CC BY
13
Литература
1. Абдулхаков P.A., Гриневич В,Б., Иваников И.О. и др. Схемы тройной терапии яшы луковицы двенадцатиперстной кишки на основе препарата де-нол // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2000, - №2. - С.26-33.
2. Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин: Ашореф. дне. ... канд. мед. наук - Липецк, 1997. - С. 16.
3. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективц эрадикацин // Рос, журн. гастроэнтерол,, гепатол., колопроктол. - 1997. - №7. - С.21-23.
4. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия, - 2000. - №1. - С.27-32.
5. Лапина Т.Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века // Consilium medicum. - 2000. - Т.2, №7. - С.275-279.
6. Лупальцсн В.И., Гречишников H.A., Гладких Г>.Е. Опыт лечения перфоративных язв //Клин, хир.- 1987.-№4.~С.38-39.
7. Хаджиев А.Ч., Лупальцев В.И. Сравнительная оценка результатов выполнения паллиативных и радикальных операций по поводу гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией //Клин, хир. - 1998. - №6. - С,33-35,
УДК 616.33/. 34-005.1-089
КРОВОТЕЧЕНИЯ 13 ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬИЫХ ЯЗВ ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ГО.И.Ломаченко, А.А.Безалтынных
Смоленская государственная медицинская академия
На основе многофакторного анализа клинических ситуаций у 102 больных с кровотечениями из острых гас^родуоденальных язв предложен лечебно-дпагностичсскнй алгоритм врачебных действий. Установлено, что самые неудовлетворительны«: результаты лечении наблюдаются у больных старших возрастных групп. Качество эндоскопической помощи, по мнению авторов, имеет не меньшее значение в исходах лечения, чем другие лечебно-днагностнчсские методы.
В структуре язвенных кровотечений определенную долю составляют кровотечения из острых язв. Оперативное вмешательство рассматривается как крайняя мера в лечении больных с данной патологией. Заключение о том, что операция - не лучший способ лечения кровотечений из острых язв, основано на неутешительных результатах: операции носят паллиативный характер в 66% случаев, кровотечения рецидивируют в 15% от числа указанных случаев, уровень послеоперационной летальности достигает 32% [6]. Большие надежды возлагаются на эндоскопическую помощь, которая наряду с уточняющей диагностикой включает лечебные мероприятия, дополняющие комплекс проводимой гем о статической терапии. Эффективность эндоскопических и медикаментозных методов лечения кровотечений из острых гастродуоденальных язв и эрозий достигает 90-96 % [2; 3; 4]. Эндоскопически удается остановить активные кровотечения у 1/3 больных с острыми язвами [8]. Методы эндоскопического лечения совершенствуются и применяются па практике в сочетании друг с другом [10; 14]. Зарубежные хирурги стараются реализовать лечебные возможности эндоскопии, в том числе, при очень угрожающих кровотечениях из острых язв Дьелафуа [9; 11; 13; 14], при которых часть хирургов [5; 7] признают малоэффективной консервативную терапию и призывают отдавать предпочтение методам оперативного лечения. Есть точка
зрения, согласно которой, более важное значение в исходах лечения больных с гастр од у о д е 11 ал ы I ым и язвенными кровотечениями имеют инфузионно-трансфузионная терапия и оперативное вмешательству ь не метода эндоскопического лечения [1]. В других исследованиях доказывается зависимость исходов лечения от объема и эффективности эндоскопической помощи [12].
Возможности предупреждения рецидивных кровотечений из острых гастродуоденальных язв, определение показаний к оперативным методам лечения, изучение исходов лечения стали предметом наших исследований.
Цель исследования: на основе миогофакторного анализа определить алгоритм врачебных действий у больных с. кровотечениями из острых гастродуоденальных язв.
