Международный комитет по таксономии вирусов присвоил официальное название SARS-CoV-2. Инфекция COVID-19 в настоящее время является самой актуальной патологией в области здравоохранения [6]. По состоянию на
3 июля 2020 года зарегистрировано более 10 900 000 случаев заболевания и более 522 000 случаев смерти от инфекции в мире [4]. Ранняя диагностика COVID-19 имеет решающее значение для организации своевременной изо-
ляции пациентов в целях уменьшения распространения инфекции и быстрого начала терапии. Высокоспецифичным тестом для диагностики COVID-19 является полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Тем не менее необходимость специального оснащения ПЦР-лаборатории, время ожидания результатов исследования подчеркивают необходимость дополнительных диагностических подходов [6]. В связи с этим многочисленные исследования подтверждают ключевую роль компьютерной томографии (КТ) в диагностике, ведении и наблюдении пациентов с COVID-19.
В Российской Федерации основным методом диагностики пневмонии при коронавирусной инфекции из всех лучевых методов диагностики обозначена КТ как обладающая самой высокой чувствительностью для небольших изменений в легких. КТ рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию [1, 2]. Диагностическая ценность КТ была доказана для клинически подозрительных случаев с неубедительными результатами лабораторных исследований либо при невозможности выполнения ПЦР-диагностики [6].
При этом следует учитывать высокие риски распределения инфекции среди пациентов и персонала при использовании компьютерного томографа, что требует особой эпидемиологической настороженности, обязательной дезинфекции аппарата КТ после каждого пациента, применения средств индивидуальной защиты.
В существующей ситуации организация работы отделения лучевой диагностики и оказания диагностической помощи в условиях пандемии является актуальной.
В рентгеновском отделении Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь кабинет рентгенокомпьютерной диагностики с установленным томографом Revolution CT производства GE выделен территориально в отдельный блок с возможностью автономной маршрутизации пациентов без пересечения их потоков. Возможность выполнения в период пандемии условно не инфицированным пациентам КТ-исследований по широкому диапазону диагностических мероприятий на базе кабинета ОФЭКТ/КТ позволила организовать работу компьютерного томографа Revolution по обследованию всех поступающих пациентов, в том числе с подозрением на COVID-19-ассоциированную пневмонию, при соблюдении всех требуемых противоэпидемических мероприятий в помещениях кабинета КТ, а также обеспечивая безопасность в отношении работников отделения. Количество медицинского персонала, занятого в обследовании поступающих пациентов, минимизировали. Два рентген-ла-
Таблица 1. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19
Единичный монолатеральный моносегментарный или множественные полисегментарные билатеральные округлые, полимофные или сливные участки интерсти-циальной инфильтрации по типу «матового стекла» с прослеживающимися на фоне поражения утолщенными сосудами и сохраненной проходимостью субсегментарных бронхов. Наиболее частый тип поражения в практике нашего учреждения (рис.1—3)
Рисунок 1. Обширная зона уплотнения интерстиция по типу «матового стекла» в S8 правого легкого с прослеживающимися утолщенными сосудами на фоне поражения, единичные мелкие фокусы малоинтенсивного интерстициального уплотнения в S10 правого легкого
Рисунок 2. Билатеральные полисегментарные округлые участки интерстициаль-ного уплотнения по типу «матового стекла» преимущественно периферической локализации, на фоне поражения прослеживаются утолщенные сосуды
Рисунок 3. Субплеврально расположенные в нижней доле левого легкого фокусы интерстициального уплотнения с начальным формированием мелких линейных участков консолидации
Продолжение таблицы 1
Полиморфность элементов при первичном/динамическом исследовании: сочетание характерных для ранней стадии поражения участок интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла», участков консолидации с прослеживающейся воздушной бронхограммой и утолщением прилежащей плевры, ретикулярное преобразование субплеврально расположенных участков по типу «обратного гало» (рис. 4, 5) Рисунок 4. Билатерально полисегментарно расположенные очаги и фокусы интерстициального уплотнения неправильной формы с признаками начальной консолидации легочной ткани, в S1-2 верхней доли левого легкого субплеврально расположена зона консолидации легочной ткани с ретикулярной перестройкой структуры легочного рисунка и формированием симптома «обратного гало» Рисунок 5. Билатерально субплеврально расположенные полиморфные участки консолидации легочной ткани с реактивным утолщением прилежащей плевры, формирование линейного фиброзоподобного уплотнения легочной ткани в правом легком
