CC BY
97
В практику педиатра
С.В. Талашова
Ярославская государственная медицинская академия
Критерии рациональной фармакотерапии на примере выбора витаминно-минерального комплекса в педиатрии
Контактная информация:
Талашова Светлана Вадимовна, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтической технологии Ярославской государственной медицинской академии
Адрес: 150000, Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел.: (4852) 32-80-05 Статья поступила: 11.08.2009 г., принята к печати: 23.12.2009 г.
81
В настоящее время особенно актуален вопрос правильного выбора и обоснованного использования лекарственных средств. Многообразие лекарственных средств во многом определяет существующую проблему некорректного назначения препаратов. В статье приведены критерии рациональной фармакотерапии на примере витаминноминеральных комплексов и даны конкретные рекомендации по применению этой группы препаратов.
Ключевые слова: витаминно-минеральные комплексы, рациональная фармакотерапия, педиатрия.
Современная жизнь человека не возможна без медицины и, в частности, лекарственной терапии. В настоящее время продолжительность жизни человека примерно в два раза дольше, чем тысячелетия назад. Следует признать, что лекарства — это такой же обязательный атрибут, обеспечивающий существование живого организма, как питание и кислород. Поэтому сейчас особенно актуальны вопросы правильного выбора и обоснованного использования лекарственных средств [1].
В настоящее время количество обращающихся на территории РФ лекарственных средств (ЛС) исчисляется десятками тысяч; при этом перечень жизненно необходимых и важных препаратов содержит более 600 международ-
ных непатентованных наименований [2]. Многообразие лекарственных средств во многом определяет существующую проблему некорректного назначения лекарственных препаратов. Так, например, по данным Всемирной организации здравоохранения, из 50% наиболее часто используемых в России препаратов 40% либо неэффективны, либо недостаточно безопасны [3].
Особую актуальность эта ситуация приобретает в педиатрии. По данным А. G. ЗЛсЩ опубликованным в «Британском медицинском журнале» (№ 319 за 1999 г.), 75% лекарственных препаратов, используемых при лечении детей в США, не имеют разрешения для использования в педиатрической практике. Частота нерегла-
S.V. Talashova
Yaroslavl' State Medical Academy
Criteria of rational pharmacotherapy as show-cased by the selection of vitamin-mineral complex in pediatrics
Currently the issue of the right selection and justified use of medications is an especially critical one. A variety of medications in many aspects causes the major issue of incorrect prescription of drugs. The article gives criteria for the rational pharmacotherapy as showcased by vitamin-mineral complexes and makes specific recommendations on the use of that group of preparations.
Key words: vitamin-mineral complexes, rational pharmacotherapy, pediatrics.
В практику педиатра
ментированных назначений ЛС в педиатрии, по данным академика А. А. Баранова, составляет: около 50% ЛС, назначаемых в стационарах; 10-20% ЛС, назначаемых амбулаторно; 90% ЛС, назначаемых новорожденным. У этой печальной статистики есть свои объективные и субъективные причины.
Перечислим основные проблемы некорректного назначения лекарственных препаратов в педиатрии:
• использование по показаниям, отличным от указанных в типовой клинико-фармакологической статье. Особенно часто отмечается при проведении антибиотикотерапии (необоснованное назначение противомикробных средств, а также неверный выбор антибактериального препарата);
• несоблюдение сроков терапии. Здесь можно отметить как избыточно длительные курсы приема препаратов, так и слишком кратковременное их назначение;
• отсутствие у препаратов педиатрических форм и, как следствие, сложность их дозирования и использование другого пути введения. Большинство препаратов, обращающихся на российском рынке, не имеет педиатрических форм; соответственно, чтобы дать ребенку таблетку, ее либо ломают, либо крошат. Это недопустимо, так как многие таблетированные препараты сейчас имеют внутри особые матрицы, или кишечнорастворимые оболочки. Все это приводит к снижению эффективности проводимой терапии;
• использование у детей, несмотря на наличие противопоказаний. Применение многих лекарств противопоказано в педиатрии, однако информация об этом не всегда приведена в инструкции по применению. В ситуации, когда ребенка лечит не педиатр, а врач общей практики, это может иметь серьезные последствия. Так, например, существуют серьезные ограничения в использовании фторхинолонов (поскольку они тормозят рост ребенка) [4];
• полипрагмазия (излишние назначения) и неблагоприятные комбинации ЛС. Это проблема не только нашей страны; излишние лекарственные назначения фиксируются повсеместно. Полипрагмазия примерно в 25% случаев представляет собой потенциальную опасность для здоровья ребенка [5];
• отсутствие данных клинических исследований по педиатрическим препаратам. Применение большей части ЛС никогда не исследовалось в детской практике. Вследствие этого, педиатры вынуждены лечить детей препаратами, не предназначенными к применению в педиатрии. По этой же причине для детской практики актуальна проблема использования так называемых нерегламентированных лекарственных препаратов («unlicensed», «off label drugs»). В среднем, это примерно 70% ЛС, использующихся в педиатрической практике. В 30-50% случаев такие препараты являются причиной развития побочных эффектов [6].
