CC BY
236
по материалам диссертационных работ
УДК 616.322-089.87-06: 616-005.1
м.А. рябова, о.м. колесникова, е.е. пособило, п.д. потапова
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Кровотечение в раннем периоде после тонзиллэктомии: анализ основных причин и предрасполагающих факторов
рябова марина Андреевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-921-341-14-12, e-mail: marinaryabova@mail.ru
Колесникова Ольга михайловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-921-752-45-78, e-mail: olga_lozo@mail.ru
Пособило Екатерина Евгеньевна — клинический ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-981-850-51-13, e-mail: posobilo@mail.ru
Потапова Полина Дмитриевна — интерн кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-921-891-02-44, e-mail: appleshampoooo@mail.ru
В данной работе представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни 110 больных, перенесших тонзиллэктомию в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. ак. И.П. Павлова за 2015 год и случаев кровотечений в раннем периоде послеоперационном периоде. Установлено, что температурная реакция в послеоперационном периоде и фаза менструального цикла являются факторами риска развития вторичных кровотечений. Ключевые слова: тонзиллэктомия, кровотечение.
m.a. ryabova, o.m. kolesnikova, е.е. posobilo, p.d. potapova
Saint Petersburg First State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov, 6-8 Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Hemorrhage in the early period after tonsillectomy: analysis of the main reasons and predisposing factors
Ryabova MA — D. Med. Sc., Professor of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-921-341-14-12, e-mail: marinaryabova@mail.ru Kolesnikova o.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-921-752-45-78, e-mail: olga_lozo@mail.ru
Posobilo E.E. — medical resident of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-981-850-51-13, e-mail: posobilo@mail.ru Potapova P.D. — intern of the Department of Otorhinolaryngology, tel. +7-921-891-02-44, e-mail: appleshampoooo@mail.ru
The article presents the retrospective analysis of the case records of 110 patients after tonsillectomy performed at the Clinic for Otorhinolaryngology of Saint Petersburg First State Medical University named after Academician I.P. Pavlov in 2015, and the cases of bleeding in the early post-operative period. The temperature response in the postoperative period and the menstrual cycle phase are determined to be risk factors for the secondary hemorrhage. Key words: tonsillectomy, bleeding.
Одним из самых грозных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение. По данным мета-анализа 341-й публикации, касающихся кровотечений после тонзилэктомии, Р. Krishna и его коллеги утверждают, что кровотечения после тонзиллэктомии встречается с частотой 0,5-10%, при этом наблюдается 1 летальный исход на 20 000 пациентов [1].
В свою очередь, A. Stevenson и соавторы проанализировали данные исходов после тонзиллэктомии за 26 лет (с 1984 по 2010 гг. в городе Дэйтон, США) [2]. По их данным, у 33,7% больных были зарегистрированы эпизоды кровотечения после тонзиллэктомии. При этом, анализируя причины летальных исходов, авторы обнаружили, что именно кровоте-
"Н
алогия. пульмонологи
96 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (95) май 2016 г.
чение после тонзиллэктомии являлось наиболее частой причиной смерти больных — в 54,2% случаев. В остальных случаях причинами летальных исходов после тонзиллэктомии являлись гипоксические нарушения (18,1%), применение лекарственных препаратов (16,7%), интраоперационные нарушения (6,9%) и инфекционные осложнения (4,2%) [2].
По классификации И.Б. Солдатова выделяют первичные кровотечения, которые возникают во время тонзилэктомии, и вторичные, в послеоперационном периоде. Вторичные кровотечения могут быть ранними — в 1-е сутки после операции и поздние — со 2-х суток после операции [3].