Характерные для регресса патологического процесса изменения в виде малоинтенсивных участков интерсти-циальной инфильтрации (рис. 6) Рисунок 6. Билатеральное полисегментарное уплотнение легочного интерстиция демонстрирует меньшую интенсивность, тенденцию к повышению прозрачности легочной паренхимы, практически полный регресс отдельных участков поражения, отсутствие реактивного утолщения плевры
Рисунок 7. Динамика изменений: А - преимущественно в субплевральных отделах обоих легких определяются разновеликие участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла», с большей выраженностью в нижних долях; Б - прогрессирование процесса - участки интерстициальной инфильтрации в легких значительно увеличились в размерах, приобрели сливной характер, патологический процесс сосредоточен в нижних долях с субтотальным поражением S9 и 510 с обеих сторон; В - стабилизация процесса с тенденцией к регрессу - участки интерстициальной инфильтрации постепенно замещаются линейными парасептальными индуративными участками по ретикулярному паттерну, размеры патологических зон уменьшились, границы их стали гораздо более отчетливыми; Г - значительное уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации по типу «матового стекла» полисегментарно в обоих легких, местами с симптомом обратного гало, в обоих легких сохраняются выраженные ретикулярные изменения и линейные участки консолидации с тяжами к плевре - зоны консолидации стали плотнее, с более четкими контурами, в толще консолидации прослеживаются локально расширенные просветы субсегментарных бронхов; Д -положительная динамика: определяется дальнейшее уменьшение степени выраженности и объема зон интерстициальной инфильтрации; сохраняется уплотнение легочной паренхимы полисегментарно в обоих легких в виде неправильной формы инфильтратов преимущественно по типу «матового стекла», уменьшилось количество линейных участков консолидации в легких; Е - стадия неполного регресса изменений в легких: дальнейшее улучшение пневматизации легочной ткани, повышение прозрачности интерстиция, уменьшение интенсивности его уплотнения, уменьшение интенсивности линейных субплеврально расположенных линейных участков уплотнения легочной ткани
боранта из трех поочередно заняты в процедурной КТ в непосредственном контакте с поступающими пациентами. В промежутке между обследованиями каждый находится в манипуляционной на время, свободное от процедур. Третий рентген-лаборант занят в пультовой КТ управлением исследования и регистрацией обследованных. Анализ результатов КТ врачами-рентгенологами выполняется дистанционно в изолированном, с отдельным входом кабинете врача с установленными рабочими станциями. Используются ра-
зовые простыни и салфетки. После каждого обследования проводится аэрозольная обработка процедурной, протираются дезинфицирующим средством рабочие поверхности томографа. После выявления подозрительных по данным КТ на COVID-19 инфицированных пациентов или с уже установленным инфицированием проводится дезинфекция процедурной КТ в полном объеме. Персонал работает в защитных костюмах, очках, респираторах, перчатках, бахилах. Предусмотрено обязательное тестирование персонала на SARS-CoV-2 1 раз в 2 недели.
В кабинете КТ в период наблюдения с 30.03 по 02.06 было выполнено 522 первичных и повторных КТ-исследования органов грудной клетки 344 пациентам, направленным с подозрением на пневмонию, с наличием таких симптомов, как кашель (продуктивный и не продуктивный), температура, слабость, першение в горле, потеря обоняния и/или вкуса. Также исследования проводились отдельным пациентам - контактам 1-го уровня без повышения температуры при наличии субъективных жалоб на затрудненное дыхание.
Число пациентов с лабораторно подтвержденным наличием COVID-19 составило 266 (77% от общего числа пациентов), из них интерстициально-инфиль-тративные изменения в легких при первом обследовании были выявлены у 205 человек (77% от числа людей с подтвержденным СОШ-19, направленных на КТ-исследование органов грудной клетки).
