CC BY
158
© Костюченко К.В., Рыбачков В.В., 2004 УДК 616.381-002-08
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА
К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель»,
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, Ярославль.
Проанализированы результаты лечения 575 пациентов с распространённым перитонитом в зависимости от времени его развития, тяжести хирургической инфекции. Рассмотрены варианты клинического течения распространённого перитонита, которые сопоставлены с основными методами хирургической тактики - полузакрытым и полуоткрытым. Изучение состояния пациентов проведено на основе шкалы APACHE II, Мангеймского индекса перитонита, степени органной дисфункции. На основе этих параметров изучена целесообразность избранных вариантов хирургической тактики. При изучении эффективности различных методов декомпрессии тонкой кишки в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом подтверждена ценность этих методов при распространённом гнойном перитоните, а в качестве наиболее целесообразного определена (суб)тотальная назо-интестинальная интубация.
Цель и задачи: проанализировать факторы, влияющие на результаты лечения распространённого перитонита (РП) и абдоминального сепсиса, определить наиболее информативные до-операционные критерии тяжести течения абдоминального сепсиса, изучить эффективность методов декомпрессии кишечника при лечении распространённого гнойного перитонита (РГП).
Введение: результаты лечения распространённого перитонита, обеспеченные внедрением новых хирургических методов лечения зависят не только от правильного выбора хирургической тактики, но и прогнозирования дальнейшего развития воспаления брюшины. Существующие в настоящее время три принципиальных типа лечения перитонита - полуоткрытый, полузакрытый, открытый [1, 2, 5] имеют свои клинико-лабораторные показания. Пробле-
мой является объективизация показаний к хирургическим мероприятиям, предупреждающим послеоперационные осложнения [3, 7, 8].
Материалы и методы
Обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 - разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 - разлитой (общий) серозный перитонит. Не анализировались случаи с онкопатологией, пан-креонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Большинство больных имели хирургический профиль патологии. Сформированы группы больных с различными проявлениями ССРВ и дисфункции органов. До операции изучались Мангеймский индекс перитонита (МИП), критерии шкалы
АРАСНЕ II [6, 9], а также наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм Hg), гематокрит (<20), показатель шкалы комы Glasgow - GCS (<11).
Результаты и их обсуждение
Основные результаты исследования (табл. 1) не всегда отражают проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность при РГП изменялась от 19 до 50%, а в остальных группах она составила 4-11%.
Изучение подходов в лечении распространённого перитонита привели к определению основных элементов хирургической тактики и послеоперационного ведения, среди которых выполнение хирургического вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита, санации брюшной полости и её эффективного дренирования. Используя эти принципы, мы сформировали группы, отражающие основные тактические модели, использованные при лечении РП.
1. Возникновение РП связано с патологическим процессом в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит возникал непосредственно в ходе прогресс-сирования заболевания и потребовал одной операции. Причиной смерти пациентов этой группы следует считать дисфункцию органов и систем, непосредственно осложняющую течение болезни и не связанную с ошибочными действиями хирурга.
2. Возникновение перитонита име-
ет ту же причину, но в ходе его оценки по описанным выше критериям, констатируется его прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению. Это определяет активную хирургическую тактику, как полуоткрытый способ лечения. В течение ближайших 24-36 часов проводилась этапная санационная релапаротомия с применением комплекса мероприятий,
включающего перитонеальный и энтеральный лаваж, которая при необходимости повторялась до окончательной санации брюшной полости.
Таблица 1
Основные результаты исследования
Группы исследования п=575 I (n=414) II (n=58) III IV
Время развития перитонита (ч) 44,4 55,4 22,1 51,9
Время после первой операции (ч) - - 22,1 151,2
Летальность (%) 10,1 25,9 23,8 46,3
Балл МИП дооперационный 20,4 27,2 14,4 24,2
Балл АРАСНЕ II дооперационный 12,2 15,1 15,6 15,1
3. Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций по поводу ограниченного очага воспаления. Причинами послеоперационного перитонита были либо техни-
ческие ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, травматичные манипуляции), либо несовершенство иммунного ответа (местного и общего),
недооценка вирулентности микрофлоры, отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы: перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития; перитонит, этиологически связанный с вторичным иммунодефицитом. Лечение больных этой группы после диагностики распространённого перитонита проводилось полузакрытым или полуоткрытым способом.
