CC BY
25
Наблюдения из практики
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.37-002-02:616.993.192.1
Н. А. Майстренко1, Е. И. Чумасов2, Е. С. Петрова2, В. С. Довганюк1, А. С. Прядко1
КРИПТОСПОРИДИОЗ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1 Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (нач. — проф. А. Н. Бельских), Санкт-Петербург;
2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» (дир. — академик РАН Г. А. Софронов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: криптоспоридиоз, поджелудочная железа, хронический панкреатит, рак головки поджелудочной железы, иммуногистохимия
В соответствии с определением ВОЗ, криптоспоридиоз (КСПР) отнесён к числу типичных зоонозов, возбудители которых трансмиссируют-ся между позвоночными животными и человеком [1, 5]. Для человека характерны два вида паразитов: Cryptosporidium hominis и Cryptosporidium parvum [4]. Наиболее часто встречающимся и патогенным является вид Cryptosporidium рarvum [3, 9]. Преимущественно паразиты инфицируют дистальные отделы тонкой кишки [7, 10]. Описаны случаи поражения дыхательных, жел-чевыводящих и мочеполовых путей, при которых создаются трудности диагностики и лечения больных [8].
Цель настоящего сообщения — представить редкое наблюдение КСПР на фоне хронического панкреатита (ХП) и аденокарциномы головки поджелудочной железы (ПЖ).
Больной К., 54 лет, оперирован после предварительного комплексного обследования по поводу воспалительного ХП (согласно Марсельско-Римской классификации) с преимущественным поражением головки ПЖ [2]. Выполнена операция панкреатодуоденальная резекция ПЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При гистологическом исследовании операционного материала с использованием окраски толуидиновым синим и гематоксилином и эозином, иммуногистохимической реакции
на синаптофизин, тиразингидроксилазу, нейрофиламенты, продукт — ген-пептид 9.5 (ПГП 9.5) и хромагранин А обнаружена аденокарцинома головки ПЖ небольших размеров (6x11,5 мм).
Это наблюдение оказалось эксклюзивным не только в связи с обнаружением злокачественной опухоли, но и наличием инфильтрации тканей ПЖ протистами. С помощью окраски материала толуидиновым синим и анализа срезов с использованием иммерсионной микроскопии нам удалось морфологически идентифицировать эти микроскопические организмы на основании их морфологического сходства с известным видом — Cryptosporidium parvum. Наибольшая плотность паразитов выявлена в гипертрофированной капсуле головки ПЖ, откуда они потоками, по соединительнотканным септам следуют в паренхиму органа. Движение их избирательно направлено к развивающейся эпителиальной опухоли (рисунок, 1, а).
В клеточных тяжах соединительнотканных трабекул различаются разные по форме и размерам коккцидиоморфные элементы (спорозоиты, мерозоиты, трофозоиты, меронты, ооцисты, макро- и микрогамонты). Одни из них — меро-зоиты и спорозоиты, находящиеся в состоянии миграции, имеют червеообразную форму, тёмное палочковидное ядро и очень истончённую в виде двух отростков цитоплазму (рисунок, 1, в).
Особое внимание обращают на себя факты выраженной инвазии паразитами глобул. В некоторых крупных глобулах на месте погибших эпителиоцитов видны тонкостенные «пакеты» с множеством мерозоитов и трофозоитов (по старой номенклатуре — шизонты), а также стадии разрыва пакетов и выход из них клеток с образованием тяжей (рисунок, 1, г). Пакеты с мерозоитами и мигрирующие клетки встречаются не только в глобулах, но также вблизи и внутри нервных стволиков и пучков, на месте погибших микрососу-
Сведения об авторах:
Майстренко Николай Анатольевич (e-mail: nik.m.47@mail.ru), Довганюк Виталий Сафронович (e-mail: vit.dov65@rambler.ru), Прядко Андрей Станиславович (e-mail: pradko66@mail.ru), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6;
Чумасов Евгений Иванович (e-mail: iemmorphol@yandex.ru), Петрова Елена Сергеевна (e-mail: iemmorphol@yandex.ru), ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины», 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12
Том 173 • № 4
Криптоспоридиоз поджелудочной железы
Криптоспородии в биоптате поджелудочной железы. а — сегмент дольки органа в области септы; б — дистрофически изменённые ПГП 95-иммунопозитивные аксоны в нервном пучке; в — пакет с мерозоитами в интерстициальной ткани между глобулами эндокриноцитов; г — тяжи мигрирующих криптоспоридий.
ОП — фрагмент опухолевой ткани; ГЛ — глобулы эндокриноцитов; МК — мигрирующие криптоспоридии. Стрелки — тяжи мигрирующих паразитов. Окраска толуидиновым синим (а, в, г), иммуногистохимическая реакция на ПГП 9.5 (б).
