CC BY
687
Обзоры и лекции
© МИЛЮКОВ В.Е., ЖАРИКОВА Т.С., 2015 УДК 614.2:616.1-082-053
КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ
Милюков В.Е.12, Жарикова Т. С.1'3
ТБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва; 2Институт усовершенствования врачей ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр» им П.В. Мандрыка МО РФ; 3ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАН, 117418, г. Москва
Для корреспонденции. Жарикова Татьяна Сергеевна — мл. науч. сотр. лаб. функциональной анатомии; e-mail: wise_tanya@mail.ru
В настоящее время в научно-исследовательской практике существует обилие различных возрастных классификаций для формирования групп сравнения пациентов при изучении клинических и морфологических проявлений заболеваний и их осложнений, при анализе тактических подходов к выбору терапии и оценке эффективности лечения. Пациентам разных возрастных групп требуется индивидуальный подход как при оценке результатов диагностических исследований, так и при подборе терапии. Возрастные морфофункциональные и гистохимические преобразования, обеспечивающие формирование совокупной реакции нормоморфологических и патоморфологических изменений тканей, органов и систем органов, которые в свою очередь можно разделить на изменения с отсутствием клинических проявлений, с незначительными и умеренными клиническими проявлениями, а также с клинически манифестирующими проявлениями, в целом можно рассматривать как динамические проявления развития организма и последующего танатогенеза. Поскольку возрастные изменения выступают в роли фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, это указывает на необходимость более детальной объективизации и обоснования критериев деления пациентов кардиологического профиля при научных исследованиях на возрастные группы с обязательным учетом соответствующих возрасту морфологических и функциональных изменений анатомических структур сердца.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; ишемическая болезнь сердца; коронарные сосуды; миокард; возрастные группы; качество жизни.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (11): 5—11.
CRITERIA FOR THE FORMATION OF PATIENTS' AGE GROUPS FOR MEDICAL RESEARCH Milyukov V.E.1'2, Zharikova T.S.1'3
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Ministry of Health, 119991; 2Institute of Advanced
Medical Training, P. V. Mandryka Medical Research and Educational Clinical Centre, Russian Ministry of Defense;
3Research Institute of Human morphology, Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia Correspondenceto: Tatiana S. Zharicova - MD; e-mail: wise_tanya@mail.ru
At present, a variety of methods for age group formation and classification of clinical and morphological manifestations of diseases and their complications are available for the analysis of strategies of the choice of therapy and evaluation of its efficiency. Analysis of the results of diagnostic studies and the choice of therapeutic modalities need to be based on an individual approach to patients of different age groups. Age-related morphological, functional and histochemical changes responsible for combined normal and pathological alterations in the tissues, organs and their systems are associated with mild, moderate and severe clinical symptoms or their absence; they can be regarded as reflecting peculiarities of the development of the organism and subsequent tanatogenesis. Because age-specific changes are known to be risk factors of cardiovascular pathology, it suggests the necessity of more detailed objectivization and substantiation of division of such patients into age groups taking account of specific morphological and functional changes in the heart anatomical structures.
Key words: cardiovascular diseases; coronary heart disease; coronary vessels; myocardium; age groups; quality of life.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 5—11. (in Russian)
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти от заболеваний во всем мире. В 2012 г. от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире умерло на 2,6 млн человек больше, чем в 2000 г., а количество смертельных случаев вследствие ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) в 2012 г. составило 7,4 млн по сравнению с 6 млн в 2000 г. [1]. В 2013 г. в Российской Федерации на сердечно-сосудистые заболевания приходилось 60% всех смертельных исходов [2].
Заболеваемость болезнями системы кровообращения за период с 2010 по 2012 г. в России, в том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни, выросла более чем на 4%, а число лиц, впервые признанных инвалидами вследствие сердечно-сосудистой патологии, в 2012 г. составило 292,2 тыс. человек [3]. Таким образом, во всем мире и потеря населения, и расходы на профилактику и лечение пациентов с патологией системы кровообращения огромны.
Пациенты, не получившие вовремя или в нужном объеме кардиальной терапии, страдают от нарушения функций сердечно-сосудистой системы, что не может не отражаться на качестве их жизни и повседневной деятельности. На современном этапе в клинической практике придерживаются двух принципов лечения кардиологических больных. Первый из них — улучшение прогноза и предупреждение возникновения внезапных коронарных событий [4] и соответственно продление жизни, а второй — снижение частоты и интенсивности приступов стенокардии, т. е. улучшение качества жизни пациентов [5]. Популярным в настоящий момент становится термин «год жизни с поправкой на качество» (quality-adjusted life year — QALY); при этом пациент субъективно оценивает этот коэффициент от 0 до 1 [6].
