CC BY
463
Журнал фундаментальной медицины и биологии пособие
УДК 612.1-612.135
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ, ЛИМФОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН
Хананашвили Л. Ю.
Ростовский государственный медицинский университет Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Реферат
В статье, представленной в качестве пособия, изложены сведения о морфологических и функциональных особенностях небных миндалин, их кровеносной и лимфатической систем, а также иннервации. Обращается внимание, что одним из факторов, приводящих к интра- и послеоперационным кровотечениям при хирургическом вмешательстве в глотке, являются аномалии сосудистого русла миндалин.
Ключевые слова: небные миндалины; кровоснабжение небных миндалин; тонзиллэктомия; аномалии сосудов небных миндалин.
FEATURES OF BLOOD SUPPLY, LYMPHATIC SUPPLY AND OF INNERVATION OF THE TONSILS
Khananashvili L. Yu.
Rostov state medical University 29, Nakhichevansky str., Rostov-on-Don, 344022, Russia [email protected]
Abstract
In the article, presented as a guide, the information about the morphological and functional features of the tonsils, their circulatory and lymphatic systems, as well as innervation. It is noted that one of the factors leading to intra - and postoperative bleeding during surgical intervention in the pharynx are abnormalities of the vascular bed of the tonsils.
Keywords: tonsils; the blood supply of the tonsils; tonsillectomy; vascular anomalies of the tonsils.
пособие
Журнал фундаментальной медицины и биологии
v4
В толще слизистых оболочек содержится большое количество лимфоидных клеток, наиболее крупные скопления которых имеются в глотке. Здесь они видны невооруженным глазом и по своей форме напоминают миндальный орех. Это обстоятельство послужило поводом для названия их миндалинами (по-гречески -amygdale, а по-латински - tonsilla).
Небные миндалины представляют собой округлой формы, несколько вытянутые по длине лимфоидные образования, располагающиеся в тонзиллярных бухтах ротоглотки. У части людей наблюдается аномалия развития этих органов. Наиболее частым ее вариантом является наличие чрезмерно вытянутого кверху отростка миндалины, достигающего мягкого неба. Еще одной формой аномалии миндалины является наличие добавочной дольки органа, находящейся в тканях мягкого неба. Эта долька, в отличие от вышеописанного варианта развития органа, не связана с основной частью миндалины. В ряде случаев в ней имеется древовидно ветвящаяся крипта, именуемая sinus Tourtuali. Передняя нижнебоковая поверхность миндалины иногда покрыта треугольной складкой, состоящей из соединительной ткани, являющейся продолжением lamina propria слизистой оболочки поверхности глотки. В ряде случаев она прикрывает всю поверхность миндалины, вследствие чего при обычной фарингоскопии миндалина оказывается невидимой. Чтобы увидеть миндалину в этих случаях и оценить ее состояние, необходимо отодвинуть свободный край треугольной складки. Размеры небных миндалин у людей характеризуются вариабельностью. У одних они настолько малы, что полностью прячутся в бухтах и не видны при фарингоскопии, у других, наоборот, — очень велики и выступают далеко за края небных дужек. Отдельные специалисты склонны считать, что большие размеры этих органов являются признаком хронического тонзиллита. Однако это не соответствует действительности, так как поражение этих органов встречается одинаково часто как у людей с малыми их размерами, так и с большими. К тому же при осмотре не всегда удается выявить истинные размеры миндалин. В определенной мере это связано с глубиной тон-зиллярных бухт, а также с возможностью расположения части миндалин в глубине тканей.
В небных миндалинах также различают внутреннюю, обращенную в полость рта, и наружную, обращенную к боковой стенке глотки, поверхности. При этом доступная осмотру внутренняя поверхность небных миндалин имеет выпуклую (ровную или бугристую) форму. Иногда она разделена поперечной бороздкой на две неравные части, что создает впечатление наличия двух долей миндалин. Наружная поверхность миндалины покрыта капсулой - соединительнотканной оболочкой. Капсула небных миндалин отходит от апоневроза верхнего сжимателя глотки. От различных участков капсулы миндалин в направлении к медиальной поверхности идут пучки соединительной ткани, образующие строму этих органов. От этих пучков отходят более мелкие тяжи, пронизывающие всю толщу миндалины.
