CC BY
10
УДК:616.34:616.9
Испарёва Е.А.
Ординатор 1 года обучения по специальности 31.08.67 Хирургия, врач-стажер Научный руководитель: Федотова Е.В.
К.м.н.. Доцент кафедры хирургии.
ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России г. Архангельск.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА ФОНЕ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)
Аннотация
Цель исследования: улучшение качества оказание помощи пациентам при новой коронавирусной инфекции (covid-19). Основная задача исследования изучение особенностей поражения желудочно-кишечного тракта (жкт) при covid-19.
Материалы: Ретроспективно проанализированы 75 зарегистрированных случаев желудочно-кишечного кровотечения у 56 пациентов, которые находились на лечении в ГКБ "СМП" №2 в г. Северодвинске из них с идентифицированным лабораторно вирусом SARS-CoV-19 - 40, с диагностированной по данным КТ-исследования вирусной пневмонией -16 за период с мая 2020 по 01.01.21г. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ STATA12.1. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: «среднее значение», «стандартное отклонение», медианы (Ме), соответствующие 10-му и 90-му процентилям (P10-P90), критерий х2 Пирсона, t-критерий для несвязанных групп. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (P<0,05).
Основные результаты. У пациентов с covid-19 есть признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Основные клинические проявления поражения жкт -бэто кровотечение - 87,5%, при этом не выявлено грубых нарушений в коагулограмме, не характерных для течения новой коронавирусной инфекции. Средний возраст пациентов составил 66,6+-15,1 лет Ме=67,5; Q25-75=60,0-80,0. По гендерному признаку: мужчин 35 (62,5%), женщины 21 (37,5%). Летальность составила - 67,9% и не зависела от возраста (r=-0,3579 p=,094) и пола (r= -0,0782 p=0,723) пациентов. Выводы: вопросы о поражении органов пищеварения при covid-19 остаются недостаточно изученными и требуют дальнейших исследований.
Ключевые слова:
новая коронавирусная инфекция, желудочно-кишечные кровотечения, летальность.
Ispareva E.A.
Fedotova E.V.
BLEEDING FROM THE UPPER GASTROINTESTINAL TRACT DUE TO THE NEW CORONAVIRUS INFECTION (COVID-19)
The aim of this study is to improve the quality of care for patients with new coronavirus infection (cv-19). The main objective of the research is to study the characteristics of lesions of the gastrointestinal tract (g.t.) In cv-19.
Materials: 75 reported cases of gastrointestinal bleeding were analyzed retrospectively. Of the 56
patients who were treated at the city clinical hospital №.2 in Severodvinsk, the sars-cov-19 - 40 cases of virus were laboratory identified. According to ct scans, 16 people were diagnosed with viral pneumonia for the period from may 2020 to 01.01 .21. Statistical analysis of the results was performed using the stata12. 1 package of applied statistical programs. The analysis used well-known and widely used in scientific research statistical concepts: "mean value", "standard deviation", medians (me), corresponding to the 10th and 90th percentiles (p10-p90), pearson's x2 test, t-test for unrelated groups. The probability of a random error of less than 5% (p<0.05) was chosen as a criterion for statistical significance.
Main results. Patients with cv-19 have evidence of gastrointestinal involvement. The main clinical manifestations of gastrointestinal lesions are bleeding - 87.5%, while there were no gross violations in the coagulogram, which are not typical for the course of a new coronavirus infection. The average age of the patients 66.6+-15.1 years, me=67.5; q25-75=60.0-80.0. In terms of gender gender: men 35 (62.5%), women 21 (37.5%). Mortality: 67.9% and did not depend on the age (r=-0.3579 p=.094) and sex (r= -0.0782 p=0.723) of patients.
Conclusions: questions about the damage to the digestive system in cv-19 remain poorly understood and require further research.
Key words:
new coronavirus infection, gastrointestinal bleeding, mortality.
