CC BY
54
плода отмечена в 7,1% (5) случаев в основной группе против 36% (18) в контрольной; задержка внутриутробного развития плода наблюдалась в 2,9% (2) случаев в основной группе против 16% (8) — в контрольной, (р<0,05). Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в основной группе снизилась на 5%, при этом показатель планового оперативного родоразрешения в основной группе составил 82,9%, (58) против 60% (30) — в контроле (р<0,05).
Таким образом, клинический эффект предлагаемого способа рефлексопунктурного фоново-резонансно-го воздействия при лечении гестозов легкой и средней степени тяжести свидетельствует о положительном вли-
янии данного преформированного фактора на функциональное состояние системы гемостаза, способствует предупреждению сдвигов показателей гемодинамики, нормализует показатели маточно-плацентарного кровотока и адаптационного синдрома у беременных. Учитывая отсутствие вредного влияния на плод и организм беременной, использование опосредованного фоново-резонансного воздействия в лечении гестозов следует считать клинически и патогенетически обоснованным. Данный метод лечения позволяет скорректировать нарушения в системе мать-плацента-плод, что способствует лучшему течению беременности и исходу родов.
ASSESSMENT OF THE BACKGROUND-RESONANCE THERAPY FOR TREATMENT OF
HESTOSIS
O.S. Philippov, M.V. Bortnikova (Krasnoyarsk State Medical Academy)
There has been worked out the new effective method of treatment of slight and middle hestosis using the background-resonance therapy and to value its effectiveness.
Subjects: 120 patients with slight and middle hestosis at 24-36-week gestation. Methods: TT *'<■■■■<-<*■<■ - - -
; employment of the therapy
using the electromagnetic rays of millimetre range i
; hyperergic s
reaction, improves the uterus blood flow, contributes to the normalization of the adaptation reaction, improves the favourable changings of the central hemodynamics and hemostasis in hestosis of pregnancy. We got the information about the positive, pathogenetic valid influence by the background-resonance therapy on the changing in organism of a pregnant woman inhestosis.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуков Б.Н., Лысое H.A. Миллиметровые волны в медицине и биологии: Тез. докладов. — М., 1997. — С.120-122.
2 Зилъбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. — Петрозаводск, 1997. — С.90-102.
3. Катин А. Миллиметровые волны в медицине и биологии: Тез. докладов. - М., 1997. - С.84-86.
4. Макацария А.Д. Низкомолекулярный гепарин и тром-
бофилические состояния в акушерстве. — М., 2002.
5. Паршина С. С. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на функциональное состояние системы гемостаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Саратов, 1994.
6. Серов В.Н., Пасман Н.М. Гестоз — болезнь адаптации. — Новосибирск: РИПЭЛ плюс, 2001.
7 Сидорова И. С. Гестоз. - М., 2003.
8. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, НЕЕЬР-син-дром. - Петрозаводск, 2003.
© ПИНСКИЙ С.Б., АГЕЕНКО В.А., КЕЛЬЧЕВСКАЯ Е.А., АНТОНОВ В.Н., СНЕГИРЕВ И.И. -
ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСГРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
С.Б.Пинский, В.А.Агеенко, Е.А.Келъчевская, В.Н.Антонов, И.И. Снегирев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов; кафедра общей хирургии, зав. — д.м.н., проф. С.Б.Пинский, МУЗ городская больница № 1 г. Иркутска, гл. врач — Л.А.Павлюк)
Резюме. Проведен анализ результатов лечения 810 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями и причин летальных исходов у 27 (3,3%) за последние 5лет. Оперированы 202 больных, из них умерли 22 (10,9%). При консервативном лечении у 608больных летальный исход наступил У 5 (0,8%). Установлено, что наряду с основными причинами, определяющими летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (тяжелая кро-вопотеря и рецидив кровотечения), существенную роль в танатогенезе играет целый ряд прогностически неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. В клинике разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв.
Ключевые слова. Язвенные гастродуоденальные кровотечения, летальные исходы, причины, факторы риска.
В течение последних десятилетий произошли значительные изменения в проблеме диагностики и лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений. Совершенствование эндоскопических методов диагностики и гемостаза, ананестезиологического пособия и хирургической тактики, использование новых средств и направлений в противоязвенной терапии не привели к значительному снижению летальности при кровотечении из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Общая летальность, по данным ведущих клиник нашей страны за последние годы, составляет 4,9-9,3%, послеоперационная — 8,6-13,4%, достигая при тяжелой кровопотере и при рецидиве кровотечения — 25-40% и более [1,2,4,5].
