КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА

Булычева Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Премии Правительства РФ, профессор кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Трезубов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Премии Правительства РФ, зав. кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Спицына Ольга Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой дополнительного образования по стоматологическим специальностям Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, Великий Новгород, Россия

Быстрова Юлия Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Алпатьева Юлия Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Булычева Дарья Сергеевна, врач-стоматолог-ортодонт ООО «Арктур» (Институт красоты «Галактика»), Санкт-Петербург, Россия

Elena Bulycheva, MD, Professor, Laureate of the Prize of the Government of the Russian Federation, Professor of the Department of Prosthetic Dentistry and Materials Science with the course of orthodontics at the First Saint Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russia Vladimir Trezubov, MD, Professor, of the Prize of the Government of the Russian Federation, Head of the Department of Prosthetic Dentistry and Materials Science with the course of orthodontics at the First Saint Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russia Olga Spitsyna, PhD, Head of the Department of Continuing Education in Dental Specialties, Novgorod State University Yaroslav the Wise, Veliky Novgorod, Russia Yulia Bystrova, PhD, Associate Professor of the Department of Prosthetic Dentistry and Materials Science with the course of orthodontics at the First Saint Petersburg

State Medical University named after I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russia Yulia Alpatyeva, PhD, Assistant of the Department of Prosthetic Dentistry and Materials Science with the course of orthodontics at the First Saint Petersburg State

Medical University named after I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russia Daria Bulycheva, dentist-orthodontist LLC "Arctur" (Beauty Institute "Galaxy"), St. Petersburg, Russia Criteria for assessing the quality of treatment of disorders of the masticatory and speech apparatus

Цель. Изучить нормализацию тонуса жевательных мышц, вызываемую использованием капп у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненной гипертонией жевательных мышц.

Материалы и методы. Было обследовано 275 больных (57 мужчин, 218 женщин) в возрасте от 16 лет до 71 года. Контрольную группу составили 53 практически здоровых человека (13 мужчин, 40 женщин) в возрасте от 16 лет до 31 года. Все больные страдали дисфункцией ВНЧС, осложненной гипертонией жевательной мускулатуры. Пациенты проходили комплексную реабилитацию, одним из этапов которой было использование капп.

Результаты. Миотонометрическое исследование показало, что на момент первичного обследования тонус сжатия был высоким и в среднем равнялся 62,1±6,29 гсм/с2. Через 6 месяцев после лечения тонус сжатия достоверно уменьшился до 195,5±5,19 гсм/с2 (=2,53, р<0,05). Анализ результатов электромиографии показал, что в фазе функционального покоя у 88% больных наблюдалась произвольная активность с залпами у собственно жевательных мышц - от 1,28±0,3 до 1,73±0,7 мкВ и у височных мышц - 1,19±0,4до 1,84±0,6 мкВ. После лечения произвольная активность в фазе функционального покоя осталась лишь у 12,3% пациентов, но ее амплитуда при этом существенно уменьшилась. Заключение. Одним из перспективных методов лечения заболеваний ВНЧС, осложненных гипертонией жевательных мышц, является аппаратурное (с помощью капп) лечение, позволяющее перестроить динамический стереотип жевательных мышц. Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), жевательные мышцы, электромиография, миотонометрия.

Современная стоматология. — 2020. — №4. — С. 87—90. Objective. The aim of the study was to investigate the process of masticatory muscles tone normalisation in patients with temporomandibular joint (TMJ) dysfunctions, complicated by masticatory muscles hypertension.

Materials and methods. 275 patients with temporomandibular dysfunction (57 men, 218 women), aged 16 to 71 were examined before and after treatment. Control group consist of 53 almost healthy people (13 men, 40 women) aged 16 to 31. All patients suffered from TMJ dysfunctions, complicated by masticatory muscle hypertension. They had comprehensive rehabilitation program, in particular, with the help of splints. Results. Myotonometry showed that before treatment the masticatory muscle tone was about 62,1±6,29 gcm/s2. After six months of treatment the tone relatively decreased to 195,5±5,19 gcm/s2 (t=2,53, р<0,05). Electromyography results showed that the bioelectrical resting activity in 88% patients was high-from 1,28±0,3 to 1,73±0,7 ¡jVfor masseter muscles and from 1,19±0,4 to 1,84±0,6 \N for temporal muscles. After treatment spontaneous masticatory muscle resting activity remained only in 12% of patients, but the amplitude relatively decrease. Conclusion. Splint therapy is one of the perspective treatment method, allowing to alter dynamic stereotype of masticatory muscles in patients with TMJ dysfunctions, complicated by masticatory muscle hypertension. Keywords: temporomandibular joint (TMJ), masticatory muscles, electromyography, myotonometry.

Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N4. — P. 87—90.

В отечественной литературе недостаточно и противоречиво рассматривается проблема аппаратурного лечения с помощью разобщающих зубные ряды аппаратов у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненными гипертонией жевательных мышц. Между тем, потребность использования капп не снижается, наоборот, год от года растет. Это связано, с одной стороны, с большой распространенностью указанной нозологической комбинации, а с другой - с частым ятрогенным нарушением нормальных окклюзионных взаимоотношений зубных рядов после ортодонтического или ортопедического лечения [1-3].

Материалы и методы

Было обследовано и проведена комплексная терапия 275 больных (57 мужчин, 218 женщин) в возрасте от 16 лет до 71 года (средний возраст - 35,2±7,3 года). Средняя продолжительность заболеваний ВНЧС у всей группы составляла 3,1±2,8 года.

Постановка диагноза проводилась на основании ведущего синдрома у пациентов, а также по результатам клинических, в том числе психодиагностических, и параклинических методов обследования. Из множества болезней ВНЧС обнаружены три их клинические формы, которые представлены ниже. При определении заболевания использовалась современная классификация болезней (МКБ-Х): К07.60 Синдром болевой дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава [синдром Костена] (139 человек); К07.61 «Щелкающая» челюсть (102 пациента); М19 Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава (34 человека).

Необходимо отметить, что каждый из поставленных диагнозов у подавляющего большинства исследуемых пациентов (93%) был осложнен гипертонией жевательных мышц.

Контрольную группу дополнительно к общему числу обследованных составили 53 практически здоровых человека (13 мужчин, 40 женщин) в возрасте от 16 лет до 31 года (средний возраст -27,8±5,2 года).

Из параклинических методов исследования для изучения гипертонии жевательных мышц на этапе аппаратурного лечения предпочтение было отдано мио-тонометрии и электромиографии.

Миотонометрия использовалась для определения тонуса жевательных мышц. Данное исследование проводилось в амбулаторных условиях с помощью миотонометра «SZIRMAI METRIMPEX» (Венгрия). Для изучения биоэлектрической активности мышц использовалась игольчатая электоромиография с помощью современного компьютерного четырехканального электромиографа «VICING 4» (США).

Результаты и обсуждение

Личностными особенностями у больных основной группы явились высокий уровень нейротизма и тенденции к нему (у 87% человек); высокий уровень личностной тревожности (у 75% пациентов); плохое самочувствие, настроение и низкая активность (у 69% человек), чего не встретилось у лиц контрольной группы.

При осмотре полости рта выявлено, что в основной группе нормальный (ор-тогнатический) прикус наблюдался у 156 (55,7%) человек, переходные формы - у 102 (37,2%) и лишь у 17 (6,1%) исследуемых имелись аномальные виды прикуса.

Число лиц с интактными зубными рядами составило 155 (56,3%) человек, с отсутствием одного или двух зубов - 86 (31,2%) и только у 34 (12,3%) человек из третьей группы наблюдались грубые деформации ВНЧС или зубных рядов.

Электромиографическое исследование проводились у 185 (67,2%) пациентов из 275 обследованных с гипертонией жевательных мышц, которым были рекомендованы каппы и протезы с окклюзион-ными накладками. При этом мы начинали с изучения биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц в состоянии функционального покоя (функциональный покой - это состояние максимального расслабления жевательных мышц, при котором между зубными рядами появляется просвет в среднем от 2 до 3 мм; челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом).

В результате анализа 53 электромио-грамм у исследуемых контрольной группы ни в одном случае не было зарегистрировано произвольной активности жевательных мышц в состоянии покоя. Отсутствие биопотенциалов в мышцах при этом выражалось на ЭМГ изолинией.

