CC BY
18
Криогенная терапия в лечении ожирения
Хмара И.М., Корытько С.С., Афанасенко Н.Г., Лебедь С.Л.
Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения, Минск, Беларусь
Khmara I.M., Korytko S.S., Afanassenko N.G., Lebed S.L.
Republican Center for Medical Rehabilitation and Balneotherapy, Minsk, Belarus
Cryogenic therapy in the treatment of obesity
Резюме. Сорок женщин 20-30 лет с ожирением подверглись наблюдению в ходе снижения калорийности питания, активизации физических нагрузок. После случайного отбора 20 человек получили 20 ежедневных процедур криотермического воздействия температурой до -140 °С на аппарате КАЭТ-01-«Крион»(Россия) длительностью 180 с к окончанию курса терапии. Исходно у обследованных женщин определили статистически значимо (Р<0,05) меньшую работоспособность в пробе Руфье и экономичность выполнения физических нагрузок в Гарвардском тесте на фоне низкой устойчивости к кислородной недостаточности в пробе Штанге и дислипидемии в периферической крови, повышенный уровень тревожности в тесте Гольдберга в сочетании со снижением самооценки качества жизни (вопросник NAIF) по сравнению с 30 здоровыми женщинами без ожирения группы контроля. Модификация образа жизни у мотивированных пациенток привела к похуданию через месяц более чем на 4,5% от исходной массы тела, что сопровождалось достоверным (Pw<0,05) уменьшением уровня тревожности, ростом работоспособности, экономичности выполнения физической нагрузки в сочетании с возрастанием устойчивости к кислородной недостаточности, снижением уровня холестерина в периферической крови за счет холестерина липопротеинов низкой плотности с тенденцией к нормализации индекса атерогенности. Дополнительное криотерапевтическое воздействие проявлялось ростом самооценки качества жизни, достоверным снижением индекса атерогенности (Pw<0,05), что следует связывать с эффектами экстремального холодового воздействия на вегетативную нервную систему. Ключевые слова: криогенная терапия, лечение, ожирение.
Медицинские новости. — 2017. — №7. — С. 66-69. Summary. Forty obese women 20-30years have been studied during reducing caloric intake and increased intensify activity. Twenty women was randomly selected for daily receiving of 20 cryogenic therapy procedures of -140 °C on KAET-01-Kryon (Russia) with a duration of 180 с by the end of the course. At baseline, obverse women demonstrated lower physical activity and economical performance of exercises, a low resistance to oxygen deficiency, increasing of lipid blood level, elevated levels of anxiety and decrease quality of life (NAIF) compared with 30 healthy women without obesity (P<0,05). Weight reducing have resulted to increasing of physical activity and exercise efficiency, increasing of resistance to oxygen deficiency, reduced cholesterol blood levels with a tendency to normalization of the atherogenic index, diminish anxiety level. In addition cryotherapy positively impact on quality of life and normalized atherogenic index (Pw<0.05). Effects of cryotherapy should be associated with the extreme cold exposure on the autonomic nervous system. Keywords: cryogenic therapy, treatment, obesity. Meditsinskie novosti. - 2017. - N7. - P. 66-69.
Урбанизация и изменение характера питания привели к росту ожирения, который отмечается повсеместно [15, 22, 29, 30]. Сообщалось, что более 50% населения в различных странах имеют избыток массы тела, в том числе ожирение [20]. Более 20% населения Европы страдают ожирением [22]. Среди жителей США ожирение встречается у 31% американцев [4]. Заболеваемость ожирением населения Беларуси в период за 2009-2015 годы возрастала с 19,8 до 28,6% [15]. Известно, что ожирение сопряжено с развитием кардио-васкулярных болезней, сахарного диабета 2-го типа [23]. Сообщалось о нарушении состояния автономной нервной системы у лиц с ожирением [17, 27, 28]. В терапии ожирения и коррекции нарушений автономной вегетативной нервной системы используются немедикаментозные методы лечения [10, 11]. Показана эффективность криотерапии в коррекции вегетативных сдвигов, а также положительное влияние на метаболизм жировой ткани [2, 8, 31]. Следует отметить, что эффективность терапии ожирения остается низкой [24]. Поиск методов комбинированного воздействия с целью повышения результативности лечения пациентов с избыточной массой тела является актуальным.
