CC BY
55
УДК 618.3:618.146-089.819.5
к.в. янакова, м.г. тухбатуллин
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Эластичнось шейки матки у беременных группы высокого риска по хромосомной патологии плода
Янакова кристина Басильевна — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-905-377-11-69, e-mail: kyanakova80@gmail.com тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-900-326-20-03, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
В статье представлены результаты эластографического исследования шейки матки 420 беременных женщин группы высокого риска по хромосомным аномалиям на сроке 11-13 недель, которые были распределены на две группы: в первую группу были включены 177 беременных, у которых жесткость шейки матки исследовалась при помощи эластографии реального времени, а во второй группе — 243 беременные, у которых жесткость шейки матки была исследована методом эластографии сдвиговой волной. В связи с высоким риском хромосомных аномалий плода, определенного на этапе раннего комбинированного пренатального скрининга, у всех беременных была проведена инвазивная диагностика с последующим кариотипированием, в результате чего у 53 беременных были выявлены различные хромосомные аномалии плода (21 в первой группе и 32 во второй группе). Ультразвуковая эластография реального времени выполнялась на ультразвуковой системе Accuvix XG (Madison, Корея) с включенным модулем Эластоскан®. Эластография сдвиговой волной проводилось на аппарате Aixplorer® компании Super Sonic Imagine (Франция). В результате исследования было выявлено, что изучение жесткости шейки в первом триместре беременности при помощи ультразвуковой эластографии реального времени обладает чувствительностью 90,48% и специфичностью 76,28%, а метод ультразвуковой эластографии сдвиговой волной обладает 84,4% чувствительностью и еще более высокой специфичностью (96,7%), при NPV=97,6% в плане прогнозирования риска невынашивания у женщин с высоким риском хромосомных аномалий в первом триместре беременности.
Ключевые слова: шейка матки, риск невынашивания, эластография реального времени, эластография сдвиговой волной.
K.V. YANAK0VA, M.G. TUKHBATULLIN
Kazan State Medical Academy — branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Cervical elasticity assessment in pregnant women with high-risk of fetal chromosomal pathology
Yanakova K.V. — postgraduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-905-377-11-69, e-mail: kyanakova80@gmail.com Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
The results of cervical elastography of 420 pregnant women with high-risk of fetal chromosomal abnormalities during first trimester of pregnancy (11-13+6 weeks) are presented in this article. In 177 pregnant women cervical elasticity was assessed via Real-Time Elastography, and in 243 pregnant women cervical elasticity was assessed with the help of Shear Wave Elastography. Pregnant women were distributed between 2 groups: in the first one there were 177 women the cervical elasticity of which was assessed via real-time elastography, an in the second group, there were 243 women, the cervical elasticity of which was assessed via shear-wave elastography. Due to the high-risk of fetal chromosomal abnormalities defined on the stage of early combined prenatal screening all women underwent invasive diagnostics with further karyotyping, as a result of which in 53 of them there were revealed abnormal fetal karyotype (21 in the first and 32 in the second group). Real-time elastography was performed via ultrasound system Accuvix XG (Madison, Korea) with the installed modulus Elastoscan®. Shear wave elastography was carried out on the ultrasound machine Aixplorer®, manufactured by the company Super Sonic Imagine (France). The research showed that assessment of uterine stiffness during first trimester of pregnancy with real-time ultrasound elasto-
ography is 90.48% more sensitive and 76.28% more specific, while the shear wave ultrasound elastography has a sensitivity of 84.4% and a still higher specificity (96.7 %) at NPV=97.6% for predicting the risk of miscarriage in women with high risk of fetal chromosomal abnormalities in the first trimester of pregnancy.
Key words: cervix, risk of miscarriage, real-time elastography, shear wave elastography.
Преждевременные роды являются лидирующей причиной перинатальной заболеваемости и смертности (до 75% неонатальной смертности) [1], а также в связи с экономической нагрузкой на систему здравоохранения и психо-эмоциональными проблемами со стороны родителей [2], становится очевидной необходимость применения новых методов диагностики, направленных на раннее выявление и своевременное прогнозирование данной патологии. Некоторые исследователи указали на то, что шейка матки является субстратом био-физиологических изменений, приводящих как к нормальным, так и к преждевременным родам [3-5]. Исходы ремоде-лирования шейки матки, а именно — размягчение и укорочение, могут служить маркерами неблагоприятных исходов беременности, в частности — невынашивания и преждевременных родов. При этом размягчение шейки играет намного более важную роль, чем укорочение, потому что начинается сразу после зачатия, и неуклонно прогрессирует во время беременности, достигая максимума во время родов [б]. Свидетельством важности процесса размягчения является то, что сокращение тела матки не приводит к началу родов до тех пор, пока шейка матки плотная [7] и, наоборот, размягченная шейка связана с высокой частотой преждевременных родов, даже при отсутствии сокращений матки [8, 9].