Подводя итог, хочется привести высказывание проф. В. В. Власова: «В течение длительного времени, пожалуй, до XVIII в., художники не умели рисовать детей, их рисовали как маленьких взрослых. Это совершенно удивительно, поскольку профессиональные навыки были высоки, но художники как бы не обнаруживали особенностей устройства детских тел. Точно так же и в медицине. Она длительное время не видела по-настоящему особенности детей. А когда увидела, создала изощренные механизмы регулирования процессов и технологий, которые относятся к детям. Такие как строжайшие ограничения на проведение клинических испытаний ЛС с участием детей. Это делается, очевидно, из благородных побуждений,
но в результате сведений о том, как влияют ЛС на детей, как сказываются на них другие лечебные вмешательства, в медицине мало».
Каковы перспективы решения данного вопроса? Безусловно, оптимальное обращение ЛС в педиатрии должно регулироваться с помощью стандартов оказания помощи детям, включая стандартизацию фармакотерапии. Необходимы специализированные справочники для педиатров, внедрение формулярной системы — педиатрического формуляра, гарантирующего исключение неэффективных и небезопасных лекарственных средств (от ред.: в 2009 г. Союзом педиатров России издан Российский национальный педиатрический формуляр. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2004. 912 с.).
В данной статье предпринята попытка обсудить стандартизацию фармакотерапии на примере такой группы ЛС как витаминно-минеральные комплексы (ВМК), применяемые у детей.
Первым критерием рационального применения витаминноминеральных комплексов является оптимальность состава с учетом взаимодействия витаминов и минералов в препарате и возрастных потребностей организма ребенка.
Более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учитывали принцип взаимодействия компонентов. В этой связи хочется сказать об особенностях детских витаминно-минеральных комплексов. Детям в возрасте младше 2-х лет рекомендуются поливитаминные препараты без минералов, поскольку микроэлементы приводят к активизации ферментов. Витамин К детям противопоказан, так как риск от приема превышает возможную пользу. Еще одним методом профилактики возможных неблагоприятных реакций на детские ВМК является использование менее «опасных» в этом отношении форм витаминов (например: никотинамида, а не никотиновой кислоты; витамина D3, а не D). К витамину С в педиатрии следует относиться с осторожностью, так как в комплексе с парацетамолом он становится онкогеном [7]. В педиатрии высокие требования предъявляются к красителям, ароматизаторам, корректорам вкуса препарата для снижения вероятности развития проявления аллергических реакций (индивидуальной непереносимости). Именно по этому принципу создавалась линейка витаминно-минеральных комплексов фармацевтической компании KRKA.
Вторым критерием рациональной витаминно-минеральной коррекции является учет возрастных потребностей в витаминах и минералах у детей. Современные комплексы содержат обычно 13 общепризнанных витаминов и порядка 16 микроэлементов в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности. Основной тактикой применения витаминно-минеральных комплексов в педиатрии является профилактическая: своевременно начатая витаминотерапия помогает предотвратить печальные последствия витаминодефицита. Массовая профилактика гиповитаминозов, по рекомендациям ВОЗ и FDA, проводится витаминами в дозах, не превышающих суточную потребность.
