КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ СЛУХА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ШУМА: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

МЕДИЦИНА ТРУДА 10

И ПРОМЫШЛЕННАЯ ЭКОЛОГИЯ 2013

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

УДК 616.28-008.14

И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко, О.К. Кравченко, Е.Н. Илькаева, К.А. Дмитриева

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ СЛУХА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ШУМА: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва

Проведен сравнительный анализ отечественных и зарубежных критериев и методических подходов к оценке нарушений слуха при воздействии шума. Предложены пути их совершенствования, в том числе в целях гармонизации с зарубежными подходами.

Ключевые слова: шумоопасные профессии, профессиональная тугоухость, акустическая нагрузка, пороги слуха, пресбиакузис, критерии оценки нарушений слуха, классификация, профилактика воздействия шума.

I.V. Bukhtiyarov, L.V. Prokopenko, O.K. Kravtchenko, E.N. Ilkayeva, K.A. Dmitrieva. Criteria to evaluate hearing disorders under exposure to noise: comparative analysis of national and foreign methodic approaches

FSBI «RIOH» RAMS, Moscow

Comparative analysis covered national and foreign criteria and methodic approaches to evaluation of hearing disorders due to noise exposure. Ways to improve these criteria and approaches are suggested, also in aim to harmonize them with the foreign ones.

Key words: noise-hazardous occupations, occupational deafness, acoustic load, noise threshold, presbyacusis, criteria of evaluation of hearing disorders, classification, prevention of exposure to noise.

Профессиональная тугоухость во всем мире занимает одно из первых мест в общей структуре профессиональных болезней. В то же время в последнее десятилетие, благодаря внедрению эффективных национальных программ борьбы с шумом на производстве, во многих экономически развитых странах (Австралия, США, страны Европы) наблюдается постепенное снижение числа работающих в шумных условиях. Так, в Италии, Испании, Нидерландах, Польше, Словении число работников, подвергающихся воздействию

шума в течение более четверти рабочей смены, сократилось приблизительно на 1 — 10% [21]. Параллельно снижаются абсолютные и относительные показатели заболеваемости, связанной с потерей слуха, вызванной шумом. Например, в Великобритании общее число случаев потерь слуха, вызванных шумом, снизилось за период с

1995 по 2011 г. почти на 30% [28].

В России в условиях воздействия шума с уровнями, превышающими ПДУ, трудится более 3 млн человек. В последние годы структура

Москва

© Медицина труда и промышленная экология, 2013

профессиональной заболеваемости в нашей стране, так же как и в зарубежных странах, существенно изменилась, при этом нейросенсорная тугоухость, вызванная воздействием шума, стала занимать первое место среди всех профессиональных болезней. Если в 1998 г. эта нозология составляла 16,2% в структуре профессиональных заболеваний, занимая третье место после болезней органов дыхания (35,4%) и вибрационной болезни (18,4%)

[14], то в 2010 г. она составляла 25,6% в общей структуре заболеваний, или 56,4% среди болезней, вызванных воздействием физических факторов1

[15]. В 2010 г. было поставлено 2055 диагнозов нейросенсорной тугоухости, что на 4,16% превышает показатели предыдущего года [16]. Основная доля заболеваний — 30,16% — приходится на работников воздушного транспорта: пилотов, штурманов авиации, инженеров бортовых авиаотрядов, бортмехаников, командиров (летчиков, пилотов) воздушного судна, инструкторов [15]. На некоторых видах производств распространенность профессиональной тугоухости может достигать 35 — 40% (ткацкое, кузнечнопрессовое производства; авиационная, автомобильная, горнорудная промышленность и др.) [12]. Чаще всего тугоухость разной степени выраженности развивается в наиболее трудоспособном возрасте —

35-45 лет.

