CC BY
108
И.И. Балаболкин
КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЕ ОТЕКИ У ДЕТЕЙ
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва
Крапивницей страдает от 15 до 25% всего населения [1]. У большинства пациентов с крапивницей имеют место острые эпизоды крапивницы с продолжительностью болезни менее 6 недель. При хронической крапивнице (ХК) заболевание может продолжаться свыше 6 месяцев. У 50% пациентов с крапивницей одновременно отмечается развитие ангионевротических отеков (АНО) [2]. Острая крапивница (ОК) чаще отмечается у детей. У взрослых нередко имеет место ХК. 58% детей выздоравливают от нее, у остальных 42% продолжают иметь место рецидивы крапивницы [3]. Поражение кожи, вызванное сенсибилизацией пищевыми продуктами, отмечается у 53,7% страдающих пищевой аллергией (ПА) детей, при этом у 10,6% из них она является причиной возникновения крапивницы
[4]. Причиной развития крапивницы и АНО может быть также сенсибилизация к лекарственным препаратам, пыльце растений, эпидермальным аллергенам, вакцинам, химическим соединениям, аллергенам домашней пыли, микроклещей домашней пыли, ядов и тел насекомых.
ОК и АНО в большинстве своем имеют IgE-опос-редуемый механизм развития, который обусловлен активацией №2-лимфоцитов, гиперпродукцией ими ^4 и ^13, последующим увеличением продукции IgE В-лимфоцитами, взаимодействием специфических IgE с аллергенами на поверхности тучных клеток, расположенных в коже. В результате этого происходят активация тучных клеток, секреция ими преформированных медиаторов (гистами-на, триптазы, калликреина, эозинофильного и ней-
трофильного хемотаксического фактора) и вновь синтезируемых медиаторов (лейкотриенов LTC4, LTD4, LTB4, простагландинов, фактора активации тромбоцитов — ФАТ). Экскретируемый тучными клетками гистамин индуцирует высвобождение нервными окончаниями нейропептидов (субстанции Р) и других нейротрансмиттеров (нейрокиназы, соматостатина, вазоактивного интестинального пептида). Воздействие медиаторов, нейропептидов и нейротрансмиттеров приводит к вазодилатации, отеку сосочкового слоя дермы и возникновению крапивницы. При гистологическом исследовании выявляют расширение капилляров, венул, лимфатических сосудов, небольшой, состоящий преимущественно из лимфоцитов, тучных клеток и единичных эозинофилов, базофилов и нейтрофилов периваскулярный инфильтрат [5-7]. При крапивнице эти изменения развиваются в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. При АНО указанные морфологические изменения возникают в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке, результатом чего является накопление экссудата и появление отека, который может локализоваться в различных участках тела, конечностей, головы, ряда внутренних органов.
У 77,4% больных пищевой аллергической крапивницей детей выявляется семейное предрасположение к аллергическим заболеваниям. У большинства детей с крапивницей и АНО, вызванными пищевой сенсибилизацией при проведении аллергического обследования обнаруживается повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, что с учетом данных клинико-генеалогического анализа дает основание считать весьма вероятным участие атопии в развитии данного заболевания. Не исключается участие иммунокомплексных реакций в развитии крапивницы и АНО.
Для крапивницы характерно быстрое возникновение варьирующих по величине зудящих плотных папул (волдырей), окруженных эритемой и имеющих овальную или неправильную форму и нередко склонных к слиянию с образованием полиморфных по виду образований. Элементы крапивницы обычно исчезают через 1-24 ч после их высыпания. АНО характеризуется внезапным возникновением отека кожи и подкожной клетчатки, приводящего к деформации области поражения. Наиболее часто отмечается возникновение АНО в области век, губ, ушных раковин, половых органов, кистей, стоп или отдельных пальцев, иногда имеется боль, реже зуд в месте развившегося АНО. Разрешение АНО отмечается более медленно — через 24-72 ч с момента его возникновения.
Среди больных с ОК и АНО возникновение в возрасте от 1 мес до 1 года отмечается у 18,9%, от 1 года до 3 лет — у 26,4%, от 4 до 6 лет — у 32,1%, от 7 до 14 лет — у 22,6% детей [4]. Возможны повторные высыпания крапивницы. Количество рецидивов ОК колеблется от 4 до 7 раз и более,
промежуток между обострениями варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. В случаях, когда аллергический процесс развивается в дерме и захватывает подкожную клетчатку на протяженном участке, может развиться распространенная крапивница, называемая иногда гигантской крапивницей. Высыпания крапивницы у детей нередо сопровождаются повышением температуры тела до 37,5-38,0° С, недомоганием, дискомфортом, снижением аппетита, болями в животе, тошнотой, рвотой, разжижением стула.