Размягчение шейки матки определяется как измеримая растяжимость тканей по сравнению с небеременной шейкой. Количественно оценить рас-
тяжимость, деформируемость или эластичность тканей позволяет именно эластографическое исследование [10]. Одно из последних разработок в области ультразвуковой эластографии — эласто-графия сдвиговой волной (ЭСВ), основанная на определении скорости смещения сдвиговой волны, рождаемой в тканях специализированной фокусировкой обычных ультразвуковых волн.
Целью исследования явилось изучение эластичности шейки матки при помощи ультразвуковой эластографии у беременных I триместра из группы высокого риска по хромосомной патологии плода.
Материал и методы
Обследованы 420 беременных женщин (на сроке 11-13 недель) на базе медико-генетической консультации РКБ МЗ РТ. Беременные были из группы высокого риска по хромосомным аномалиям, рассчитанному на этапе раннего комбинированного пренатального скрининга.
Методика проведения эластографии реального времени: Ультразвуковая эластография реального времени выполнялась на ультразвуковой системе экспертного класса Accuvix XG (Madison, Корея) с включенным модулем Эластоскан®. Во время исследования на экране отображаются 2 изображения. Одно из них — эхограмма, отображаемая в режиме серой шкалы (B-режим) для подтверждения факта, что оператор работает в искомом поле
Рисунок 1.
Шкала оценки эластограмм при эластографии реального времени шейки матки во время беременности
а. Тип 1 — ультразвуковая эластограмма первого типа, соответствующая плотной структуре шейки матки (преобладает сине-фиолетовый цвет)
б. Тип 2 — ультразвуковая эластограмма второго типа, соответствующая менее плотной структуре ШМ (преобладают голубой или желтый цвета)
в. Тип 3 — ультразвуковая эластограмма третьего типа, соответствующая структуре шейки матки, с зоной размягчения вдоль цервикального канала (визуализируется красная дорожка — «red way»)
зрения и для сравнения данных эластографии с ультразвуковыми характеристиками. Второе изображение — эластограмма, в виде цветного окна, накладываемого на черно-белое изображение, где определенная жесткость ткани соответствует определенному цвету, согласно выбранной цветовой шкале (коду).
Несмотря на наглядную демонстрацию жесткости тканей у беременных с нормальным и аномальным кариотипом плода, эластография реального времени не дает возможности выражения жесткости тканей в цифрах для дальнейшего выявления статистически значимых корреляций. Выходом из создавшейся ситуации была разработка 5-ступенчатой градации эластограмм.
Методика проведения ультразвуковой эластографии сдвиговой волной: Исследование проводилось на аппарате Aixplorer® компании Super Sonic Imagine (Франция), способного генерировать сдвиговые волны, измерять скорость их распространения (м/с) и оценивать жесткость тканей (в kPa). Кавитальный датчик вводился в передний свод влагалища, при этом шейка визуализировалась в режиме серой шкалы в средне-сагиттальном срезе. При выполнении ЭСВ отсутствовала необходимость компрессии датчиком, нужно только соприкосновение поверхности датчика и шейки. Что касается «референсной ткани», при проведении ЭСВ нами была разработана авторская методика сравнения жесткости шейки матки с плотностью миометрия.