Введение:
Новый штамм коронавируса был идентифицирован в декабре 2019 года и оказался причиной тяжелого респираторного заболевания у людей, получившего название коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19). Эта болезнь быстро распространилась по всему миру и к марту 2020 года была признана пандемией [1,2,3,5,6]. К маю 2021 года в мире зарегистрировано 152.834.436 случаев, 3.208.289 погибших и 122.578.523 выздоровевших.
Для оказания помощи пациентам, пораженных новой коронавирусной инфекцией на базе ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница №2 СМП» г. Северодвинска 03 июля 2020 года был развернут ковидный госпиталь с коечной мощностью более 400 коек, на базе которой только за 2021 год было пролечено 4254 пациента разной степени тяжести течения болезни. Больше всего пациентов было пролечено со средней (3226 человека) и тяжелой степенью тяжести (771 человек).
Несмотря на неоднородность эпидемической ситуации в Мире, почти все страны пострадали от пандемии COVID-19. Врачи столкнулись с мало изученной патологией, поражающей преимущественно легкие. При этом мало изучены вопросы, касающиеся особенностей поражения желудочно-кишечного тракта (жкт) при данной патологии, связь с тяжестью поражения лёгких, развитие осложнений со стороны жкт у пациентов с COVID-19. Все это свидетельствует о необходимости продолжения исследований поражений органов пищеварения, развивающихся при CV- 19, и их влияния на течение и прогноз заболевания [5,6].
Материалы и методы исследования
Ретроспективно проанализированы 75 зарегистрированных случаев желудочно-кишечного кровотечения у 56 пациентов, которые находились на лечении в ГКБ "СМП" №2 в г. Северодвинске из них с идентифицированным лабораторно вирусом SARS-CoV-19 - 40, с диагностированной по данным КТ-исследования вирусной пневмонией -16 за период с 05.06.2020 по 05.06.22г. Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ STATA12.1. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: «среднее значение», «стандартное отклонение», медианы (Ме), соответствующие 10-му и 90-му процентилям (P10-P90), критерий x2 Пирсона, t-критерий для несвязанных групп. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (P<0,05).
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 S0-S9
■ Мужчины ■ Женщины Рисунок 1 - Распределение пациентов по возрасту и гендеру
Средний возраст пациентов составил 66,6+-15,1 лет Ме=67,5; Q25-75=60,0-80,0. По возрастному распределению на первом месте (30,4%) это люди от 60 до 70 лет, втором (28,6%) - от 80 до 90 лет. Меньше всего пациентов от 20 до 30(1,8%) и от 30 до 40 лет (1,8%) - и составило по одному пациенту на группу. По гендерному признаку: мужчин 35 (62,5%), женщины 21 (37,5%) (рис.1). Летальность составила - 67,9% и не зависела от возраста (r=-0,3579 p=,094) и пола (r= -0,0782 p=0,723) пациентов. Поражение ЖКТ оценивалось при ЭФГДС, ФКС, выполняемых на видеоэндоскопическая система экспертного класса фирмы «Олимпус» EVIS EXERA III. Аппаратура, сочетающая в себе самые новейшие технологии с изображением HDTV качества, визуализацией NBI. РСКТ органов брюшной полости выполнялось на мультисрезовом КТ-сканере Toshiba Aquilion 16, с коллимацией - 1 мм, напряжением -120 кВ, мАс автоматически. Время сканирования при 360 градусах - 0,5 секунды, без контрастного усиления, в аксиальной плоскости. Реконструкция многоплоскостная толщина слоя 1 мм.
Результаты и обсуждение:
Наиболее часто патологические изменения выявлялись в желудке (40% случаев) и характеризовались эрозивно-язвенным процессом. Реже всего отмечалось кровотечение из варикозно-расширеных вен пищевода (1,3%). Кровотечения в пищеводе и двенадцатиперстной кишке так же было представлены эрозивно-язвенным процессом и составили 17,% и 18,7% соответственно (рис.2.).