Материал и методы исследования. Изучены материалы историй болезни 102 больных, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии СГМА с 2000 года. Кровотечения из острых язв составили 51% в структуре язвенных кровотечений и 29% при рассмотрении всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следует оговориться, что острый характер язв был подтвержден морфологически только у 8 из 102 больных. В остальных 94 случаях заключение о том, что язвы являются острыми, мы основывали на эндоскопических данных и сроках заживления диагностированных язв. Все больные были разделены на три группы:
□ первая - 24 наблюдения с локализацией язв в желудке;
□ вторая - 58 наблюдений с локализацией язв в двенадцатиперстной кишке;
□ третья ~ 20 наблюдений с сочетай нон локализацией гастродуоденальных язв.
Многофакторный анализ, проведенный в группах больных, предусматривал:
1) выявление особенностей контингента больных (возраст, сопутствующая патология);
2) оценку анамнестических данных (наличие язвенного анамнеза и кровотечений в анамнезе, сроки поступления в стационар с момента появления первых жалоб);
3) изучение эндоскопической характеристики язв (количество, локализация, размеры, оценка активности кровотечений по классификации Форрест);
4) изучение эффективности эндоскопического гемостаза в случае выявления активного характера кровотечении;
5) анализ лабораторных показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов);
6) определение индекса гшюволемического шока на момент госпитализации больных;
7) изучение результатов предпринятого лечения.
Цифровые данные, полученные в ходе исследований, выражались в абсолютных и относительных величинах. Результаты исследовании
Среди пациентов с язвами желудка и сочетанной локализацией язв было значительно больше больных пожилого и старческого возраста (рис.1). В 80% случаев выявлены серьезные сопутствующие заболевания, относящиеся, как правило, к сердечно-сосудистой патологии.
Больные 2-й группы (острые дуоденальные язвы) имели преимущественно возраст до 60 лет (74%), в 50% случаев - язвенный анамнез. У 7 (12 %) из 58 больных отмечались ранее язвенные кровотечения. Для сравнения следует указать, что в 1 -й группе (острые язвы желудка) больные пе указывали на желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, а в 3-й группе (сочеганная локализация язв) такие указания были у 5 из 20 больных.
40 30 20 10 0
-«г""........
54
...... ! • 1 1
■п
.................25....................
К ■ ■ '■
.ч- ■ ■■: >:
1-я гр. - острые 2 гр. - острые 3-я гр. - сонета иная язвы желудка дуоденальные язвы локализация язв
Рис. 1. Количество больных пожилого и старческого возраста
в группах наблюдения
Более ярко выраженные клинические проявления отмечены в наблюдениях с кровотечениями из острых язв желудка, что в 46% случаев определило обращение больных за медицинской помощью в первые 6 часов с момента появления признаков кровотечений. Установлено, что ни в одном из этих наблюдений не отмечалось коллаптоидных состояний. Потеря сознания па догоспитальном этапе или в стационаре имела место у 5 (9%) из 58 больных с кровотечениями из острых язв двенадцатиперстной кишки и у 1 из 20 больных с сочетапной локализацией язв. Следует отметить, что в рассматриваемых группах больных не установлено существенных различий в значениях индекса гиповолемического шока.
Наиболее часто выявлялись одиночные язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Множественные язвы были характерны для больных из 3-й группы с сочетапной локализацией язв. Чаще сочетались язвы антралыюго отдела желудка с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки.
Рис. 2.
%70 60 50 -! 40 30 -20 -.10 -о
65
Г1
54 50
|
1
16 15
гттп.
Р2
РЗ
И1-я гр. - острые язвы желудка □ 2-я гр. - острые дуоденальные язвы ОЗ-я гр. - сочетанная локализация язв
Оценка активности кровотечений по классификации Форреста в группах наблюдения
В 1-й группе больных язвы локализовались в области тела (12), несколько реже - в антральном отделе (10), редко - в разных отделах желудка (2). Во 2-й группе преимущественной являлась бульбарная локализация язв (у 51 из 58 больных). В 75% всех случаев язвы не превышали размера 1 см.