В начале указанного периода работы кабинета КТ первичные исследования проводились на 1-5-й день жалоб, лабораторного подтверждения СОШ-19 или у контактных лиц 1-го уровня при наличии жалоб. При этом у 9 пациентов (3,4%) не были выявлены изменения в легких при первичном исследовании. Затем при клинических проявлениях прогрессирования заболевания им проводилось контрольное исследование на 7-9-й день заболевания, когда появлялись видимые методом КТ изменения в легких (прогрессирование процесса за счет билатерального полисегментарного формирования в легких разновеликих полиморфных участков консолидации с невыраженным перифокальным уплотнением легочной паренхимы по типу «матового стекла», что соответствовало фазе стабилизации ин-терстициально-инфильтративных изменений). В соответствии с рекомендациями приказа №615 Министерства здравоохранения Республики Беларусь кратность повторения КТ-исследования зависит от клинических показаний, определяющих необходимость оценки динамики с помощью инструментальных методов диагностики [3]. За время работы в условиях пандемии опыт клиницистов нашего учреждения сформировал определенную периодичность выполнения КТ-исследований
Таблица 2. Изменения в легких при КТ-исследовании у пациентов с лабораторно подтвержденным возбудителем не COVID-19 (риновирус, парагрипп и др.) или по клинико-лабораторным данным не был заподозрен СО№-19
Описание изменений
Изображения КТ-исследований органов грудной клетки
Монолатеральный моно/полисегмен-тарный бронхиолит с/без увеличения лимфоузлов (рис. 8)
Рисунок 8. Перибронхиально расположенное мелкоочаговое уплотнение внутридолькового интерстиция в пределах одного сегмента
Монолатеральный гидроторакс; компрессия легочной ткани; дистелектазы (рис. 9)
Рисунок 9. Правосторонняя полисегментарная средне- и нижнедолевой, интерстициально-ин-фильтративный процесс на фоне двустороннего гидроторакса. Нерезко выражена компрессия легочной ткани нижней доли левого легкого плевральным выпотом
Консолидация/ инфильтрация легочной паренхимы разной распространенности (рис. 10)
Рисунок 10. Неравномерная инфильтрация легочной ткани в S4-5 левого легкого на фоне диффузного мелкоочагового уплотнения внутридолькового интерстиция по типу бронхиолита, явления, характерные для бронхиолита (мелкоочаговое перибронхиальное уплотнение интерстиция по типу «дерева в почках» в S6 нижней доли правого легкого)
легких: первичное на 8-10-й день появления жалоб и/или положительного ПЦРпо-вторное - через 10-12 дней от первичного, при необходимости (длительная лихорадка, снижение сатурации) сроки уменьшались. Третье исследование проводилось через 10-14 дней после второго, при необходимости - чаще.
Наиболее часто встречающимися (67% от всех выявлявшихся поражений легких у пациентов с лабораторно подтвержденным СОУЮ-19) типичными изменениями на КТ при СОУЮ-19 являются множественные двусторонние полисегментарные изменения по типу «матового стекла», округлые, сливного характера, полиморфные, с периферической (с перибронховаскуляр-ной, перилобулярной, субплевральной) локализацией (табл. 1). Реже (17%) встречались односторонние моносегментарные участки поражения до 2 см в диаметре или моносегментарные сливного характера зоны поражения до 5 см. В зависимости от срока проведения первичного КТ-исследования участок интерстициального уплотнения по типу «матового стекла» мог демонстрировать утолщенный сосуд, консолидацию с прослеживающейся воздушной бронхограммой с локальным утолщением прилежащей плевры (при субплевральной локализации), ретикулярное преобразование легочного рисунка по типу «булыжной мостовой», «обратного гало» («атолла»). В связи с этим у 16% пациентов, которым первичное исследование проводилось через 10 суток с момента обращения/лабораторного подтверждения ПЦР отмечалась по-лиморфность изменений, обусловленная разными сроками появления участков поражения. В заключениях не использовался термин «пневмония» в связи
с информацией о патоморфологической структуре поражения легочной ткани и особенностями динамического преобразования поражений [7].
Неоспорима важность информирования лечащего врача о динамике поражения легочной ткани в ходе лечения. Большинство наблюдаемых в учреждении пациентов в динамике демонстрировали сначала прогрессирование процесса за счет появления новых фокусов, расширения зоны поражения, слияния фокусов, появления обширных участков консолидации, а затем регресс изменений за счет уменьшения интенсивности уплотнения интерстиция, линейного уплотнения и уменьшения участков консолидации, формирования «обратного гало» или полного разрешения процесса за счет существенного уменьшения плотности интерстиция, восстановления пневматизации легочной паренхимы. При проведении отсроченных динамических контрольных КТ-исследований легких пациентам с более обширным распространением процесса (тяжесть КТ-3 [2, 3, 5]) через 1 месяц после клинического выздоровления отмечался дальнейший постепенный регресс линейных уплотнений в плащевых отделах обоих легких с улучшением воздушности легочной ткани. Большинство пациентов с тяжестью процесса КТ1-2 демонстрировали полное разрешение патологических изменений в течение периода болезни или при контрольном КТ-исследовании через 1 месяц и более, без остаточных фиброзно-рубцовых изменений (рис. 7 А-Е). За представленный период работы три пациента продемонстрировали резко отрицательную динамику в виде развития острого респираторного дистресс-синдрома с типичной для этого патологического процесса рентгенологической картиной на 6-10-й день после выявления интерстициальных изменений в легких по типу «матового стекла» тяжестью процесса КТ-1-2. Пациенты переведены на ИВЛ/ЭКМО.