С 2004 г. введен в действие документ «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ». В этих методических рекомендациях, кроме адекватных уровней потребности витаминов и минералов, устанавливаются верхние допустимые уровни потребления [8]. Данные ограничения являются абсолютно обоснованными, так как применение высоких концентраций витаминов и минералов отнюдь не безопасно.
Категория Возраст, годы Витамины
А, МЕ Е, МЕ D, МЕ К, мкг С, мг В1, мг В2, мг Вб, мг Вб, мг Вс, мг В12, мкг РР, мг Н, мкг
Грудные 0-0,5 1250 3 300 5 30 0,3 0,4 2 0,3 0,025 0,3 5 10
дети 0,5-1 1250 4 400 10 35 0,4 0,5 3 0,6 0,035 0,5 6 15
1 1 1340 6 400 15 40 0,7 0,8 3 1 0,05 0,7 9 20
Дети со - 1670 7 400 20 45 0,9 1,1 4 1,1 0,075 1 12 25
7-10 2335 7 400 30 45 1 1,2 5 1,4 0,1 1,4 7 30
Что касается минералов, то все металлы с переменной валентностью при дополнительном длительном назначении в условиях нормального обеспечения, особенно при использовании в высоких дозах, потенцируют явления онко- и мутагенеза ^е, Сг, Си, Se, Zn, V, N1 и т. д.) [9].
В табл. представлены рекомендованные на сегодняшний день суточные потребности в витаминах у детей с рождения и до 10 лет.
При назначении витаминно-минерального комплекса педиатру будет легче ориентироваться, если на упаковке дополнительно указано, какой процент от суточной потребности получит пациент при приеме препарата.
Третий критерий рациональной фармакотерапии — целесообразность и своевременность назначения витаминноминерального комплекса. Наряду с необходимостью удовлетворения суточной потребности в витаминах отмечают состояния, требующие обязательного дополнительного применения ВМК. А именно:
• периоды наиболее интенсивного роста детского организма;
• нахождение ребенка в особых климатических условиях;
• ситуации интенсивной физической и нервнопсихической нагрузки, стрессовые состояния;
83
В практику педиатра
• возникновение инфекционных заболеваний и интоксикации;
• неблагоприятное экологическое воздействие (радионуклиды, пестициды, тяжелые металлы и др.);
• болезни внутренних и эндокринных органов, особенно вызывающие повышенную экскрецию витаминов [10];
• кризисные периоды развития иммунной системы;
• период реконвалесценции;
• окончание курса антибиотикотерапии.
Четвертый аспект — длительность приема витаминноминерального комплекса. По данным многочисленных исследований и длительных наблюдений за людьми, с раннего возраста принимавшими витаминные и минеральные препараты в лечебных дозах, превышение рекомендованных доз не представляет опасности. Вероятность гипервитаминоза настолько мала, что при приеме биологически активных добавок (БАД) официально разрешено трехкратное превышение содержания витаминов, а для витаминов С и Е — десятикратное. Витаминно-минеральные комплексы, как правило, содержат микронутриенты в количестве, соответствующем физиологической потребности (отечественные препараты ориентированы на нормативы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, зарубежные — на общеевропейские или американские стандарты). Тем не менее, что касается их применения в педиатрии, то ежедневный прием не оправдан по ряду причин (усиление аллергической настроенности, взаимодействие с другими синтетическими препаратами).
Пятый аспект — совместимость витаминно-минеральных комплексов и других лекарственных препаратов. При одновременном назначении витаминов и других лекарственных средств необходимо учитывать возможности и особенности их взаимодействия. В литературе имеются сведения как о положительном эффекте совместного применения, так и об отрицательном. Применение витаминов на фоне приема одних антибиотиков может уменьшать количество побочных явлений, усиливать их бакте-риостатическое действие и улучшать переносимость [11]. В то же время, применение витаминов группы В (особенно витамина В1) повышает «шокогенность» ряда антибиотиков (пенициллиновый ряд, левомицитин), амидопирина и новокаина. Не рекомендовано применять ВМК одно-
временно с тетрациклинами из-за возможного нежелательного взаимодействия. Интервал между приемом этих двух лекарственных средств должен составлять не менее двух часов [12].