г. Тип 4 — ультразвуковая эластограмма четвертого типа, соответствующая размягчению чуть более / объема ткани ШМ
д. Тип 5 — ультразвуковая эластограмма пятого типа, соответствующая значительному размягчению ткани шейки матки
На последнем этапе проводилась количественная оценка упругости (в кРа) с помощью специальной измерительной метки ^-Ьох). После того, как исследователь размещает Q-box в зоне интереса, аппарат измеряет максимальные, минимальные и средние значения эластичности, а также стандартное отклонение от среднего в данной зоне (рис. 1). При постановке Q-box на эластограмме (рис. 1А), он автоматически дублируется на ультразвуковом изображении в серой шкале (рис. 1Б). Помимо определения эластичности в заданной зоне, имеется возможность рассчитать соотношение значений эластичности с определением SWE-Ratio, которая
состоит из двух измерительных меток. Последние ставятся в различных зонах для сравнительного анализа эластичности, обычно Q-box 1 ставится в зоне изучаемой ткани (в данном исследовании метка устанавливалась в проекции средней трети шейки матки, исключая зону внутреннего зева), а Q-box 2 — в зоне референсной ткани (на область передней стенки матки). В результате измерения соотношения SWE=Q-box 1^-Ьох 2 выводится абсолютное значение, при этом если SWE>1, то жесткость изучаемой ткани выше жесткости референс-ной ткани и, наоборот, если SWE<1, то изучаемая ткань мягче референсной ткани. В качестве «ре-
ференсной ткани» для сравнения плотности шейки матки во время беременности (А, рис. 1А) мы предлагаем область на уровне нижней трети передней стенки тела матки (Б, рис. 1Б).
Передняя стенка тела матки была выбрана неслучайно: во-первых, эта область доступна, как при трансвагинальном, так и при трансабдоминальном исследовании (что сокращает время обследования), во-вторых, плодное яйцо располагается на данном сроке выше, ближе к дну полости, что делает исследование наиболее безопасным для плода. Также следует отметить, что во время беременности нижняя треть передней стенки матки обладает наименьшей плотностью по сравнению с другими участками тела матки [11]. Несмотря на то, что во время всей беременности эта область растягивается и истончается в наибольшей степени, именно во время первого триместра толщина нижней трети передней стенки остается стабильной. Все вышеперечисленное делает нижнюю треть передней стенки матки областью выбора в качестве референсной ткани для исследования сравнительной плотности шейки матки во время первого триместра беременности.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Epi Info 7 и medcalc.
Результаты
Ультразвуковая эластография реального времени была проведена у 177 беременных женщин группы высокого риска, из которых у 21 был выявлен аномальный кариотип плода (17-44 лет) и у 156 наблюдался нормальный кариотип плода (1848 лет).
Ультразвуковая эластограмма отображается в цветовой шкале, где фиолетовые и синие оттенки соответствуют (как правило) наиболее жестким тканям, а красный — мягким. Несмотря на наглядную демонстрацию жесткости шейки у каждой конкретной беременной, качественная эластография не дает возможности выражения эластичности тканей в цифрах для дальнейшего выявления статистически значимых корреляций, для сравнения данных во время динамического наблюдения, для сравнения данных при патологической беременности и норме, или изучения данных определенных когорт беременных женщин. Выходом из создавшейся ситуации служила разработка 5-ступенчатой градации эластограмм по степени размягчения ШМ (рис. 1а-д).
Распределение эластограмм в группах беременных с нормальным кариотипом плода и беременных с аномальным кариотипом плода приведено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение эластограмм в группах беременных с нормальным и аномальным кариотипом плода
Тип эластограммы Беременные с нормальным кариотипом плода (156) Беременные с аномальным кариотипом плода (21)
Тип 1 33 (20,43%) 1 (4,76%)
Тип 2 86 (54,84%) 1 (4,76%)
Тип 3 26 (17,2%) 9 (42,85%)
Тип 4 11 (7,53%) 4 (19,05%)
Тип 5 0 6 (28,57%)
Рисунок 2.
Процентные доли эластограмм (1-5 тип) у беременных с аномальным кариотипом плода
Беременные с аномальным кариотипом плода
(N=21)
1тип
Процентное соотношение эластограмм беременных с аномальным кариотипом плода в виде лепестковой диаграммы (рис. 2) показывает, что у беременных группы высокого риска с аномальным кариотипом плода преобладали эластограммы 3-5 типов (19 из 21; 90,48%), соответствующие мягкой консистенции шейки матки. И, наоборот, при построении аналогичной диаграммы для беременных с нормальным кариотипом плода (рис. 3), преобладали эластограммы 1-2 типов (119 из 156, 76,28%), соответствующие ригидной консистенции шейки матки, при этом в данной группе не регистрировано ни одной эластограммы 5-го типа (0). При сопоставлении двух диаграмм получена следующую картину (рис. 4): некоторое перекрытие происходит только в области 3-го типа эластограмм (42,85% (9 из 21) беременных с ХА плода по сравнению с 16,67% (26 из 156) беременных с нормальным кариотипом плода, что вполне объяснимо, если учесть, что ультразвуковые эластограммы 3 типа описывают
пограничные состояния и могут быть связаны как с начальными явлениями размягчения, так и с недостаточным опытом оператора. Однако даже при этом, соотношение эластограмм 3-го типа беременных с аномальным и нормальным кариотипом плода составляет 5:2. При отдельном анализе соотношения всех 5 типов эластограмм в обеих группах выявлена статистически достоверная разница (р<0,05), при этом 1 и 2 тип достоверно преобладали в группе беременных с нормальным кариотипом плода, а 3, 4 и 5 тип — в группе беременных с ХА плода.