В клинической практике особое значение приобретает распределение пациентов на возрастные группы, которые определяются периодами развития организма человека, стабилизацией всех его функций и наличием инволютивных изменений.
Для пациентов разных возрастных групп требуется индивидуальный подход как при оценке результатов диагностических исследований, так и при подборе терапии. Вместе с тем на основе изменения подхода к выбору критериев, в которых могут быть использованы принципы, базирующиеся на учете возрастных изменений, можно с высокой точностью оценить степень отклонений каких-либо параметров от нормы и принять меры профилактики еще на ранних стадиях развития заболевания. Различные возрастные классификации выстраиваются в зависимости от характеристик конкретных органов и систем.
Распределение пациентов на возрастные группы на основе психологических критериев обусловлено так называемым психологическим возрастом. Используется несколько типов формирования возрастных групп для пациентов на основе психологической возрастной периодизации. В 1965 г. на Международном симпозиуме по возрастной периодизации в Москве была принята следующая возрастная периодизация [7]:
• Средний возраст: первый период — от 22 лет до 35 лет у мужчин и от 21 года до 35 лет у женщин; второй период — от 36 до 60 лет у мужчин и от 36 до 55 лет у женщин.
• Пожилые люди — от 61 года до 75 лет у мужчин и от 56 до 75 лет у женщин.
• Старческий возраст — от 76 до 90 лет.
• Долгожители — старше 90 лет.
В последующие годы предлагались другие варианты возрастной периодизации: Bromley, 1966; Birren, 1980; стадии развития личности по Э. Эриксону (1996); Международная классификация (Квинн, 2000): молодость — от 18 до 40 лет, зрелый возраст — от 40 до 65 лет, пожилой возраст — 65 лет и старше [7]. Однако в этих классификациях представлены этапы психосоциального развития человека и активности высшей нервной деятельности, что не предполагает оценки таких параметров, как морфофункциональные преоб-
разования органов в разные периоды жизни человека. В Малой медицинской энциклопедии также представлена возрастная периодизация (биологический возраст), имеющая мало отличий от приведенной выше классификации:
• Биологический возраст — возрастная периодизация в медицине [8].
• Молодость — от 21 года до 35 лет у мужчин и от 20 до 35 лет у женщин.
• Зрелость — от 35 до 60 лет.
• Пожилой возраст — от 60 до 75 лет.
• Старческий возраст — от 75 до 89 лет.
• Долгожители — 89 лет и старше.
Определение биологического возраста человека основано на оценке необратимых метаболических, структурных и функциональных, в том числе приспособительных, изменений в его организме [8].
В «Глобальных рекомендациях по физической активности для здоровья» Всемирной организации здравоохранения приведены 3 возрастные группы [9]: от 5 до 17 лет; от 18 до 64 лет; 65 лет и старше.
На наш взгляд, в этой классификации есть некоторые несоответствия. Например, во вторую группу входят люди в возрасте от 18 до 64 лет; при этом в силу их возраста они достигли различных уровней физического и психоэмоционального развития, у них разные степени активности нервной и эндокринной систем. Кроме того, в возрасте 60 лет и старше в организме происходят инволютивные изменения тканей [10—15]. Таким образом, по нашему мнению, объединять в одну группу людей, у которых возраст различается на несколько десятков лет, нецелесообразно. Помимо этого, в третьей группе представлена возрастная категория «65 лет и старше», хотя при анализе литературы мы обнаружили, что в 65 лет степень активности инволютив-ных процессов невысока, но далее с возрастом будет прогрессивно увеличиваться [13—16].
Безусловно, разным возрастным группам свойственны характерные для них морфологические изменения органов и тканей. Критерии определения биологического возраста в морфологии, практической работе анатомов, судебных медиков, антропологов, гистологов и геронтологов обусловлены возрастными изменениями костной ткани, определяемыми при помощи рентгенографического, микроскопического и других методов [17].
Известно, что возраст является фактором риска развития многих заболеваний [18]. С возрастом происходят морфофункциональные изменения органов и тканей, причем провести четкую границу между нормой и патологией бывает достаточно трудно. Возрастные критерии предполагают разделение пациентов на группы в зависимости от степени дистрофических или патоморфо-логических изменений; при этом, если при переходе из одной возрастной группы в другую границы могут быть размыты, то в целом в разных группах клинические проявления заболеваний могут существенно различаться.