4. У пациентов этой группы РП имел место при поступлении, однако, в ходе операции степень его распространённости, вид и объём экссудата, состояние страдающего (не удалённого) органа, тяжесть органной недостаточности не были оценены правильно, и лечение проводилось полузакрытым способом. В результате через 12-96 часов (а иногда и позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции. В качестве основных причин прогрессирующего перитонита также рассматривались иатрогенные причины и состояние факторов иммунного ответа [4].
В первой группе летальность составила 10,1%, что определяет группу пациентов, лечение которых, возможно, должно было проходить полуоткрытым способом. Инертность при возникновении первых признаков дисфункции органов привела к развитию инкурабель-ного состояния, развитию тромбоэмболических осложнений. Правильность выбора полуоткрытого способа также
не была абсолютной. Как выяснилось, большее внимание уделялось характеру экссудата, бактериальной контаминации, а не степени эндотоксикоза и органной дисфункции. Отмечено, что комплекс симптомов системной реакции на воспаление может возникать при серозном и фибринозном перитоните и отсутствовать при гнойном. Поэтому, полная синхронизация понятий «распространённый перитонит» и «сепсис» некорректна. Релапаротомия выполнялась в третьей и четвёртой группах в среднем соответственно через 28 и 150 часов. Причинами летальных исходов были поздняя диагностика и высокий исходный уровень эндотоксикоза.
Влияние фактора времени развития перитонита на летальность неоспоримо [3]. В табл. 2 представлены результаты лечения РП в зависимости от сроков его развития. Соотношение симптомов ССРВ, осложняющей его дисфункции органов и критериев шкал оценки тяжести состояния отражено в табл. 3.
Наши данные подтверждают эффективность МИП и шкалы АРАСНЕ II и избранных критериев дисфункции для определения тяжести состояния и прогноза лечения пациента. Наиболее тяжёлые случаи имеют дооперационный балл АРАСНЕ II 20 и более, а при балле АРАСНЕ II более 29 летальные исходы неизбежны (табл. 4). Наиболее значимыми для прогноза являлись ЧСС, ЧДД, показатель ОС8, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давление.
Таблица 2
Летальность в зависимости от времени развития перитонита (%)
Время развития перитонита (ч) Группы исследования
1 2 3 4
Менее 8 ] часов 4,5 33,3 37,5 44,4
9-24 часа 3,4 23,1 12,5 65,2
25-48 часов 16,0 7,1 0,0 35,0
49-95 часов 13,2 26,6 33,3 35,0
Более 96 [ часов 28,3 50,0 - 50,0
Таблица 3
Показатели при различных степенях дисфункции органов
Группы исследования / Показатели (п=575) АРАСНЕ II МИП Летальность (%)
Отсутствие ССРВ 10,6±0,8 17,2±1,3 4,4
ССРВ без дисфункции органов 11,3±0,6 19,1±1,2 8,0
ССРВ и дисфункция одного органа 14,3±1,0 25,4±1,6 19,6
ССРВ и дисфункция двух органов 18,4±1,6 24,6±3,2 60,0
ССРВ и дисфункция трёх и более органов 23,4±3,1 26,8±6,0 75,0
Дисфункция одного и более органов 16,3±1,6 24,7±2,8 52,8
Дисфункция двух и более органов 18,1±1,8 24,4±4,3 64,3
Таблица 4
Летальность при различных интервалах балла APACHE II (%)
Показатель / Интервал APACHE II 14] [15-20] [21-29] [30
Летальность (%) 4,4 28,7 70,6 100
Одной из задач явилась оценка эффективности первичного (на первой операции по поводу РГП) проведения тотальной декомпрессии кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной полости как единого комплекса интрао-перационных мер в тех случаях, когда они абсолютно показаны. Показанием к вышеописанному комплексу интраопе-рационных мероприятий считалось наличие (послеоперационного) РГП. При-
менение метода при полузакрытом методе (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 14,0) привело к летальности 18,6%, при отказе от методики - 59,1%; при полуоткрытом способе ведения, предусматривающем 100%-ное использование метода, летальность составила 25,9% (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 15,1). Когда метод приме -нялся при послеоперационном РГП, летальность составила 15,4%, без применения метода летальность составила
50,0%. В группе с осложнённым течением (средний дооперационный балл 1 АРАСНЕ II 16,1) после применения метода летальность составила 59,1%. Из 13 умерших пациентов только у трёх летальный исход связан с прогрессированием РГП без деструкции полого ор- 2
гана. Суммарный показатель эффективности метода тотальной интестинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа при РГП составляет 28,4%.