Вопросы взаимодействия витаминов с другими лекарственными препаратами особенно актуальны для витаминов, проявляющих выраженные окислительно-восстановительные свойства. Например: витамин С из-за высокого окислительно-восстановительного потенциала может изменять химический состав других препаратов. Аскорбиновая кислота повышает концентрацию в крови бензилпенициллина и тетрациклинов; снижает эффективность гепарина, непрямых антикоагулянтов, антибиотиков. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой происходит повышение выведения с мочой аскорбиновой кислоты и уменьшение экскреции ацетилсалициловой кислоты. Аскорбиновая кислота увеличивает риск развития кристаллурии при лечении салицилатами и сульфаниламидами короткого действия, замедляет выведение почками кислот, увеличивает выведение препаратов, имеющих щелочную реакцию. Витамин В6 в терапевтических дозах снижает эффективность леводопы. Также это касается взаимодействия с циклосерином, адреналином, норадреналином и сульфаниламидами [13].
Таким образом, основная рекомендация рационального применения ВМК у детей — начинать витаминопрофилак-тику сразу после окончания курса химиотерапевтических средств и антибиотиков. Не рекомендуется одновременный прием ВМК с другими препаратами, содержащими витамины и минералы, во избежание передозировки.
В качестве заключения, хочется отметить актуальность проблемы рациональной фармакотерапии в педиатрии, а также трудоемкость предстоящей работы по стандартизации подходов. Тем не менее, в арсенале педиатров на сегодняшний день есть ВМК, полностью удовлетворяющие требованиям, которые предъявляют к ЛС, применяемым в педиатрии. К таким комплексам относятся препараты линейки Пиковит — с оптимальным сочетанием витаминов и минералов, обеспечивающие индивидуальную дозировку в зависимости от возраста и потребностей детского организма, высокая надежность и эффективность которых подтверждена в ходе клинических исследований, опубликованных в предыдущих номерах журнала «Педиатрическая фармакология».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сапунов В. Б. Глобальные основы устойчивости биосферы // Фундаментальные проблемы естествознания, С-Пб, РАН. 1998. С. 187-188.
2. Постановление Правительства РФ от 08.08.2009 № 9 «О совершенствовании регулирования цен на ЖНВЛС».
3. Пути совершенствования оценки отношения риск/польза, основанного на данных фармаконадзора. Обзорная информация // Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2009. № 1. С. 6-7.
4. Яковлев С. В. Место фторхинолонов в лечении бактериальных инфекций // Русский мед. журнал. 2003. 11 (8). С. 434-437.
5. Лапшин В. Ф. Современные принципы витаминопрофилак-тики и витаминотерапии в детском возрасте // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4, № 4. С. 34.
6. Баранов А. А. Лекарственная политика: лицом к ребенку // Фармацевтический вестник. 2006. № 10. С. 10.
7. Конь И. Я. Рациональное питание в сохранении здоровья детей. В кн.: Физиология роста и развития детей и под-
ростков / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. М. 2000. С. 515-545.
8. Нормы физиологических потребностей для детей разного возраста в основных пищевых веществах и энергии. Минздрав РФ. 1991.
9. Тутельян В. А., Спиритов В. Б., Суханов Б. П., Кудашева В. А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. М.: Колос, 2002.
10. Супрун Э. В., Штрыголь С. Ю., Пиминов А. Ф. Проблемы витаминной сбалансированности // Провизор. 2008. № 10.
11. Гичев Ю. Ю., Гичев Ю. П. Общие представления о биологической и фармакологической активности микронутриентов / Введение в общую микронутриентологию. Новосибирск. 1998. С. 87-100.
12. Балткайс Я. Я., Фатеев В. А. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакологические аспекты). М.: Медицина. 1991. С. 13-56.
13. Коровина Н. А. Витаминно-минеральная недостаточность // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11, № 22. С. 1235-1237.