Причины развития кровотечений после тонзилэк-томии, по мнению А.Г. Давыдовского и соавторов, подразделяются на местные и общие [4]. Местные причины могут быть связаны с аномалиями расположения сосудов; наличием рубцов, спаек; наличием варикозно расширенных вен вследствие частых воспалительных процессов; особенностями хирургической техники. Важнейшими общими причинами развития кровотечений после тонзиллэкто-мии по мнению авторов являются заболевания системы крови, связанные с нарушением механизмов свертывания крови; заболевания сосудов (органические и функциональные, такие как ангионевро-зы); органические и функциональные расстройства жизненно важных органов (сердца, печени, почек); различные дефицитные состояния (авитаминоз С, недостаток кальция и др.); повышенная лабильность нервной системы; менструальный период у женщин; вид обезболивания [4].
По данным исследования Я. Howells, поздние кровотечения обычно наблюдаются в период между 5 и 10 днями после операции [5]. Считается, что послеоперационное кровотечение, возникающее в первые часы после операции, происходит в результате неадекватной хирургической техники и гемостаза, в то время как позднее послеоперационное кровотечение — в результате отхождения фибри-новых пленок, что зависит не только от хирургической техники удаления небных миндалин, но и ряда предрасполагающих факторов, зависящих от самого пациента [6]. Инфицирование области мин-даликовой ниши в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии может приводить к изъязвлению стенки сосуда и ее эрозии, что способствует возникновению поздних кровотечений [6, 7].
Интенсивность кровотечений после тонзиллэкто-мий имеет определенную вариабельность, однако единой принятой классификации в настоящий момент нет. Так, ряд авторов во главе с С1п. Czarnetzki попытались стандартизировать и распределить все кровотечения, встречающиеся после тонзиллэк-томии на три большие группы. В первую группу авторы предлагают включать все эпизоды кровотечений, зафиксированных только лишь анамнестически, которые требуют повторную госпитализацию, но в период госпитализации эпизодов возобновления кровотечений не наблюдается. Во вторую группу — все эпизоды кровотечений, которые требуют повторную госпитализацию и при которых кровотечение наблюдается и во время госпитализации, но не требуют какого-либо экстренного хирургического вмешательства. В третью же группу предлагают включать все те случаи, которые требуют экстренное повторное хирургическое вмешательство [8].
Для минимизации риска кровотечений после хирургического удаления небных миндалин и тща-
тельного выполнения гемостаза предлагают тонзил-лэктомию выполнять в условиях общей анестезии, в положении больного лежа на операционном столе [9, 10].
По мнению M.K. Kim и соавторов, чем старше больной, тем выше риск кровотечения после хирургического удаления миндалин. Эту взаимосвязь авторы объясняют тем, что данная группа пациентов, в отличие от более молодых, подвергается тонзиллэктомии после довольно длительного течения хронического тонзиллита и в таких ситуациях наличие спаек в небных миндалинах и паратонзил-лярной области всегда усложняет выделение миндалины интраоперационно. [9]. Установлено, что наибольший риск развития первичных и вторичных кровотечений следует ожидать у пациентов, находящихся в возрастных периодах от 7 лет до 21 года и от 49 до 54 лет [4].
Опыт хирурга также играет немаловажную роль. У молодого хирурга с небольшим хирургическим стажем кровотечения после тонзиллэктомии встречаются в 1,9 раз чаще, чем у хирурга с более значительным стажем [9, 4, 11].
Доказано влияние медикаментов, используемых в раннем послеоперационном периоде, на частоту вторичных кровотечений. Так, внутривенное введение стероидов для уменьшения послеоперационной боли и тошноты увеличивает риск послеоперационных кровотечений [13-16]. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для контроля послеоперационной боли не увеличивает риск послеоперационных кровотечений [9].
По данным ряда авторов, у лиц мужского пола кровотечения после тонзиллэктомии встречаются гораздо чаще, чем у женщин [4, 7, 11]. На основании анализа причин ранних и поздних кровотечений после тонзиллэктомии у 27 больных А.Г. Давыдовский с соавторами считают значимыми такие факторы, как пол и возраст пациента, продолжительность заболевания хроническим тонзиллитом, срок послеоперационного периода, а также сезон и даже месяц, когда была выполнена тонзиллэктомия [4].