Возрастная гормональная и морфофункциональная перестройка организма связана с завершением роста
костно-мышечной системы и началом инволюции органов и систем. Установлено, что для взрослых в возрасте до 25—30 лет характерно синостозирование отдельных костных элементов в единое целое, для людей 40— 50 лет — почти полное зарастание швов свода черепа, источенность и выпадение постоянных зубов, отложение извести в хрящах. Полное зарастание швов свода черепа (всех, кроме чешуйчатого) наблюдается после 55—60 лет. После 50—55 лет наблюдаются атрофиче-ские изменения костей (например, полости остеопороза и наличие мелких вторичных остеонов у периосталь-ного края в бедренной кости), истончение костей черепа, а после 78—83 лет — также и порозность костей черепа и дефекты латеральной стенки глазницы. Предлагается определение возраста по степени истертости зубов и по характеру возрастной перестройки микроструктуры бедренной, большеберцовой, лобной кости, нижней челюсти, но не приводится степень изменения толщины костей с возрастом [19]. Эти методы сложны, неточны и основаны на регистрации индивидуальных особенностей, что не может являться основой для выделения возрастных групп. Мышечная ткань тоже подвергается возрастным изменениям: с возрастом количество мышечных волокон уменьшается [13], а выносливость поперечнополосатых мышц достигает максимального уровня в возрасте от 20 до 29 лет, затем постепенно снижается и к 70 годам составляет лишь 25% от максимального для каждого человека значения, однако эти значения индивидуальны, что не позволяет использовать этот критерий для разделения людей на возрастные группы для всей популяции [20]. По данным литературы, изменение мышечной массы может являться показателем возрастных изменений, однако мы не обнаружили четких градаций изменений этого показателя в зависимости от возраста, что не позволяет использовать этот критерий в качестве объективного параметра для разделения популяции людей на возрастные группы.
С возрастом происходит изменение общей реактивности организма, связанное с преобразованиями в нервной, эндокринной и других системах организма, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему [21]. Отмечено, что с увеличением возраста повышается чувствительность к вазодилататорам, антиги-пертензивным средствам и диуретикам, но снижаются сердечный выброс и эластичность сосудов, а также чувствительность адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, однако мы не обнаружили конкретных числовых данных, которые позволили бы использовать эти признаки в качестве объективных критериев формирования возрастных групп [22].
Говоря об органах эндокринной системы, необходимо отметить возрастные изменения надпочечников. По данным А.А. Пшуковой [23], утолщение пучковой зоны характерно для лиц пожилого и старческого возраста, сетчатая зона увеличивается в толщину в первом и втором периодах среднего возраста, а затем уменьшается.
Толщина же мозгового вещества увеличивается во всех возрастных периодах. Известно, что масса гипофиза максимальна в возрасте 20 лет, а после 60 лет уменьшается [20], однако мы не обнаружили четкой корреляционной связи между массой или объемом гипофиза и возрастом.
Возрастная инволюция женских внутренних и наружных половых органов происходит постепенно. Довольно часто у женщин с нарушением функции яичников уже к 40 годам происходит сужение влагалища на границе средней и верхней третей — первый морфологический признак начала инволютивных процессов, затем (приблизительно с 40 лет) наступают период пременопаузы и менопауза (в среднем в возрасте 49 лет) с явлениями субинволюции половых органов, а через 10—15 лет после наступления менопаузы — их атрофия [15, 24].
Возрастные изменения головного мозга характеризуются тем, что его масса достигает максимального значения к 20—29 годам, а после 55—60 лет несколько уменьшается, но в связи с отсутствием четкой характеристики изменений этот показатель также не может явиться критерием для выделения возрастных групп [20]. Наблюдается отложение в клетках липофусцина и амилоида и постепенное уменьшение количества нервных клеток на 10—20% у людей в возрасте 60 лет и до 50% у лиц более старшего возраста — какого именно авторы не указывают. Таким образом, в отсутствие возрастной динамики мы не можем соотносить изменения указанных параметров с определенными возрастными группами [13].
Возрастные изменения поджелудочной железы отмечаются уже в возрасте 40—45 лет, когда начинается уменьшение ее размеров, а к 80 годам масса органа уменьшается наполовину. У 10—15% людей старше 80 лет в поджелудочной железе определяются отложения амилоида, атрофия ацинусов и уменьшение их количества, увеличение количества жировой и фиброзной ткани между дольками.
Морфологические изменения печени, связанные с возрастом, отмечаются после 30 лет в виде постепенного уменьшения массы и размера органа. В гепатоци-тах увеличивается количество ядрышек, уменьшается количество митохондрий, но увеличивается их размер. До 10% клеток печени накапливают жировые включения, что является признаком стеатоза печени. Также к возрастным изменениям печени относят нерезко выраженный портальный фиброз без фрагментации долек, пролиферацию и фиброз желчных протоков. После 25 лет печеночный кровоток ежегодно уменьшается примерно на 1% в силу уменьшения количества пор в синусоидах из-за атеросклеротических изменений сосудов, а в 75 лет он в 3—4 раза меньше исходного [14]. В доступной литературе, однако, такие параметры четко не определены, и мы не обнаружили данных о корреляции морфологических изменений поджелудочной железы и печени с конкретными возрастными периодами, что не позволяет использовать эти критерии для создания возрастных групп даже при проведении узких исследований гастроэнтерологического профиля.