При помощи онлайн программы «medcalc.net» (https://www.medcalc.net/ tests/diagnostic_test.php) м рассчитана диагностическая сила предложенных типов эластограмм шейки матки в прогнозировании риска невынашиваемости по причине ХА у плода. При этом эластограммы 1 и 2 типа приняты признаком нормы (отсутствие болезни), а 3-4-5 типа признаком патологии (наличие болезни). Данные
Рисунок 3.
Процентные доли эластограмм (1-5 тип) у беременных с нормальным кариотипом плода
Беременные с нормальным кариотипом плода
(N=156)
1 тип
Рисунок 4.
Распределение типов ультразвуковых эластограмм в основной группе и в группе контроля
Таблица 2.
Характеристики эластографии шейки матки в первом триместре в качестве диагностического теста, прогнозирующего риск невынашиваемости по причине хромосомной аномалии у плода
Характеристика Значение 95% CI
Чувствительность 90,48% 69,62% до 98,83%
Специфичность 76,28% 68,82% до 82,72%
PLR (отношение правдоподобности положительного результата) 3,81 2,79 до 5,22
NLR (отношение правдоподобности отрицательного результата) 0,12 0,03 до 0,47
PPV (положительная прогностическая значимость) 33,93% 21,81% до 47,81%
NPV (отрицательная прогностическая значимость) 98,35% 94,16% до 99,8%
Таблица 3.
Характеристика беременных группы высокого риска, которым была выполнена количественная ультразвуковая эластография
Параметры С аномальным кариотипом плода (n=32) С нормальным кариотипом плода (n=211) Р
Возраст, годы 29 (17-42) 17-42 27 (19-38) 16-48 p>0,57
Индекс массы тела, (кг/м2) 24,9 (20,6-26,1) 20,5-26,2 23,6 (20,8-26,1) 17,5-28,3 p>0,05
Срок беременности, нед. 13 (12-14) 12-14 13 (12-13) 11-14 p>0,29
Первобеременные 14 (43,8%) 93 (44,1%) p>0,05
Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 5-95 про-центилей (вторая строка ячейки), минимального — максимального значений (третья строка ячейки)
приведены в таблице 2, откуда следует, что эластография шейки матки в первом триместре, при применении в сочетании с предложенной нами стандартизацией, обладает высокой чувствительностью (90,48%) и специфичностью (76,28%) в прогнозировании риска невынашиваемости по причине ХА плода. NPV составил 98,35% и это означает, что при ригидной шейке вероятность отсутствия риска невынашиваемости по причине ХА составляет 98,35%.
Для выявления взаимосвязи типов эластограмм и вероятности невынашивания ХА у плода выполнен корреляционный анализ Спирмена и получен корреляционный коэффициент 0,42 при р<0,001, что соответствует положительной корреляции умеренной тесноты (чем выше тип эластограммы, тем выше риск невынашивания по причине Ха у плода). При выполнении логистического регрессионного анализа для выявления корреляции между эластограм-мой и наличием риска невынашиваемости по причине ХА, также выявлена корреляция между этими факторами (ОЯ=17,9; LR=30,55 при р<0,00001).
Характеристики беременных с эластографей сдвиговой волны приведены в таблице 3.
В качестве «референсной ткани» для сравнения жесткости шейки матки во время беременности предлагается область на уровне нижней трети передней стенки тела матки, потому что эта область доступна, как при трансвагинальном, так и при трансабдоминальном исследовании, плодное яйцо располагается ближе к верхней части задней стенки, что делает наше исследование наиболее безопасным для плода. Во время беременности передняя стенка нижнего сегмента матки обладает наименьшей жесткостью по сравнению с другими участками тела матки, но, несмотря на то, что во время всей беременности эта область растягивается и истончается в наибольшей степени, во время первого триместра толщина нижней трети передней стенки остается стабильной.