Ув.: а — 100; б, в — 400; г — 900
дов. Изредка ими поражаются ацинусы долек экзокринной железы, расположенных вблизи опухоли. В просветах выводных протоков паразиты не обнаружены.
Исследование иннервации тканей биоптата с помощью иммуногистохимических реакций на Syn, ПГП 9.5 и TH показало, что дегенерации подверглись, главным образом, парасимпатические аппараты интрамуральной нервной системы, в то время как ТН(+)- и ПГП 9.5(+)-пучки нервных волокон вокруг сосудов и некоторых выводных протоков частично оставались интактными (рисунок, 1 б).
Во многих работах, посвящённых КСПР человека [3, 6, 9] сообщается о значительных трудностях диагностики этого заболевания. Криптоспоридии находятся в паразитоморфных вакуолях чаще всего на поверхности микроворсинок энте-роцитов. Обнаружение, локализация и пути проникновения криптоспоридий в ПЖ и другие органы ещё недостаточно изучены [7, 11]. В монографии Т. В. Бэйер [1] приводятся две ссылки на работы, касающиеся обнаружения этого вида паразитов в выводном протоке железы у макак Резус и человека. В нашей работе паразиты не были обнаружены в выводных
протоках. Миграция споровиков в головке ПЖ отчётливо прослеживалась из соединительнотканной оболочки по септам органа в направлении развивающейся аденокарциномы, которую они интенсивно инвазировали.
Наше наблюдение представляет особый интерес потому, что является одним из первых, в котором Cryptosporidium parvum были выявлены и описаны морфологическими методами при аденокарциноме головки ПЖ. Установлены структурные особенности паразитов, характерные для разных стадий сложного цикла развития в органе, показаны взаимоотношения и взаимосвязи их с соединительнотканными элементами, эпителием выводных протоков, нервами и сосудами. Выявлены селективная инвазия паразитов в эпителиальные гломерулы и гибель эндокриноцитов опухоли без участия воспалительных элементов.
Н. А. Майстренко и др.
«Вестник хирургии» • 2014
Все это не позволяет говорить о причинно-следственных связях. Однако клиницисты должны знать об этой нетипичной для ХП и аденокарци-номы инвазии, поэтому считаем целесообразным поделиться с коллегами чрезвычайно редким наблюдением.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бейер Т. В., Клеточная биология споровиков - возбудителей протозойных болезней животных и человека. Л.: Наука, 1986. 184 с.
2. Майстренко Н. А., Чумасов Е. И., Коржевский Д. Э. и др. Особенности патоморфоза хронического панкреатита в обосновании хирургических подходов // Вестн. хир. 2013. № 4. С. 71-77.
3. Acikgoz Y., Ozkaya O., Bek K. et al. Cryptosporidiosis: a rare and severe infection in a pediatric renal transplant recipient. // Pediatr. Transplant. 2012. Vol. 16, № 4. P. 115-119.
4. Ayinmode A. B., Fagbemi B. O. Cryptosporidium zoonosis in Nigeria // Afr. J. Biomed. Res. 2009. Vol. 12, № 3. P. 157-160.
5. Casemore D. P., Garder C.A., O'Mahony C. Cryptosporidia! infection, with special referens to nosocomial transmission of Crypto-
sporidium parvum; a review // Folia Parasitol. 1994. Vol. 41, № 1. Р. 17-21.
6. Chen X. M., Levine S.A, Tietz P. et al. Cryptosporidium parvum is cytopathic for cultured human billiare epithelia via an apoptotic mechanism // Hepatology. 1998. Vol. 28, № 4. P. 906-913.
7. de Sousa L. R., Rodrigues V.A. M., Morceli H. et al. Cryptosporidiosis of the biliary tract mimicking pancreatic cancer in an AIDS patient // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2004. Vol. 37, № 2. P. 182-185.
8. Hong D. K., Wong C. J., Gutierrez K. Severe cryptosporidiosis in a seven-year-old renal transplant recipient: case report and review of the literature // Pediatr. Transplant. 2007. Vol. 11, № 1. P. 94-100.
9. Krause I., Amir J., Cleper R. et al. Cryptosporidiosis in children following solid organ transplantation // Pediatr. Infect. Dis. J. 2012. Vol. 31, № 11. P. 1135-1138.
10. Li N., Xiao L., Alderisio K. et al. Cryptosporidium ubiquitum, a zoonotic pathogen emerging in humans // Emerg. Infect. Dis. 2014. Vol. 20, № 2. P. 217-224.
11. Ogata S., Suganuma T., Okada C. et al. A case of sporadic intestinal cryptosporidiosis diagnosed by endoscopic biopsy // Acta. Med. Okayama. 2009. Vol. 63, № 5. P. 287-291.
Поступила в редакцию 09.04.2014 г.