Система Возрастной период
от 18 до 19 лет 20 лет от 21 года до 24 лет от 25 до 29 лет от 30 до 45 лет от 46 до 48 лет 49 лет от 50 до 54 лет от 55 до 60 лет от 61 года до 69 лет 70 лет и старше
Нервная Р МАХ Стабилизация Атрофия
Эндокринная Р МАХ Стабилизация Атрофия
Менопауза у женщин
Костная Сращение костей Метаболические нарушения Атрофия
Мышечная Р МАХ Начало атрофии Атрофия на 3/4
Сердечнососудистая (сердце) МАХ Стабилизация Атрофия
Примечание. Р — период роста и развития; МАХ — период максимального развития и физиологической активности органов.
В настоящее время в научно-исследовательской практике и при обсуждении своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ИБС, занимающей первое место среди причин смерти населения во всем мире, необходимо отталкиваться от возрастных изменений, происходящих в анатомических структурах сердца и питающих его сосудах.
В литературе имеются данные о возрастных изменениях коронарных сосудов. По данным А.К. Габченко [10], у людей второго периода среднего возраста и пожилых отмечаются возрастные изменения сосудистой стенки, однако в статье нет четких указаний, по каким критериям проводился выбор возрастных групп. В сосудах наблюдаются утолщение интимы, преобладание ее над средней оболочкой по толщине, рост жировой клетчатки вокруг адвентициальной оболочки и увеличение количества мышечных мостиков — мышечных петель, перекидывающихся через субэпикардиально расположенные ветви коронарных артерий вследствие роста отдельных мышечных пучков миокарда вокруг сосуда. В настоящей статье автор не приводит числовых данных, характеризующих указанные выше морфологические изменения и их возрастную динамику. По мнению J. Dodge и соавт. [25], имеется прямая зависимость между степенью извитости коронарных сосудов и возрастом пациента. Так, у пациентов в группе моложе 38 лет установленное авторским коллективом по своим параметрам расчета среднее значение извилистости равно 2,3, в группе 38—47 лет — 3 и в группе старше 47 лет — 3,2 [25]. В то же время в статье не приводятся конкретные параметры и примеры расчета значения извилистости, что не позволяет другим авторам использовать этот критерий в своих исследованиях для расчета и сравнения полученных результатов.
Изменения сосудов (в том числе извилистость) могут приводить к ухудшению гемодинамических условий внутри сосудов, а возможно, и к изменению гидродинамических параметров кровотока. Повышение нагрузки на отдельные участки сосудистой стенки может приводить к хроническому воспалению и отложению
атеросклеротических бляшек, что является основным звеном патогенеза ИБС. Это может способствовать разрыву покрышки атеросклеротической бляшки и образованию тромбов из-за турбулентности кровотока.
Морфофункциональные особенности, манифестирующие в отдельных возрастных периодах, приводят к качественным изменениям, что диктует необходимость учитывать этот объективный критерий при распределении пациентов на возрастные группы. Это позволит объективизировать подход к выбору тактики лечения, сравнимости при анализе его результатов. В возрасте от 11 до 18 лет происходит усиленный рост сердца, затем наступает период стабилизации и постепенной инволюции миокарда [26]. По мнению В.Н. Жеденова [16], сосочковые мышцы наиболее развиты к 40—45 годам, а после 55—60 лет происходит их постепенная атрофия. С возрастом миокард становится дряблым, мышечные волокна укорачиваются и уменьшаются в диаметре, а после 60 лет происходят утолщение коллагеновых волокон, потеря их структуры и, наконец, гиалинизация с последующим распадом. В коронарных артериях развиваются склероз и гиалинизация внутренней оболочки с переходом в патологию. Известно, что к 65—70 годам, а по мнению И.М. Прищепа [20], после 60—75 лет, внутренний рельеф сердца — его трабекулярная сеть сглаживается, за исключением области верхушки [16].