Паренхиму миндалин составляют скопления лим-фоидных клеток, находящихся в тонкопетлистой со-
единительной сети, именуемые лимфоидными фолликулами, среди которых различают первичные, возникающие во внутриутробный период жизни, и вторичные, формирующиеся после рождения. В первичных фолликулах все клетки однородны по цвету. Во вторичных различают 2 зоны - периферическую (темной окраски) и центральную (светлую). Последняя представляет собой центр размножения лимфоидных клеток, которые по мере созревания оттесняются к периферии. Наряду с вышеотмеченным, небные миндалины отличаются от других лимфоидных образований наличием в них каналов, называемых лакунами. Они начинаются на свободной (зевной) поверхности и простираются в глубь тканей органов вплоть до капсулы, а иногда даже вдоль нее. Отдельные лакуны имеют ветвистую форму. Их количество у каждого человека различно (до 15-20 в каждой миндалине). Все лакуны выстланы плоским многослойным эпителием, который является продолжением эпителия наружной поверхности этих органов. Следует обратить внимание на то, что основная часть лимфоидных фолликулов находится на участках тканей миндалин, примыкающих к лакунам. Здесь фолликулы располагаются продольными рядами. Эпителий над фолликулами истончен, а на многих участках нарушен вообще и пронизан лимфоцитами, мигрирующими на наружную поверхность миндалин.
Небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма. Находясь на пересечении воздухоносных и пищеварительных путей, где вероятность попадания инфекционного агента наиболее высока, они создают регионарный иммунологический барьер. Небные миндалины активно участвуют также в комплексном формировании иммунного ответа всего организма. Наряду с исключительной значимостью миндалин как органа иммунитета, заболевания миндалин занимают одно из центральных мест среди проблем оториноларингологии по причине высокой распространенности среди населения ангин, хронического тонзиллита и т. д. Кроме того, хронический тонзиллит приводит к так называемым метатонзиллярным поражениям внутренних органов, становясь пусковым механизмом для ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринных органов, а также значительно отягчает их течение.
Важную роль в определении морфологического и функционального статуса небных миндалин играет их сосудистое русло. Небные миндалины обильно кровоснабжаются, поэтому кровотечение остается наиболее опасным осложнением хирургического вмешательства при лечении их заболеваний. Считается, что вероятность развития первичного или вторичного кровотечения при тонзиллэктомии повышается у пациентов старше 11-12 лет, при увеличении артериального давления в послеоперационном периоде, при использовании для диссекции и гемостаза метода коблации, моно- и биполярной диатермии. В то же время анализ литературы свидетельствует о неоднозначности истинных причин кровотечения после тонзиллэктомии. Нередко возникновение этого ос-
А Журнал фундаментальной медицины и биологии
пособие
ложнения связано с особенностями васкуляризации ротового отдела глотки, в частности, миндалин.
Непосредственным источником кровоснабжения миндалин являются тонзиллярные артерии (аа. 1отШаге$). Основная тонзиллярная артерия начинается от восходящей небной артерии, которая, в свою очередь, отходит от наружной челюстной (ветви наружной сонной артерии). В других случаях восходящая небная артерия является ветвью восходящей глоточной артерии. Следует помнить, что небные миндалины находятся рядом с крупными артериальными сосудами. На расстоянии 2,5-3 см от верхнего полюса этих органов проходит внутренняя, а на расстоянии 3,54,5 см, - наружная сонная артерия. В 1,1-1,7 см от нижнего полюса располагается внутренняя и в 2,3-3 см - наружная сонная артерия. У некоторых пациентов эти расстояния еще меньше. Описаны случаи расположения упомянутых сосудов непосредственно под капсулой миндалин и даже внутри их ткани. Такое расположение магистральных сосудов представляет реальную угрозу их повреждения при оперативных вмешательствах.