Данные о послеоперационной летальности в многочисленных работах, посвященных язвенным кровотечениям, весьма различны и не всегда сопоставимы, так как этот показатель зависит от большого количества факторов, в том числе от оперативной активности, процентного соотношения плановых и неотложных операций, от объема хирургического вмешательства (соотношения радикальных и паллиативных операций) и др.
Большое количество больных с язвенными кровотечениями с тенденцией к росту, сохранение высокой послеоперационной летальности, несмотря на значительные достижения в проблеме диагностики и лечения этой категории больных, небольшое количество работ, посвященных подробному анализу причин не-
благоприятных исходов хирургического лечения, побудили нас провести данное исследование.
Материал и методы
Быт проведен анализ причин летальныгх исходов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, за 2000—2004 годы. Изучались анамнестические и кли-нико-лабораторные данные, результаты эндоскопической диагностики и гемостаза, оперативного вмешательства и морфологического исследования препаратов и секционного материала.
Всего за 5 лет в клинике лечились 810 больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Язва желудка быта в 35,2% случаев из них, язва двенадцатиперстной кишки — в 61,2%, сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — в 2,3%, пеп-тическая язва желудочно-кишечного анастомоза — в 1,3%. Мужчин быто 545 (67,3%), женщин - 265 (32,7%). Больные старше 60 лет составили 26,2%.
После клинико-эндоскопической диагностики острого язвенного кровотечения больных госпитализировали в отделение интенсивной терапии и реанимации. Лечебная тактика определялась на основании степени тяжести кровопотери и состояния больного, эндоскопической классификации кровотечения по Форресту, результатов эндоскопического гемостаза, а также кли-нико-лабораторной и эндоскопической оценки степени риска рецидива кровотечения.
Эндоскопический гемостаз осуществлялся обкалыванием язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина 1:10000, орошением язвы феракрилом, электродиатермокоагуляцией, в последние 2 года - кли-пированием сосуда, аппликацией клеевой композицией тахокомба на язвенный дефект.
Консервативное лечение проводилось у 608 больных, из них летальный исход развился у 5 (0,8%), оперированы 202 (24,9%) с летальностью в 10,9% (22) случаев. Общая летальность составила 3,3% (27).
Операции по экстренным показаниям (при продолжающемся, при развившемся в клинике рецидиве кровотечения, при высоком риске рецидива кровотечения, при сочетании кровотечения с перфорацией язвы) были вытолнены у 124 больных с летальностью (12,1%).
Срочные операции быти произведены 25 больныш с высоким риском рецидива кровотечения и оперативного вмешательства, обусловленным массивной крово-потерей или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, после коррекции постгеморрагических нарушений. Умерли 4 (16%) больных.
Операции плановые (в позднем периоде — позже 1014 суток) быти вытолнены 53 больным при устойчивом гемостазе и наличии показаний с 1 (1,8%) летальныш исходом.
Результаты и обсуждение
Более чем 25-летний опыт лечения острый язвеннык гастродуоденальнык кровотечений позволяет нам отметить, что, несмотря на значительные колебания по годам, четко прослеживается тенденция к увеличению количества больных, снижению оперативной активности, общей летальности, летальности у неоперирован-ных больных и сохранению высокой послеоперационной летальности. Общая летальность за анализируемый период снизилась по сравнению с данныши предыдущего пятилетнего периода с 4,4% до 3,3%, летальность у неоперированных больных — с 1,7% до 0,8%, послеоперационная летальность — с 12,1% до 10,9%. Оперативная активность 20-25 лет назад составляла 41-45%, десять лет назад — 33-35%, за последние два года снизилась до 21%.
Важно отметить, что значительно уменьшилась доля бсльнык, оперированнык в плановом порадке, или в так на-зытаемом позднем периоде (на 10-14 сутки от поступления). За последние 5 лет она составила 26,2% от общего количества оперированнык больнык, по данныш десятилетней давности (1990-1994 гг.) — 44,4%. При этом летальность после таких операций не превышала 0,6-1,8%.
Снижение оперативной активности, по нашим данныш, в значительной мере можно объяснить внедрением более эффективные методов эндоскопического гемостаза, совершенствованием выбора лечебной тактики, применением с первый дней поступления больнык современных противоязвенных средств, а также возможностью перевода больных с установившимся гемостазом в гастроэнтерологическое отделение для проведения полноценного курса противоязвенного лечения.