В статье представлена оценка эффективности применения криотермического воздействия в комплексном лечении алиментарного ожирения.
В исследование, проведенное на базе Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения, включили 40 женщин с ожирением в возрасте от 20 до 30 лет. Всем пациентам назначали диетотерапию с ограничением калорийности питания до 1200 ккал в сутки, а также назначались рациональные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю (ЛФК, терренкур со скоростью ходьбы 60-80 шагов в минуту). Женщины, включенные в исследование, вели дневник питания с подсчетом калорийности и регистрировали длительность, характер ежедневных физических нагрузок.
Критерием включения было желание пациентки снизить массу тела. Критерием исключения служили: курение, злоупотребление алкоголем, наличие хронических заболеваний различных органов и систем, лихорадка, активный туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и психоэмоциональная неподготовленность, клаустрофобия, нарушения углеводного обмена, беременность, гипертензия I степени и выше, холодовая аллергия, варикозная болезнь в стадии С3 и более.
Группа пациентов случайным образом (методом костей - четные/нечетные) была разделена на подгруппы, одна из которых подвергалась криотермическому воздействию (п=20).
Контрольную группу составили 30 здоровых женщин 20-30 лет с индексом массы тела 19-24,4 кг/м2.
Криотермическое воздействие осуществляли с использованием установки КАЭТ-01-«Крион» (Россия), в которой охлаждение газовой среды достигается в теплообменниках различной конструкции за счет кипения жидкого азота.
Перед процедурой пациенты проходили период адаптации, принимая воздушные ванны в течение 5-10 минут, для охлаждения поверхности кожи и нормализации функции потовых желез. Температура воздуха в кабинете криотерапии была в пределах 20-22 0С. Пациенты заходили в камеру аппарата обнаженными (в плавках). Стопы защищались носками, кисти - рукавицами. В камеру подавался криогенный газ, температура снижалась от 20 до -140 0С в течение 15 с, после чего уровень достигнутой температуры оставался неизменным. Продолжительность процедуры увеличивалась в ходе курса (20 сеансов) и составляла 180 с к его окончанию.
Исходно и после окончания курса криотерапии пациентам проводили общеклиническое обследование с установлением антропометрических данных. Массу тела измеряли утром после опорожнения мочевого пузыря, пациенты были одеты в нижнее белье.
Проводили клинические исследования: общий анализ крови и мочи, уровень содержания общего белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, билирубина и его фракций, активности аланино-вой и аспарагиновой аминотрансфераз, уровня тощаковой гликемии.
Качество жизни исходно и после окончания курса криотерапии изучали с помощью вопросника NAIF [12]. При анализе данных вопросника NAIF снижение качества жизни оценивали как незначительное при величине интегрального показателя 75-99%, умеренное - при 50-74%, значительное - при 25-49%, резкое снижение - при 24% и ниже. Полная удовлетворенность человека всеми сторонами жизни при проведении им самооценки соответствовала 100% по величине интегрального показателя.
Пациентов предварительно и после окончания курса криотерапии тестировали по методу Гольдберга [16, 21].
Для характеристики состояния сердечно-сосудистой системы измеряли уровень артериального давления, устанавливаемый как среднее 3 измерений, ртутным сфигмо-манометром в положении больного сидя после 5-минутного отдыха. Данный показатель рассчитывали по следующей формуле: АД ср.=1/3 Ч (САС-ДАД)+ДАД, мм рт. ст.
Резервные возможности сердечно-сосудистой системы оценивали на основании проб Штанге и Руфье, модифицированного Гарвардского теста с расчетом экономичности выполнения работы [5, 6, 9, 14]. В ходе пробы Штанге исследовали устойчивость к кислородной недостаточности. Для этого определяли продолжительность задержки дыхания с подсчетом пульса в состоянии покоя в положении пациента сидя и расчетом отношения пульс/длительность апноэ (уд./мин/с).
