CC BY
84
Онкология
Таблица 4
Динамика количества мутаций в плазме крови при молекулярно-генетическом исследовании
До лечения После лечения
ДНК экзон ВДА n=10 УДА n=11 НДА n=33 ВДА n=10 УДА n=11 НДА n=33
5 2 2 4 - - 2
р53 6 3 - 15 - - 7
7 6 7 26 - 1 11
8 4 4 8 - 1 5
C-kit - 1 6 - - 3
B-raf 1 4 5 - 1 2
APC 4 7 19 - - 2
K-ras - 3 11 - - 4
E-cadherin - 2 - - - -
р16 - 2 5 - - -
Таблица 5
Динамика экспрессии рецепторов ростовых факторов (EGFR и VEGFR) в сыворотке крови
До лечения После лечения
Маркер нг\мл ВДА n=10 УДА n=11 НДА n=33 ВДА n=10 УДА n=11 НДА n=33
EGFR n=0-9,5 >9,5 8 9 - - - -
>15 2 2 1 - 2 -
>20 - - 32 - - 11
VEGFR n=0-120 >120 - 1 - - - -
>140 - 9 3 - 2 1
>160 - 1 29 - - 11
Выводы:
1. Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki-67.
2. Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким уровнем EGFRs.
3. Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким уровнем VEGFRs.
4. В результате лечения происходит снижение количества мутаций и уровней EGFRs и VEGFRs.
5. Мутация гена р53 в 7 экзоне выявлена в большинстве случаев у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким уровнем EGFR и VEGFR и высоким индексом пролиферативной активности клеток, что является маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение.
6. Мутационный статус по парафиновым образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs, индекс пролиферативной активности Ki-67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.
Литература:
1. Белявская В.А., Вардосанидзе В.К., Смирнова О.Ю. и др. Генетический статус р53 при раке желудка: соматические мутации и
полиморфизм кодона 72 // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006. - Том 141, № 2. - С. 202-204.
2. Гарин А.М., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. - М. 2006.
3. Заридзе Д.Г. Канцерогенез. - М.: М, 2004. - 575 с.
4. Зотов П.Б., Прохорченко А.В., Филоненко Е.В. К вопросу оптимизации специального лечения больных раком желудка // Академический журнал Западной Сибири. - 2005. - № 4. - С. 13-14.
5. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. «Общие принципы профилактики метастатической болезни и сенсибилизации опухолей». - М.: Димитрейд График Групп, 2007. - 125 с.
6. Кудряков А.Ю., Зуев В.Ю., Гайсин Т.А., Зырянов А.В., Федоров Н.М., Подгальняя Е.Б., Сюбаев В.А. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. Информационный бюллетень. - Тюмень, 2015. - 46 с.
7. Петросян А.М., Харченко В.З. Изменения протеиназ ингибиторной системы у больных раком желудка // Онкология. - 2007. -Том 9, № 4. - С. 303-306.
8. Прохорченко А.В. Злокачественные новообразования в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2005. - № 3. -С. 45-46.
9. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 72-74.
10. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - Москва, 2009. - 192 с.
EVALUATION OF MOLECULAR BIOLOGICAL MARKERS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH GASTRIC CANCER
A.A. Naletov, N.M. Fedorov, T.A. Nelubova,
YU.V. Solntseva, N.M. Karpova
The article presents the results of studying the frequency of molecular genetic markers in gastric cancer, the frequency of expression of general biological markers that characterize the "behavior" of tumor cells correlates with the aggressiveness of the tumor and the prognosis. After reviewing the 54 primary gastric cancer patients. The study implies that the mutation status of paraffin tumor samples and blood plasma level EGFRs and VEGFRs, the index of the proliferative activity of Ki -67 may be markers for assessing the effectiveness of the therapy and to determine the completeness of cure gastric cancer patients after special methods of cancer treatment.
Keywords: gastric cancer, general biological markers, mutation status, EGFR, VEGFR, Ki -67.
КТ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА В МКМЦ «МЕДИЦИНСКИЙ ГОРОД»
Н.В. Рудаков, В.В. Кузнецов
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Е-mail авторов: [email protected]
Обсуждаются вопросы КТ-диагностики при злокачественных новообразованиях органов желудочно - кишечного тракта. Приводятся результаты собственных исследований.
Ключевые слова: компьютерная томография, рак, желудок.