Отток крови из миндалин осуществляется через венозные сосуды, берущие начало в толще их тканей и впадающие во внутреннее крыловидное венозное сплетение, расположенное на внутренней поверхности нижней челюсти между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Здесь берет начало задняя лицевая вена, которая впадает во внутреннюю яремную вену. С этой особенностью кровоснабжения миндалин связывают случаи возникновения тромбоза лицевой и яремной вен, а также сепсиса при поражениях этих органов.
У миндалин отсутствует какой-либо определенный участок для проникновения сосудов и нервов. Тон-зиллярные артерии обычно проходят через капсулу в различных направлениях, а иногда извитые сосуды на некотором протяжении могут располагаться на латеральной поверхности миндалины и только после этого проникают через капсулу и распространяются в трабекулах. Считается, что при наиболее распространенном типе васкуляризации миндалин от наружной челюстной артерии отходит восходящая небная артерия, направляющаяся кверху между шилоглоточной и шилоязычной мышцами, а от нее, на уровне миндалины - тонзиллярная артерия, которая, не доходя до капсулы, делится в свою очередь на несколько ветвей, проникающих в толщу миндалины.
С учетом преимущественного расположения сосудов в тонзиллярной нише выделяют несколько зон, актуальных с точки зрения выявления источника кровотечения после удаления миндалин. К ним относятся участки на границе средней и нижней трети миндаликовой ниши, средней и нижней трети передней поверхности задней дужки, а также середина задней поверхности передней дужки, угол между верхними отделами передней и задней дужек, нижний отдел ниши. Указанные сосудистые ветви чаще других факторов являются источником интра- и послеоперационных кровотечений при удалении небных миндалин.
Одним из существенных факторов риска возникновения интра- и послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии являются аномалии развития сосудов. Если в норме наружная и внутренняя сонные артерии располагаются на достаточном расстоянии от миндалины и отделены от нее верхним сжимате-лем глотки, шилоглоточной мышцей, щечноглоточной фасцией, то описаны случаи высокого расположения бифуркации общей сонной артерии, что сопровождается аномальным отхождением ее ветвей, в частности восходящей глоточной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в глоточно-челюстное пространство на уровне внутреннего края заднего брюшка двубрюшной мышцы, располагаясь кзади и кнаружи от шилоглоточной и шилоязычной мышц. При этом внутренняя сонная артерия образует несколько изгибов, постоянным из которых являются два - у основания черепа (верхний) и у заднего брюшка двубрюшной мышцы (нижний). Последний может находиться близко к наружной поверхности миндалины.
Считается, что аномалии положения внутренней сонной артерии являются следствием нарушений в эмбриональном периоде развития организма, при нормальном течении которого происходит удлинение и выпрямление сонной артерии. Наряду с этим, извитость и отклонения внутренней сонной артерии могут формироваться и/или усугубляться вследствие возрастной фиброзно-мышечной дисплазии. Очевидно, что изменения хода внутренней сонной артерии, ведущие к непосредственному ее контакту со стенкой глотки, могут представлять определенную опасность при проведении различного рода диагностических и лечебных процедур.
Таким образом, аномальное расположение внутренней сонной артерии может иметь целый ряд клинически значимых последствий не только для оториноларинголога, но и для других специалистов -анестезиолога, эндоскописта.
Лимфатические пути имеются также и в лимфатических фолликулах. Отводящие лимфатические сосуды миндалин пронизывают капсулу этих органов и дальше идут к глубоким шейным лимфатическим узлам, среди которых особое значение имеют глубокие яремные шейные лимфатические узлы. Они находятся в месте впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную, располагаясь по передней поверхности верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне угла нижней челюсти. Их именуют передними верхними шейными, или углочелюстными, тонзил-лярными. Эти узлы являются главными коллекторами лимфы, оттекающей от небных миндалин. У некоторой части людей в данных областях находятся не 1, а 2-3 лимфатических узла, к которым стекает лимфа от небных миндалин. Лимфатические пути от этих лимфоузлов идут к лимфатическим узлам, расположенным вдоль шейного нервно-сосудистого пучка, а затем впадают в вену (чаще всего на участке соединения яремной вены с подключичной). Важно, что лимфатические сосуды миндалины имеют анастомозы с лимфатическими сосудами соседних лимфатических узлов (в основном находящихся на задней поверхности шеи).