Многие авторы отмечают, что при планировании тонзиллэктомии у женщин должен быть предельно точно собран гинекологический анамнез, чтобы послеоперационное течение не совпало с периодом менструаций и предменструальным периодом, так как в этот период у женщин более низкий уровень свертываемости крови [16, 17]. Ряд авторов указывает, что менструальный период у женщин является одной из общих причин развития кровотечений после тонзиллэктомии [4, 18].
Цель работы — анализ причин кровотечений в послеоперационном периоде у пациентов, которым была выполнена тонзиллэктомия.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных, перенесших тонзиллэктомию в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. ак. И.П. Павлова за 2015 год и случаев кровотечений в послеоперационном периоде. Оценивались такие параметры, как пол, возраст (возрастные группы сформированы по действующей классификации вОз, больные молодого возраста разделены на три группы: от 18 до 25 лет, от 26 до 35 лет, от 36 до 44 лет), наличие паратонзиллярных абсцессов в анамнезе, связь с фазой менструального цикла у
аллергология. иммунология. пульмонологи
женщин, метод анестезиологического пособия, метод интраоперационной остановки кровотечения (использование биполярного или монополярного радиочастотного каутера), повышение температуры тела в послеоперационном периоде до фебрильных цифр более пяти дней. Методика тонзиллэктомии во всех случаях была традиционная. Все больные получали внутримышечно антибиотик цефалоспо-ринового ряда в стандартной дозировке.
В общей сложности за 2015 год были выполнены 110 тонзиллэктомий; из общего числа больных было 38 мужчин (34,5%) и 72 женщины (65,5%). Никто из пациентов не страдал заболеваниями системы крови и нарушением гемостаза. У 5 пациентов средней возрастной группы была гипертоническая болезнь I ст., больные получали плановую антигипертензивную терапию.
В возрастную группу от 18 до 25 лет вошел 31 больной (28,2%), в группу от 26 до 35 лет — 57 больных (51,8%), в группу от 36 до 44 лет — 16 больных (14,5%), группу среднего возраста — старше 45 лет составили 6 человек (5,5%). У 7,3% пациентов в анамнезе были паратонзиллярные абсцессы.
Значимых интраоперационных кровотечений, существенно увеличивающих продолжительность операции, требующих ушивания сосудов или перевязки их на протяжении в обсуждаемой группе больных не было. В 7,3% случаев для гемостаза в конце операции применяли монополярный каутер, в остальных случаях — биполярный. Стероидная терапия не применялась, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами проводилась по требованию.
Результаты
Из 110 прооперированных пациентов в шести случаях (5,45%) возникло кровотечение, повлекшее за собой повторную госпитализацию на 6, 9, 12, 15 и 21-е сутки. В пяти случаях кровотечение остановлено консервативно, с применением медикаментов (аминокапроновая кислота, дицинон, глюконат кальция, витамин С внутривенно), в одном — хирургически.
По нашим данным, вторичные кровотечения возникли только у молодых пациентов, в основном в
возрасте до 25 лет. Бытующее мнение о более высоком риске кровотечений после тонзиллэктомии в средней возрастной группе не подтвердилось, хотя среди прооперированных больных старше 45 лет были и лица с гипертонической болезнью. Хотя M.K. Kim с соавторами [9] считают высоким риск кровотечения у лиц старше 65 лет, таких пациентов среди 110 прооперированных в нашей клинике по поводу хронического тонзиллита не было, самому старшему пациенту в нашей группе было 60 лет.
Кровотечения возникли у лиц без сопутствующей соматической патологии в пяти случаях. У пациента 21 года по поводу хронического заболевания почек постоянно проводился гемодиализ. Кровотечение развилось на 21-й день после операции, остановлено медикаментозной терапией. Учитывая тяжелую патологию почек и регулярное применение гепарина при проведении гемодиализа, есть основания считать этот факт предпосылкой к вторичному кровотечению у данного больного.
