CC BY
12
УДК 616.379 — 008.64
Л. О. ГИРШ
Омская государственная медицинская академия
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ эндотоксикозл У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Обследовано и пролечено 99 больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне сахарного диабета 2-го типа в фазе декомпенсации. Установлено, что наиболее чувствительными и специфичными показателями, позволяющими оценивать тяжесть эндотоксикоза и прогнозировать течение послеоперационного периода, являются: уровень прокальци-тонина в сыворотке крови, нейтрофильного лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунорегуляторный индекс, содержание циркулирующих иммунных комплексов, а также величина ударного и минутного объемов сердца, транспорт и потребление кислорода. Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) на эритроцитах, в плазме артериальной и венозной крови обладает меньшей чувствительностью и специфичностью к изучаемому патологическому процессу по сравнению с другими показателями. Особенно низкую чувствительность и специфичность к изучаемому патологическому процессу имеют ВНСММ на эритроцитах в артериальной и венозной крови.
Тяжелое общее состояние больных, высокая летальность, необходимость непрерывной терапии, а иногда и полного замещения функций жизненно важных органов, позволяет рассматривать больных с перитонитом как находящихся в критическом состоянии, характеризующимся крайним напряжением всех функций организма [1,3,7, 10-13]. Особенно это касается больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом [6, 13].
Цель настоящего исследования — определить наиболее чувствительные и специфичные маркеры тяжести эндотоксикоза и прогнозирования течения раннего послеоперационного периода у больных сахарным диабетом 2-го типа с разлитым гнойным перитонитом.
Материалы и методы исследования. Обследовано и пролечено 99 больных (46 мужчин и 53 женщины) с разлитым гнойным перитонитом на фоне сахарного
Таблица 1
Четырехпольная таблица для оценки эффективности диагностических исследований
Исходы Результат применения референтного теста для вычисления операционнных характеристик при качественной оценке показателя
Неблагоприятные Истинно положительные (А) Ложноположительные (В)
Благоприятные Ложноотрицательные (С) Истинно отрицательные (D)
Таблица 2
Оценка эффективности диагностических исследований, определяющих тяжесть развития и течение эндотокснкоэа у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисного лечения
Показатели Характеристики оцениваемого показателя
Se (%) Sp (%) Цена метода, (%) PVP (%) PVN (%)
ВНСММ эр. (а) 74,1 77.5 22,5 55.6 88,7
ВНСММ эр. (у) 75 76 24 50 90,5
ВНСММ пл. (а) 83,3 78.7 21,3 55,6 93,7
ВНСММ пл. (v) 80 74,7 25,3 44 93,7
Прокальцитонин 97,2 98,4 1,6 97,2 98,4
Лейкоцитоз 89,5 96,7 3,3 94,4 93,7
ЛИИ 91,9 96,8 3,2 94,4 95,2
ИРИ 94,3 95,3 4,7 91,7 96,8
ЛТл-индекс 94,3 95,3 4,7 91,7 96,8
ЦИК 91,2 92,3 4,7 86,1 95,2
УОС 97,2 98,4 1,6 97,2 98,4
МОК 97,2 98,4 1,6 97,2 98,4
то2 91,9 96,8 3,2 94,4 95,2
по2 91,9 96,8 3,2 94,4 95,2
Шкала SOFA 91,9 96,8 .......:3:2........ 94,4 95,2
диабета 2-го типа в фазе декомпенсации. Средний возраст пациентов составил — 63±2,5лет. Причиной перитонита послужили острый гангренозно-перфо-ративный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость. После оперативного устранения очага инфекции больным в раннем послеоперационном периоде проводили респираторную, трансфузионную, инфу-зионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Эфферентные, гемоквантовые и окислительные методы лечения у больных не проводились из-за абсолютных противопоказаний [2]: неадекватная санация очага инфекции в брюшной полости, ненадежный хирургический гемостаз, угроза кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, неподдающаяся медикаментозной коррекции. Для оценки центральной гемодинамики использовался метод интегральной реографии [8]. Насыщение (Б) артериальной крови кислородом проводили на окси-гемометре "05М-1" фирмы "К.ас1юте1г" с последующим расчетом показателей транспорта (Т02) и потребления (П02) кислорода. Тяжесть эндотокси-коза оценивали по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови по методу М.Я. Малаховой [9], прокальцитонина [5], уровню лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса
интоксикации (ЛИИ). Тяжесть состояния больных оценивали по шкале SOFA. Для оценки клеточного звена иммунитета исследовали содержание лейкоцитов, Т-лимфоцитов (CD3) и их субпопуляций: Т-хел-перов (CDJ иТ-супрессоров (CDB), рассчитывая им-мунорегуляторный индекс — ИРИ. Для более объективной оценки клеточного звена иммунитета определяли и лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс (лТл-индекс). В сыворотке крови исследовали содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Все вышеперечисленные показатели определяли на проточном цитометре «FACScon» фирмы «Becton Dick-inso» с использованием моноклональных антител производства НПЦ «Медбиоспектр» и НПЦ «Сорбент» (Россия) к дифференцировочным и активационным маркерам, меченных FITC. Все обследования осуществлялись при поступлении и далее ежедневно в течение семи суток. Эффективность диагностических исследований проводилась с помощью качественных референтных данных с использованием четырехпольных таблиц [4].