Проблема заболеваемости профессиональной тугоухостью носит не только медицинский, но и остро социальный характер. Об этом свидетельствует поток обращений работников и работодателей в судебные инстанции по поводу спорных вопросов, связанных с диагностикой потерь слуха. Несмотря на то что статистики опротестованных заключений врачебных комиссий об отсутствии профессионального заболевания слуха у обследованных работников в нашей стране не ведется, однако, по данным ФГБУ «НИИ МТ РАМН», ежегодно десятки подобных исков рассматриваются в судах, значительная часть из которых удовлетворяется. Причинами появления исков является, с одной стороны, несовершенство методической основы расчета акустической нагрузки, а с другой — отсутствие надежных критериев и процедуры оценки потерь слуха.

Целью настоящей работы является проведение сравнительного анализа отечественных и зарубежных литературных источников и норматив-

ных документов, касающихся оценки потерь слуха при воздействии шума для разработки предложений по стандартизации и гармонизации методических подходов, по возможности исключающих влияние человеческого фактора на получаемые результаты.

До настоящего времени при оценке потерь слуха, в том числе в целях решения экспертных вопросов о наличии профессионального заболевания, в нашей стране использовались связанные между собой документы — ГОСТ 12.4.062-78 [1], ГОСТ 12.1.037-82 [2] и методические рекомендации федерального уровня, утвержденные МЗ СССР — МР «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» № 10-11 / 46 от 1988 г. [13]. Теперь стандарты отменены (утратили силу)2, действуют методические рекомендации для установления связи заболевания органа слуха с профессией для лиц летного состава (МР), утв. Минздравсоцразвития РФ № 5605-ВС и № 5864-ВС от 10.07.2007 г. [11, 12], а взамен МР № 10-11 / 46 от 1988 г., в ноябре 2012 г. Минздравом РФ введены в действие методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости»

(далее — МР 2012 г.) [10].

Основными отличительными особенностями МР 2012 г. в сравнении с отмененными документами являются: 1) введение требования об учете показателей пресбиакузиса при оценке состояния слуха, 2) изменение абсолютных значений возрастных порогов слуха (в сторону увеличения), 3) изменение критериальных значений снижения порогов при классификации степени потерь слуха (также в сторону их увеличения). Изменения направлены на повышение абсолютных значений потерь слуха, которые признаются как производственно-обусловленные.

Обзор зарубежных источников, касающихся критериев оценки слуховой чувствительности у работников, подвергающихся воздействию шума, показывает, что подходы к учету возрастных поправок (пресбиакузиса) в разных документах неодинаковы. В одних эти данные носят информационно-справочный характер [8, 23], в других — содержатся в качестве необязательных приложений, имеющих рекомендательный характер к применению [18, 30]. В Директиве 86 / 188 / ЕЕС

1 Известно, что показатели структуры не всегда отражают истинные уровни заболеваемости, т. к. их рост или снижение могут быть обусловлены увеличением или сокращением числа работников, подвергающихся воздействию фактора и получивших в результате профессиональное заболевание. Например, снижение удельного веса заболевания может быть обусловлено депрессией в определенных областях экономики. Тем не менее приведенные цифры позволяют оценить значимость проблемы. Интенсивные показатели заболеваемости в настоящее время становятся малодоступны.

2 ГОСТ 12.4.062-78 утратил силу с 01.01.85 без замены, ГОСТ 12.1.037-82 отменен по 4 ИУС, 1987 г.

Таблица 1

Пороги слуха в различных возрастных группах у мужчин и женщин в соответствии с тремя документами — стандартом 29 СРЯ 1910.95 [30], ГОСТ 12.4.062-78*) [1] и «МР» 2012 г. [10]

Возрастные группы, годы

20-29 30-39 40-49 50-59

Звуковые частоты тестирования, Гц 29 CFR 1910.95 ГОСТ 12.4.062-78 МР 2012 29 CFR 1910.95 ГОСТ 12.4.062-78 МР 2012 29 CFR 1910.95 ГОСТ 12.4.062-78 МР 2012 29 CFR 1910.95 ГОСТ 12.4.062-78 МР 2012

