CC BY
103
Критерии ультразвуковой
■ W W
эластографической оценки шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности
Сушкова О.С.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь_
Sushkova O.S.
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus
Criteria ultrasound elastography cervical assessment in cervical insufficiency
Резюме. Представлены данные трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки (цервикометрии и компрессионной эластографии) у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и физиологически протекающей беременностью. В результате проведенного исследования разработаны критерии эластографической оценки шейки матки в норме и при ИЦН. Выделены жесткий, смешанный и мягкий типы эластограмм. Применение трансвагинальной ультразвуковой компрессионной эластографии позволит провести оценку тканевой эластичности шейки матки в режиме реального времени и диагностировать несостоятельность шейки матки на ранних сроках беременности.
Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, трансвагинальная ультразвуковая компрессионная эластография.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 18-21. Summary. The article presents data of a transvaginal ultrasound study of the cervix (cervicometry and compression elastography) in pregnant women with cervical insufficiency (CI) and a physiologically pregnancy. ^s a result of the study, elastographic criteria for assessing the cervix uteri were developed in normal and with cervical insufficiency. Identified hard, mixed and soft types of elastograms. The use of transvaginal ultrasound compression elastography makes it possible to assess the tissue elasticity of the cervix in real time and to diagnose the incompetence of the cervix in early pregnancy.
Keywords: cervical insufficiency, transvaginal ultrasound cervicometry, transvaginal ultrasound compression elastography.. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 18-21.
Компрессионная ультразвуковая эластография - новая технология в ультразвуковой диагностике, позволяющая проводить оценку тканевой эластичности. Принцип метода основан на оценке изменения частоты эхо-сигнала в исследуемой ткани при оказании на нее дополнительного давления. Разные фрагменты ткани при надавливании сокращаются по-разному вследствие разной эластичности и отражаются на экране различным цветом. Качественные изменения структуры ткани оцениваются по цветовой шкале на мониторе ультразвукового сканера, что позволяет оценить упругость/эластичность исследуемого участка [2, 5].
Трансвагинальная ультразвуковая эластография дает возможность документально регистрировать степень упругости/эластичности шейки матки, которая вместе с длиной шейки матки может предоставить дополнительную информацию для выявления беременных с высоким риском преждевременных родов [4, 6, 8].
Своевременная диагностика и прогнозирование преждевременных родов основывается в настоящее время, в первую очередь, на акушерском анамнезе и клиническом обследовании (биману-
альное исследование), выявлении на начальных этапах размягчения и укорочения шейки матки, в последующем зияния наружного зева шейки матки и пролабирования плодного пузыря. Очевидно, что при этом оценка состояния шейки матки довольно субъективна и не позволяет выявить истмико-церви-кальную недостаточность на ранней стадии. Внедрение в акушерскую практику ультразвукового исследования с использованием трансвагинальной цервикометрии значительно расширило диагностические возможности [3, 7]. Поэтому, несмотря на то, что в последнее десятилетие трансвагинальному ультразвуковому исследованию при диагностике истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов отводится существенная роль, следует согласиться с мнением ряда специалистов - ультразвуковое исследование не всегда позволяет всесторонне оценить анатомическое и функциональное состояние шейки матки вне и во время беременности [1].
Использование трансвагинальной ультразвуковой эластографии в акушерской практике представляется перспективным, так как позволит оценить упруго-эластичные свойства шейки
матки и получить клинически значимую информацию, учитывая физиологические изменения, происходящие во внеклеточной матрице шейки матки, приводящие к снижению упругости и увеличению растяжимости.
Созревание шейки матки при нормальной беременности связано с дисперсией и постепенной деполимеризацией коллагена. Если указанные изменения происходят слишком рано во время беременности и начинают формироваться в области истмического отдела (внутреннего зева), то это может явиться предиктором формирования истмико-цервикальной недостаточности и привести к преждевременным родам.
Авторами разработаны критерии ультразвуковой эластографической оценки шейки матки в норме и при истмико-цер-викальной недостаточности.