Оценка работоспособности в пробе Руфье основана на подсчете пульса за 15 с в положении пациента лежа на спине (Р1) с последующим выполнением 30 приседаний за 45 с и подсчетом пульса в положении лежа (Р2), а также в конце 1-й минуты исследования (Р3). Для расчета использовали следующую формулу: Индекс работоспособности=0,1 Ч [4 Ч (Р1+Р+Р) - 200]. Результаты оценивали следующ им образом: 0-2,9 - хорошая работоспособность, 3,0-6,0 - средняя,
6,0-8,1 - удовлетворительная, 8,1 и более - плохая.
Модифицированный (арвардский тест использовали для выявления дефицита экономичности физических нагрузок. Для этого больной выполнял 6 нашагиваний на ступеньку высотой 0,3 см за 1 минуту, после чего подсчитывали его пульс за 10 с. Затем - 2 минуты отдыха, после чего пациент опять выполнял 12 нашагиваний и подсчитывал пульс за 10 с и пересчет на 1 минуту. Расчет фактической физической работоспособности (ФР) проводили по следующей формуле:
ФР^+iV-V) х (103-Пс/(Пс-Пс), где: V1 - масса пациента (кг) х 0,3 (высота ступеньки, м) х 10 (число нашагиваний); V2 -масса пациента (кг) х 0,3 (высота ступеньки, м) х 12 (число нашагиваний); Пс - пульс.
Должную ФР рассчитывали по следующей формуле: ФР=V1+(V2-V1) х (103-90)/ (90-78). Экономичность ФР вычисляли как ФРЖН = (ФР фактическая/ФР должная) х 100%. Уровни ниже 100% определяли как дефицит экономичности физических работ.
Фракции липидов исследовали на биохимическом анализаторе «Cobas-600 e501» (Roche, 1ермания) с использованием наборов производства фирмы «Roche Diagnostics GmbH» (Германия). Расчет индекса атеро-генности осуществляли согласно описанию Б.М. Липовецкого [10]: индекс атерогенности = (общий холестерин - холестерин липо-протеинов высокой плотности) / холестерин липопротеинов высокой плотности.
Описание данных проводили с помощью определения среднего по совокупности (М) и стандартной ошибки среднего (m). В случаях асимметричного распределения значений выборки для описания использовали медиану (Me), 25-й (нижний) и 75-й (верхний) квартиль (Lq и Uq). Проверку соответствия реаль-
ного распределения рассматриваемых переменных нормальному распределению осуществляли по методу Колмогорова -Смирнова. Отклонения от нормального распределения считали существенным при значении Р<0,05. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью двустороннего критерия Стьюдента для независимых выборок при подчинении закону нормального распределения и в тесте Манна - Уитни (и) при отсутствии подчинения закону нормального распределения оцениваемых переменных и оценке переменных, относящихся к порядковой шкале, и в случае малых выборок. Сравнения парных наблюдений проводили, используя критерий Вилкоксона Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением пакета программ для медико-биологических исследований Statistica 7.0 [3, 11].
В таблице 1 приведены клинические характеристики групп сравнения исходно и в динамике на фоне активизации физической нагрузки, ограничения калорийности питания и в ходе криотерапии.
Согласно представленным данным рассматриваемые группы были идентичны по возрастному составу, а также демонстрировали сходные антропометрические данные. При контроле массы тела, объема талии спустя месяц проведения мероприятий по модификации образа жизни, а также курса криотерапии (основная группа), определили статистически значимое уменьшение исходно измеренных величин как в основной группе, так и группе сравнения. Вместе с тем установленные в динамике величины не имели статистических значимых различий между двумя группами сравнения.