Мужчины

125 — 0 5 — 2 5 — 2 10 — 5 10

250 — 0 5 — 1 5 — 3 10 — 5 10

500 — 0 5 — 1 5 — 3 10 — 6 15

1000 5,2 1 5 6,5 2 7 8,0 4 9 9,7 8 16

2000 3,4 2 10 5,1 2 7 7,3 6 14 10,5 14 27

3000 4,9 — — 8,0 — — 12,7 — — 18,9 — —

4000 7,0 3 10 11,1 5 13 17,8 17 31 26,7 26 41

6000 9,6 — 10 15,1 — 15 22,4 — 28 31,9 — 42

Женщины

125 — 0 5 — 2 5 — 2 5 — 5 10

250 — 0 5 — 1 5 — 3 10 — 2 10

500 — 0 5 — 1 5 — 3 5 — 8 15

1000 7,5 0 5 9,0 2 8 10,9 5 10 12,9 8 18

2000 4,7 0 5 6,4 3 9 8,3 6 11 10,8 10 20

3000 4,3 — — 6,5 — — 9,5 — — 13,5 — —

4000 4,1 0 5 6,4 5 13 9,6 8 25 14,0 14 30

6000 7,2 — 6 10,6 — 13 14,5 — 25 19,0 — 31

^Примечание. Хотя ГОСТ 12.4.062-78, как указывалось выше, утратил силу, представляется допустимым использовать нормативные величины физиологических показателей, к которым могут быть отнесены пороги слуха у здоровых людей в различном возрасте, указанные в данном стандарте, в качестве опорных значений для сравнительного анализа разных источников. **) Значения возрастных порогов слуха в МР 2012 г. представлены в виде пределов колебаний — со значком <, и остается неясным, как использовать данные критерии при решении экспертных вопросов — методики учета нет.

[22], касающейся защиты работников от рисков, связанных с воздействием шума на работе, в стандарте ISO 8253—1:2010 [25], устанавливающем требования к проведению аудиометрии, нет указаний на необходимость учета возрастных изменений при оценке потерь слуха, вызванных шумом. А в стандарте NIOSH 1998 г. [27], в отличие от критериев NIOSH 1972 г., больше не рекомендуется исправление индивидуальных аудиог-рамм с учетом возрастных поправок. Указывается,

что эта практика с научной точки зрения себя не оправдывает, т. к. задерживает принятие мер по предотвращению дальнейших потерь слуха, которые увеличиваются из-за профессионального воздействия шума. Также и в ГОСТ Р ИСО 7029 — 2011 [8] содержится предупреждение, что для конкретного человека нельзя однозначно определить, какая часть наблюдаемой потери слуха обусловлена накапливаемыми вредными для слуха воздействиями, увеличивающимися с возрастом,

а какая часть может быть вызвана другими факторами, например шумом.

В нашей стране возрастные поправки до настоящего времени использовались только при сравнительном анализе состояния слуха групп работающих, объединенных по возрасту [1, 13]. В ГОСТ 12.4.062 — 78 [1] отдельным пунктом (п. 3.5) выделено, что возрастные изменения не должны учитываться при классификации потерь слуха. Что принципиально изменилось с тех пор?

Новый документ МР 2012 г. не только регламентирует применение возрастных поправок в обязательном порядке, но и существенно повышает абсолютные значения физиологических нормальных порогов слуха у мужчин и женщин. В табл. 1 для сравнения приведены значения порогов слуха в различных возрастных группах у мужчин и женщин по трем документам [1, 10, 30].

Анализ данных, представленных в табл. 1, показывает, что значения возрастных порогов слуха

по стандарту 29 СРЯ [30] и ГОСТ 12.4.06278 [1] достаточно близки, в то время как ана-

логичные значения по МР 2012 г. [10] намного выше, чем в этих двух документах. Различие в порогах для разных частот тестирования и возрастных интервалов составляет от 5 до 18 дБ — для мужчин и от 4 до 16 дБ — для женщин. Никакого обоснования этому в МР 2012 г. не представлено.