Проведено проспективное исследование 120 беременных с истми-ко-цервикальной недостаточностью (I группа) и у 40 беременных с физиологически протекающей беременностью (II группа) отделений гинекологии и патологии беременных №1 и №2 Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за период 2015-2017 годы.
ЛШ1П Цервикометрия шейки матки в I и II группах исследования, Me (Q25-Cy
Исследуемые признаки I группа, n=120 II группа, n=40 Достоверность различий
Длина сомкнутой части шейки матки, мм 24,1 (20,5-26,3) 37,6 (35,5-38,9) U=16,5 M-W ' p=0,000
Диаметр раскрытия внутреннего зева, мм 2,2 (0,1-6,0) 0,1 -
Трансвагинальное ультразвуковое исследование параметров шейки матки осуществлялась с использованием ультразвукового диагностического аппарата с наличием режима компрессионной эла-стографии, оснащенного микроконвексным трансвагинальным датчиком, поддерживающим данный режим работы, с диапазоном рабочих частот не уже 4-9 МГЦ.
Этапы исследования параметров шейки матки включали трансвагинальную ультразвуковую цервикометрию в В-режиме, качественную оценку состояния шейки матки в режиме компрессионной эластографии.
Ультразвуковое исследование проводилось в режиме реального времени при опорожненном мочевом пузыре в положении пациента лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Трансвагинальный датчик вводился в передний свод влагалища. Выводилось изображение шейки матки в сагиттальном сечении. Проводилась цервикометрия в В-режиме с регистрацией данных в протоколе. Далее оптимизировались параметры режима компрессионной эластографии для визуальной оценки: контрастность изображения, яркость и интенсивность цветопередачи. Трансвагинальный датчик удерживался перпендикулярно поверхности шейки
матки, не отклоняя его вправо/влево, производилась низкоамплитудная ритмичная компрессия (сопоставимая с легкой дрожью). Исследование проводилось не менее 3 раз с получением идентичных эластограмм. Осуществлялась качественная оценка эластограммы шейки матки с регистрацией данных в протоколе.
Объем исследования параметров шейки матки включал измерение длины сомкнутой части шейки матки, определение формы и диаметра внутреннего зева и цервикального канала, качественную оценку градиента окрашивания в области внутреннего зева, церви-кального канала, верхней и нижних губ шейки матки.
Эластографическая оценка состояния шейки матки традиционно осуществляется с помощью спектральной шкалы (шкала цветокодирования) от синего до красного. Эта шкала является пятибалльной, в которой наиболее упругие/эластичные (жесткие) участки визуализируются как синие и голубые и получают 0 и 1 балл соответственно, участки средней упругости/эластичности визуализируются как зеленые - 2 балла, участки низкой упругости/эластичности (мягкие) имеют желтое окрашивание - 3 балла и красное - 4 балла. Оценивались: область внутреннего зева (А), цервикаль-ный канал (В), передняя (С) и задняя (D) стенки шейки матки. Каждой области выставлялось количество баллов согласно карте цветов.
Статистический анализ данных проводили с помощью компьютерной базы данных MS Excel, пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. Проверка на соответствие закону распределения проводилась с помощью критериев Кол-
могорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Количественные данные представляли в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей Й25^75), так как распределение значений исследуемых параметров не соответствовало нормальному закону распределения. Результаты исследования в зависимости от распределения признаков обработаны методами непараметрического анализа с использованием критериев Манна - Уитни (и), хи-квадрат (х2). Для сравнения двух независимых групп для количественных признаков применяли непараметрический критерий Манна - Уитни (и). Для сравнения двух независимых групп для качественных признаков применяли непараметрический критерий хи-квадрат (х2). Различия между величинами считали значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Выполнен анализ результатов ультразвуковой цервикометрии шейки матки в I и II группах исследования, представленный в таблице 1. Средняя длина Ме Ю25^75) сомкнутой части шейки матки у группы пациентов с ИЦН составила 24,1 (20,5-26,3) мм, у группы беременных с физиологически протекающей беременностью - 37,6 (35,5-38,9) мм. При проведении сравнительного анализа длины сомкнутой части шейки матки в I и II группах исследования выявлены статистически значимые различия в показателях (р=0,000 им_ж=16,5). Данные представлены на рисунке 1.