При АНО кожи и подкожной клетчатки в аллергический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта, языка, глотки, гортани с развитием нарушений проходимости верхних дыхательных путей, а также слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки, при этом могут наблюдаться выраженные боли в животе, рвота. Обусловленный пищевой сенсибилизацией АНО склонен к рецидивированию, при возникновении рецидивов локализация отеков обычно не изменяется. Особенно опасно развитие отека гортани, несущего угрозу жизни больному ребенку.
При отеке гортани вначале возникают охриплость голоса, лающий кашель, затем у ребенка появляется нарастающее затруднение дыхания, проявляющееся сначала инспираторной, а затем инспираторно-экспираторной одышкой. Нарастает цианоз кожных покровов лица, сменяющийся затем резкой бледностью их. При нетяжелых случаях отек может сохраняться от нескольких часов до суток. В тяжелых случаях отека гортани высок риск развития асфиксии, в связи с чем таким больным необходимо проведение интенсивной терапии, вплоть до проведения трахеотомии, позволяющей восстановить проходимость дыхательных путей.
Изолированная пищевая крапивница и АНО отмечаются соответственно в 35,8% и 16,9% случаев, тогда как сочетанные проявления этих заболеваний имеют место у 47,3% больных. У отдельных детей с высоким уровнем сенсибилизации к аллергенам возникновение крапивницы и АНО иногда обусловливается воздействием запаха причиннозначимого продукта или попаданием его на кожу.
ОК и АНО, ассоциированные с пищевой сенсибилизацией, наиболее часто развиваются у детей, имеющих те или иные проявления атопии.
У отдельных больных ОК и АНО выявляется патология со стороны ЦНС в виде судорожного, гипертензионного синдромов, невротических расстройств.
При проведении аллергологического обследования повышение уровня общего IgE и наличие специфических IgE к пищевым аллергенам обнаруживаются у 52% детей с ОК. У большинства детей с ХК и АНО не подтверждается значение атопии в их развитии, возникновение IgE-опосредованных реакций к пищевым аллергенам выявляется только в 15,4% случаев [8]. При проведении кожного
тестирования с пищевыми аллергенами при ХК у детей сенсибилизация чаще всего выявляется к рыбе и морепродуктам. ОК и отек Квинке могут быть проявлением анафилактического шока, вызванного пищевой или лекарственной сенсибилизацией [9]. Из пищевых продуктов наиболее частой причиной возникновения анафилактического шока является непереносимость яиц, коровьего молока, орехов, рыбы.
В табл. 1 представлена общепринятая на сегодня классификация крапивницы [10].
У детей с ХК чаще (в 90% случаев), чем с ОК (20% случаев), выявляется патология со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [8], при этом большинство детей с ХК страдает сочетанной патологией (хронический гастро-дуоденит, эрозивный гастродуоденит, терминальный эзофагит). Дуоденогастральный рефлюкс, гастроэзофагеальный рефлюкс и гастроэзофаге-альный пролапс при проведении гастроэнтерологического обследования выявляются соответственно в 40%, 35% и 4% случаев. Повышенный титр антител класса IgG к Helicobacter pylori обнаруживается у 45% детей с ХК, что свидетельствует о частом инфицировании этим микробным агентом указанной группы больных. Чаще Helicobacter pylori выявляется у детей с сочетанными проявлениями ХК и АНО по сравнению с изолированными проявлениями ХК. Персистирующая хеликобак-терная инфекция является фактором, ухудшающим течение ХК.
Нарушение микрофлоры кишечника выявляется у 88 % детей с ХК, при этом у 55% детей с ХК и дисбактериозом кишечника отмечается избыточный рост грибов рода Candida [8].
По данным УЗИ органов брюшной полости поражение гепатобилиарной системы в виде деформации желчного пузыря и синдрома холестаза выявляется у 60% детей с ХК. При проведении УЗИ у 65% детей с ХК выявляется реактивное поражение поджелудочной железы в виде увеличения ее размеров и незначительного повышения ее эхоген-ности при отсутствии повышения уровня амилазы в крови. Нередкое выявление признаков реактивного поражения поджелудочной железы при ХК связывают с высокой частотой поражения верхних отделов ЖКТ и гепатобилиарной системы [8]. В то же время в случаях крапивницы, обусловленных пищевой сенсибилизацией, нельзя исключить вовлечения в аллергический процесс и самой поджелудочной железы.