Значимость такого показателя, как абсолютные величины возрастных порогов слуха, при решении вопросов о профессиональном происхождении выявляемых изменений слуховой чувствительности в условиях, когда их учет является обязательным, очевидна. Общие потери слуха не являются арифметической суммой возрастных изменений и изменений, обусловленных воздействием шума. С критериями классификации профессиональной тугоухости в этом случае придется сравнивать именно разность установленных у работника в определенный период его трудового стажа порогов слуховой чувствительности и табличных значений возрастных порогов, существенно увеличенных

в МР 2012 г.

Таблица 2

Сравнительная таблица классификаций профессиональной тугоухости

Степень тугоухости Международная *) Новая классификация для работающих в шуме (МР 2012 г.) [10] МР, утв. МЗ СССР № 10-11 / 46 от 1988 г. (ГОСТ 12.4.062-78) [1, 13]

Средние значения слуховых порогов (дБ) на частотах (Гц)

500, 1000, 2000,4000 Гц 500,1000, 2000 Гц **) 500, 1000, 2000 Гц 4000 Гц

Пресбиакузис — Средний показатель для мужчин 40-49 лет (?) 10 — —

Признаки воздействия шума — 11-15 Менее 10 (500 Гц — 5; 1000 Гц — 10; 2000 Гц — 10) Менее 40

I степень — легкое снижение слуха 26-40***) 16-25 (стадия А) 26-40 (стадия Б) 10-20 60±20

II степень — умеренное снижение слуха 41-55 41-55 21-30 65±20

III степень — значительное снижение слуха 56-70 Более 55 31 и более 70±20

IV степень (значительно выраженное снижение слуха) 71-90 — — —

Глухота Более 90 Более 90 — —

*) приведено по МР 2012 г. **) При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000Гц у работников «шумоопасных» производств: 26-40 дБ — при признаках воздействия шума; 41-50 дБ — при ст. А и 51-60 дБ — при ст. Б легкой степени; 65±20 дБ — при значительной степени снижения слуха (в МР 2012 г. критерии для умеренной степени снижения слуха пропущены).

Но и классификация профессиональной тугоухости, содержащаяся в МР 2012 г., также подверглась переработке по сравнению с действовавшей до настоящего времени [1, 13] (см. табл. 2, столбцы 3 и 4). Суть изменений заключается в следующем. В МР 2012 г. содержатся две основные классификации — «международная» и новая по МР 2012 г., которая заявлена как гармонизированная с «международной» (см. табл. 2, столбцы 2 и 3). При внешнем сходстве величин порогов слуха по классификации МР 2012 г. и «международной» в них есть существенное отличие: усреднение значений в них проведено по разному количеству частот тестирования — по трем и четырем соответственно. Это имеет существенное значение, т. к. по одной из частот (4000 Гц), не учтенной при усреднении в МР 2012 г., значения на 15-25 дБ выше, чем по остальным. Критерии для этой частоты приведены в МР 2012 г. в примечании к основной таблице в качестве «дополнительных». Для сопоставления критериев потерь слуха по двум классификациям нами был проведен расчет средних значений порогов слуха по МР 2012 г. по четырем частотам 500, 1000, 2000, 4000 Гц для всех степеней потерь слуха. В результате были получены значения на 10-15 дБ, превышающие аналогичные величины для одних и тех же степеней тугоухости по «международной» классификации. Общее различие в порогах слуха (с учетом поправки на пресбиакузис, которая в международной классификации не учитывается), может достигать в лучшем случае — 15 дБ, в худшем — до 50 дБ и более, то есть различие в заключительном диагнозе может составлять 1-2 степени тугоухости. Например, по «международной» классификации выявленные изменения должны быть отнесены ко 2-й (умеренной) степени тугоухости, а по МР 2012 г. они будут рассматриваться только как «признаки воздействия шума».