Согласно докладу о раковых заболеваниях, выпущенному институтом по исследованию рака Все-
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
27
Онкология
мирной организации здравоохранения, рак желудка занимает третье место в мире по структуре смертности от онкологических заболеваний, рак толстого кишечника третье место [4].
В Тюменской области заболеваемость раком желудка по сравнению с предыдущими годами несколько снижается (в 2014 году - 21,78 случаев на 100 тыс. населения [1, 2]. Тем не менее, удельный вес больных раком желудка, выявленных в 4 стадии, остается стабильно высоким (в 2014 г. - 47,7%). За 2014 г. в структуре смертности населения юга Тюменской области от ЗНО рак желудка занимает 2 место и составляет 10,4% [1].
Высокие показатели запущенности объясняют высокую актуальность внедрения новых и повышение эффективности традиционных методов диагностики этого заболевания [3].
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с болюсным контрастным усилением - это высокоинформативный и малоинвазивный метод исследования, ставший доступным многим врачам и пациентам.
Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости при раке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) используется как для оценки первичного образования, так и метастатического поражения лимфоузлов и печени. В то же время рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, а также эндоскопические методы исследования остаются «золотым стандартом» в диагностике данной нозологии.
Нами накоплен значительный опыт диагностики рака желудка и толстого кишечника при КТ брюшной полости, так и при КТ малого таза и органов грудной клетки (с захватом верхнего этажа брюшной полости) многократно диагностировались как новообразования желудка, так и опухоли поперечно-ободочной кишки. При этом рак желудка и толстого кишечника обычно являлся случайной находкой у пациентов, наблюдающихся с другой нозологией, в ходе скрининговых исследований. При скрининговых исследованиях легких захватывается часть верхнего этажа брюшной полости, таким образом, в область нашего внимания попадает желудок, поперечно-ободочная кишка.
Можно выделить ряд прямых и непрямых признаков рака желудка и толстой кишки. К прямым признакам относится значимое утолщение стенки желудка (инфильтративные формы рака желудка с локализацией в кардиальном отделе, теле и антральном отделе) или какого либо из отделов толстого кишечника, инвазия образованием прилежащих органов, опухолевый стеноз желудка при визуализации образования. Инфильтрация клетчатки вокруг опухоли толстого кишечника встречается достаточно редко, в основном у локализации в прямой кишке. К непрямым можно отнести появление метастазов в регионарные лимфоузлы, для желудка это перигастральные лимфоузлы, лимфоузлы ворот
печени, для толстого кишечника - лимфоузлы брыжейки, либо параректальной клетчатки. К непрямым признакам также относится КТ признаки кишечной непроходимости («уровни» и «арки»), при-стенотическую дилатацию вышерасположенных относительно образования в кишечнике опухолей и постстенотическую дилатацию нижележащих по отношению к опухоли отделов.
При обнаружении метастазов в печени в МКМЦ «Медицинский город» обязательно проводиться «прицельный» осмотр сканов с желудком и толстой кишкой, для поиска первичной опухоли. Исследования при данном виде патологии проводятся с болюсным контрастным усилением, от введения внутривенно струйно контрастного вещества мы полностью отказались
Также важна грамотно выполненная подготовка к исследованию, для которой мы используем общепринятые схемы. После подготовки или соблюдении правила «пустого желудка» увеличивается чувствительность метода. Для исследования желудка используются как рентгенпозитивные, так и рент-геннегативные (вода или молоко) контрастные вещества в количестве 1-1,5 литров.
Зона исследования - брюшная полость и малый таз. Используются стандартные протоколы исследования с контрастного вещества. Однако использование контрастного вещества обусловлено не поиском патологии в желудке или толстой кишке, а поиском образований в печени. Использование контрастного вещества для поиска образований в желудке или толстой кишке практически не улучшает визуализацию последних, хотя иногда гиперваскулярные образования, такие, например, как адено-карциомы, лучше видны после введения контрастного вещества.
Диагностические исследования занимают второе место в мире по источнику ионизирующей радиации [5]. При скрининговых и диагностических КТ-исследованиях в нашем учреждении, активно используется принцип ALARA (as low as (is) reasonably achievable - настолько мало, насколько разумно достижимо). Данный принцип используется для минимизации полученной дозы ионизирующего излучения пациентами и персоналом. Особенно тщательно данный принцип соблюдается при обследовании детей. При использовании данного принципа снижается дозовая нагрузка пациента и продлевается «жизнь» трубки КТ-аппарата, рассчитанной на определенное количество сканов при соответствующих технических параметрах.