Модификация образа жизни за счет увеличения двигательной активности и
П1П Клинические характеристики групп обследования: исходные показатели и изменения в ходе динамического наблюдения
Показатель Основная группа 1руппа сравнения
Исходно После курса криотерапии Исходно Повторно
Возраст, лет 24 [23; 26] 21-28 25 [24; 28] 21-29
Объем талии, см 91 [87; 102] 79-110 84* [85; 99] 77-101 95 [89; 120] 85-127 87** [85; 98] 83-115
Вес, кг 96 [84,4; 106] 78-110 91* [82; 96] 73-104 95 [89; 120] 81-127,2 91** [86; 98] 79,5-119
ИМТ кг/м2 34,7 [32,3; 36,9] 30,1-43,4 32,0* [30,2; 35,7] 30,0-43,0 33,8 [30,7; 38,6] 30,1-47,2 32,2** [30,2; 38,4] 30,0-47,0
Примечание: * - достоверность различий показателей в основной группе через месяц модификации образа жизни и курса криотерапии, Рw<0,05; ** - достоверность различий показателей в группе сравнения через месяц модификации образа жизни, Рw<0,05.
Таблица 2 Состояние сердечно-сосудистой системы в группах обследования: исходные показатели и изменения в ходе динамического наблюдения
Показатель Основная группа 1руппа сравнения Контрольная группа
Исходно После курса криотерапии Исходно Повторно
АД ср., мм рт. ст. 86,6 [70; 80] 69,4-109 86,5 [60; 80] 73,2-106,5 96,7 [86,7; 95,8] 80-103,3 93,2 [93,2; 96,5] 79,8-108,2 89,2 [83,2; 93,2] 69,9-108,2
Тест Руфье, ед. 11,2* [7,6; 13,4] 2,9-20,4 5,4** [4,8; 7,2] 3,9-15,9 10,2* [8,0; 9,6] 6,2-18,0 5,8** [4,8; 8,1] 1,0-16,1 6,0 [3,6; 8,0] 1,6-10,1
1арвард-ский тест, усл.ед. 93,2* [82,6; 105,0] 73,3-117,3 109,2** [101,4; 119,6] 91-137 95,4* [91,5; 102,2] 84,2-134,0 103,0** [102,2; 112,4] 96,6-142 114,7 [103,9; 115,0] 94,4-121,3
Тест Штанге, с 18,0* [9; 18] 5-30 21,0** [16; 26] 5-44 18,0* [8; 19] 6-28 22,0** [8; 36] 8-38 28,0 [25; 34] 18-58
Примечание: * - достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе, Р<0,05; ** - достоверность различий показателей в группе сравнения через месяц модификации образа жизни, Рw<0,05.
1» Уровень тревожности и показатели качества жизни в группах обследования: исходные показатели и изменения в ходе динамического наблюдения
Показатель Основная группа 1руппа сравнения Контрольная группа
Исходно После курса криотерапии Исходно Повторно
Тест Гольдберга, балл 11,2* [7,6; 13,4] 3-20 5,7** [4,8; 8,1] 1-9 9,2* [8; 9,6] 6-18 6,98*** [5,8; 8,2] 4-9 5,5 [4,5; 11,5] 0-14
ЫАИ; % 70,6* [45; 78] 49,2-84,0 76,4*** [50; 84] 66,6-100 71,7* [50; 81] 46,6-64,0 74,2 [46; 87] 36,6-90,1 84,4 [80; 100] 76,7-100
Примечание: здесь и в табл. 4 * - достоверность различий показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе, Р<0,05; ** - достоверность различий показателей между исходными величинами и их значениями через месяц лечебно-профилактических мероприятий, Рw<0,05; *** - достоверность различий показателей между исходными величинами и их значениями через месяц лечебно-профилактических мероприятий, Рw<0,1.
коррекции питания оказалась эффективной в обеих группах. В группе сравнения спустя месяц индекс массы тела пациенток снизился на 4,7±1,3%. Однако среди пациенток основной группы криотерапия в сочетании с ограничением калорийности питания и пересмотром физических нагрузок привела к снижению индекса массы на 6,8±1,9% и оказалось несколько существеннее (Р<0,10), чем в группе сравнения.