Таким образом, средние значения порогов слуха, принятые в качестве критериев степеней тугоухости по МР 2012 г., увеличены на 6-20 дБ по сравнению с действовавшей до настоящего времени классификацией [1, 13]. Они также превышают средние пороги слуха при сравнении с критериями «международной» классификации, для гармонизации с которой усреднение значений порогов необходимо проводить по четырем частотам тестирования и исключить учет прес-биакузиса. В то же время, учитывая высокую информативность частоты 4000 Гц для выявления профессионального характера изменений слуха, целесообразно отдельно сохранить критерии потерь слуха на этой частоте при различных степенях тугоухости. Такие критерии можно было бы рассматривать как гармонизированные с международными, сохранив при этом показатели, необходимые для постановки диагноза. В методике также следу-

ет указать, для какого уха установлены критерии — лучше (как это, например, указано в классификации профтугоухости ВОЗ [22]) или хуже слышащего (как было определено в отмененных документах [1, 13]). В МР 2012 г. нет указаний на это, что порождает излишние вопросы.

Основополагающим для экспертных вопросов профессиональной обусловленности выявляемых нарушений является терминологическое определение нозологической формы заболевания, которое должно содержать квинтэссенцию его признаков. В МР 2012 г. содержится определение профессиональной тугоухости, которое, так же как и многие другие положения документа, дает возможность неоднозначного понимания исходных фактических данных и составления неверных заключений. Указано, что «Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) — это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ Х — Н83.3) ». Такое определение исключает из области рассмотрения определенную долю случаев нарушений слуха, которые могут иметь профессиональное происхождение. Так, например, известно, что одностороннее снижение слуха может предшествовать двустороннему нарушению, что может быть характерно для определенных профессий (в том числе пилотов, при одностороннем воздействии импульсных шумов, др.).

Относительно минимального стажа работы до развития профессиональной тугоухости следует указать, что он может составлять и менее 10 лет работы в шумных условиях. Так, в соответствии с данными №ОБН 1998 [27] при воздействии шума уже с уровнем 90 дБА при стаже 5-10 лет риск нарушений слуха оценивается от 2 до 26% для разных возрастных групп, не говоря уже о шумовых экспозициях в 100-105 дБА, примеры которых хорошо известны (вальщики леса, обрубщики литья, шахтеры, другие профессиональные группы, связанные с эксплуатацией перфораторов, отбойных молотков, др.). Помимо уровня шума и длительности его воздействия на темпы развития заболевания могут оказывать влияние спектральные характеристики, импульсный характер шума, другие производственные и индивидуальные факторы риска. Например, установлено, что при воздействии импульсного шума уже в стажевой группе 1-9 лет 98,2% работающих имели профессиональную тугоухость различной степени выраженности, а при стаже свыше 10 лет ни у одного работающего нормальный слух не был сохранен [20]. Известно также о повышенной индивидуальной чувствительность к шуму (доля таких лиц оценивается обычно

в 5% от всех работников). Поэтому категорическая форма определения профессиональной тугоухости представляется некорректной.

Тональная аудиометрия является в настоящее время основным надежным методом, позволяющим (при корректном применении) выявлять наиболее ранние признаки изменения слуха. Метод доступен, выполнять его может средний медицинский персонал под контролем врача. Однако при этом следует соблюдать строгие требования к метрологической стороне аудиометрических исследований. В зарубежной практике аудиометрические пороги воздушной и костной проводимости определяются в помещениях с максимальными уровнями звукового давления на тональных частотах тестирования, не превышающими значений, указанных в соответствующих стандартах [24, 25, 29, 33], часть из которых в виде гармонизированных документов уже приняты у нас. Обязательным является также учет неопределенности (погрешности) измерения, которая на весь частотный диапазон 500—8000 Гц должна находиться в пределах +2 или +5 дБ (чем меньше величина погрешности, тем жестче требования к уровню шумового фона). При проведении аудиометрических исследований в условиях, не соответствующих стандартным, полученные результаты могут быть законным образом опротестованы. На национальном уровне (например, в США [29, 31]) могут быть установлены менее жесткие требования по сравнению с рекомендованными ИСО.

В отечественной практике для стандартизации условий определения потерь слуха, вызванных шумом, применялся упомянутый выше ГОСТ 12.4.062—78 [1], согласно которому ау-диометрическое обследование должно проводиться в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума не должны превышать 15 дБА и 50 дБС — для звукоизолированных камер и 30 дБА и 65 дБС — для отдельных помещений (кабинетов). Это относительно жесткие требования. В МР 2012 г. условия проведения исследований определены по-другому: «Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40—50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме» (даже единицы измерения уровня шума указаны неверно, о погрешностях не упоминается, значения шумового фона выше, чем требовалось ранее по ГОСТ 12.4.062—78 [1], и не сопоставимы с требованиями стандарта ИСО [25]).