При снижении оперативной активности летальность у неоперированнык больнык за последние пять лет по сравнению с предыдущим пятилетием снизилась более чем в два раза, причем, за последние 2 года летальнык исходов не быто.
При сравнении групп оперированнык и неоперированнык больнык отмечено, что среди оперированнык быто больше мужчин (72,5% и 64,1%, соответственно), лиц пожилого и старческого возраста (28,1% и 24,1%), поступивших в поздние сроки от начала кровотечения (69,2% и 59%), с тяжелой степенью кровопотери (71% и 24,1%) и с локализацией язвы в желудке (47,2% и 31,1%).
Неизбежно высокой остается летальность у больных с большим риском как рецидива кровотечения, так и оперативного вмешательства, обусловленными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, выраженными нарушениями гомеостаза при длительно некомпенсированной гиповолемии и невозможностью, в ряде случаев, провести кровезаместительную терапию. Затягивание сроков оперативного лечения с целью проведения предоперационной подготовки приводит нередко либо к развитию рецидива кровотечения, либо к необходимости вытолнения операции в самые неблагоприятные сроки.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о закономерности сохранения высокой послеоперационной летальности при снижении оперативной активности преимущественно за счет плановык операций с наименьшим процентом неблагоприятнык исходов и увеличением доли неотложныгх операций у наиболее тяжелык больнык
Основныш фактором, определяющим летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, является тяжелая степень кровопотери, которая наблюдалась в 85,2% случаев у умерших, в то время, как среди всех поступивших больных она быта отмечена только в 26,3%. Летальность при тяжелой кровопотере составила 11,3%, при средней — 0,98%, при легкой степени — летальных исходов не быто. Особенно высокий уровень летальности отмечается при рецидивных кровотечениях. У 13 из 27 (48,1%) умерших летальный исход наступил на высоте рецидива кровотечения или после операции, вытолненной по поводу рецидива кровотечения. Среди всех поступивших больных рецидив развился в 23,9% случаев, причем при язве желудка чаще (31,5%), чем при язве двенадцатиперстной кишки (18,3%).
На результаты лечения язвенных кровотечений ока-зытают неблагоприятное воздействие такие факторы, как пожилой и старческий возраст, поздние сроки поступления, сочетанные осложнения язвы, в том числе пенетрация язвы в поджелудочную железу, локализация язвы в желудке, большие размеры язвенного дефекта, тяжелые сопутствующие заболевания и др.
По нашим данным, лица пожилого и старческого возраста среди умерших составили 66,7%, а среди всех
поступивших — 26,2%; в сроки, превышающие 24 часа от начала кровотечения, поступили 70,3% и 58,2%, соответственно; язва в желудке, в том числе при сочетании ее с язвой двенадцатиперстной кишки, локализовалась в 66,7% и 35,5%, соответственно; пенетрация язвы в поджелудочную железу выявлена в 44% среди умерших, тяжелые сопутствующие заболевания с нарушением или декомпенсацией функций систем или органов — в 81,5% среди умерших.
Ряд авторов предлагают рассматривать эти факторы как критерии риска рецидива кровотечения, наряду с ними учитывая эндоскопические данные о неустойчивом гемостазе, размерах и локализации язв, анамнестические данные (язвенный анамнез, повторяемость кровотечений, потерю сознания и др.), низкие показатели красной крови и нестабильную гемодинамику и другие [1,3,5].
Прогностическое значение такого довольно большого количества различный факторов определяет необходимость индивидуального подхода к выбору лечебной тактики и субъективизм в комплексной оценке их, предъявляет высокие требования к квалификации врача и ставит задачу — создания объективнык систем оценки степени риска каждого. В клинике разработан и внедрен способ прогнозирования рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв, основанный на балльной оценке градаций данный 19 клинико-ла-бораторнык и эндоскопических исследований (№ патента 2003125477 от 10.02.2005).
При консервативном лечении у всех 5 умерших причиной летального исхода явилась тяжелая кровопотеря и выгзванные ею постгеморрагические нарушения. Консервативная тактика у 4 из них, несмотря на неустойчивый гемостаз, была обусловлена крайне высоким риском операции на фоне тяжелых хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек и др. Все они быти пожилого (1) и старческого (3) возраста. У трех больнык язва размерами 2,5-5 см локализовалась в желудке, у одного была язва двенадцатиперстной кишки — диаметром 2,5 см. Легальный исход наступил в ближайшие часы от поступления у 2-х больных и у 2-х — на высоте рецидива кровотечения, наступившего на фоне комплексной консервативной терапии под контролем динамической эндоскопии.