У 185 из 275 человек основной группы в фазе функционального покоя жевательных мышц наблюдалась произвольная активность с залпами для собственно-жевательных мышц от 0,69 до 1,73 мкВ, для височных - от 0,55 до 1,33 мкВ.

После проведенного лечения каппами и протезами с окклюзионными накладками у 164 из 185 пациентов произвольная биоэлектрическая активность жевательных мышц в состоянии покоя не регистрировалась. Только у 21 человека она сохранялась, но на более низком уровне амплитуды.

Анализ результатов проведенных электромиографических исследований показал, что у больных с расстройствами ВНЧС, осложненными мышечной гипертонией, имеются существенные функциональные нарушения жевательных мышц.

Так, в основной группе активность собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до лечения характеризовалась высокими показателями максимальной амплитуды (собственно жевательная мышца: справа -7,14±0,43 мкВ; слева - 6,10±0,30 мкВ; височная мышца: справа - 5,86±0,21 мкВ; слева - 5,12±0,12 мкВ). Можно предположить, что повышение амплитуды электромиографической активности до лечения происходит за счет нарушения сократительной способности жевательных мышц. В ее основе лежит увеличение количества двигательных единиц, вовлеченных в процесс сокращения, и изменение уровня синхронизации биоэлектрических разрядов. Поэтому для исследуемых пациентов до аппаратурного лечения характерны мышечный спазм и напряжение.

Кроме того, наблюдалась асимметрия максимальной биоэлектрической активности в правой и левой собственно жевательных мышцах до лечения. Так, в правой собственно жевательной мышце

она была на 17% больше, чем в левой. Для височной мышцы эта подобная асимметрия равнялась 15%.

После проведенного в течение 6 месяцев лечения каппами электромиографическая активность жевательных мышц достоверно уменьшилась и приблизилась к показателям контрольной группы (собственно жевательная мышца: справа - 4,60±0,32 мкВ (11=4,68; р1<0,01); слева - 4,40±0,24 мкВ (12=4,37; р2=0,01); височная мышца: справа - 4,30±0,17 мкВ (13=5,53, р3<0,001); слева - 4,10±0,10 мкВ (14=6,39; р4<0,001). Отмечена также относительная симметрия жевательных мышц как с правой, так и с левой стороны.

Результаты средней электрофизиологической активности для собственно жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов до лечения характеризовалась высокими амплитудными показателями (собственно жевательная мышца: справа - 0,513±0,04 мкВ; слева - 0,450±0,03 мкВ; височная мышца: справа - 0,398±0,02 мкВ; слева -0,352±0,02 мкВ). Причем, это в большей степени относится к жевательным мышцам. Следует отметить также, что на стороне преимущественного жевания показатели амплитуды оказались выше, чем на противоположной. Значения асимметрии средней биоэлектрической активности для правой собственно жевательной мышцы на 14% выше, чем для левой. Для височных мышц эта разница равнялась 13%.

После проведенного комплексного лечения результаты средней амплитуды биоэлектрической активности жевательных мышц имели достоверное снижение по сравнению с исходными величинами (собственно жевательная мышца: справа - 0,251±0,03 мкВ (11=4,52; р1<0,01), слева - 0,248±0,02 (12=5,05; р2<0,01); височная мышца: справа -0,199±0,01 мкВ (13=6,08; р3<0,001), слева - 0,196±0,01 мкВ (14=5,54; р4<0,001). Наблюдалась также относительная симметрия биоэлектрических показателей активности жевательных мышц правой и левой стороны.

Большое диагностическое значение у 185 (67,2%) из 275 больных с гипер-

тонией жевательных мышц имело изучение динамики их тонуса в процессе лечения с использованием капп. Была выявлена закономерность изменения тонуса в состоянии функционального покоя и в состоянии сжатия зубов в зависимости от времени лечения каппами. Динамика тонуса покоя в зависимости от продолжительности лечения каппами была следующей:

- 1-й день - период повышенного тонуса покоя до лечения; наложение каппы на окклюзионную поверхность зубного ряда;

- 4-5-й день - период увеличенного тонуса покоя жевательных мышц, превышающий исходные данные в 2 раза;

- 6-8-й день - период непродолжительного закрепления повышенного тонуса жевательных мышц;

- 12-14-й день - период возвращения тонуса покоя до первоначальных данных;

- 30-й день - период достижения нормального тонуса покоя;

- 180-й день - период закрепления миостатического рефлекса, тормозящего мышечный спазм; тонус покоя в норме.