Анализ показателей состояния сердечно-сосудистой системы и ее резервных возможностей у пациентов с ожирением выявили статистически значимо меньшую способность к выполнению физических нагрузок по сравнению с показателями в контрольной группе (табл. 2). Так, у пациенток с ожирением определили достоверно меньшую работоспособность к осуществлению физических нагрузок при проведении пробы Руфье. Наличие избыточ-
ного веса приводило также к нарушению экономичности выполнения физической работы. Исходно определенные величины при проведении Гарвардского теста при выполнении физических нагрузок пациентками с ожирением свидетельствовали о дефиците экономичности их осуществления по сравнению со здоровыми женщинами (Р<0,05). Пациентки с ожирением демонстрировали достоверно меньшую устойчивость к кислородной недостаточности в пробе Штанге по сравнению с таковой в контрольной группе, что, возможно, являлось причиной более низкой работоспособности и малой экономической эффективности выполнения физической нагрузки.
В ходе мероприятий по модификации образа жизни достоверно возрастала способность к выполнению физических нагрузок пациентками с ожирением, а также экономичность их выполнения и
устойчивость к кислородной недостаточности ^<0,05, см. табл. 2). Не выявлено различий в приросте анализируемых величин у пациенток основной и группы сравнения.
У женщин с ожирением, включенных в исследование, оказался достоверно выше уровень тревожности по результатам теста Гольдберга, что сочеталось со снижением самооценки качества жизни по сравнению с показателями в группе контроля.
Эффективная модификация образа жизни, приводившая к похуданию, сочеталась со снижением выраженности уровня тревожности (табл. 3). У пациенток, подвергшихся криотермическому воздействию, в том числе определили статистически значимое снижение самооценки уровня тревожности, используя тест Гольдберга ^<0,05, табл. 3).
В основной группе у пациенток с ожирением установили тенденцию ^<0,05) к возрастанию оценки качества жизни за счет составляющей физической активности и эмоциональной сферы. В группе сравнения не выявлено достоверных изменений самооценки при использовании теста NAIF
В основной группе среди пациенток с ожирением установили тенденцию ^<0,05) к возрастанию оценки качества жизни за счет составляющей физической активности и эмоциональной сферы. В группе сравнения не отмечено достоверных изменений показателя самооценки при выполнении теста NAIF
Ранее было показано, что криотерапевтическое воздействие способствует миорелаксации и повышает выработку эндорфинов [7, 13]. С этими эффектами следует связывать действие криотерапии, проявляющееся в снижении уровня тревожности и повышении самооценки качества жизни пациенток. Кроме того, в ходе криотерапии было показано улучшение насыщения эритроцитов кислородом, повышение парциального давления кислорода и снижение потребности ткани в кислороде [7, 13, 19, 25], что также может оказывать положительное влияние на самочувствие пациентов и качество их жизни.