Все вышеперечисленное делает нижнюю треть передней стенки матки областью выбора в качестве референсной ткани для исследования сравнительной жесткости шейки матки во время первого триместра беременности.
Средние значения SWE Ratio в основной и контрольной группе приведены в таблице 4, откуда очевидна достоверность различий жесткости шейки
Таблица 4.
Средние значения SWE Ratio у беременных основной и контрольной группы
Группы Среднее значение SWE Ratio Р
Беременные с аномальным кариотипом плода 0,425 (0,12-5,82) 0,06-5,97 <0,0003
Беременные с нормальным кариотипом плода 2,115 (1,06-4,86) 0,13-9,45
Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 5-95 про-центилей (вторая строка ячейки), минимального — максимального значений (третья строка ячейки)
Таблица 5.
Основные характеристики ультразвуковой эластографии сдвиговой волны в качестве диагностического теста, прогнозирующего риск невынашивания по причине хромосомных патологий у плода
Характеристика Значение 95%-й доверительный интервал
Чувствительность 84,4 67,2-94,7
Специфичность 96,7 93,3-98,7
PLR (отношение правдоподобности положительного результата) 25,43 9,60-33,20
NLR (отношение правдоподобности отрицательного результата) 0,16 0,07-0,37
PPV (положительная прогностическая значимость) 79,4 55,9-86,2
NPV (отрицательная прогностическая значимость) 97,6 94,4-99,2
АиС (площадь под кривой) 0,905 0,861-0,939
Рисунок 5.
ЯОС-кривая эластографии сдвиговой волной в прогнозировании риска невынашивания по причине хромосомной патологии плода
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
матки у беременных с аномальным и нормальным кариотипом плода.
Для анализа информативности эластографии сдвиговой волной в прогнозировании риска невынашивания по причине хромосомных аномалий плода проведен ROC-анализ (рис. 5). Пороговое значение индекса жесткости >1. Показатели информативности теста «индекс жесткости >1 — высокая вероятность хромосомной аномалии у плода» представлены в таблице 5.
Как следует из таблицы 5, ультразвуковая эла-стография сдвиговой волой, проведенная по разработанному алгоритму в первом триместре беременности, в качестве диагностического теста, прогнозирующего невынашивание по причине хромосомной патологии у плода, обладает высокой чувствительностью (84,4%) и еще более высокой специфичностью (96,7%), при NPV=97,6%, что означает, что при проведении данного исследования в группе беременных с высоким риском, определенным на этапе пренатального скрининга, мы сможем значительно сузить круг беременных, которым показана инвазивная диагностика.
Для более наглядной демонстрации методики ЭСВ, при выборе нижней трети передней стенки
тела матки, представлены некоторые результаты обследования женщин. На рисунке 6 приведена эластограмма шейки матки у беременной в возрасте 21 года (срок беременности — 11 недель 2 дня). Как видно из рисунке 1А, Q-box 1 (измерительная метка в проекции шейки матки) равен 31,1 кПа, а Q-box 2 (измерительная метка в области нижней трети передней стенки матки) равен 15,4 кПа, следовательно, SWE=Q-box 1^-Ьох 2=2,02. Так как SWE>1, это означает, что плотность шейки матки выше плотности миометрия. В последующем, в результате кариотипирования у данной беременной был выявлен нормальный кариотип.
На рисунке 7 приведена эластограмма беременной в возрасте 17 лет (срок беременности — 12 недель), где продемонстрировано, что Q-box 1=19,7 кПа, а Q-box 2=45,2 кПа, следовательно, SWE=0,44 (<1), что указывает на то, что плотность шейки матки ниже плотности миометрия. При дальнейшем кариотипировании у плода был выявлен синдром Шерешевского — Тернера.
На рисунке 8 приведена эластограмма беременной в возрасте 26 лет (срок беременности — 11 недель 5 дней), откуда очевидно, что Q-box 1=14,2 кПа, а Q-box 2=16,8 кПа, следовательно SWE=0,84 (<1),
Рисунок 6.