Динамика тонуса сжатия жевательных мышц в зависимости от продолжительности лечения каппами выглядит следующим образом:

- 1-й день - период повышенного тонуса сжатия до лечения; наложение каппы на окклюзионную поверхность зубного ряда;

- 4-5-й день - период сниженного в два раза тонуса покоя жевательных мышц, по сравнению с первоначальными данными;

- 6-8-й день - период непродолжительного закрепления пониженного тонуса жевательных мышц;

- 12-14-й день - период возвращения тонуса сжатия до первоначальных данных;

- 30-й день - период достижения нормального тонуса сжатия;

- 180-й день - период закрепления миостатического рефлекса, тормозящего мышечный спазм; тонус сжатия в норме.

В ходе лечения было выявлено, что переломным моментом, направленным на снижение тонуса сжатия жевательных мышц, является 4-5-й день от начала

пользования каппой. По достижении приблизительно тридцатого дня тонус сжатия и тонус покоя достигают нормальных значений.

В результате полученных данных лечение гипертонии жевательных мышц должно составлять в среднем 3-4 недели. Для закрепления динамического стереотипа жевательных мышц, включающего угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти - от 2 до 6 месяцев. Наши исследования подтверждают результаты исследований И.С. Рубинова (1965).

Критериями эффективности релаксации жевательных мышц с помощью капп и протезов с окклюзионными накладками, во-первых, являются: а) стабильная нормализация дневного и ночного покоя и напряжения жевательных мышц, их биоэлектрической активности; снятие боли, спастичности и ригидности мышц; б) восстановление высоты лица при функциональном покое жевательных мышц с межокклюзионным пространством; устранение функциональной перегрузки пародонта, ВНЧС, жевательных мышц, профилактика стираемости твердых тканей зубов. Во-вторых, к таким показателям относятся устранение или смягчение невротической симптоматики; в-третьих, улучшение соматического состояния.

Аппаратурное лечение, как монотерапия, помогло полностью в 35,6% случаях (66 человек), помогло частично в 51,3% случаях (95 пациентов), оказалась бесполезным в 12,9% случаях (24 человека).

Однако у оставшихся 12,9% пациентов боль в области мышц и суставов и симптомы гиперфункции жевательных мышц, хруст, щелканье после лечения каппами и протезами с окклюзионными накладками оставались. Очевидно, это связано с тяжестью поражений, а также с глубиной сопутствующих психических расстройств у этих больных.

Выводы:

1. Миотонометрическое исследование показало, что на момент первичного обследования тонус покоя был высокий, в среднем равнялся 62,1±6,29 гсм/ с2 справа и 61,5±6,3 гсм/с2 слева. Через

6 месяцев после лечения тонус покоя достоверно уменьшился с правой стороны до 41,3±5,07 гсм/с2 (1=2,57, р<0,05), с левой - до 40,5±5,09 гсм/с2 (1=2,59; р<0,05) по сравнению с первоначальными результатами до лечения.

Тонус напряжения собственно жевательных мышц на момент первичного обследования был равен с правой стороны 214±5,42 гсм/с2, с левой - 213,5±5,0 гсм/с2. Через 6 месяцев после лечения тонус сжатия достоверно уменьшился до

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Булычева Е.А. Обоснование психосоматической природы расстройств ви-сочно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лечение // Стоматология. - 2006. - №6. - С.58-61 Bulycheva E.A. Obosnovanie psihosomaticheskoj prirody rasstrojstv visochno-nizhnechelyustnogo sustava, oslozhnennyh parafunkciyami zhevalel'nyh myshc, i ih kompleksnoe lechenie [Substantiation of the psychosomatic nature of temporomandibular joint disorders complicated by the parafunctions of the masticatory muscles, and their complex treatment]. Stomatologiya, 2006, vol.6, pp.58-61. (in Russian)

2. Трезубов В.Н., Булычева Е.А. Использование условнорефлекторной терапии у больных гипертонией жевательных мышц // Стоматология. - 2010. - №3. - С.61-64