Постановка диагноза профессиональной тугоухости должна была максимально объективизирована. Необходим алгоритм проведения расследования и оценки фактических данных по аттестации рабочих мест в ретроспективе, шумовых характеристик использовавшегося оборудования, профмаршрута,

практики учета перерывов в стаже и т. п. Следует рассмотреть разные варианты решения экспертных вопросов для случаев, когда у работника выявляются все признаки профессиональных нарушений слуха при стаже менее 10 лет или при уровнях воздействующего шума менее 80 дБА или выявляется небольшая асимметрия в порогах слуха на правом и левом ухе (необходимо определить предельные величины различий).

Так, например, стандартами OSHA, NIOSH для надежности получаемых результатов рекомендуется аудиометрическое обследование проводить дважды с интервалом в 30 дней, и если выявленное смещение порогов слуха, превышающее определенные критериальные величины, сохраняется, работник извещается в течение 21 дня в письменном виде о нарушении слуха, и предпринимаются дальнейшие шаги (реализуется программа сохранения слуха). При этом наличие превышения допустимых уровней шумового воздействия на работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей не является обязательным условием для заключения о профессиональном происхождении выявляемых нарушений.

Таким образом, анализ отечественных и зарубежных методических подходов к оценке нарушений слуха при воздействии шума показывает, что практически по всем сравниваемым критериям новые МР 2012 г. отличаются от зарубежных стандартов и отмененных МР № 10—11 / 46 от 1988 г., к сожалению, не в лучшую сторону по неточности и неадекватности критериев. Предложенные критерии не способствуют совершенствованию процедуры установления причинно-следственной связи заболевания с профессией и принятию правильного решения о наличии профессиональной патологии, обусловленной воздействием шума. Внедрение МР 2012 г. может привести к увеличению числа случаев невыявленных заболеваний на благоприятном фоне снижения показателей заболеваемости ведущей профессиональной болезнью.

Действующие в настоящее время в области здравоохранения законодательные и нормативные документы стандартизуют порядок оказания медицинских услуг, ведения электронных историй болезни, устанавливают общие требования к системам менеджмента качества медицинской помощи, в том числе в области диагностики, лечения и реабилитации в отоларингологии, аудиологии и фониатрии [4—6, 17, 19]. Разработаны и действуют гармонизированные требования надлежащей клинической практики, правила установления референтных интервалов и пределов, информативности лабораторных тестов, определения условий проведения исследований, в том числе в области аудиологии [3, 7, 25, 27]. Требования указанных выше документов могут быть использованы для со-

вершенствования методологии диагностики и профилактики профессиональной тугоухости, основанных на стандартизованных принципах оценки акустической нагрузки и сопутствующих факторов. Включение в документ отдельных положений международных стандартов и европейских директив, касающихся требований к режимам труда, рациональному использованию средств индивидуальной защиты, тренировкам и т. п. [9, 22, 26, 32], позволит создать современный авторитетный документ для объективного решения экспертных вопросов оценки потерь слуха при воздействии шума.

Одним из простых методов объективизации данных одновременного контроля шумовой экспозиции и порогов слуха в стажевой динамике может явиться индивидуальная электронная карта для лиц «шумовых профессий», максимально учитывающая все возможные характеристики шума, влияющие на биологические эффекты, а также сопутствующие производственные и индивидуальные факторы риска. Официально утвержденная программная форма такой карты, разработанная совместными усилиями гигиенистов и профпатологов, может быть применима не только в клинической практике, но и для статистического анализа, а также для проведения научных исследований механизмов формирования потерь слуха в разнообразных условиях современных производств и видов деятельности для снижения риска развития профессиональных заболеваний.

