CC BY
23
криохирургия опухолей кисти
в лечении взрослых и подростков
CRIOSURGERY OF HAND TUMORS IN TREATMENT OF ADULTS AND ADOLESCENTS
Кузнецова Н.Л. Золотушкин М.Л. Мензорова Н.В.
Kuznetsova N.L. Zolotushkin M.L. Menzorova N.V.
ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт Federal state institution «Ural scientific
травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина research institute of traumatology and orthopedics
Росмедтехнологий», by the name of V.D. Chaklin»,
ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум», State healthcare institution «Bonum»,
г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia
Результаты позволяют говорить о зарождении прогрессивной методики микро-криокомпресионной деструкции мелких доброкачественных опухолей, которая является основой для массового осуществления предварительного этапа криологической онкологической профилактики. Использование криохирургических методик в лечении опухолей кисти позволяет получить экономическую эффективность 21,4 за счет применения ее в Центре амбулаторной хирургии. Ключевые слова: опухоли кисти; криодеструкция.
The results allow to speak about formation of progressive technique of microcriocompressive destruction of small benign tumors. This is the base for large-scale realization of preliminary stage of criologic oncologic prevention. Using of criosurgical techniques for treatment of hand tumors allows achieving the economical efficiency 21,4 by means of its administration in the Center of ambulatory surgery.
Key words: hand tumors; criodestruction.
Опухоли и опухолеподобные заболевания мягких тканей кисти составляют до 66 % всех новообразований кисти. Выделение множества нозологических форм проводится на основе гистологических различий. Следует отметить, что хирургические, электрохирургические и лазерные методы деструкции тканей в ряде случаев приводят к тяжелой инвалидности и рецидивам патологического процесса [1]. При этом сами операции сопровождаются массивной крово-потерей, и даже попытки пережима питающего сосуда во время операции дают очень кратковременный эффект.
Криохирургия — это метод, при котором замораживание используется для удаления нежелательных образований или тканей. История криохирургии достаточно коротка и тесно связана с развитием физики низких температур. Применение первой автоматической криогенной системы с жидким азотом, созданной в 1961 г. американским хирургом I. Cooper, показало возможности ее использования в хирургии. Именно I. Cooper и принадлежит термин «криохирургия». В отечественной медицине возможности криохирургии впервые исследовал
Э. Каидель. Цель криохирургии — гарантированное разрушеиие патологических очагов при сохранении окружающих их здоровых тканей.
Локальное применение холода вызывает два главных эффекта: деструктивное действие, используемое для разрушения патологических тканей, и стимулирующее, за счет снижения температуры, лежащей около порога устойчивости тканей к холоду [2].
Криохирургический метод имеет ряд преимуществ:
1. Позволяет полностью разрушить заданный объем нормальных или патологически измененных биологических тканей, расположенных как поверхностно, так и в глубине.
2. Локальное криохирургическое воздействие на живые ткани малоболезненно.
3. Очаг крионекроза вызывает минимальную перифокальную реакцию.
4. Локальное замораживание биологических тканей происходит без какого-либо повреждения здоровых клеток, окружающих очаг крионекроза.
5.Воздействие холодом блокирует мелкие артериальные и венозные сосуды, что предупреждает воз-
можность вторичных кровотечений, и, в то же время, высокая резистентность стенки крупных сосудов к низкой температуре позволяет безопасно производить КХ воздействие в непосредственной близости от них.
6. После воздействия низких температур большинство биологических энзимных систем остаются неповрежденными и проявляют нормальную активность при возвращении к обычным условиям.
7.Являясь бескровным методом, не требующим анестезии, кри-одеструкция легко переносится больными с тяжелой патологией внутренних органов.
8. Очаги криодеструкции быстро заживают, на их месте не образуются грубые рубцы. Удается достигнуть быстрой регенерации, что особенно важно у пожилых больных, у которых наблюдается известное замедление репаратив-ных процессов.
9. Криовоздействие оказывает бактерицидное действие на патогенную микрофлору, что важно при лечении гнойных процессов и трофических язв, так как способствует активизации заживления ран.
10. Возможность использовать криогенное лечение амбулаторно.
■
22
ПОЛИТРАВМА
Все вышеизложенное позволяет использовать криогенный метод лечения в условиях Центра хирургии одного дня [3]. Его преимущество состоит в возможности оказания быстрой эффективной помощи больным при консультациях врачей различных специальностей. Для реализации адекватного лечения необходим надежный и, в то же время, простой инструментарий и воспроизводимые методики крио-деструкции.
В настоящее время все более широкое применение находит метод вымораживания опухолей различной локализации. В литературе опубликованы самые разнообразные показания для его использования, однако криохирургия кисти не нашла на сегодняшний день своего места в этом направлении.
Следует отметить, что хирургические, электрохирургические и лазерные методы деструкции тканей в ряде случаев, как при сосудистых опухолях кисти, почти неизбежно приводят к тяжелой инвалидности и рецидивам патологического процесса.