Ультразвуковая эластография сдвиговой волны шейки матки в первом триместре беременности
А. В режиме эластографии сдвиговой волны. Б. Дублирование изображения и Q-box 1/ Q-Box помещены в зоны интереса. Справа Q-box 2 в В-режиме изображаются средние, минимальные и максимальные значения эластичности, отклонения от среднего и диаметр измерительных кругов
+q-Bок™ Ratio
SWE-ftatio 2.Û2 Mean 3UkPa Mm 27.2 kfcî Max SS.lkPa SD 2-ЗкРа Giam 3.00mm
: Mean 15.4кРэ
; Mm L3.2kPa
: Ma* Lfl.lkPa
; SD l.SkPâ
' Oiam 3.00mm
7/,7,
чД - /V; J .
V Щ \
л1/ t)
л: f
' i _ . * ь
-'5 î
Ф
Рисунок 7.
Эластограмма шейки матки при Шерешевкого — Тернера у плода
синдроме
Рисунок 8.
Эластограмма шейки матки при трисомии 21 у плода
уч\ s ■
v\ ?
Min l2.SkPa
Max ifc.lkPa
SD 1.2kPa
Diam 3.00 mm
ЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ В I
Е
что указывает на то, что плотность шейки матки ниже плотности миометрия. При дальнейшем кариотипировании у плода был выявлен синдром Дауна и беременная была отнесена к основной группе.
Обсуждение
С биомеханической точки зрения, матка во время беременности может быть рассмотрена в качестве резервуара, стенки которого находятся под давлением, исходящим изнутри. Отверстие шейки матки представляет собой место, где заканчивается непрерывность стенки и, следовательно, является слабым местом со структурной точки зрения. С функциональной точки зрения шейка может быть рассмотрена в качестве локального повышения толщины стенок контейнера, которое действует на соседние с отверстием зоны таким образом, что заставляет их предотвратить дилатацию. Нагрузка на шейку является результатом балансирования между раскрывающими силами (внутренним давлением матки) и наружными силами, которые держат шейку в закрытом состоянии (противодействующие силы со стороны нижней части брюшной полости и тазового дна). Ответная реакция со стороны шейки матки на эту механическую нагрузку, т.е. ее последующая деформация, раскрытие и укорочение, зависит от биомеханических характеристик ткани шейки матки [12].
Когда механическая нагрузка становится достаточно высокой или жесткость шейки матки становится достаточно низкой, шейка матки становится податливой. Раскрытие начинается от внутреннего зева, далее приводя к прогрессивному укорочению и к окончательному раскрытию. К моменту рождения окружность шейки матки увеличивается в несколько раз для прохождения плода. Однако всего через несколько часов после родов шейка матки уже имеет восстановленную консистенцию и форму, она закрывается [13]. Следовательно, изменения шейки, как физиологической, так и патологической природы, происходят очень быстро и до сих пор не до конца выяснены.
Изменения биомеханических характеристик ткани шейки матки соотносятся с модификациями ее микроструктуры [14-16]. Эти модификации связаны с изменениями в составе гликозаминогликанов и с повышением гидратации тканей, с повышением текучести, и с уменьшением упругости во время беременности [17]. При нормальной беременности повышенная деформируемость беременной шейки матки не приводит к морфологическим изменениям до третьего триместра. В данном аспекте примечательными являются исследования, проведенные группой М. Parra-Saavedra [18] и группой S. Badir [19], в которых авторы указали, что шеечная ткань постепенно размягчается во время беременности, в то время как длина шейки матки укорачивается только в последнем триместре. Очевидно, что чем раньше во время беременности будет диагностирован риск невынашивания, тем больше времени и возможностей это даст практикующим клиницистам для разработки оптимальной тактики ведения беременности и своевременного принятия соответствующих лечебно-профилактических мер.
Потенциальная ценность адекватного измерения биомеханических изменений шейки матки мотивировала исследователей разработать и оценить эффективность методов исследования шейки матки во время беременности [19-22].
Все же, в виду доступности, практичности, определенным диагностическим характеристикам и относительной легкости техники наибольшей популярностью для оценки растяжимости шейки матки пользуется именно эластография, которая позволяет количественно оценить деформируемость тканей
[22]. Недавно эластографию начали применять также для исследования шейки матки [22-26].
В проведенном исследовании применен метод эластографии сдвиговой волной, позволяющий количественно оценить эластичность тканей. Во время исследования следовали принципам, сформулированным M. Swiatowska-Freund и K. Preis
[23], при которых отсутствует компрессия в области тканей или она минимальная, а волны регистрируются на основании эндогенных колебаний (пульсация крупных сосудов, дыхательные движения).