Выводы. 1. Высокие уровни заболеваемости хронической сенсоневральной тугоухостью, занимающей первое место среди прочих профессиональных болезней в нашей стране, и установившаяся тенденция к ее постоянному росту в последние годы обусловливают необходимость принятия государственной программы по сохранению слуха у работающих в условиях воздействия шума. 2. Новые критерии оценки потерь слуха при воздействии шума, предложенные для использования в отечественной практике (МР, 2012 г.), существенно отличаются от современных зарубежных подходов, не обеспечивают объективной диагностики профессиональной тугоухости и нуждаются в пересмотре. Средние значения нормальных порогов слуха для различных возрастных групп мужчин и женщин должны быть обоснованы на большом массиве данных, полученных с соблюдением всех требований установления референтных интервалов для 95% популяции здоровых людей, не подвергавшихся воздействию факторов риска для нарушений слуха. 3. Основой успешной профилактики нейросенсорной тугоухости является методология объективного учета полной акустической нагрузки со всеми ее специфическими особенностями и сопутствующими факторами, присущими конкретным условиям

профессиональной деятельности и параллельного контроля слуховой функции у работающих в стажевой динамике для своевременного принятия необходимых мер ограничения воздействий и проведения дальнейшей экспертизы. Для повышения достоверности заключений о наличии связи заболевания с профессией у лиц шумоопасных профессий нормативно-методические регламенты, устанавливающие процедуры контроля шумовой экспозиции и оценки профессионального слуха, должны представлять собой систему взаимосвязанных документов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. ГОСТ 12.4.062-78 «ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека». — М.: Издательство стандартов. — 1979. — 6 с.

2. ГОСТ 12.1.037-82 «ССБТ. Экспертиза трудоспособности летного и диспетчерского состава. Методы оценки слуховой функции». — М.: Издательство стандартов. — 1982. — 6 с.

3. ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP). — М.: Стан-дартинформ. — 2006. — 39 с.

4. ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения». — М.: Стандартинформ. —

2007. — 19 с.

5. ГОСТ Р 52623-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения». — М.: Стандартинформ. — 2007. — 12 с.

6. ГОСТ Р ИСО 15489-1:2007 «Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Управление документами. Общие требования» (требования к оформлению документов). — М.: Стандартинформ. —

2007. — 34 с.

7. ГОСТ Р 53022.3-2008 «Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов». — М.: Стандартинформ. — 2009. — 18 с.

8. ГОСТ Р ИСО 7029-2011 «Акустика. Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека». — М.: Стандартинформ. — 2012. — 16 с.

9. Директива ЕС 2003 / 10 от 6 февраля 2003 г. «О минимальных требованиях к безопасности и охране здоровья работников от рисков, связанных с действием физических факторов (шума) (Семнадцатая частная директива к статье 16 (1) Директивы ЕЭС 89 / 391)» — М.: Стандартинформ. — 2005. — 23 с. (рег. № 1974 / Directive, дата регистрации 30.11.2005).

10. Методические рекомендации «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», утв. Минздравом РФ, ноябрь 2012 г.

11. Методические рекомендации «Клиника, диагностика, критерии врачебно-летной экспертизы и профилактика хронической сенсоневральной тугоухости у лиц летного состава

гражданской авиации» // Методические рекомендации, утв. Минздравсоцразвития РФ от 10.07.2007 № 5864-ВС.

12. Методические рекомендации по порядку и критериям установления связи заболевания органа слуха с профессией у лиц летного состава гражданской авиации // Методические рекомендации, утв. Минздравсоцразвития

РФ от 10.07.2007 г. № 5605-ВС.

13. Методические рекомендации «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий»

№ 10-11 / 46 от 1988 г., утв. МЗ СССР.

14. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 1999 году: информационный сборник статистических и аналитических материалов. — М: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000. — С. 4-6.

15. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году: информационный сборник статистических и аналитических материалов / под ред. А. И. Верещагина. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2011. — С. 6-7.

16. Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации в 2010 году: информационный сборник статистических материалов / под ред. А. И. Верещагина. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2011. — С. 8.