Цель исследования — обосновать эффективность использования криохирургии в лечении мягкотканных опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти на основе сравнительного анализа с традиционными методами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2006 по 2010 гг. проводилось криохирургическое лечение доброкачественных мягкотканных опухолей кисти. Все исследования проводили только на основе информированного согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Исследование проведено в соответствии с решением Этического комитета. Операции выполнены у 51 пациента при различных нозологических формах, подтвержденных гистологическими исследованиями.
В исследование вошли 11 мужчин, 31 женщина и 9 подростков со сроками заболевания от 1 месяца до 8 лет. Основной возрастной группой был интервал от 41 до 50 лет. Поражение левой руки отмечено у 63 % пациентов. При распределе-
№ 2 [июнь]
нии пациентов с учетом морфологии патологического образования установлено, что в 39 % случаев это были сухожильные ганглии и по 14 % — гемангиомы и ганглии. Реже встречались невромы пальцевых нервов с фантомными болями при наличии ампутационных культей при неправильной обработке нерва, гигантоклеточные опухоли, липофибромы, атерома, фиброма, липома, гидраденома и пигментный невус. У женщин преобладали сухожильные ганглии. Треть пациентов обратились на консультативный прием по поводу рецидива образования, в том числе трое
- после двукратных попыток его удаления.
Активный рост сосудистых новообразований и большие масштабы повреждения окружающих тканей зависят от типа кровоснабжения этого региона, который определяет «питание гемангиом». Топографический вариант их расположения и бурный рост побуждает врачей активно применять разнообразные методы лечения, часто не оказывающие быстрого результата. Стремление срочно ликвидировать геман-гиому бывает сопряжено с использованием жестких консервативных и оперативных методов лечения, приносящих вред, исправление которого иногда невозможно сложными косметическими операциями.
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ Всем пациентам было выполнено криохирургическое удаление опухоли. Оно проводилось изолированным применением медицинской закиси азота с использованием ряда методик:
- однократного холодового воздействия на всю поверхность патологического образования соответствующим его форме рабочим криоинструментом;
- последовательной аппликации двумя и более криоинструмента-ми различной формы;
- повторения циклов замораживание-оттаивание в ходе одного лечебного сеанса;
- повторения криовоздействия при недостаточной радикальности первого.
Если опухоль покрыта неизмененным кожным покровом, то ко-
23
жа над опухолью рассекается минимально для введения в рану аппликатора диаметром 0,7 см. Шаг за шагом олимпийскими кольцами замораживается весь планируемый объем опухоли. После завершения криодеструкции проводится биопсия.
Выбор метода и число воздействий определялись морфологией образования. Так, при гемангиомах, имеющих кавернозный характер, вымораживание опухоли с криоде-струкцией выполняли в несколько сеансов с интервалом между сеансами 10-14 дней, температурой криокаутера -160-180°С, методом олимпийских колец. Это позволяло проводить профилактику формирования вторичных микроциркуля-торных нарушений. При подкожном расположении опухоли у всех остальных пациентов потребовалось однократное криохирургическое лечение после традиционного разреза кожи, с использованием той же температуры датчика; различной величины насадки, в зависимости от величины образования, и различной экспозиции от 20 до 60 секунд, в зависимости от объема образования.
Криохирургическое воздействие проводилось при помощи портативных стержневых криоаппли-каторов. Оперативному органос-берегающему лечению подлежали все больные. Восстановительное лечение начиналось с первых суток и включало противоотечные, противовоспалительные препараты, анальгетики. С третьих суток амбулаторно больным назначались таблетированные препараты, нормализующие кровоток, и лечебная физкультура. После снятия швов рекомендовался курс противоре-цидивного лечения, направленный на улучшение трофических процессов в пораженной конечности, коррекцию нарушений метаболизма. Последний подбирался индивидуально на основании данных объективного обследования и учитывал характер нарушений сегментарного кровотока. Кроме приема лекарственных препаратов использован ряд физиотерапевтических мероприятий местного воздействия и терапия обострений сопутствующей патологии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка клинических результатов носила комплексный характер и учитывала наличие рецидивов.
Морфологические исследования в послеоперационном периоде лечения гемангиом показали, что эпидермис имеет обычное строение, в нем присутствуют эпидермальные производные (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы). В дерме хорошо дифференцированы сосочковый и сетчатый слои. Волоконный остов соединительно-тканного регенерата коллаге-ново-эластический волокнистый неориентированный, характерный для обычной дермы. Пучки колла-геновых волокон тонкие, извитые, среди них определяются основные и коммуникационные структуры. Эластическая сеть хорошо развита. Среди клеток регенерата преобладают фибробласты, периваскуляр-но находятся тучные клетки, иногда макрофаги. Сосудистое русло имеет обычную организацию. Подкожно-жировая клетчатка не изменена или с явлениями склероза.
Опыт лечения с помощью криохирургии больных с гемангиомами позволяет констатировать однотипность реакции тканей на эти воздействия в форме быстрого заживления очага деструкции с образованием регенерата, оптимального в косметическом отношении, близкого к органотипическому. Постепенность некротизирования и отторжения разрушенного криодеструкци-ей опухолевого очага происходит с минимальными функциональными и тканевыми дефектами.