У больной 51 года, доставленной в клинику через 3 суток от начала кровотечения из каллезной язвы двенадцатиперстной кишки с тяжелой кровопотерей, консервативное лечение проводилось в связи с эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза и трудностями в восполнении кровопотери в связи с дефицитом крови редкой группы. Рецидив кровотечения на 6 сутки от поступления на фоне постгеморрагической анемии (гемоглобин — 60 г/л) привел к летальному исходу.
При объективных причинах проведения консервативного лечения (тяжесть состояния больной при длительно невосполненной гиповолемии, постгеморрагическая анемия, отсутствие достаточного количества крови для подготовки к операции) можно предположить, что при выборе лечебной тактики определенную роль могла сыграть недооценка возможности развития рецидива кровотечения в такие сроки при наличии эндоскопических признаков устойчивого гемостаза. Известно, что рецидив кровотечения развивается преимущественно в первые 2-3 суток после остановки крово-
течения [1]. При эндоскопических признаках устойчивого гемостаза рецидив кровотечения из язвы луковицы развивается в 1% случаев [5].
После операции умерли 22 больных, из них 15 оперированы по экстренным показаниям, в том числе на рецидиве кровотечения — 10, четверо — в срочном порядке и 1 — в позднем периоде (через 4 недели).
Старше 60 лет быти 15 умерших. В поздние сроки поступили 18 из 22 (81,9%). Кровотечение тяжелой степени быто у 19 (86,3%) больнык, средней тяжести — у 3 оперированных. Язва локализовалась в желудке у 14 (63,6%) умерших, в то время как среди всех опериро-ваннык — в 48,6% случаев.
Резекция желудка по Бильрот I быта вытолнена у 5 больнык, по Бильрот II — у 13, гастрэктомия — у 2 (у одного в сочетании с некрэктомией поджелудочной железы) и иссечение язвы и прошивание — у 2.
Основной причиной летального исхода у 10 больных явилась тяжелая кровопотеря. Важную роль в танатоге-незе у этих больных сыграли тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (5 больных) и дыхательной (2) систем, цирроз печени (2), а также развившиеся в послеоперационном периоде осложнения: двухсторонняя очаговая бронхопневмония (1), постгеморрагическая пневмония (1), послеоперационные острые язвы культи желудка, осложненные кровотечением (2).
Неблагоприятными факторами, оказавшими определенное влияние на развитие летального исхода, явились поздние сроки поступления от 35 часов до 7 суток (5), характер язвенного процесса: каллезные и гигантские язвы желудка размерами — от 3 до 6 см в диаметре (4), язвы двенадцатиперстной кишки задней стенки — от 0,8 до 2,5 см (4), пенетрация язвы в поджелудочную железу (4). Возраст 8 больнык быт от 66 до 77 лет.
Перитонит и развившиеся вследствие его дальнейшие смертельные осложнения явились причиной летального исхода у 7 умерших. У всех больных при поступлении были признаки состоявшегося кровотечения с высоким риском рецидива и тяжелой степенью кро-вопотери. Язва локализовалась у 1 больной в залукович-ном отделе двенадцатиперстной кишки, у 6 — в субкар-диальном отделе (3) и теле (3) желудка. Пенетрация язвы в поджелудочную железу отмечена у 4 больнык, в том числе у 3 — с развитием острого панкреонекроза.
Все больные оперированы в экстренном порядке, трое из них — на высоте рецидива кровотечения, развившегося на 3, 5 и 6 сутки от поступления.
Объем операции у больной 79 лет по поводу рецидивного продолжающегося кровотечения на 6 сутки от поступления быт ограничен иссечением язвы угла желудка.
Гастрэктомия в сочетании с некрэктомией поджелудочной железы вытолнена у больного 54 лет с гигантской язвой желудка, пенетрирующей в поджелудочную железу, поступившего через 7 суток от начала кровотечения с массивной кровопотерей.
Резекция желудка по Бильрот-1 (у 2) и Бильрот-П (3) вытолнены у пяти больных, причем при низкой язве двенадцатиперстной кишки — на выключение язвы с ее прошиванием.
Причиной развития перитонита в послеоперационном периоде у 4 больных явилась несостоятельность швов пищеводно-дуоденального анастомоза, желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки и области иссечения язвы желудка.
