CC BY
46
СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Тлиш М.М.
КРИТЕРИАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ПОИСКА НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ БАЛЬНЕОЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗУДЯЩИМИ ДЕРМАТОЗАМИ, СТРАДАЮЩИх СОПУТСТВУЮЩЕЙ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, СВЯЗАННОЙ С ЙОДНЫМ ДЕФИЦИТОМ
По свидетельству видных отечественных дерматологов [1, 3 и др.], распространенность эндокринной патологии (связанной с йодным дефицитом) среди больных, страдающих различными нозологическими формами зудящих дерматозов, составляет почти 30 % от общего числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу нейродермитов и экземы. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека [H. Azizi, P.S. Hansen, T.H. Brix, F.N. Bennedbaek et al.], когда около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, а 40 млн. — имеют крайнюю умственную отсталость в результате йодной недостаточности [D. Geinoer].
По свидетельству ведущих эндокринологов ЭНЦ РАМН [И.И. Дедов и др.], каждый пятый житель России в той или иной степени страдает от недостатка йода, причем эта цифра постоянно растет. В 2012 г. на территории России было зарегистрировано более миллиона случаев эндемического зоба. По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков, страдающих различными проявлениями зудящих дерматозов, в Центральной части России составляет 15-25 %, а по отдельным регионам — до 40 % [2]. Поэтому ВОЗ и ЮНИСЕФ (Детский фонд ООН) сформировали совместную стратегию для достижения ликвидации йоддефицитных заболеваний (Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination, WHO, 2010), т. к. для 130 стран — членов ВОЗ йоддефицитные заболевания — значимая проблема здравоохранения: приблизительно у 740 млн чел. (13 % всего населения мира) диагностирован зоб (Progress towards elimination of iodine deficiency disorders, WHO, 2009).
Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике уже в 2011 г. количество стран, в которых йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, за десять лет уменьшилось вдвое (Iodine status worldwide, WHO, 2011). Так, в ряде европейских стран (Австрия, Финляндия, Ирландия, Монако, Нидерланды, Норвегия, Сан-Марино, Швеция, Швейцария, Великобритания), возникновение йоддефицитных заболеваний теперь маловероятно (Food and health in Europe: a new basis for action, WHO, 2011). В одной только Австрии в результате йодной профилактики распространенность эндемического зоба у школьников снизилась с 45-47 % в 1924 г. [Galvan G.] до менее, чем 5 % в 1994 г. [Lind P. et al.], что свидетельствует об отсутствии йодной недостаточности в этой стране. Напротив, в странах бывшего СССР, согласно данным Г.А. Герасимова,
64
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 4/2012
после того, как массовая йодная профилактика была прекращена, а также из-за ухудшения экологической обстановки, усиливающей патологическое влияние йодной недостаточности, повысились напряженность йодной эндемии и частота возникновения зоба, в т. ч. у больных с зудящими дерматозами. Вместе с тем, анализируя современные методологические подходы к технологиям восстановительного лечения в здравницах, необходимо подчеркнуть, что в последнее пятилетие в практику санаторно-курортной реабилитации различных контингентов больных, сочетано страдающих эндокринной патологией и зудящими дерматозами, всё чаще проникает понятие «компаративность» (от лат. comparative — сравнительный), что используется для оценки эффективности схем врачебных назначений. Именно поэтому сущностное наполнение термина «компаративные технологии» в рамках представленного исследования рассматривалось как авторский методологический подход к интенсификации научно обоснованных приёмов взаимосочетания саногенетических возможностей лечебных климатических и бальнеологических факторов курорта Сочи для ускорения позитивного эффекта в рамках санаторной реабилитации пациентов с зудящими дерматозами на фоне диффузного зоба, связанного с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). При этом единицами наблюдения были определены с использованием метода непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных зудящими дерматозами с сопутствующим диффузным (эндемическим) зобом, связанным с йодной недостаточностью, из которых основная группа наблюдения (n = 282) проходила реабилитацию на базах исследования по авторским компаративным технологиям, а контрольная группа наблюдения (n = 278) лечилась (в аналогичный период и в этих же базах исследования) по традиционным методикам, сформировавшимся на курорте Сочи еще в 60-70-е гг. прошлого столетия. Следует указать, что основную компаративную нагрузку в излагаемых технологиях восстановительного лечения приняли на себя богатые йодом:
а) используемая для наружного применения в качестве общих ванн природная минеральная йодобромная вода Кудепстинского месторождения;
б) используемая в качестве ультразвуковых ингаляций омагниченного аэрозоля или как лечебное питьё природная минеральная вода «Сочинская».