В представленной группе больных оказалось, что только в одном случае в анамнезе был паратонзил-лярный абсцесс, операция проводилась через 2 года после вскрытия абсцесса в холодном периоде течения заболевания.
Существенной разницы в частоте вторичных кровотечений у женщин и мужчин не выявлено, однако у двух из трех женщин с вторичными кровотечениями прослежена связь с менструальным циклом: период отхождения фибринозных налетов совпал по времени с предменструальным периодом.
Все больные были прооперированы в условиях наркоза, таким образом, утверждать, что хирургическое вмешательство и гемостаз в условиях наркоза дает более надежные результаты на основании наших данных нельзя.
Пытаясь исключить такую причину повреждения сосуда в ране, как инфекция, мы оценивали длительность и выраженность температурной реакции в послеоперационном периоде: считали признаком инфицирования повышение температуры тела до фе-брильных цифр более 5 дней. В трех случаях из пяти была зафиксирована температурная реакция, которая может свидетельствовать об инфицированности ниш, несмотря на проводимый системный антибактериальный курс цефалоспоринового ряда внутримышечно.
Таблица.
Вторичные кровотечения после тонзиллэктомии
Пациент Пол Возраст Паратон-зиллярные абсцессы в прошлом Вид анестезии Вид гемостаза Связь с mensis Повышение температуры тела Сроки начала кровотечения Нарушение режима
1 м 22 нет наркоз монополярный каутер нет да 21 да
2 ж 28 да наркоз биполярный да да 12 нет
3 ж 22 нет наркоз биполярный да да 15 нет
4 м 24 нет наркоз монополярный нет нет 6 нет
5 ж 21 нет наркоз биполярный нет нет 9 нет
6 м 21 нет наркоз биполярный нет нет 21 нет
ПЕРгология. иммунология. пульмонологи
98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (95) май 2016 г.
Нельзя не упомянуть о том, что в одном случае было нарушение диеты и режима, что могло быть причиной кровотечения. В одном случае пациентка заболела гриппом на 9-й день после операции и на фоне фебрильной температуры и кашля, сопровождавшего грипп, возникло диапедезное кровотечение.
В половине случаев отмечалось повышение температуры тела в послеоперационном периоде более 5 дней на фоне внутримышечного введения цефа-лоспоринов, что вероятно связано с неэффективностью этой группы антибиотиков и инфицирован-ностью раны. Во всех этих случаях кровотечения возникли на поздних сроках, на 12, 15 и 21-й дни от момента операции, что не исключает роль инфекции в развитии кровотечения.
Влияние метода гемостаза на риск послеоперационного кровотечения не установлено.
Самое сильное кровотечение, потребовавшее ушивания ниши и переливания крови, возникло у пациента 22 лет на 21-е сутки после операции. В анамнезе не было паратонзиллярных абсцессов, соматической патологии, субфебриллитета. Операция проводилась в условиях наркоза и прошла без каких-либо особенностей. Ранний послеоперационный период протекал обычно, без повышения температуры и грубых реактивных явлений. Пациент был выписан на 7-е сутки. После выписки находился в условиях домашнего режима, в основном занимался за компьютером (писал дипломный проект). Нарушение режима или диеты отрицает. Кровотечение возникло спонтанно, больной почувствовал привкус крови, санитарным транспортом был доставлен в стационар. Причина столь позднего послеоперационного кровотечения окончательно не ясна.
Результаты представленного анализа в силу небольшого количества наблюдений больных с вторичными кровотечениями не следует абсолютизировать, необходимы дальнейших исследования, однако можно сделать предварительные выводы о предрасполагающих к вторичным кровотечениям факторах.
Выводы
1. Возраст от 45 до 60 лет и пол больного не являются значимыми факторами в развитии вторичных кровотечений. Нельзя исключить, что молодой возраст больных коррелирует с риском нарушения режима после выписки из стационара и становится дополнительном фактором риска вторичного кровотечения.