Адрес для корреспонденции Кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии

Первый Санкт-Петербургский госмедуниверситет им. И.П. Павлова г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, 197022, Российская Федерация Булычева Елена Анатольевна, e-mail: dr.bulycheva.elena@gmail.com

активность в фазе функционального покоя осталась лишь у 12,3% пациентов, но ее амплитуда при этом существенно уменьшилась. Показатели электрофизиологической активности собственно жевательных и височных мышц после проведенного аппаратурного лечения каппами и протезами с окклюзионными накладками во всех трех группах больных достоверно уменьшились (р<0,05) по сравнению с аналогичными параметрами до лечения.

Trezubov VN., Bulycheva E.A. Ispol'zovanie uslovnoreflektornoj terapii u bol'nyh gipertoniej zhevatel'nyh myshc [The use of conditioned reflex therapy in patients with hypertension of the masticatory muscles]. Stomatologiya, 2010, vol.3, pp.61-64. (in Russian)

3. Reid K.I., Greene C.S. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: an ethical analysis of current practices // J. Oral. Rehab, 2013, vol.40, - P.546-561. https://doi.org/10.1111/joor.12067 Конфликт интересов

Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.

Поступила 03.08.2020 Принята в печать 16.10.2020

Address for correspondence

Department of Prosthetic Dentistry and Materials Science First Saint Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov 6-8, Tolstoy street, St. Petersburg 197022, Russian Federation

Elena Bulycheva, e-mail: dr.bulycheva.elena@gmail.com

Выходные данные

«Современная стоматология» №4 (81) 2020 г. Международный научно-практический информационно-аналитический журнал.

Свидетельство о регистрации № 966. Выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 4 раза в год

Учредитель - Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5 УНП 191350993

Директор Юрий Талятович Шарабчиев Главный редактор Ирина Константиновна Луцкая Шеф-редактор Татьяна Николаевна Манак Ответственный секретарь, редактор Татьяна Ясевич Компьютерный дизайн и верстка: Марина Шусталик Сайт: Марина Шусталик

Ответственность за достоверность и интерпретацию информации несут авторы и рекламодатели

Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции

Рукописи рецензируются независимыми экспертами

Адрес редакции: Н220004, г. Минск, ул. Короля, 51, офис 22 (7-й этаж)

®(+375 17) 373-07-01, Velcom (+375 29) 69-59-419,

Тел./ факс (+375 17) 374-07-02

e-mail: dentred1997@mail.ru, www.mednovosti.by

Редакция оставляет за собой право размещать по своему усмотрению полные тексты публикуемых статей на сайте редакции и в базах данных (сайтах) своих партнеров.

Журнал "Современная стоматология" включен в электронные базы данных

"КиберЛенинка" и РИНЦ eLIBRARYru

Цитируемость - 1415

Импакт-фактор - 0,319 (2015 г.)

Индекс Хирша - 5

Тираж распространения, включая

электронную подписку, 954 экз.

Подписано в печать с оригинал-макета 18.12.2020 г.

Формат 60x84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд.12 л.

Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» Лицензия ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, Минск

Распространяется по каталогу РУП "Белпочта", РУП «БелСоюзпечать», Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО «Подписное агентство PKS»), Германия (Kubon&Sagner), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Ин-формнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей») Подписные индексы: 75038 и 750382. Цена свободная.

Электронная версия (выборочные статьи) журнала доступна на сайте www.eLIBRARY.ru, www.CyberLeninka.ru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by По данным Google Analytics (ноябрь 2020г.), посещаемость сайта www.mednovosti.by - 200000; читаемость журнала "Современная стоматология" - 7800

195,5±5,19 гсм/с2 (1=2,53, р<0,05) справа и до 194,0±5,3 гсм/с2(1=2,6; р<0,05) слева по сравнению с первоначальными результатами.

2. Анализ результатов электромиографии показал, что в фазе функционального покоя у 88% больных наблюдалась произвольная активность с залпами у собственно жевательных мышц - от 1,28±0,3 до 1,73±0,7 мкВ, у височных мышц - от 1,19±0,4 до 1,84±0,6 мкВ. После аппаратурного лечения произвольная