В формировании заключений нами используются классификации CORADS промежуточных российских рекомендаций и нидерландских рекомендаций [1-3, 8]. Также в ходе работы в условиях пандемии в работу внедрены рекомендации по классификации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 [3]. Отсутствие единой международной или внутриреспубликанской классификации вероятности и тяжести COVID-19-ассоциированного поражения легких в начале работы с данной патологией привели к первоочередной необходимости сотрудничества и коммуникации с клиницистами нашего учреждения и обязательного пояснения числовой оценки по шкале CORADS и по шкале тяжести для понимания используемой в заключении классификации специалистами других клиник. Для оценки тяжести поражения вначале нами использовалась «эмпирическая» визуальная шкала [5], затем в корреляции с приказом
Министерства здравоохранения Республики Беларусь [3] в описании исследования оценивался диаметр наибольшего участка поражения и их количество.
Пример заключения: КТ-картина двустороннего полисегментарного ин-терстициально-инфильтративного процесса в легких, CORADS 5 - высокая вероятность COVID-19-ассоциированной пневмонии. Тяжесть КТ-2, поражение до 50% объема легких.
В динамике: 1) КТ-картина разнонаправленной динамики интерстициаль-но-инфильтративных изменений в легких: прогрессирование за счет появления новых зон поражения, стабилизация ранее выявлявшихся участков за счет линейного уплотнения легочной ткани и уменьшения объема участков поражения. 2) КТ-картина регресса двусторонних интерстициальных изменений, тяжесть КТ-1 (поражение менее 25% объема легких) (рис. 7 А-Е).
В ходе работы кабинета КТ в первой половине указанного периода было обследовано 33 пациента (9,5%) с воспалительными изменениями в легких, вызванными патогенами иной природы (вирус парагриппа, риновирус, ме-тапневмовирус и др.). При описании КТ-картины изменений в легких у данных пациентов использовалась классификация CORADS, в соответствии с которой в заключении выставлялись CORADS 2 и 3, в отдельных случаях -CORADS 4 (рис. 8-10). Как правило, первоначальное поражение было монолатеральным, моно-/полисегментарным, в пределах 1 доли с уменьшением пневматизации легочной ткани, обусловленным: а) перибронхиальным мелкоочаговым уплотнением интерстиция; б) инфильтрацией легочной ткани с нарушением проходимости терминальных бронхов; в отдельных случаях; в) равномерным уплотнением интерстиция по типу «матового стекла»; г) компрессией легочной ткани односторонним плевральным выпотом. В динамике разрешение воспалительного процесса наступало на 10-14-е сутки от первого исследования, КТ-картина динамики представляла собой уменьшение объема воспалительного инфильтрата, неполное разрешение с формированием перибронхиальных мелкоочаговых участков инфильтрации, полный регресс изменений с восстановлением воздушности альвеол и прозрачности интерстиция. В отдельных случаях наличие единичного достаточно четко очерченного участка «матового стекла» требовало применения классификации LUNG rads, где такие фокусы поражения соответствуют пункту LUNG RADS 2 (табл. 2).
Заключение
Результаты работы подтверждают важную и неоспоримую роль КТ грудной клетки в выявлении пациентов с COVlD-19-ассоциированным поражени-
ем легких в период пандемии, что позволяет проводить своевременную терапию и стратифицировать пациентов, имеющих сомнительный либо неблагоприятный прогноз и нуждающихся в особо тщательном наблюдении. В ходе работы в условиях распространения коронавирусной инфекции COVID-19 в нашем учреждении благодаря налаженной системе ведения пациента, начиная с приемного и амбулаторно-поликлинического отделений, заканчивая реабилитацией и контролем в отдаленный период после выздоровления, кабинет КТ постепенно успешно сформировал свою методику первичного и динамического описания изменений в легких в условиях коммуникации с клиницистами каждого этапа ведения пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №4 от 27.03.2020».
2. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия №7 от 03.06.2020».
3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №615 от 05.06.2020 «Об оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».
4. Hopkins J. Center for Systems Science and Engineering (2020) Coronavirus COVID-19 global cases. In: ArcGIS. https://gisanddata.maps.arcgis.eom/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48 e9ecf6. - Дата доступа 03.07.2020.
5. Inui S., et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging. - 2020.
6. Jin YH., Cai L., Cheng Z.S., et al. // Mil. Med. Res. - 2020. - Vol.7, N1. - P.4. doi:10.1186/s40779-020-0233-6/
7. Maximilian Ackermann, Stijn E. Verleden, Mark Kuehnel, et al. // N. Engl. J. Med. - 2020. - Vol.383, N2. -P.120-128. doi:10.1056/NEJMoa201543
8. Salehi S., Abedi A., Balakrishnan S., et al. // Eur. Radiol. - 2020. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06863-0