пособие
Журнал фундаментальной медицины и биологии
v4
Иннервация небных миндалин также очень богата. Она осуществляется из крыло-небного узла, языко-глоточного и блуждающего нервов, а также из шейного отдела симпатического ствола. Их нервные волокна непосредственно проникают в ткани этих органов. Исключение составляют ветви блуждающего нерва, предварительно образующие анастомозы с языкогло-точными нервами и лишь после этого подходящие к миндалинам.
Благодаря обильной иннервации небные миндалины наделены многими видами чувствительности, в частности болевой, температурной, тактильной. Ней-рогистологическими исследованиями установлено, что в тканях упомянутых органов имеется обширный нервно-клеточный аппарат, представленный одиночными нейронами, крупными нервными ганглиями и сплетениями нервных волокон. Иннервация эпителия
миндалин осуществляется из субэпителиально расположенного нервного сплетения, а лимфоидных фолликулов - из межфолликулярного сплетения. Отдельные нервные окончания выявляются непосредственно в лимфоидных фолликулах. Следует отметить, что и другие лимфоидные образования глотки обладают сложной системой иннервации. Например, глоточная и язычная миндалины содержат миелиновые и безми-елиновые нервные волокна, рецепторы и другие нервные образования.
Приведенные данные об особенностях кровеносной и лимфатической систем, а также нервного аппарата небных миндалин свидетельствуют о том, что эти органы играют важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма и могут оказывать весьма интенсивное нервно-рефлекторное воздействие на весь организм при их поражении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мареев О.В., Мареев Г.О. Лазерная допплеровская флоуме-трия в диагностике хронического тонзиллита. Практическая медицина. 2012; 6 (61): 15-20.
2. Малхазова К.А. Васкуляризация небных миндалин в норме и патологии. Вестник оториноларингологии. 1961; 4: 113114.
3. Носуля Е.В. Особенности кровоснабжения небных миндалин и потенциальный риск кровотечения при тонзиллэкто-мии: обзор литературы и клиническое наблюдение. Вестник оториноларингологии. 2014; 1: 75-78.
4. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994.
5. Eid N, Ito Y, Otsuki Y. Anomalous branching pattern of external carotid artery: Clinical relevance to cervicofacial surgery. Clin Anat. 2011; 24: 8: 953-955.
6. Galletti B, Bucolo S, Abbate G, Calabrese G, Romano G, Quattrocchi C, et al. Internal carotid artery transposition as risk factor in pharyngeal surgery. Laryngoscope. 2002; 112 (10): 1845-1848.
7. Kim DW, Koo JW, Ahn SH, Lee CH, Kim JW. Difference of delayed post-tonsillectomy bleeding between children and adults. Auris Nasus Larynx. 2010; 37 (4): 456-460.
8. Mareew GO, Mareew OV, Fedosov IV, Tuchin VV. Design of special sensors for microcirculation investigation in pharyngeal mucosa. Saratov Fall Meeting 2003: Optical Technologies in Biophysics and Medicine. 2004; 5474: 291-296.
9. Ozgur Z, Celik S, Govsa F, Aktug H, Ozgur T. A study of the course of the internal carotid artery in the parapharyngeal space and its clinical importance. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264 (12): 1483-1489.Ozdemir I, Ercan MT, Kaya S. Measurement of tonsillar blood flow in normal and pathological conditions by the use ofthe 133Xe clearance technique. Arch Otorhinolaryngol. 1985; 242 (1): 53-56.
10. Pfeiffer J., Ridder G.L. A clinical classification system for aberrant internal carotid arteries. Laryngoscope 2008; 118: 11: 1931-1936.
11. Tomkinson A., Harrison W., Owens D., Harris S., McClure V., Temple M. Risk factors for postoperative hemorrhage following tonsillectomy. Laryngoscope 2011; 121: 2: 279-288.