Для вычисления интересующих нас операционных характеристик использовались следующие расчетные показатели:
1. Чувствительность (Se). Определяется как доля больных, у которых выявляется данный симптом (положительный результат), или как частота симптома
у больных = А/(А + С) • 100%. Чем выше процент чувствительности, тем лучше тест для диагностики изучаемой патологии.
2. Специфичность (Sp). Частота отсутствия симптома у здоровых людей =D/(В+D) • 100%. Чем больше процент специфичности изучаемого теста, тем выше уровень доказательности для диагностики изучаемой патологии. Со специфичностью связано понятие цены метода скрининга, или неспецифичности, т.е. частоты ложноположительных результатов.
3. Ценаметода (т.е. частота ложноположительных результатов) = 100-Sp(%).
4. Прогностичность положительного результата (PVP). Определяется как частота совпадения его с заболеванием = А/ (А + В)
5. Прогностичность отрицательного результата. Определяется как частота его совпадения с отсутствием заболевания (PVN) = D/(C + D)
Вычисление операционных характеристик с помощью качественных референтных данных при оценке уровня эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом проводилась с учетом следующих показателей: прокальцито-нина, ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови, нейтрофильного лейкоцитоза, ЛИИ, лТл-индекса, ИРИ, ЦИК, УОС, МОК, Т02, П02 и оценочно-прогностической шкалы SOFA.
Результаты и их обсуждение. Из табл. 2 следует, что наиболее оптимальными показателями в плане диагностики эндотоксикоза и тяжести проявлений органных дисфункций у больных сахарных диабетом 2-го типа с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисной терапии являются: уровень прокальцито-нина в сыворотке крови, величина ЛИИ, лейкоцитоза, ИРИ, лТл-индекса, ЦИК, величины ударного и минутного объема сердца, транспорт и потребление кислорода и шкала SOFA.
Данные показатели в наибольшей степени обладают практически всеми нужными операционными характеристиками изучаемых тестов и наиболее полно определяют тяжесть эндотоксикоза и выраженность проявления органных дисфункций. Причем частота ложноположительных результатов у данных показателей практически отсутствует. Безусловно, что использование указанных показателей Позволяет не только прогнозировать и принимать оптимальное решение по внесению корректив в схему лечения пациентов с полиорганной дисфункцией, но и оценивать в динамике направленность патологического процесса.
По данным, представленным в таблице 2, видно, что содержание ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови обладает более низкой чувствительностью и специфичностью к изучаемому патологическому процессу, по сравнению с другими показателями, Особенно низкую чувствительность и специфичность к изучаемому патологическому процессу имеют ВНСММ на эритроцитах в артериальной (Se - 74,1%, Sp - 77,5%) и венозной (Se - 75%, Sp — 76%) крови. Кроме того, при определении содержания ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом регистрируется достаточно большой процент ложноположительных результатов к изучаемому патологическому процессу (табл. 2). Также при определении ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови у больных сахарных диабетом 2-го типа в фазе декомпенсации с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисной терапии отмеча-
ется низкая частота прогностичности положительного и отрицательного результатов. Безусловно, что использование содержания ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови у больных сахарных диабетом с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисной терапии в качестве основного маркера, отражающего тяжесть эндотоксикоза, является не вполне обоснованным и статистически доказанным. Использование ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови для оценки тяжести эндотоксикоза у больных сахарных диабетом с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисной терапии в раннем послеоперационном периоде целесообразно сочетать с определением уровня про-кальцитонина в сыворотке крови, ЛИИ, лейкоцитоза, ИРИ, лТл-индекса, ЦИК, величины ударного и минутного объема сердца, транспорт и потребление кислорода, а также сданными оценочно-прогностической шкалы SOFA.
Таким образом, оценка эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом и прогнозирование его течения, в раннем послеоперационном периоде, может осуществляться с высокой частотой истинно положительных результатов с помощью таких чувствительных и специфичных показателей, как уровень прокальцитонииа в сыворотке крови, нейтрофильного лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, интегральных показателей клеточного и гуморального иммунитета (ИРИ, лТл-индекс, ЦИК), параметров центральной гемодинамики (УОС и МОК) и ее кислородтранспортной функции (Т02 и П02). Использование содержания ВНСММ на эритроцитах и в плазме артериальной и венозной крови в качестве основных критериев, отражающих тяжесть проявлений эндотоксикоза и прогнозирование его течения является не всегда оправданным из-за низкой чувствительности и специфичности данных показателей. Использование этих показателей в качестве критериев, отражающих тяжесть проявлений эндотоксикоза и прогнозирование его течения, обосновано в сочетании с другими более чувствительными и специфичными показателями. Проявление органных дисфункций целесообразно оценивать по шкале SOFA.