Рисунок 2 - Локализация кровотечений из верхних отделов ЖКТ
issn 2410-6070
международный научный журнал «инновационная наука»
№ 9-1 / 2022
Средний возраст- 68,8±15,0, Ме=67,5; Q25-75=62,5-70,6, мужчины 62,5%, женщины - 37,5%. Летальность в этой подгруппе 62,5% и не зависит от пола (г=-0,0782; р=0,723) и возраста (г=0,3010 р=0,163) пациентов.
Основные клинические проявления поражения ЖКТ [4] - это кровотечение, подтверждённое при ФГДС. При стратификации по Форрест эта патология выявляется как состоявшееся кровотечение, стабильный гемостаз без наших активных действий, FIIc, FШ- у 47,5% пациентов. Кровотечение «в ходу»: 30,5% ^^-5,1%, FIb-25,4%), свершившееся, но нестабильный гемостаз - 14,3% ^^-4,8%, FIIb-9,5%) - все эти случаи требовали либо лечебного, либо профилактического эндогемостаза. В качестве основного метод эндогемостаза использовалась аргоноплазменная коагуляция. В одном случае, при кровотечении из распадающейся опухоли желудка, применялась система Endocloc. В одном случае при кровотечении из язвы желудка потребовалось оперативное лечение: лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда.
Отклонения от референсных значений были отмечены в показателях МНО - 4,33, однако корреляции между смертностью и данными результатами не замечено (г=0,1661, р=0,438). Среднее значение Д-димера составляло 1244,66 нг/мл на момент фиксации случая кровотечения, и достигал 10226,01 нг/мл в контроле. Однако, если исключить аномальные выбросы (3) (значение Д-димера выше 12.000), то среднее значение Д-димера в контроле составляет 1907,1 нг/мл. Так же обращают на себя внимание повышенное значение фибриногена (370,25 г/л), которое характерно для пациентов с covid-ассоциированной пневмонией [1]. Значения прокальцитонина (7093,41 нг/мл), С-реактивного белка (304,5) так же повышено, что в совокупности с вышеизложенными данными может говорить о тяжелом синдроме системного воспалительного ответа и его частном проявлении проявлении - ДВС-синдроме, которое регистрируется при поражении новой коронавирусной инфекцией[1,2].
Активированное частичное тромбопластиновое время составило 45,5 сек, при этом стоит опять уточнить, что АЧТВ выше 100 отмечено только у 3 пациентов (1,68%), а корреляции с летальностью не отмечено (г=0,1396 р=0,525). Показатели ферритина составили 945,79 мкг/л, что значительно превышает норму и имеет корреляцию с летальным исходом (г=0,5427 р=0,007).
Рисунок 3 - Показатель тромбоцитов крови до и после гемостаза (*10л9/л)
Средний показатель тромбоцитов на момент регистрации случая ЖКК составил 277,83 *10Л9/л . В контроле, на момент состоявшегося кровотечения, после гемостаза (как пассивного, так и активного) количество тромбоцитов в среднем составляло 479,90*10Л9/л (рис.3).
КТ4
24%
ктз
20%
КТ2
32%
Рисунок 4 - Распределение пациентов в процентном соотношении относительно тяжести поражения
легочной ткани (по данным КТ-диагностики)
Распределение пациентов по тяжести поражения легочной ткани представлено на рисунке 4. При обобщении случаев желудочно-кишечных кровотечений на раннем этапе прослеживалась зависимость летального исхода от тяжести поражения легочной ткани. Однако, по мере накопления базы, мы пришли к результату, что летальность не коррелирует с тяжестью поражения легочной ткани. Так, при тяжелом, (КТ-3) (г=-0 ,0731, р = р=0,740), легком (г=0,2918,р= 0,2919) и средней степени (г=0,1778 р=0,417) тяжести поражения, созависимости к летальному исходу не отмечается. Хотя следует учитывать, что в целом, данная зависимость, без участия желудочно-кишечных проявлений, безусловно, прослеживается [1,2,3]
Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество тромбоцитов умеренно снижено, удлиненно АЧТВ, значительно повышен фибриноген. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов, что мы и увидели в данном исследовании.