2. Длительное повышение температуры в послеоперационном периоде следует считать фактором риска развития поздних кровотечений после тон-зиллэктомии.
3. Планировать тонзиллэктомию у женщин следует с таким расчетом, чтобы период отхождения
налетов не приходился на предменструальный период. Оптимальным является проведение тонзил-лэктомии сразу после окончания месячных.
4. Проведение операции под местной анестезией не повышает риск послеоперационных кровотечений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Krishna P., Lee D. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis // Laryngoscope. — 2001. — 111. — Р. 1358-1361.
2. Stevenson A.N., Myer Ch.M., Shuler M.D., Singer P.S. Complications and legal outcomes of tonsillectomy malpractice claims // The Laryngoscope. — 2012. — Т. 122, №1. — P. 71-74.
3. Солдатов И.Б. Руководство по отриноларингологии. — М.: Медицина, 1997. — С. 359.
4. Давыдовский А.Г., Песоцкая М.В. Анализ риска развития кровотечений после тонзиллэктомий // Медицинский журнал. — 2011. — №2.
5. Howells R.C. II, Wax M.K., Ramadan H.H. Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1997. — 117. — Р. 628-632.
6. Gysin C., Dulguerov P. Hemorrhage after tonsillectomy: does the surgical technique really matter? // ORL. — 2013. — Т. 75, №3. — Р. 123-132.
7. Hessen Soderman A.C., Ericsson E., Hemlin C. et al. Reduced risk of primary postoperative hemorrhage after tonsil surgery in Sweden: results from the National Tonsil Surgery Register in Sweden covering more than 10 years and 54,696 operations // Laryngoscope. — 2011. — 121. — Р. 2322-2326.
8. Czarnetzki Ch., Elia N., Lysakowski Ch. et al. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial // Jama. — 2008. — Т. 300, №22. — Р. 2621-2630.
9. Kim M.K., Lee J.W., Kim M.G. et al. Analysis of prognostic factors for postoperative bleeding after tonsillectomy // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. — 2012. — Т. 269, №3. — Р. 977-981.
10. Erdem A.F., Yoruk O., Alici H.A. Subhypnotic propofol infusion plus dexamethasone is more eVective than dexamethasone alone for the prevention of vomiting in children after tonsillectomy // Paediatr Anaesth. — 2008. — 18. — Р. 878-883.
11. Tomkinson A., Harrison W., Owens D. et al. Risk factors for postoperative hemorrhage following tonsillectomy // Laryngoscope. — 2011. — 121. — Р. 279-288.
12. Volk M.S., Martin P., Brodsky L. et al. The eVects of preoperative steroids on tonsillectomy patients // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1993. — 109. — Р. 726-730.
13. April M.M., Callan N.D., Nowak D.M., HausdorV M.A. The effect of intravenous dexamethasone in pediatric adenotonsillectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1996. — 122. — P. 117-120.
14. Macassey E.A., Baguley C., Dawes P., Gray A. 15-year audit of post-tonsillectomy haemorrhage at Dunedin Hospital // ANZ J. Sur. — 2007. — 77. — P. 579-582.
15. Collison P.J., Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage // Ear Nose Throat J. — 2000. — 79. — P. 640-642.
16. Koh S.C.L., Prasad R.N.V., Fong Y.F. Hemostatic status and fibrinolytic response potential at different phases of the menstrual cycle // Clinical and applied thrombosis/hemostasis. — 2005. — Т. 11, №3. — P. 295-301.
17. Chaireti R. et al. Endogenous thrombin potential is higher during the luteal phase than during the follicular phase of a normal menstrual cycle // Human Reproduction. — 2013. — P. 92.
18. Micheli-Pellegrini V., Giaccai F. Behavior of blood tests in premenstrual and menstrual period in relation to possible contraindications to tonsillectomy // Bollettino delle malattie dell'orecchio, della gola, del naso. — 1957. — Т. 75, №2. — P. 157.