При находке образования в толстом кишечнике исследование при соответствующей подготовке и диете пациента может быть дополнено «виртуальной» КТ-колоноскопией. Данная процедура малоинвазивна, стоимость ее меньше, чем колоноскопии под наркозом. В нашем ЛПУ в рабочих станциях рентгенологов есть соответствующие пакеты.
28
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
Онкология
В случае обнаружения или подозрения на новообразования в желудке и толстой кишке рентгенолог всегда рекомендует дополнительное обследование в заключении (ФГДС или рентгеноскопию желудка, фибро-колоноскопию или ирригоскопию).
Применяя данный подход в 2015 г. году нами было найдено 239 образований: в толстом кишечнике 153, в желудке 86 образований. По частоте убывания локализации они распределились следующим образом:
1. Ректосигмоидный отдел, прямая кишка (при этом надо отметить, что визуализация нижней трети промежностной ее части затруднена из за анатомического расположения), селезеночный и печеночный углы поперечно-ободочной кишки, она же на протяжении, нисходящая восходящая и слепая кишка.
2. Рак илеоцекального клапана («баугиневой заслонки») в последнее время стал встречаться намного чаще терминальных отделов подвздошной и слепой кишки, непосредственно у баугиневой за-лонки.
3. Тело желудка и кардиальный отдел с равной частотой. Часто наблюдается сочетанное поражение тела и кардии; более редко поражение антрального отдела. При этом как было установлено ранее, все методы инструментального обследования (КТ, МРТ, УЗИ) занижают размеры опухоли при дооперационном стадировании, это же подтверждается и оперирующими хирургами.
Литература:
1. Кудряков А.Ю., Зуев В.Ю., Гайсин Т.А., Зырянов А.В., Федоров Н.М., Подгальняя Е.Б., Сюбаев В.А. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. Информационный бюллетень. - Тюмень, 2015. - 46 с.
2. Прохорченко А.В. Злокачественные новообразования в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2005. - № 3. -С. 45-46.
3. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - N° 3. - С. 72-74.
4. Bernard W., Stewart C.P. Wild world cancer report. International agency for research on Cancer. - WHO, 2014.
5. Soursces Р. Effects and risks of ionizing radiation UNSEAR 2013 REPORT, UN, 2013.
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.М. Федоров, М.М. Наумов, В.И. Павлова,
О.Н. Царев, Е.Б. Подгальная, А.А. Налетов, Л.А. Бурханова
Тюменский ГМУ, г. Тюмень
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
E-mail авторов: [email protected]
Изучены результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Тюменской области в период с 2010 по 2014 гг. Проанализированы результаты работы маммо-
логических центров и Тюменского областного онкологического диспансера за последние 5 лет. Показана важность организации оптимальной маршрутизации пациенток с подозрением на онкопатологию молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, вторичная профилактика, маммография, маммологический центр.
Рак молочной железы (РМЖ) в экономически развитых странах является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Ежегодно в мире данной патологией заболевает более 1,2 млн женщин. В России регистрируются более 60 тыс. новых случаев заболевания и более 23,3 тыс. смертей от РМЖ. Уровень заболеваемости РМЖ имеет тенденцию к неуклонному росту. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными образованиями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2013 г. составил 47,05 на 100 тыс. женского населения. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6% [1].
Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2010-2014 гг. вырос с 31,88 до 51,57% (в РФ - с 25,8 до 33,2%). Количество пациенток первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 69,17 до 70,56% (в РФ - с 63,6 до 68,2%), третьей и четвертой - осталась на прежнем уровне 29,1729,44%, (в РФ - снизилась с 35,8 до 30,0%). Смертность от ЗО молочной железы в Тюменской области с 2010 по 2014 гг. снизилась с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения, в РФ - с 30,08 до 29,8. Одногодичная летальность при злокачественных опухолях молочной железы за период с 2010 по 2014 гг. в ТО снизилась с 6,43 до 3,75%, в РФ - с 9,1 до 7,3% [1, 2, 11].
Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [5, 6, 8].
Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия - 70%, с пролиферацией - 21%, дисплазия с атипией - 5% .
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
29