По результатам исследования было выявлено, что диаметр раскрытия внутреннего зева в I группе составил 2,2 (0,1-6,0) мм, во II группе у всех обследуемых внутренний зев был сомкнут.
Проведен анализ ультразвуковых эластографических параметров шейки матки при трансвагинальной ультразвуковой компрессионной эластографии в I и II группах исследования.
Анализ ультразвуковых эластогра-фических параметров шейки матки представлен в таблице 2.
У пациентов I группы обследования область внутреннего зева шейка матки имела в 35,8% желтый градиент окрашивания, в 51,7% - красный, область цервикального канала - 63,3% и 25,8% соответственно, что указывает на снижение упругости/эластичности,
И1ЯН Эластографические ультразвуковые параметры шейки матки
Исследуемые параметры шейки матки Показатель
0 1 2 3 4
Внутренний зев (А), % (абс.) I группа - 5,8% (7) 6,7% (8) 35,8% (43) 51,7% (62)
II группа 60% (24) 15% (6) 15% (6) 10% (4) -
Цервикальный канал (В), % (абс.) I группа - 4,2% (5) 6,7% (8) 63,3% (76) 25,8% (31)
II группа 60% (24) 35% (14) 10% (4) - -
Передняя стенка (С), % (абс.) I группа 20,0% (24) 42,5% (51) 25,0% (30) 6,7% (8) 5,8% (7)
II группа 70% (28) 30% (12) - - -
Задняя стенка р), % (абс.) I группа 20,0% (24) 49,2% (59) 23,3% (28) 4,2% (5) 3,3% (4)
II группа 70% (28) 30% (12) - - -
Рисунок 2
Эластограмма шейки матки, жесткий тип
- Я
1&&
V.
■■А* ж*
г
Ц»с*к;1 Лл Э.55СГ
Рисунок 3
Эластограмма шейки матки, смешанный тип
размягчение данных участков и проявление признаков патологических изменений.
У пациентов во II группе область внутреннего зева шейка матки имела синий градиент окрашивания в 60%,
область цервикального канала -60% соответственно, что указывает на упругость/эластичность данных участков и отсутствие признаков формирования патологических изменений.
По результатам исследования выделены: жесткий, смешанный и мягкий типы эластограмм.
При жестком типе окрашивания эластограммы вся шейка матки, включая зону интереса (область внутреннего зева и цервикального канала), визуализировалась максимально упругой, поскольку соответствовала сплошному синему окрашиванию согласно шкале цветоко-дирования. Жесткий тип эластограммы представлен на рисунке 2.
При смешанном типе окрашивания эластограммы зона интереса (область внутреннего зева и верхняя треть цер-викального канала) имела красное и желтое окрашивание соответственно. Это указывает на то, что упругость ткани в этой области снижена, внутренний зев размягчен. Смешанный тип эластограм-мы представлен на рисунке 3.
При мягком типе окрашивания эластограммы в области внутреннего зева и верхней трети цервикального канала регистрировалось красное и желтое окрашивание, верхняя и нижняя губа шейки матки имели неоднородное окрашивание с преобладанием зеленого. Это указывает на значительное размягчение (снижение упругости/эластичности) шейки матки в целом. Мягкий тип эластограммы представлен на рисунке 4.
Проведен анализ типов окрашивания эластограмм в I и II группах исследования (табл. 3).