По данным исследований, выполненных другими авторами, структурно-функциональные изменения в миокарде у пожилых людей включают дегенеративные изменения в кардиомиоцитах, повышенную чувствительность к метаболическим сдвигам, уменьшение способности к восстановлению миокарда после ишемии в виде ослабленных пред- и постишемических реакций, проявляющихся изменением экспрессии ряда стрессовых и защитных белков [18]. Установлено, что в пожилом возрасте имеется гипертрофия миокарда, которая постепенно сменяется атрофией из-за некроза и апоптоза клеток сердечной мышцы с замещением их фиброзной тканью, уменьшением количества миогло-бина и митохондрий, дезориентацией в кардиомиоци-
тах миофибрилл. Кроме того, наблюдается уменьшение эластичности стенок сердца вследствие увеличения содержания коллагена и фрагментации мышечных волокон. При этом коллагеновые волокна становятся фестончатыми и менее растворимыми из-за увеличения количества водородных мостиков между его молекулами [11]. Также автор говорит об уменьшении количества миоглобина с возрастом [11]. Мы не обнаружили данных, показывающих, каково количественное проявление указанных изменений в структуре миокарда на единицу площади или объема сердечной мышцы и в каком возрасте они появляются, что не позволяет использовать эти данные для описания нормы и определения степени тяжести патологических изменений для применения в клинической практике.
В результате анализа научной литературы нам удалось обнаружить данные о количественных характеристиках соединительнотканного компонента миокарда в возрастной группе от 30 до 54 лет, причем авторы эту группу больных разделили еще на три подгруппы, равные по возрастному промежутку — таким образом, с интервалом в 8 лет. Как утверждают Ю.С. Чурилов и соавт. [12], количество интерстициальной соединительной ткани в норме в первой возрастной группе (от 30,1 года до 38 лет) в левом желудочке, сосочковой мышце и ушке левого предсердия составляет соответственно 29,9, 24,6 и 50 относительных единиц, во второй возрастной группе (от 38,1 года до 46 лет) — 39,6, 26,7 и 60,7 относительной единицы, в третьей возрастной группе (46,1—54 от 46,1 года до 54 лет) 49, 38,5 и 69,9 относительной единицы. Такой выбор возрастных групп, однако, не может охватить весь возрастной спектр кардиологических больных и принципиально ответить на вопрос о зависимости структурных изменений миокарда от возраста пациента.
Анализ доступной литературы позволил нам сформировать таблицу морфофункциональных преобразований органов человека в зависимости от возраста по разным системам, что может явиться основой для разделения пациентов на возрастные группы при проведении исследований различных медицинских направлений.
В таблице не приводятся данные по росту и развитию детей и подростков, поскольку это подробно рассматривается исследователями других специальностей, а динамика возрастных преобразований органов у людей трудоспособного возраста, по нашему мнению, исследована не полностью.
Мы считаем, что необходима дальнейшая детализация данных о морфофункциональных преобразованиях в пределах этих возрастных периодов, выполненная специалистами различных медицинских профессий для возможного разделения этих временных интервалов на более мелкие возрастные интервалы на основе объективных критериев и результатов оценки состояния органов.
В кардиологии возрастные изменения являются определяющими, поскольку вследствие возрастных из-
менений сосудов и ткани миокарда развиваются мор-фофункциональные преобразования, которые могут способствовать развитию заболеваний.
К сожалению, в клинической практике при проведении своих исследований врачи часто формируют группы пациентов, отталкиваясь только от формы, степени выраженности или нозологического класса заболевания. При изучении современной доступной научной литературы мы столкнулись с тем, что в настоящее время авторы либо используют деление на возрастные группы, продиктованное условиями проведения исследования, либо применяют различные возрастные классификации без должного объективного обоснования и мотивации их выбора.
Так, С.А. Гудкова и соавт. [27] в рамках многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации "ЭССЕ — РФ"» включили в исследование лиц в возрасте от 18 до 70 лет и сформировали возрастные группы, взяв за основу без должного, по нашему мнению, обоснования каждое десятилетие жизни, например, от 20 до 29 лет, от 30 до 39 лет и т.д.
В.В. Гафаров и соавт. [28] в рамках третьего скрининга программы ВОЗ «Изучение тенденций контроля сердечно-сосудистых заболеваний (МОНИКА)» и подпрограммы «МОНИКА психосоциальная» обследовали выборку женщин в возрасте от 25 до 64 лет без обоснования необходимости формирования такой обширной возрастной группы.
О.В. Каменская и соавт. [29] в своей статье «Ишеми-ческая болезнь сердца и особенности периферической микроциркуляции в различных возрастных группах» описывают выборку пациентов обоего пола в возрасте от 41 года до 73 лет, разделив их для анализа на 2 группы: до 60 лет и старше 60 лет, они же, по мнению авторов статьи, «больные пожилого возраста».