Активное .кровотечение во время экстренного эндоскопического обследования на этапе госпитализации больных отмечалось наиболее часто в 1-й группе (рис.2). В этих случаях производился эндоскопический гемостаз методами: орошения раствором адреналина; электрокоагуляцией; клипированнем; инъекционным способом. Рецидивы кровотечений отмечены в 10 (35%) из 29 наблюдений остановленного кровотечения.
Эндоскопический гемостаз электрокоагуляцией оказался безуспешным у больной 79 лет с сочетаппой локализацией язв. Больная умерла после операции. Причиной смерти признана постгеморрагическа^ анемия. Не удалось достигнуть гемостаза инъекционным методом с одновременным применением клшшрования в случае локализации язвы в постбульбарпом отделе двенадцатиперстной кишки, Больной 77 лет был оперирован, выздоровел.
Повторный эндоскопически]'! гемостаз элсктрокоагуляцией оказался не эффективным у больного с двумя острыми язвами желудка. Больной был оперирован по поводу рецидивного кровотечения, умер в раннем послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности. На аутопсии была также диагностирована двухсторонняя фибршюзпо-гнойная пневмония.
Одна больная 60 лет с острыми язвами на малой кривизне желудка отказалась от операции и умерла от рецидивного кровотечения, наступившего вскоре после ■ эндоскопического гемостаза комбинированным способом, включающим инъекционный метод и электро коагулят по. Также без операции умер от рецидивного кровотечения больной 74 лет с острой язвой антралыюго отдела хседудка и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Один случай смерти пациента с острой язвой желудка был связан не с кровотечением, а с развитием повторного острого инфаркта миокарда.
Общая легальность составила 5%. Все умершие больные были из старшей возрастной группы. Среди них не было больных из 2-й группы, имевших острые язвы двенадцатиперстной кишки. В 1-й группе у больных с острыми язвами желудка летальность достигла 17%.
По результатам проведенных исследований мы рекомендуем следующий лечебно-диагностический алгоритм для случаев, в которых выявляются кровотечения из острых гастродуоденальпых язв (рис.З).
Выводы
1. Особого внимания врачей заслуживают случаи кровотечений из острых язв желудка у больных старшей возрастной группы, поскольку результаты лечения именно у данной категории больных являются неутешительными: кровотечения трудно остановить эндоскопически, они часто рецидивируют после эндоскопического гемостаза, требуют оперативных методов лечения и усугубляют течение сопутствующей сердечной патологии.
2. Эндоскопическая помощь больным с кровотечениями из острых язв имеет не меньшее значение в исходах лечения, чем другие лечебно-диагностические методы. Посредством эндоскопических исследований врачи получают объективную информацию, па основе которой могут принимать клинические решения по тактике лечения.
Рис. 3. -Лечебно-диагностический алгоритм, рекомендуемый к применению у больных с острыми гастро дуоденальным и язвами
Литература
t 1. Баранчук В.Н., Пичуев A.B., Скрябин О.П. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре // Вести. хир. - 1992. - №7-12. - С. 102-108.
2. Брюсов П.Г, Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта у хирургических больных // Воепно-мед. журн,- 199S. - Т. СССХ1Х,-№>1. - С.30-38.
3. Желудочно-кишечные кровотечения в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями сердца и сосудов / М.Б.ЯрустовскиП, Е.Л.Шилова, С.С.Волкова, Т.К.Хайдурова И Анналы хирургии. - ¡999. - №3. - С.30-35.
4. Курыгин A.A., Скрябин O.I I. Острые послеоперационные гастродуодепальные язвы. - С-Г16.: Сфинкс, 1996. - 370с.
5. Логинов А.Ф., Доли некий А.Г., Снндеев C.B. Язвы Дьелафуа. Особенности клинического течения, диагностики и лечения // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. научн.-практ. конф,-М., 1992, - С. 189-190.
6. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечению синдрома Маллори-Вейсса и кровоточащих острых гастро дуоденальных язв 7 О.Н.Скрябин, А.А.Коробченко, С.М.Лобач, И.М.Мусинов // Вестн. хир. - 1997. - Т. 156, №2. - С.35-37.