При выполнении сравнительного анализа эластографических ультразвуковых параметров шейки матки в I и II группах исследования выявлено, что у пациентов I группы смешанный тип окрашивания определялся у 54,2% (65), мягкий тип окрашивания - у 43,3% (52), область внутреннего зева и цервикаль-ного канала шейка матки имела красный и желтый градиент окрашивания, что указывает на снижение упругости/ эластичности, размягчение данных участков и проявление признаков патологических изменений (р<0,05). У 87,5% пациентов II группы определялся жесткий тип эластограммы и у 10% (4) - смешанный тип (р<0,05).
Данные, полученные в результате качественной оценки шейки матки в режиме компрессионной эластогра-фии, указывают на статистически значимое снижение эластичности и размягчения области внутреннего
Рисунок 4
Эластограмма шейки матки, мягкий тип
ДДЯЯ Оценка типов окрашивания эластограмм в I и II группах обследования
Тип окрашивания эластограмм I группа, n=120 II группа, n=40 Достоверность различий
Жесткий тип окрашивания эластограммы, % (абс.) 2,5% (3) 87,5% (35) Х2=119,69 p=0,000 F=0,8
Смешанный тип окрашивания эластограммы, % (абс.) 54,2% (65) 10% (4) %2=23,86 p=0,000 F=-0,3
Мягкий тип окрашивания эластограммы, % (абс.) 43,3% (52) 2,5% (1) %2=22,58 p=0,000 F=-0,3
HQ Оценка вероятности развития ИЦН по результатам ультразвуковой визуализации
Ультразвуковые параметры шейки матки Ультразвуковые критерии ИЦН Критерии вероятности развития ИЦН
высокий риск низкий риск
Длина сомкнутой части шейки матки, мм 24 мм и менее 25-29 мм 30 мм и более
Форма внутреннего зева Y-образная ^образная и-образная сомкнут сомкнут
Оценка цервикального канала расширение цервикального канала более 1 мм сомкнут сомкнут
Эластографический тип окрашивания шейки матки мягкий и смешанный мягкий и смешанный жесткий
зева шейки матки у беременных I группы по сравнению с показателями во II группе (р<0,05).
Ультразвуковыми критериями вероятности развития ИЦН являются
выявление мягкого и смешанного типа окрашивания.
Определение вероятности развития ИЦН осуществляют, используя данные таблицы 4.
Выводы:
1. В результате проведенного исследования разработаны критерии ультразвуковой эластографической оценки шейки матки в норме и при истмико-цервикальной недостаточности, выделены жесткий, смешанный и мягкий типы эластограмм.
2. Внедрение новой технологии ультразвукового сканирования - компрессионной эластографии позволит провести оценку тканевой эластичности в режиме реального времени и диагностировать несостоятельности шейки матки на ранних сроках беременности, что может стать одним из путей по снижению частоты преждевременного прерывания беременности по причине истмико-цервикальной недостаточности.
3. Упругость/эластичность шейки матки во время беременности снижается по мере укорочения длины шейки и увеличения срока беременности. Основные изменения происходят именно в области внутреннего зева шейки матки. Изменение градиента окрашивания в области внутреннего зева на ранних сроках беременности может являться ранним эхографическим критерием формирования истмико-цервикальной недостаточности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Захарова Л.В., Амбарцумян А.М., Ахмедо-ва С.Б. // Доктор.Ру. - 2008. - №6 - С.62-65.
2. Осипов Л.В. // Диагностическая радиология и онкотерапия. - 2013. - №3-4. - С.5-21.
3. Celik E. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2008. - Vol.31. - P.549-554.
4. Hernandez-Andrade E. [et al.] // Journal of Perinatal Medicine. - 2014. - Vol.42, N2. -P.159-169.
5. Hiina T [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2015. -Vol.41 (5). - P. 126-1147.
6. Khalil M.R., Thorsen P., Uldbjerg N. // Danish Medical Journal. - 2013. - Vol.60, N1. - A4570.
7. Rao A. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2008. - Vol.32. - P.646-651.
8. Swiatkowska-Freund M. [et al.] // Ginekologia Pol-ska. - 2014. - Vol.85, N3. - P.204-207.
Поступила 03.01.2018г.