В ходе обследования пациенток с ожирением установили статистически значимо более высокие уровни холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности, а также величины индекса атерогенности по сравнению с показателями в группе контроля (табл. 4). Ограничение калорийности питания и физические нагрузки уже спустя месяц у мотивированных пациенток привели к снижению величин анализируемых параметров как в основной группе, так
Таблица 4
Показатели липидограммы и уровни гликемии в группах обследования: исходные данные и изменения в ходе динамического наблюдения
Показатель Основная группа 1руппа сравнения Контрольная группа
Исходно После курса криотерапии Исходно Повторно
Холестерин, ммоль/л 6,0* [5,2; 6,9] 3,1-10,3 4,8** [4,2; 5,2] 3,1-5,5 5,4* [4,7; 5,9] 4,1-6,3 4,5** [4,0; 4,5] 3,7-5,2 4,9 [4,0; 5,0] 4,1-5,2
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л 1,8 [1,6; 1,9] 0,9-2,4 2,2 [1,9; 2,5] 1,1-3,9 1,4 [1,2; 1,5] 1,1-1,7 1,3 [1,1; 1,4] 1,0-1,5 1,4 [1,3; 1,7] 1,0-2,0
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 3,4* [2,5; 4,1] 1,4-7,5 1,4** [0,9; 1,5] 0,9-1,7 3,1* [2,8; 4,0] 2,4-4,5 1,6** [2,3; 3,2] 2,0-3,8 1,9 [1,3; 2,2] 1,0-2,7
Триацилглицериды, моль/л 0,9 [0,7; 1,0] 0,5-1,8 0,8 [0,8; 0,9] 0,6-1,1 1,2 [1,1; 1,4] 0,7-1,7 1,1 [1,1; 1,2] 1,0-1,5 0,9 [0,7; 1,1] 0,6-1,7
Индекс атерогенности 3,2* [3,0; 3,6] 1,0-4,3 1,4** [1,2; 2,5] 1,1-3,9 2,7* [2,4; 3,3] 2,1-4,4 2,2*** [2,3; 3,1] 2,2-3,8 2,0 [1,9; 2,3] 1,5-2,8
Глюкоза, моль/л 5,3 [5,1; 5,4] 4,9-5,6 4,9 [4,5; 5,0] 4,1-5,4 5,1 [4,7; 5,2] 4,6-5,6 4,9 [4,6; 5,1] 4,2-5,6 4,9 [4,6; 5,5] 4,1-5,6
и в группе сравнения. В случае криотер-мического воздействия экстремальными температурами у пациенток основной группы определили статистически более значимое снижение индекса атероген-ности, чем только в случае модификации образа жизни.
Более существенное влияние на показатели липидного обмена криотерапевтического воздействия следует связывать с активирующим воздействием на вегетативную нервную систему, что способствует синтезу катехоламинов, термогенезу [7, 13, 19, 25]. Результаты исследования показали, что воздействие экстремального холодово-го фактора повышает скорость липолиза в организме человека и способствует поглощению жирных кислот бурыми клетками [18, 26]. Отмечали, что только повторные курсы криотерапии, подобно отпускаемым нами пациенткам основной группы, оказывают влияние на липидный обмен [31].
Таким образом, у женщин 20-30 лет с ожирением определили статистически значимо меньшую экономичность выполнения физических нагрузок и способность к их выполнению на фоне низкой устойчивости к кислородной недостаточности и дислипидемии, а также повышенный уровень тревожности в сочетании со снижением самооценки качества жизни по сравнению с показателями у здоровых женщин (Р<0,05). Модификация образа жизни за счет ограничения калорийно-
сти питания и активизации физических нагрузок у мотивированных пациенток обусловливала похудание более чем на 4,5% от исходной массы тела через месяц, что сопровождалось снижением уровня тревожности, повышением работоспособности и экономичности выполнения физических нагрузок, возрастанием устойчивости к кислородной недостаточности и снижением уровня холестерина в периферической крови за счет холестерина липопротеинов низкой плотности с тенденцией к нормализации индекса атерогенности. Дополнительное влияние криотерапевтического воздействия у молодых женщин проявлялось ростом самооценки качества жизни, а также более значимым снижением индекса атерогенности, что следует связывать с системными эффектами экстремальных низких температур на активацию вегетативной нервной системы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Асеев A.B., Васюков В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы. - Тверь, 1999. - 95 с.
2. Бугаян С.Э. Эффективность применения криотерапии в комплексном лечении алиментарно-конституционального ожирения у лиц молодого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2011. - 160 с.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. - М., 1998. - 459 с.
4. Клиническая эндокринология: Рук-во для врачей / Под ред. Е.А. Холодовой. - М., 2011. - 736 с.
5. Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Рук-во для врачей. - М., 2000. - 328 с.
6. Козлова Л.В., Козлов С.А., Семененко Л.А. Основы реабилитации для медицинских колледжей: Учеб. пособие для студентов. - Ростов-на-Дону, 2003. - 480 с.