О.К. Рыбак и соавт. [30] разделили всех больных, участвующих в исследовании «Возрастная и половая зависимость скоростных характеристик показателей реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных», на 2 группы: моложе 35 лет и старше 35 лет.
Таким образом, отсутствие единого подхода к разделению больных на возрастные группы может не только повлечь получение недостоверных с позиций морфофункциональных возрастных изменений человека результатов исследований и путаницу при анализе данных, но и дезориентировать врача при анализе научной литературы и попытке использовать опыт коллег в своей клинической практике для улучшения качества лечения пациентов.
Возрастные изменения выступают в роли отягощающего фактора в случае развития того или иного заболевания. Так, самая высокая частота и наибольшая выраженность атеросклероза коронарных артерий отмечается у лиц мужского пола старше 40 лет [31], однако, мы полагаем, что нецелесообразно проводить исследование с объединением в одну группу пациен-
тов в возрасте 41 года и, например, в возрасте 75 лет в связи с разным морфофункциональным состоянием всех тканей. Кроме того, пожилой возраст пациентов ассоциирован с более тяжелыми гемодинамическими сдвигами, левожелудочковой дисфункцией, сердечной недостаточностью, электромеханической диссоциацией и разрывом сердца по сравнению с более молодыми пациентами [18].
В заключение необходимо отметить, что возрастные изменения организма сопряжены с адаптивными и деструктивными процессами, регулирующими функционирование как систем организма в целом, так и органов в отдельности. Так, в процессе жизнедеятельности организма человека при увеличении возраста происходят завершение роста костно-мышечной системы, снижение физической активности, мышечной сократимости, инволютивные изменения в нервной и эндокринной системах, оказывающих рефлекторное и гуморальное влияния на системы органов, и постепенные тканевые атрофические изменения разной степени выраженности с возможным появлением клинических симптомов. Знание этих процессов и морфофункциональных преобразований в органах позволит не только прогнозировать развитие того или иного заболевания, но и формировать группы сравнения больных в исследованиях и сравнивать характеристики различных методов лечения, что невозможно без анализа этапов перестройки организма и оценки лечебной тактики и результатов терапии с учетом возраста каждого пациента.
При исследовании органов оценка их состояния зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия факторов риска, наследственности и т.д. Следовательно, для логического соответствия этих критериев запросам клиники необходимо такое разделение пациентов на возрастные группы, в котором будут учитываться морфофункциональные изменения всех тканей организма, особенно те изменения, которые граничат с патологией.
Мы в своей работе при исследовании гемодинамики миокарда считаем определяющими возрастные изменения в нервной, эндокринной системах и миокарде, что является основой для предлагаемого нами разделения пациентов кардиологического профиля на следующие возрастные группы:
• от 18 до 29 лет — период максимального развития и/или функциональной активности всех органов и систем;
• от 30 до 45 лет — период эволюционной морфо-функциональной стабильности;
• от 46 до 60 лет — период появления признаков атрофии в одних системах на фоне стабилизации в других;
• от 61 года до 69 лет — начальный период атрофии, инволюции нейрогуморальной и сердечно-сосудистой систем на фоне продолжающейся атрофии других систем;
• 70 лет и старше — период стабильно низкой мор-фофункциональной активности органов и систем.
Таким образом, на современном этапе наблюдается обилие имеющихся вариантов разделения пациентов кардиологического профиля на возрастные группы на основании психологического, биологического возраста или различных субъективно определяемых исследователями временных этапов. Однако, по нашему мнению, следует изменить подход к выбору критериев формирования возрастных групп кардиологических пациентов, поскольку целесообразно говорить о классификации периодов жизни в зависимости от возрастных особенностей пациента, так как по морфологическим критериям можно говорить о норме, свойственной указанному возрастному промежутку, с характерными для этой группы стойкими морфофункциональными преобразованиями тканевых структур сердца и сосудов. При развитии патологических процессов следует отталкиваться именно от возрастной нормы, иначе возможно расхождение в оценке степени патологических изменений, что повлечет за собой неверный выбор тактики лечения, несвоевременное назначение необходимой терапии кардиологическим больным и не позволит объективно оценивать и сравнивать результаты проведенного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Информационный бюллетень ВОЗ. 2014; № 310.
2. WHO. NoncommunicableDiseases Country Profiles — 2014.
3. Здравоохранение в России — 2013: Статистический сборник. М.: Росстат; 2013.
4. Алексахина Т.Ю., Гриневич В.Н. Возможности обнаружения новообразования легкого при компьютерной томографии коронарных артерий. Радиология — практика. 2013; 6: 60—7.
5. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34 (38): 2949—3003.
6. Драпкина О.М. Качество жизни у больных ИБС. Трудный пациент. 2014; 12 (7): 16—8.