Эластограммы часто интерпретируются неправильно, потому что жесткость тканей отображается только в виде визуальной картинки [27-28]. Эла-стография сдвиговой волной позволяет обходить указанные недостатки, так как дает возможность количественно оценить эластичность тканей.
Несмотря на большое количество работ, посвященных применению эластографии для оценки риска преждевременных родов, большинство из них относятся ко второму и третьему триместру. Все же, следует упомянуть об исследовании, проведенной L. Sabiani L. Sabiani, J.B. Haumonte, A. Loundou и др. в 2015 г., в котором авторы пришли к заключению, что индекс эластичности <0.38 (со специфичностью 98.0%) в сочетании с длиной шейки менее 36 мм указывает на высокий риск невынашивания [29]. Последнее исследование является наиболее информативным в плане оценки перспектив использования эластографии шейки матки в первом триместре беременности.
В нашем исследовании, в отличие от других, целенаправленно была сформирована группа беременных с высоким риском хромосомной патологии плода, потому что на данной когорте женщин как нельзя лучше демонстрируется взаимосвязь высокого риска невынашивания с соответствующим этиологическим фактором, являясь, таким образом, моделью невынашиваемости in vivo. Следует также отметить, что хромосомные патологии плода являются причиной невынашивания как минимум 50% случаев в первом триместре и в 30% случаев во втором триместре беременности [2].
Эластография реального времени, выполненная по предложенной нами методике стандартизации обладает высокой чувствительностью (90,48%) и специфичностью (76,28%) в выявлении беременных женщин с риском невынашивания по причине ХА у плода.
Для определения чувствительности и специфичности эластографии сдвиговой волной в первом триместре беременности в комбинации с предложенной нами методикой стандартизации, мы приняли SWE<1 как положительный результат теста, а SWE>1 как отрицательный результат. В результате было выявлено, что тест обладает высокой чувствительностью (84,4%) и еще более высокой специфичностью (96,7 %), при NPV=97,6%, что означает, что при проведении данного исследования в группе беременных с высоким риском, определенным на этапе пренатального скрининга, мы сможем значительно сузить круг беременных, которым показана инвазивная диагностика.
Таким образом, эластография реального времени и эластография сдвиговой волной являются чувствительным и специфичным диагностическим методом, способным количественно оценить эластичность шейки матки на ранних сроках беременности, как при нормальной беременности, так и при беременности с высоким риском невынашивания.
Выводы
При обобщении вышеизложенного становится очевидным, что ультразвуковая оценка особенностей ремоделирования шейки матки в первом триместре беременных методами ультразвуковой эла-стографии способна с высокой долей вероятности прогнозировать наличие риска невынашивания по причине хромосомной патологии плода у женщин группы высокого риска. При сопоставлении диагностической информативности ультразвуковой эла-стографии реального времени и ультразвуковой эластографии сдвиговой волной было выявлено, что оба теста обладают высокой специфичностью и NPV, однако, ультразвуковая эластография реального времени уступает в плане PPV.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tsoi E., Akmal S., Rane S. et al. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 21. - P. 552-555.
2. Choi T.Y., Lee H.M., Park W.Y. et al. Spontaneous abortion and recurrent miscarriage: A comparison of cytogenetic diagnosis in 250 cases // Obstet. Gynecol. Sci. - 2014. - Vol. 57, №6. -P. 518-525.
3. Souka A.P., Papastefanou I., Michalitsi V. A predictive model of short cervix at 20-24 weeks using first-trimester cervical length measurement and maternal history // Prenat. Diagn. — 2011. — Vol. 31. — P. 202-206.
4. Tobechukwu M.T. , Ose-Emenim I.B., Ehinwenma O. Sonographic evaluation of uterine cervical dimension within 4-24 weeks of pregnancy // Nigerian J. of Clinical Practice. — 2011. — Vol. 4 (14). — P. 400-404.
5. Slager J., Lynne S. Assessment of cervical length and the relationship between short cervix and preterm birth // J. Midwifery. Womens. Health. — 2012. — Suppl. 1. — Vol. 57. — P. 4-11.
6. Word R.A., Li X.H., Hnat M., Carrick K. Dynamics of cervical remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms and current concepts // Sem. Reprod. Med. — 2007. — Vol. 1 (25). — P. 69-79.