3
Выводы
1. В лечении РГП основными до-
операционными факторами, опреде- 4
ляющими эффективность лечения, являются: время развития перитонита, наличие или отсутствие синдрома системной реакции на воспаление и орган- 5
ной дисфункции, а среди критериев шкалы АРАСНЕ II - ЧСС, ЧДД, показатель ОС8, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давле- 6
ние.
2. МИП и шкала АРАСНЕ II могут
служить основой для выбора полуза- 7
крытого или полуоткрытого метода лечения РП.
3. Выбор полуоткрытого способа лечения РГП предпочтительнее при наличии ССРВ и дисфункции минимум 8 двух систем органов.
4. Важнейшим звеном лечения РГП
с дисфункцией органов является тотальная интестинальная декомпрессия и перитонеально-энтеральный лаваж, 9
обеспечивающие уменьшение внутри-просветного давления в кишечнике и являющиеся, прежде всего, компонентом детоксикации.
ЛИТЕРАТУРА
Ашрафов Р.А. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-
кишечного тракта в лечении перитонита / Р.А. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. - 2001. - №2. - С.56-59.
Глабай В.П. Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости / В.П. Глабай, А.И. Шаров,
A.А. Абрамов // Мед. академ. журн. -2003. - №2. - Т.3 (Приложение 3). -С.28-29.
Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гости-щев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. - М.: Медицина, 1992. - 224с.
Костюченко К. В. Клинические модели распространённого перитонита (Полувековой опыт медицинской науки и практики) / Костюченко К.В. - Ярославль, 2003. - 70с.
Макарова Н.П. Лапаростомия в лечении распространённого перитонита / Н.П. Макарова, О.В. Киршина // Хирургия. -2000. - №3. - С.30-32.
Оценка индекса перитонита Манхайме-ра / А.С. Ермолов, В.Е. Багдатьев, Е.В. Чудотворцева, А.В. Рожнов // Вестник хирургии. - 1996. - № 3. - С.22-23. Петров В.П. Ранняя релапаротомия после операций на желудке / В.П. Петров, Б.Ш. Бадуров, В.И. Карандин // Вестник хирургии им. Грекова. - 1994. - №5-6. -С.16-21.
Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций / С.С. Слесаренко, Г.А. Блув-штейн, С.В. Додин, С.М Ерёменко // Вестник хирургии им. Грекова. - 1994. -№5-6. - С.50-55.
Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных /
B.Д. Фёдоров, В.К. Гостищев, А.С. Ермолов, Т. Н. Богницкая // Хирургия. -2000. - №4. - С.58-62.
CRITERIA OF WEIGHT OF A CONDITION OF PATIENTS IN AN ESTIMATION OF EFFICIENCY OF TREATMENT OF THE WIDESPREAD PERITONITIS
K.V. Kostyuchenko, V.V. Ribachkov
Results of treatment of 575 patients with the widespread peritonitis are analysed depending on time of its development, weight of a surgical infection. Variants of clinical current of the widespread peritonitis which are compared to the basic methods of surgical tactics - half-closed and half-opened are considered. Studying conditions of patients is lead on the basis of scale APACHE II, Mannheimer Peritoneal Index, a degree organ dysfunctions. On the basis of these parameters the expediency of the elected variants of surgical tactics is investigated. At studying efficiency of various methods decompression a thin gut in a combination with peritoneal-enteral lavage value of these methods is confirmed at the widespread purulent peritonitis, and in quality of the most expedient is determined (sub) total naso-intestinal intubation.