Ряд исследователей считают, что продукты распада коллагена акти-
визируют коллагеногенез, рост и созревание грануляций в ране. В настоящее время развитие медицинской техники привело к созданию методов лечения, позволяющих сохранить собственный волокнистый каркас, разрушив при этом клетки.
У всех больных отмечены положительные онкологические, хирургические и косметические результаты, проявляющиеся образованием на месте криодеструкции атрофи-ческого рубца или регенерата, не отличимого от окружающей кожи. Рецидивов после криогенного лечения не наблюдали.
Криобиологические исследования показывают, что локальное замораживание тканей может применяться как самостоятельный лечебный фактор для полного разрушения патологической ткани.
На основании полученных экспериментальных данных можно полагать, что низкотемпературные методы лечения представляют собой уникальное воздействие, позволяющее разрушить сосуды и клетки ткани, сохранив при этом непрерывность ее волокнистых структур. Последние не только играют роль источника пластического материала и стимулятора репаративной регенерации, но и выполняют кон-дуктивную функцию, обеспечивая упорядоченное формирование регенерата. Возможно, что создание таких условий восстановления и может определять течение репарации кожи по типу реституции и сокращать фазу ремоделирования регенерата. Эти предположения находят подтверждение в клинике, где использование методов низкотемпературной деструкции позволяет
получить хорошии косметическии эффект (Бархунова E.H., 2003).
Подвергнутая замораживанию ткань становится чужеродноИ организму, он от нее активно обособляется, а затем и отторгает. Причем наименее болезненно, постепенно, с естественным подрастанием кожи под разрушенную ткань. Поэтому не образуется грубого рубца, глубокого дефекта. То место, где была опухоль, через несколько месяцев после криодеструкции, как правило, не наИти.
На местное замораживание сама природа в ходе филогенеза выработала двоиную реакцию организма — в среднеИ части, где ткань была заморожена быстро, глубоко, и была замороженноИ дольше, происходит гибель клеток, а по краям, где замораживание было кратковременным, стимулируется регенерация.
Метод прост, экономичен, легко осуществим в амбулаторных условиях, высокоэффективен. Клиническое излечение получено у 95 % пациентов, причем у 80 % из них понадобилась всего одна процедура криокомпрессионноИ деструкции. Для 5-10 % новообразованиИ потребовалась повторная процедура — при глубоких и крупных новообразованиях, с отсутствием противопоказаниИ и побочных эффектов. Достигнуты хорошие косметические результаты — восстановление абсолютно здоровоИ кожи через 1-2 месяца после криовоздеИствия у 95 % пациентов, сохранение ги-по- или, реже, гиперпигментации в течение полугода у 5 % пациентов, отсутствало рецидивирование и рубцевание.
Литература:
Дианов, С.В. Криодеструкция доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей /Дианов С.В. //15-1 Всемирный конгресс Международного общества криохирургии (1-4 октября 2009 г., г. Санкт-Петербург). - С. 84-85. Бархунова, Е.Н. Механизм повреждения и особенности репарации при низкотемпературной деструкции /Бархунова Е.Н., Шаф-ранов В.В. //15-1 Всемирный конгресс Международного общества криохирургии (1-4 октября 2009 г., г. Санкт-Петербург). - С. 79-80.
Андрианова, Л.В. Криохирургия в условиях детского отделения поликлиники /Андрианова Л.В. //15-1 Всемирный конгресс Международного общества криохирургии (1-4 октября 2009 г., г. Санкт-Петербург). - С. 75-76.
ПОЛИТРАВМА
1
2.
Сведения об авторах: Information about authors:
Кузнецова Н.Л., д.м.н., профессор, заместитель директора по Kuznetsova N.L., PhD, professor, deputy director of scientific work,
научной работе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт Federal state institution «Ural scientific research institute of trauma-
травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», tology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg,
г. Екатеринбург, Россия. Russia.
Золотушкин М.Л., врач ортопедического отделения ФГУ Zolotushkin M.L., physician of orthopedics department, Fed-
«Уральский научно-исследовательский институт травматологии и eral state institution «Ural scientific research institute of traumatol-
ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий», г. Екатеринбург, ogy and orthopedics by the name of V.D. Chaklin», Ekaterinburg,
Россия. Russia.
Мензорова Н.В., к.м.н., заведующая отделением восстано- Menzorova N.V., MD, head of rehabilitation treatment de-
вительного лечения ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум», г. Екатеринбург, partment, State healthcare institution «Bonum», Ekaterinburg,
Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Кузнецова Н.Л., ул. Шаумяна, 95, кв. 84, г. Екатеринбург, 620102 Kuznetsova N.L., Shaumyan's st., 95-84, Ekaterinburg, 620102
Моб. тел. +7-965-532-7070 Mobile phone: +7-965-532-7070
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
■
№ 2 [июнь] 2010