7. Danforth D. The morphology of the human cervix // Clin. Obstet. Gynecol. — 1983. — Vol. 1 (26). — Р. 7-13.
8. Harkness M.L., Harkness R.D. Changes in the physical properties of the uterine cervix of the rat during pregnancy // J. of Physiology. — 1959. — Vol. 148. — Р. 527-547.
9. Read C.P., Word R.A., Ruscheinsky M.A. et al. Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening phase in mice // Reproduction. — 2007. — Vol. 134. — Р. 327-340.
10. Ophir J., Cespedes I., Ponnekanti H. et al. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues // Ultrason. Imag. - 1991. - Vol. 13. - P. 111-134.
11. Degani Sh., Leibovitz Z., Shapiro I. et al. Myometrial Thickness in Pregnancy: Longitudinal Sonographic Study // J. Ultrasound. Med. — 1998. — Vol. 17. — P. 661-665.
12. Mazza E., Parra-Saavedra M., Bajka M. et al. In vivo assessment of the biochemical properties of the uterine cervix in pregnancy // Prenatal Diagnosis. — 2014. — 34. — P. 33-41.
13. Myers K., Ateshian G.A. Interstitial Growth and Remodeling of Biological Tissues: Tissue Composition as State Variables // J. Mech. Behav. Biomed. Mater. — 2014. — Vol. 29. — P. 544-556.
14. Vargis E., Brown N., Williams K. et al. Detecting biochemical changes in he rodent cervix during pregnancy using Raman spectroscopy // Ann. Biomed. Eng. — 2012. — Vol. 40. — P. 18141824.
15. Myers K., Socrate S., Tzeranis D., House M. Changes in the biochemical constituents and morphologic appearance of the human cervical stroma during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2009. — Vol. 144 (Suppl 1). — P. S82-S89.
16. Winkler M., Rath W. Changes in the cervical extracellular matrix during pregnancy and parturition // J. Perinat. Med. — 1999. — Vol. 27. — P. 45-61.
17. Timmons B., Akins M., Mahendroo M. Cervical remodeling during pregnancy and parturition // Trends. Endocrin Metabolism. — 2010. — Vol. 6 (21). — P. 353-361.
18. Parra-Saavedra M., Gomez L., Barrero A., et al. Prediction of preterm birth using the cervical consistency index // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2011. — Vol. 38. — P. 44-51.
19. O'Connell M.P., Avis N.J., Brown B.H. et al. Electrical impedance measurements: an objective measure of prelabor cervical change // J. Matern. Fetal Neonatal Med. — 2003. — Vol. 14 (6). — P. 389-391.
20. Maul H., Mackay L., Garfield R. Cervical ripening: biochemical, molecular, and clinical considerations // Clin. Obstet&Gynecol. —
2006. — Vol. 49. — P. 70-76.
21. Thomas A. Imaging of the cervix using sonoelastography // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 28. — P. 356-357.
22. Swiatkowska-Freund M., Preis K. Elastography of the uterine cervix: implications for success of induction of labor // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2011. — T. 38. — P. 52-56.
23. Yamaguchi S., Kamei Y., Kozuma S. et al. Tissue elastography imaging of the uterine cervix during pregnancy // J. Med. Ultrasonics. —
2007. — Vol. 39. — P. 209-210.
24. Khalil M.R., Thorsen P., Uldbjerg N. Cervical ultrasound elastography may hold potential to predict risk of preterm birth // Dan. Med. J. — 2013. — Vol. 60. — P. A4570.
25. Molina F.S., Gómez L.F., Florido J. et al. Quantification of cervical elastography: a reproducibility study // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 39. — P. 685-689.
26. Fruscalzo A., Schmitz R., Klockenbusch W., Steinhard J. Reliability of cervix elastography in the late first and second trimester of pregnancy // Ultraschall Med. — 2012. — Vol. 7 (33). — P. E101-E107.
27. Sananes N., Langer B., Gaudineau A. et al. Prediction of spontaneous preterm delivery in singleton pregnancies: where are we and where are we going? A review of literature // J. Obstet. Gynaecol. — 2014. — Vol. 6 (34). — P. 457-461.
28. Sabiani L., Haumonte J.B., Loundou A. et al. Cervical HI-RTE elastography and pregnancy outcome: a prospective study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. — 2015. — Vol. 186. — P. 80-84.