7. Черной В.Н.. Мизиев И.А., Скорлякоа В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях m острых язв и 1розий гастродуодеНальнон зоны // Хирургия. - 1999. - №6. - С. 10-14.
8. Эндоскопия в диагностике и лечении гас1родуоденальных кровотечений / М.П.Королев» Л.1£,Федотова, H.Ü.Иванова и др.//Вести, хир, - 1999, - Т. 158, №3. - С. 16-20.
9. An elderly case of post-bulbar Dieulafoy's ulcer / K.Nisiiida, S.Kawazoe, M.Higasliijima et al. // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. - 1997.-- Vol.34, №6, Jim. - ■ P.5 ¡6-520.
10. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage // R.M.Wong, S.Ota, A.Katoh el at. // Endoscopy. - 1998. - Vol.30, №9, Nov. - P.774-777.
11. Gastric endoluminal treatment of Dieulafoy's ulcer / J.L.Jourdan, В Dallemagne, M.Delforge, F.Fontaine, J.Weerts // Surg. Laparosc.Endosc. - 1998. - Vol.8, №6, Dec. - P.413-415.
12. Kolkman J.J., Meuwissen S.G. A review on treatment of bleeding peptic ulcer: a collaborative task of gastroenterologist and surgeon // Scand. J, Gastroenterol. - Suppl. - 1996. - Vol. 218. - P. 16-25.
13. Mohr H.H., Dierkes-Globisch A. Bleeding from Dieulafoy's ulcer after argon-plasma laser coagulation of gastric angiodysplasia in Heyde's syndrome // Dtsch. Med. Wochenschr, - 1999. - Vol.124, №12, Mar 26. — P.351-354.
14. The endoscopic diagnosis and therapy as well as the long-term course of Dieulafoy's ulcer hemorrhage /D.Schilling, В Jungling, H.E.Adamek et al. H Dtsch. Med. Wochenschr. - 1999. - Voi.124, Je 14, Apr 9. — P.419-423.
УДК 616.33/34-005,1-089
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Ю.И.Ломаченко, С.Г.Никитин
Смоленская государственная медицинская академия
Проведен апалнз результатов лечения 181 больного с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями, оперированных в объеме резекции желудка по способу Бильрот-II. Несостоятельность кульгн двенадцатиперстной кишки отмечена только у больных с дуоденальной локализацией язв - и 16 (11,1%) из 144 наблюдений. Изменения гомеостаза у больных с кровотечениями, возраст, сопутствующая патология (сердечно-легочная, сахарный диабет), экстренность операции, сроки выполнения плановых операций, интраоперациопныи способ обработки культи двснадцатннсрсткоп кишки отнесены к факторам, определяющим развитие несостоятельности швов ее культи в послеоперационном периоде.
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по способу Бильрот-П (Б-П) считается одним из характерных послеоперационных осложнений для всех модификаций этой операции. Данное осложнение наблюдается в 9 раз чаще у оперированных с гаетродуоденальными язвенными кровотечениями [8], достигая частоты развития - 18-21% [5, 7] и признаваясь причиной смерти в 57,7% случаев от числа летальных исходов у больных с язвенными кровотечениями после резекции желудка по Б-П [2]. Вероятность развития несостоятельности швов выше у пациентов., пожилого и старческого возраста по причине возрастных изменений в репаративном ответе [6]. Кроме того, имеют значение технические погрешности в выполнении операций, особенности способа обработки культи двенадцатиперстной кишки и целый ряд других факторов [1, 3, 6]. Уточнение и учет факторов риска возникновения несостоятельности дуоденальной культи имеет практическое значение для хирурга, поскольку это позволяет рационально оперировать, предупреждая развитие данного послеоперационного осложнения.
Цель исследования заключалась в установлении факторов риска несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки у оперированных больных с гаетродуоденальными язвеипыми кровотечениями.
Материал н методы исследования. В настоящей работе анализированы клинические материалы 181 больного с гаетродуоденальными язвенными