7. Таланов В.Л., Малкина-Пых И.Г. Справочник практического психолога. М.: Сова, ЭКСМО; 2005.
8. Возраст. В кн.: Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицинская энциклопедия; 1991—96.
9. Всемирная организация здравоохранения. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. 2010.
10. Габченко А.К. Некоторые особенности возрастной, половой, типологической анатомии венечных артерий в пре- и постнаталь-ном онтогенезе человека. Медицинский журнал Узбекистана. 1989; 12: 54—6.
11. Этинген Л.Е. Нормальная морфология человека старческого возраста. М.; 2003.
12. Чурилов Ю.С., Ветлужских М.В. Количественная характеристика соединительнотканного компонента миокарда человека в норме и при стенозе митрального клапана. В кн.: Прикладные аспекты морфогенеза и регенерации в онтогенезе и эксперименте. 1989: 17—21.
13. Погодина А.Б., Газимов А.Х. Основы геронтологии и гериатрии. Ростов н/Д: Феникс; 2007.
14. Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. Гериатрическая гастроэнтерология: Избранные лекции. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011.
15. Пархон К.И. Возрастная биология. Клинические и экспериментальные исследования. Бухарест: Меридианы; 1960.
16. Жеденов В. Н. Легкие и сердце животных и человека. М.: Советская наука; 1954.
17. Пиголкин Ю.И., Федулова М.В., Гончарова Н.Н. Судебно-медицинское определение возраста. М.: Медицинское информационное агентство; 2006.
18. Jahangir A., Sagar S., Terzic A. Aging and cardioprotection. J. Appl. Physiol. 2007; 103: 2120—8.
19. Медико-криминалистическая идентификация. Настольная книга судебно-медицинского эксперта / Под общ. ред. В.В. Томилина. М.: Издательская группа "НОРМА — ИНФРА-М"; 2000.
20. Прищепа И.М. Возрастная анатомия и физиология: Учебное пособие. Минск: Новое знание; 2006.
21. Зайко Н.Н., Быць Ю.В. Патологическая физиология. Издательство "LOGOS"; 1996.
22. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Особенности применения лекарства в гериатрической практике. Фарматека. 2008; 8: 13—9.
23. Пшукова А.А. Динамика изменения гистоархитектоники надпочечников человека в онтогенезе (морфометрическое исследование): Дисс. ... канд. мед. наук. 2009.
24. Доскина Е.В. Патофизиологическая терапия женщин менопау-зального возраста с метаболическим синдромом. Лечащий врач. 2013; 3: 87—90.
25. Dodge J.T., Brown B.G., Bolson E.L. et al. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation. 1992; 86: 232—46.
26. Пузик В.И., Харьков А.А. Возрастная морфология сердечно-сосудистой системы человека. М.—Л.: Издательство Академии педагогических наук РСФСР; 1948.
27. Гудкова С.А., Черепанова Н.А., Головина Г.А., Дупляков Д.В., Хохлунов С.М., Ротарь О.М. и др. Распространенность и причины преходящих потерь сознания в общей популяции (по данным исследования ЭССЕ — РФ). Российский кардиологический журнал. 2014; 8: 43—8.
28. Гафаров В.В., Панов Д.О., Громова Е.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Связь личностной тревожности с информированностью о своем здоровье и ее влияние на 16-летний риск развития острых сердечно-сосудистых заболеваний в открытой популяции среди женщин 25—64 лет. Российский кардиологический журнал. 2014; 8: 63—7.
29. Каменская О.В., Караськов А.М., Чернявский А.М., Клинкова А.С. Ишемическая болезнь сердца и особенности периферической микроциркуляции в различных возрастных группах. Российский кардиологический журнал. 2014; 8: 78—83.
30. Рыбак О.К., Довгалевский Я.П., Бурлака А.Н., Каткова Л.А., Дурнова Н.Ю., Лазарева Е.В. Возрастная и половая зависимость скоростных характеристик показателей реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых обследованных. Медицинские науки. 2009; 7: 44—7.
31. Strong J.P., McGill H.C. The natural history of coronary atherosclerosis. Am. J. Pathol. 1962; 40: 37—49.
REFERENCES
1. Informatsionnyy byulleten' VOZ. 2014; № 310. (in Russian).
2. WHO. Noncommunicable Diseases Country Profiles — 2014.
3. Healthcare in Russia — 2013: Statistical Yearbook. Moscow: Rosstat; 2013. (in Russian)
4. Aleksakhina T.Yu., Grinevich V.N. The possibility of detection of lung tumors by computed tomography of the coronary arteries. Ra-diologiya — praktika. 2013; 6: 60—7. (in Russian)
5. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34 (38): 2949—3003.