17. Совместное Решение МЗ РФ, Госстандарта и ФФОМС от 3 декабря 1997 года «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» (текст документа по состоянию на июль 2011 года).

18. Стандарт Австралии / Новой Зеландии (Страхование от несчастных случаев; Процедуры оценки профессионального слуха; Инструкция 19991, обновление 2010 г.) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: // http://www.acc.co.nz / for-providers / clinical-best-practice / hearing-loss.

19. ФЗ от 21.11.2011 № 323, ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской

помощи» (ред. 23.07.2013).

20. Харитонов В.И., Коновалов O.E. Условия труда и заболеваемость с временной утратой трудоспособности кузнецов — штамповщиков и термистов в автомобилестроении // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1994. —

№ 1. — С. 11-13.

21. Augustynska D. Zagrozenia halasem na stanowiskach pracy w polsce innych pantstwach uni Europejskiej / D. Augustynska, D. Pleban, J. Radosz // Noise-induced risks at workstations in Poland and other European Union Countries / Medycyna Pracy 2012; 63 (6): 689-700.

22. Council Directive of 12 May 1986 on the protection of workers from the risks related to exposure to noise at work (86 / 188 / EEC) // Official Journal of the European Communities No. L 137 / 24. — 5. — 1986 — рр. 28-34.

23. ISO 1999:2013 «Acoustics — Estimation of noise-induced hearing loss» // www.iso.org / iso / home / store / catalogue_ics / catalogue_detail_ics. htm? csnumber=45103.

24. ISO 389-7:2005 «Acoustics. — Reference Zero for the Calibration of audiometers equipment. — Part 7. — Reference Threshold of hearing under free field and diffuse-field listening conditions». — 10 р.

25. ISO 8253-1:2010 «Acoustics — Audiometric test methods — Part 1: Pure-tone air and bone conduction audiometry» // http://www.techstreet.com / products /

1747527.

26. MSHA 30 CFR § 62.150 «Hearing conservation program» // http://www.msha.gov / 30cfr / 62.150.htm.

27. NIOSH [1998]. Criteria For a Recommended Standard. Occupational Noise Exposure. Revised Criteria 1998. — Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention National Institute for Occupational Safety and Health Cincinnati, Ohio. — DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126 // http://www.cdc.gov / niosh / docs / 98-126 / pdfs / 98-126.pdf.

28. Noise-Induced Hearing Loss (NIHL) in Great Britain // http://www.hse.gov.uk / statistics / causdis / deafness / index. htm.

29. OSHA Standards — 29 CFR 1910.95 (d)

«^ud^mete^ test rooms» // https: //www.osha.gov / pls / oshaweb / owadisp. show_document.

30. OSHA Standards — 29 CFR 1910.95 (f)

«Calculations and application of age corrections to audio-grams» // https: //www.osha.gov / pls / oshaweb / owadisp. show_document.

31. OSHA Standards — 29 CFR 1910.95 (g) «Audiometric testing program» [61 FR 9227, March 7, 1996] // https: //www.osha.gov / pls / oshaweb / owadisp. show_document.

32. OSHA Standards — 29 CFR 1910.95 «Occupational

noise exposure» // https: //www.osha.gov / pls / oshaweb / owadisp. show_document.

33. Warwick W. The calculation of maximum permissible ambient noise levels for audiometric testing to a given threshold level with a specified uncertainty / W. Warwick // NAL Report No 133 (Australia). — Ambient noise levels, 9 / 08 / 2010, January 2010, рр. 1-10.

Поступила 11.09.13

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бухтияров Игорь Валентинович,

директор ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ. E-mail: niimt@niimt.ru

Прокопенко Людмила Викторовна,

зам. директора по науке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук, проф. E-mail: prokopenko@niimt.ru

Кравченко Ольга Кирилловна,

ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, канд. мед. наук. E-mail: olga0051@rambler.ru

Илькаева Екатерина Николаевна,

заведующая отделением оториноларингологии ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, д-р мед. наук. E-mail: katyushka@rambler.ru

Дмитриева Кира Алексеевна,

науч. сотрудник ФГБУ «НИИ МТ» РАМН.