7. Криогенная аэротерапия в современной медицине / Под ред. И.С. Чернышева. - М., 2009. - 26 с.
8. Курникова И.А., Кочемасова Т.В. // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10. - С.1858-1865.
9. Кучкин С.Н. Методы оценки уровня здоровья и физической работоспособности: Учеб. пособие. -Волгоград, 1994. - 104 с.
10. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. -СПб., 2000. - 119 с.
11. Медик В.А., Токмачев М.С. Рук-во по статистике здоровья и здравоохранения: Учеб. пособие для системы послевузов. проф. образования врачей. - М., 2006. - 528 с.
12. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов: Метод. рекомендации / Белорус. НИИ экспертизы трудоспособности и орг. труда инвалидов / А.Л. Пушкарев [и др.]. - Минск, 2000. - 16 с.
13. Улащик В.С. Физиотерапия: универсальная медицинская энциклопедия. - Минск, 2008.
14. Физическая реабилитация: Учебник для академий и ин-тов физ. культуры / Под ред. С.Н. Попова. - Ростов-на-Дону, 1999. - 608 с.
15. Черевко А.Н., Гирко И.Н., Перковская А.Ф. // Вопросы организации и информатизации. - 2015. -№3. - C.68-70.
16. Detecting anxiety and depression in general medical settings / D. Goldberg [et al.] // BMJ. - 1988. - Vol.297, №6653. - P.899-899.
17. Dietary pattern as a predictor of change in BMI z-score among girls / Thompson O.M. [et al.] // Int. J. Obes. (Lond). - 2006. - Vol.30, №1. - P.176-182.
18. Endocrine regulation of subcutaneous fat metabolism during cold exposure in humans / Koska J. [et al.] // Ann. NY Academy Sciences. - 2002. - Vol.967, N30. - P.500-505.
19. Fat cells directly sense temperature to activate thermo genesis / Ye L. [et al.] // Proc. Nat. Acad. Sciences USA. - 2013. - Vol.110, N30. - P.12480-12485.
20. Grio R., Porpigiia M. // Panminerva Med. - 1994. -Vol.36, N3. - Р.142-148.
21. Havenaar J.M. After Chernobyl: psychological factors affected health after a nuclear disaster. - Utrecht, 1996. - 197 p.
22. IOTF Global Database. London, 2004. Available from: www.iotf.org/database.
23. Knigth J.A. Diseases and disorders associated with body weight / Ann. Clin. Lab. Sci. - 2011. - Vol.41, N2. - Р.107-121.
24. Metabolic syndrome and risk of mortality in middle-aged versus elderly individuals: the Nord-Trondelag Health Study (HUNT) / Hildrim B. [et al.] // Diabetologia. - 2009. - Vol.52, N1. - P.583-590.
25. Muscle metaboreflex control is diminished in normotensive obese women / Negrao C.E. [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2001. - Vol.281. - P.469-475.
26. Muzik O, Mangner T.J, Granneman J.G. // Front Endocrinol. (Lausanne). - 2012. - N3. - P.3-15.
27. Night eating and weight change in middle-aged men and women / Anderson G.S. [et al.] // Int. J. Obese Relat. Metab. Disord. - 2004. - Vol.28, N10. - P.1338-1343.
28. Night eating syndrome among nonobese persons / Marshall H.M. [et al.] // Int. J. Eat Disord. - 2004. -Vol.35, N2. - P.217-222.
29. Obesity in Europe: the case for action. International Obesity Task Force (IOTF). - London, 2002. - 30 p. Available from: www.iotf.org/database.
30. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents and adults, 1999-2002 / Hedley A.A. [et al.] // JAMA. - 2004. - Vol.291. -P.2847-2850.
31. Spiegelman B.M., FUer J.S. // Cell. - 2001. -Vol.104, N4. - P.531-543.
Поступила 03.03.2017г. Видеоролик о Республиканском центре медицинской реабилитации и бальнеолечения доступен на сайте www.mednovosti.by