Методика ультразвуковых ингаляций [С.Н. Мамишев, В.П. Утехина, Л.С. Ходасевич и др.] выполнялась с применением высокодисперсных омагниченных аэрозолей минеральных вод, получаемых и вводимых в дыхательные пути с помощью ультразвукового ингалятора TUR USI 50 с магнитной насадкой — кольцевого магнита: спектр капель 0,5-8 микрон, эффективность туманообразования 2,5 мл в минуту. Бутылочные минеральные воды, используемые для получения высокодисперсного аэрозоля, предварительно дегазировались: содержимое выливалось из бутылки в простерилизованную стеклянную емкость, которая затем с открытым горлышком помещалась в водяную баню, где в течение одного часа поддерживалась температура не выше 45 °С. При таком режиме из минеральной воды удалялась излишняя углекислота и одновременно не нарушалась структура ее химического состава. Кольцевой магнит К 44-24-9,3 мм насаживался на тубус, к которому присоединялась трубка «аппарат — пациент» (величина магнитной индукции 65 мТл). Омагничивание происходит, когда аэрозоль, проходя по тубусу, входит в постоянное магнитное поле, пересекает магнитные силовые линии магнитного поля кольцевого магнита. К тому же тубусу присоединяется маска для дыхания. В рамках эксперимента были установлены следующие параметры процедуры: скорость подачи аэрозоля — 5 л в минуту; расход минеральной воды на процедуру — 5 куб. см; время продолжительности вдыхания — 3 минуты; курс состоит
65
ISNN 1029-3338
из десяти процедур — пять ежедневно, со второго дня пребывания в здравнице, пять последующих — через день. Особое значение в санаторно-курортной реабилитации названного контингента пациентов уделялось воздушным и солнечным ваннам. При этом бытует расхожее мнение о том, что пациентам с изучаемым заболеванием вредно пребывать на солнце, опровергается нашими наблюдениями, когда назначение солнечных ванн проводилось по унифицированной методике.
Исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало, в частности, режим № 1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого, режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур. Методом экспериментального отбора природных минеральных вод Сочинского курорта (с повышенным содержанием йода) была избрана для включения в индивидуальные схемы восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения питьевая минеральная вода «Сочинская» скважины № 2-РМ Сергей Поле: минеральная вода средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная, с повышенным содержанием фтора. XXIII-a группа, тип «Сочинский» питьевых лечебно-столовых минеральных вод. Больным контрольной группы наблюдения подобные питьевые минеральные воды не назначались, ограничивая их схему восстановительного лечения в здравницах приёмом общих йодобромных ванн по стандартным методикам (на фоне традиционного отказа от гелиотерапевтических процедур).
Следует подчеркнуть (табл. 1), что в условиях йодного дефицита снижается синтез и секреция как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (Т3), что нарушает нормальный механизм секреции гормонов щитовидной железы. При сохранении йоддефицита длительный период возможно возникновение так называемой «функциональной автономии ЩЖ», когда в условиях йодного дефицита клетка под избыточным действием тиреотропного гормона передней доли гипофиза (ТТГ) и других внутриклеточных ростовых факторов начинает расти и усиленно размножаться, что и приводит к собственно формированию зоба, т. е. диффузного увеличения ЩЖ. В этой связи предложенная нами схема восстановительного лечения обеспечивала у пациентов основной группы наблюдения компаративный, т. е. сравнительно ускоренный эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,22 ± 0,14 (до лечения) до практически нормальных значений (2,79 ± 0,05) при N = 0,27-2,71 мЮ/мл. У пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем санаторно-курортной реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (Т3).
Как свидетельствуют данные (табл. 2), диффузный зоб, связанный с йодной недостаточностью, в последнее время стал более часто протекать с явлениями аутоиммунной агрессии у больных, страдающих зудящими дерматозами, что прогностически неблагоприятно вследствие возможного развития не только узловых форм эндемичес-
66
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 4/2012
Таблица 1. Коррекция уровня секреции тиреотропных гормонов под влиянием предложенных схем восстановительного лечения больных с зудящими дерматозами на фоне сопутствующей патологии, связанной с йодным дефицитом
Основная группа Контрольная группа
(n = 282, p < 0,05) (n = 278, p < 0,05)
Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения
Оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы по наличию в крови: — тиреотропного гормона (ТТГ) N = 0,272,71 мЮ/мл 4,22 ± 0,14 2,79 ± 0,05 4,18 ± 0,12 3,67 ± 0,02
— свободного тироксина (СвТ4) N = 10-25 pmol/л 8,13 ± 0,21 12,98 ± 0,34 8,16 ± 0,19 8,92 ± 0,07