6. Drapkina O.M. Quality of life in patients with coronary artery disease. Trudnyypatsient. 2014; 12 (7): 16—8. (in Russian)
7. Talanov V.L., Malkina-Pykh I.G. Handbook of Practical Psychologist. Moscow: Sova, EKSMO; 2005. (in Russian)
8. Age. In: Malaya meditsinskaya entsiklopediya. Moscow: Medical Encyclopedia; 1991—96. (in Russian)
9. World Health Organization. Global Recommendations on Physical Activity for Health. 2010.
10. Gabchenko A.K. Some features of the age, sex, typological anatomy of the coronary arteries in the pre- and postnatal development of human. Meditsinskiy zhurnal Uzbekistana. 1989; 12: 54—6. (in Russian)
11. Etingen L.E. Normal Human Morphology Elderly. Moscow; 2003. (in Russian)
12. Churilov Yu.S,, Vetluzhskikh M.V. Quantitative characterization of connective tissue component of human myocardium in normal and mitral valve stenosis. In: Applied Aspects of Morphogenesis and Regeneration During Ontogenesis and Experiment. 1989: 17—21. (in Russian)
13. Pogodina A.B., Gazimov A.Kh. Basics of Gerontology and Geriatrics. Rostov n/D: Feniks; 2007. (in Russian)
14. Denisova T.P., Tyul'tyaeva L.A. Geriatric Gastroenterology: Selected Lectures. Moscow: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agent-stvo»; 2011. (in Russian)
15. Parkhon K.I. Age biology. Clinical and Experimental Studies. Bukharest: Meridiany; 1960. (in Russian)
16. Zhedenov V.N. Lung and Heart of Animals and Humans. Moscow: Soviet science; 1954. (in Russian)
17. Pigolkin Yu.I., Fedulova M.V., Goncharova N.N. Forensic age Determination. Moscow: Medical Information Agency; 2006. (in Russian)
18. Jahangir A., Sagar S., Terzic A. Aging and cardioprotection. J. Appl. Physiol. 2007; 103: 2120—8.
19. Medical and Forensic Identification: Handbook of Forensic Expert / Ed. V.V. Tomilin. Moscow: Publishing Group "NORMA — INFRA-M"; 2000. (in Russian)
20. Prishchepa I.M. Age Anatomy andPhysiology: Proc. Manual. Minsk: New knowledge; 2006. (in Russian)
21. Zayko N.N., Byts' Yu.V. Pathological Physiology. Publisher "LOGOS"; 1996. (in Russian)
22. Belousov Yu.B., Leonova M.V. Features of application of drugs in geriatric practice. Farmateka. 2008; 8: 13—9. (in Russian)
23. Pshukova A. A. Dynamics of Changes in the Human Adrenal Histo-architectonics Ontogenesis (Morphometric Study): Diss. 2009. (in Russian)
24. Doskina E.V. Pathophysiological treatment of menopausal age women with metabolic syndrome. Lechashchiy vrach. 2013; 3: 87—90. (in Russian)
25. Dodge J.T., Brown B.G., Bolson E.L. et al. Lumen diameter of normal human coronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation. Circulation. 1992; 86: 232—46.
26. Puzik V.I., Kharkov AA. Age Morphology of the Cardiovascular System of Man. Moscow—Leningrad: Publishing House of Academy of Pedagogical Sciences; 1948. (in Russian)
27. Gudkova S.A., Cherepanov N.A., Golovin G.A., Duplyakov D.V., Khokhlunov S.M., Rotar' O.M. et al. Prevalence and causes of transient loss of consciousness in the general population (according to the study ESSAY — RF). Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; 8: 43—8. (in Russian)
28. Gafarov V.V., Panov D.O., Gromov E.A., Gagulin I.V., Gafarova A.V. Communication trait anxiety with awareness of their own health and its impact on the 16-year risk of acute cardiovascular diseases in the open population of women 25—64 years old. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; 8: 63—7. (in Russian)
29. Kamenskaya O.V., Karas'kov AM, Chernyavskiy A.M., Klinkova A.S. Coronary heart disease and peripheral microcirculation peculiarities in different age groups. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; 8: 78—83. (in Russian)
30. Rybak O.K., Dovgalevskiy Yu.P., Burlaka A.N., Katkova L.A., Durnova N.Yu., Lazareva E.V. The age and sex dependence speed performance indicators ventricular repolarization in healthy patients. Meditsinskie nauki. 2009; 7: 44—7. (in Russian).
31. Strong J.P., McGill H.C. The natural history of coronary atherosclerosis. Am. J. Pathol. 1962; 40: 37—49.
Поступила (received) 29.01.15