Причиной перитонита у 3 больных явилась перфорация множественных острых язв (1) или ишемическо-го некроза (2) стенки культи желудка с последующим развитием несостоятельности швов (2) или панкреонек-роза(1).
Предпринятые меры (резекция желудка после иссечения язвы, экстирпация культи желудка, гастрэктомия, энтеростомия, программированные релапаротомии) оказались безуспешными.
Решающим фактором в танатогенезе у 3 мужчин явились гнойно-некротические процессы в поджелудочной железе. Они были, в возрасте от 41 до 58 лет, у двух из трех наблюдалась тяжелая степень кровопотери. Двое оперированы в связи с высоким риском рецидива кровотечения на 2-3 сутки, один больной - в позднем периоде после остановки кровотечения и комплексной терапии. У всех были язвы, пенетрирующие в поджелудочную железу, размеры язвенного кратера в которой составляли при локализации язвы в верхних отделах желудка 6 х 5 см (2) и при дуоденальной язве — 4 х 2см.
Острый панкреатит у 2 больных развился в после-
операционном периоде. На операции у 1 больного была установлена пенетрация субкардиальной язвы в поджелудочную железу и в забрюшинное пространство с развитием панкреонекроза и флегмоны забрюшинного пространства. После выполненной гастрэктомии развившиеся осложнения (ранняя тонкокишечная непроходимость, перфорация тонкой кишки, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза — на 22 сутки, межкишечный свищ привели к летальному исходу.
Тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся после резекции желудка, явилась причиной смерти у 2 женщин 62 и 74 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, летальные исходы при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях обусловлены, в первую очередь, тяжестью кровопотери и рецидивами кровотечения, а также большим числом прогностически неблагоприятных факторов, что требует индивидуального подхода к выбору лечебной тактики и создания оптимальных систем прогнозирования исхода заболевания.
THE MORTALITY CAUSES IN ACUTE ULCER GASTRODUODENAL HEMORRHAGES
S.B.Pinsky, V.A.Ageenko, E.A.Keljchevskaya, V.N.Antonov, I.I.Snegirev (Irkutsk State Medical University)
es
There has been conducted the anal and the causes of lethal outcomes in 2
died. In conservative treatment of 608 patients, lethal outcome took place in 5 patients (0,8%).
It has been established that, on an equal footing with the main causes, determining lethality in acute ulcer gastroduodenal hemorrhages (severe loss of blood and relapse of hemorrhage), a number of prognostically unfavourable factors, which should be taken into consideration in choosing medical tactics, plays considerable part in thanatogenesis
At our hospital there has been developed the method of prognosing hemorrhage relapse from chronic gastroduodenal ulcers.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуо-денагонысяззэдных кровотечений // Хирургия. — 2003.
2. Ефименко H.A., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. — 2004. — № 3. — С.56-60.
3. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных
кровотечений // Анналы хирургии. — 1997. — № 1. —
4. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв //Хирургия. — 2003. — №№ 3. — С.43-48.
5. Стойко Ю.М., Багненко С. Ф., Курыгин A.A. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. - 2002. - №№ 8. - С.32-35.
6. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В, Капралов С.В, Матвеева Е.Е. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения // Хирургия. - 2002. - №№ 11. - С.32-33._
© ГОРБАЧЕВ В.И., ВВЕДЕНСКАЯ Л.С. -
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКОЙ, ТИОЛДИСУЛЬФИДНОЙ СИСТЕМ И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У ДЕТЕЙ
В.И. Горбачев, Л. С. Введенская
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. А.А.Дзизинский; кафедра анестезиологии и реанимации, зав. — д.м.н., проф. В.И. Горбачев)
Резюме. С целью изучения состояния нитроксидергической системы и адаптационных возможностей организма при синдроме легочной гипертензии на фоне врожденных пороков сердца обследовано 64 пациента в возрасте от 3 до 17 лет. Всем детям кроме стандартного кардиологического обследования проводилось определение метаболита оксида азота (нитрита) в сыворотке крови, показателей активности оксидантной и антиоксидантной систем. Контроль уровня давления в правом желудочке, легочной артерии проводили инвазивными (катетеризация полостей сердца, мониторинг катетером Swan-Ganz) и неинвазивными (ЭхоКГ) методами. Полученные результаты указывают на соответствие уровня метаболитов оксида азота стадии легочной гипертензии, а также характеризуют состояние оксидантной и антиоксидантной систем.
Ключевые слова. Врожденные пороки сердца, легочная гипертензия, нитроксидергическая система, тиолдисульфид-ная система.