— трийодтиронина (ТЗ) N = 0,6-2,0 нг/мл 0,51 ± 0,03 0,79 ± 0,01 0,52 ± 0,02 0,55 ± 0,01
Таблица 2. Оценка аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у изучаемого контингента больных в ходе санаторной реабилитации на курорте Сочи
Показатель (p < 0,05) Основная группа Контрольная группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
1. Уровень антител к тиреоглобулину (при использовании стандартных диагностических наборов «Эрит-рогност», Россия) N = 110-120 мЕ/мл 139,36±1,55 121,12±0,16 138,28±1,33 132,74±0,17
2. Уровень антител к тиреоперокси-дазе (при использовании набора «RIA-gnost», Франция) N = 60-70 мЕ/мл 90,25±1,02 70,14±0,08 89,96±1,15 86,82±0,10
кого зоба, но и в ряде случаев перерождения клеток щитовидной железы в кистозные или фиброзные дегенеративные изменения. Вместе с тем, наш опыт позволяет утверждать, что своевременное использование природных физических факторов Черноморского побережья Кубани, включая лечебные питьевые минеральные воды, указанные выше, блокирует дальнейшее развитие механизма аутоиммунного поражения тиреоидной ткани у изучаемого контингента больных зудящими дерматозами. При этом, у больных основной группы наблюдения изначально повышенный уровень антител к тиреоглобулину (139,36 ± 1,55 мЕ/мл) и уровень антител к тиреопероксидазе (90,25 ± 1,02 мЕ/мл) при выписке из здравниц — баз исследования был близок к нормальным значениям (121,12 ± 0,16 и 70,14±0,08 мЕ/мл, соответственно) на фоне того, что в контрольной группе наблюдения аналогичные показатели аутоагрессии к концу лечения по старым методикам уменьшились незначительно (138,28 ± 1,33 и 86,82 ± 0,10 мЕ/мл). Последнее состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями клеточного и гуморального иммунитета (табл. 3). Анализируя эти данные, следует указать на существенную деформацию показателей фагоцитарной активности нейтрофилов
67
ISNN 1029-3338
Таблица 3. Изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета при инновационных схемах лечения в Сочи больных зудящими дерматозами, страдающих сопутствующим диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью
Основная группа Контрольная группа
Показатели иммунитета N = 282, p < 0,05 n = 278, p < 0,05
до лечения после до лечения после
1. Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови: 1.1. Фагоцитарный индекс, 120 минут инкубации (N = 92 %) 95,96±1,5 92,04±0,3 95,57±1,1 95,07±0,2
1.2. Коэффициент фагоцитарного числа (N = 1,16 %) 1,28±0,04 1,16±0,01 1,27±0,02 1,22±0,01
1.3. Индекс бактерицидности нейтрофилов (N 66-68 %) 74±0,53 67±0,8 74±0,58 71±0,6
2. Другие иммунные характеристики крови:
2.1. Т-лифоциты (в %) 51,7±0,24 54,6±0,31 51,8±0,23 52,0±0,41
2.2. В-лимфоциты (в %) 34,5±0,82 22,5±0,20 33,2±0,34 32,9±0,12
2.3. Т-хелперы (в %) 35,6±0,37 24,7±0,12 35,8±0,71 33,0±0,29
2.4. Т-супрессоры (в %) 18,9±0,1 16,1±0,1 18,4±0,1 18,2±0,2
2.5. Тх/Тс 1,93±0,33 1,53±0,01 1,94±0,11 1,81±0,10
периферической крови у больных как основной, так и контрольной групп наблюдения до проведения активного восстановительного лечения в процессе санаторной реабилитации. При этом проводилась идентификация роста фагоцитарного индекса (т. е. процента клеток, вступивших в фагоцитоз от их общего числа), а также индекса бактерицидности нейтрофилов (ИБ Н), который рассчитывали по формуле:
ИБН = -У Чп
х 100,
где Чу — число убитых внутри фагоцитов микробов;
Чп — общее число поглощенных фагоцитами микробов.
Увеличение этих показателей до предложенного лечения коррелировало с другими иммунными характерисми крови (п. 2 табл. 3). Иллюстрацией к этому служит снижение уровня Т-лимфоцитов (51,7 ± 0,24 %) и соответственно изначальная деформация уровня Т-хелперов и Т-супрессоров (в процентах) до лечения у пациентов обеих групп наблюдения, что удалось нормализовать с помощью авторских схем восстановительной терапии (с обязательным включением в реабилитационную программу вышеуказанных природных физических факторов Кубани) только у больных основной группы наблюдения (вкупе с показателями фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови), тогда как устаревшие схемы санаторного лечения дали лишь незначительную позитивную динамику названных иммунных характеристик.
68
Научно-практический журнал «Гуманизация образования» № 4/2012
Библиографический список
1. Кубанова А.А. Инновации немедикаментозной терапии и фармаколечения больных зудящими дерматозами [Текст] / А.А. Кубанова // Дерматология. 2010. № 5. С. 37-41.
2. Сибирякова, О.В. Современные методы взаимосочетания питьевой бальнеотерапии и талассопроцедур для лечения больных хронической патологией кожи [Текст] / О.В. Сибирякова // Рекреационный потенциал Сочи : материалы 6-й регион. научн.-практ. конф. Сочи, 2012. С. 22-25.
3. Суворова К.Н. К вопросу об использовании термина «зудящие дерматозы» [Текст] / К.Н. Суворова, С.Л. Гомболевская // Новый науч. вестн. дерматологии. 2008. № 7. С. 63-65.