Библиографический список
1. БарановаИ.Н., ФедоровскийН.М., ФедотовП.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестник интенсив, терапии. - 2000. -№3. - С. 29-32
2. Беляков H.A., Гуревич К.Я., Костюченко А Л. Показания к применению эфферентных методов у больных // Эфферент. терапия. -1996. - Т. 2, №4. - С. 19-24.
3. ВишницкийД.А., РудновВ.А Оценка информационной ценности некоторых показателей эндотоксикоза у больных с гнойно-септическими заболеваниями / Интенсивная терапии неотложных состояний. - Екатеринбург, 2000. - С. 186-188.
4. Власов В.В.Эффективностьдиагностическихисследований — М.: Медицина, 1988. - 256с.
5. ГельфандБ.Р., Филимонов М.И., БражникТ.Б. и др. Про-кальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии (часть первая) // Вестник интенсивной терапии. - 2003.-Nel. - С. 12-16.
6. Гирш А.О. Эфферентная, гемоквантовая и окислительная коррекция кислородтранспортной функции крови больных с острой гнойной хирургической патологией нафонедекомпенсиро-ванного сахарного диабета: Автореф. дисс. канд мед. наук. — Омск, 2000 - 27 с.
7. Звш-ин А.А., Слепнев С.Ю., Курочкина АИ. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией // Анест. и реани-матол. - 2002. - №3. - С. 64-68.
8. Колесников И.С., Лыткин М.И., Тищенко М.И. и др. Интегральная реографиятела как метод оценки состояния системы кровообращения при хирургических заболеваниях // Вестник хирургии. - 1981. - Т. 126, № 1. - С. 9-19.
9. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферент. терапия. - 2000. - Т. 6, №4. - С. 3 - 14,
10. Мороз В В., Закс И.О., Мещеряков Г.Н. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике интенсивнойтерапии // Вестник интенсивной терапии. — 2004,-№4. — С. 3-6.
11. ОстапченкоД.А., Шишкина Е.В., Мороз В.В. Транспорт и потребление кислорода в критических состояниях / Анест. и реа-ниматол. - 2000. - № 2. - С. 68-71.
12. Jenkins А.В., Campbell L.V. The genetics and pathophysiology of diabetes mellitus type II //J. Inherit. Metab. Dis. — 2004. - V. 27, Ns.3. - P. 331-47.
13. KopernaT., SchulzF. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? //Arch. Surg. — 1996. — V. 131,N° 2. - P. 180-186.
ГИРШ Андрей Оттович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи.
УДК 616-018+577.158+547.915+546.21+546.72 Ю. П. ОРЛОВ
МУЗ ГК БСМП №1, г. Омск
РОЛЬ ИОНИЗИРОВАННОГО ЖЕЛЕЗА В ГЕНЕРАЦИИ АКТИВНЫХ ФОРМ 02 В ПРОЦЕССЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЕФЕРОКСАМИНА КАК ИНГИБИТОРА
СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ
Окислительное повреждение тканей играет ключевую роль в развитии многих патологических синдромов, приводящих к развитию большинства критических состояний, в основе которых лежит феномен свободноракальной активности при недостаточной анти-оксидантной защите. Далеко немаловажную роль в генерации агрессивных радикалов играют металлы переменной валентности, в частности двухвалентное железо. В обзоре отражена роль ионизированного железа при ряде патологических синдромов и определены перспективы использования металлокомплексона дефероксамина (Десферал), как ингибитора свободноракального окисления.
Роль 02 как окислителя и активного участника процессов жизнедеятельности организма известна с XVII - XVIII веков, но до 40-х годов прошедшего столетия участие кислорода в биологическом окислении принималось большинством исследователей как данность, а его патологическое влияние на клеточные структуры вообще не рассматривалось. Однако многими исследователями уже с начала прошлого века отмечалось, что тяжесть и исход любого критического состояния будет во многом зависеть от гипоксии. Именно гипоксия является одним из самых важных пусковых звеньев патогенеза при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях [1, 4, 5, 7, 10, 13, 23].
Определенной вехой в развитии как биофизики, так и биохимии явилась теория свободно-радикальных (СР) процессов в клетках живого организма. Сво-
бодный радикал — это молекула или часть молекулы, имеющая один неспаренный электрон на внешней или внутренней орбите. Наличие свободного электрона наделяет химический элемент (или систему элементов) очень высокой реакционной способностью и обеспечивает биохимические реакции с их участием большой скоростью течения. Подобные реакции сопровождаются накоплением большого количества промежуточных продуктов окисления.
Отечественный исследователь Б.Н. Тарусов еще в 1954 г. предположил, что процесс накопления продуктов СР окисления прямо связан с кинетикой накопления симптомов и тяжестью патологического процесса. Как пример может быть рассмотрен гемолиз эритроцитов под воздействием токсичных продуктов СР окисления на мембрану клетки, подтверждающий теорию — окисление липидов мембран клетки молекулярным 0.2 является цепной СР реак-