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 может сопровождаться поражением ЖКТ, как проявлением самого COVID-19, так и осложнением тяжелого течения заболевания. Пациенты принадлежат к старшей возрастной группе (30,4%- люди от 60 до 70 лет, 28,6% - от 80 до 90 лет). В гендерном распределении превалируют мужчины (62,5%) летальность обусловлена течением основной патологией COVID-19.
К настоящему времени клинические данные о поражении желудочно-кишечного тракта у пациентов с новой коронавирусной инфекцией остаются малоизученными. Известно, что у возбудителя новой короновирусной инфекции отмечается тропность к клеткам желудочно-кишечного тракта. Это ставит весьма актуальным вопрос о необходимости продолжения исследований патологических состояний, развивающихся при COVID- 19, и их влияния на течение и прогноз заболевания, а также особенностям лечения данных сопутствующих патологий. Список использованной литературы:
1. Механизмы развития covid-19 ассоциированной коагулопатии. Диагностика. Лечение. - ВГМУ, Россия. В.И. Петров, А.С. Герасименко, И.С. Кулакова, О.В. Шаталова, А.А. Амосов, В.С. Горбатенко. -Лекарственный вестник №2 (82) 2021г. Том 15. УДК 615.038
2. Covid-19-ассоциированная коагулопатия:обзор современных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике. К.В. Лобастов, И.В. Счастливцев, О.Я. Порембская, О.В. Дженина, А.Б. Барганджия, С.Н. Цаплин - Амбулаторная хирургия (3-4):36-51 2020г. Doi:10.21518/1995-1477-2020-3-4-36-51
3. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10:
Выводы
Заключение:
Временные методические рекомендации. - Москва, 2021. - 260 с.
4. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и система органов пищеварения / В. Т. Ивашкин и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2020. - Т. 30, № 3. - С. 7-13.
5. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study / L. Pan et al.] //Am. J. Gastroenterol. - 2020. - Vol. 115, N 5. - Р. 766-773.https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000620
6. Prise en charge des hémorragies digestives basses graves electronic resource] / S. Nahon [et al.] // Acta Endoscopica. - 2014. - Vol. 44. - P. 98-108. doi:10.1007/s10190-013-0341-1.
References:
1. Mechanisms of the development of covid-19 associated coagulopathy. Diagnostics. Treatment- VSMU, Russia. IN AND. Petrov, A.S. Gerasimenko, I.S. Kulakova, O.V. Shatalova, A.A. Amosov, V.S. Gorbatenko. -Medicinal bulletin №2 (82) 2021г. Vol.15. УДК 615.038
2. Lobastov K.V., Schastlivtsev I.V., Porembskaya O.YA., Dzhenina O.V.,Bargandzhiya A.B., Tsaplin S.N. COVID-19-associated coagulopathy: review of current recommendations for diagnosis, treatment and prevention. Ambulatornaya khirurgiya = Ambulatory Surgery (Russia). 2020;(3-4):36-51. (In Russ.) doi: 10.21518/19951477-2020-3-4-36-51.
3. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19). Versiya 15 (22.02.2022): Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Moskva, 2021. - 245 s. (In Russ)
4. New Coronavirus Infection (COVID-19) and Digestive System / V. T. Ivashkin [et al.]. The Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2020; 30(3): 7-13. (In Russ). doi: 10.22416/1382-4376-2020-303-7.
5. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study / L. Pan [et al.] //Am. J. Gastroenterol. - 2020. - Vol. 115, N 5. - Р. 766-773.https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000620
6. Prise en charge des hémorragies digestives basses graves [electronic resource] / S. Nahon [et al.] // Acta Endoscopica. - 2014. - Vol. 44. - P. 98-108. doi:10.1007/s10190-013-0341-1.
© Испарёва Е.А., 2022