У детей с крапивницей и АНО, ассоциированными с пищевой сенсибилизацией, нередко в анамнезе обнаруживаются указания на причинную значимость в их возникновении и других аллергенов (лекарственных, эпидермальных, пыльцевых аллергенов).
Истинную пищевую аллергическую крапивницу необходимо дифференцировать от псевдоал-
Таблица1
Клиническая классификация крапивницы
Группы Подгруппы
Спонтанная крапивница Острая крапивница Хроническая крапивница
Физическая крапивница Холодовая контактная крапивница Замедленная крапивница вследствие давления Тепловая контактная крапивница Солнечная крапивница Ложная крапивница (дермографизм) Вибрационная крапивница / ангио-невротический отек
Другие виды крапивницы Аквагенная крапивница Холинергическая крапивница Контактная крапивница Анафилаксия / крапивница, вызванная физической нагрузкой
лергической. Псевдоаллергическая крапивница может развиться вследствие либо либерации гис-тамина на такие пищевые продукты, как маринованная сельдь, клубника, земляника, арахис, бобы, пивные дрожжи, либо на богатые гистами-ном пищевые продукты (кислую капусту, свиную печень, копченые колбасы, ферментированные сыры, шпинат, майонез, уксус [11]).
Характерными для истинной пищевой аллергической крапивницы являются следующие признаки: наличие причинно-значимого аллергена, способность малых доз его вызывать развитие аллергической реакции, иммунологический механизм ее развития, возможность установления периода сенсибилизации, выявление повышенных уровней IgE, циркулирующих иммунных комплексов, сниженных уровней IgA, положительных результатов кожных проб с аллергенами. При истинной пищевой аллергической крапивнице терапевтически эффективна элиминация причинно-значимого аллергена. При псевдоаллергической пищевой крапивнице в отличие от истинной пищевой аллергической крапивницы причинно-значимыми являются пищевые продукты, способные вызвать либерацию гистамина, либо продукты, содержащие большое количество гистамина. Для развития псевдоаллергической крапивницы требуется большая доза указанных пищевых продуктов, в ее патогенезе не участвует иммунологическая фаза аллергической реакции, отсутствует период сенсибилизации; уровни общего IgE, циркулирующих иммунных комплексов и IgA не претерпевают изменений по сравнению с нормой, кожные пробы с пищевыми аллергенами оказываются отрицательными и эффективной при ней является только симптоматическая терапия [12, 13].
У ряда больных с аллергической крапивницей и АНО в силу сходства клинических проявлений
болезни возникает необходимость в дифференциации их от наследственного АНО, возникновение которого связано с дефицитом синтезируемого в печени ингибитора первого компонента комплемента С1-эстеразы, что обусловливает активацию системы комплемента по классическому пути и образование медиаторов, инициирующих возникновение АНО. Полагают, что это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью.
Возникновение наследственного АНО обычно отмечается у детей из семей, в которых ранее уже регистрировались АНО и, в частности, отеки гортани, при этом возникновение их отмечалось уже с раннего детства.
В случаях аллергических отеков у детей в отличие от врожденных АНО часто отмечается отягощение наследственности аллергическими заболеваниями, при этом возникновение их может отмечаться в различные возрастные периоды. Имеются некоторые различия и в клинических проявлениях болезни. В качестве триггерного фактора наследственного АНО могут выступать стресс, микротравма, оперативное вмешательство, при этом отек развивается в течение нескольких часов. Чаще отек возникает в коже, верхних дыхательных путях, ЖКТ и проявляется картиной бледного, очень плотного, разлитого, захватывающего очень большой участок указанных органов отека. В случаях аллергических отеков причинно-значимой является сенсибилизация к различным антигенам и в том числе пищевым аллергенам. Аллергические отеки обычно развиваются в сроки от нескольких минут до 1 ч, локализация их может быть различной, возможно их развитие и в области гортани, цвет варьирует от бледно-розового, розового до цианотического.
При наследственном АНО могут отмечаться продолжительные, иногда больше года, ремиссии болезни, в то время как при аллергических отеках частота возникающих обострений болезни зависит от контакта с аллергеном. У больных с наследственным АНО уровень ингибитора С1-эстеразы снижен, тогда как у детей с аллергическими отеками содержание его в пределах нормы. В отличие от больных наследственным АНО, у которых крайне редки указания в анамнезе на наличие атопических заболеваний, у детей с аллергическими отеками они выявляются довольно часто. Определенную дифференциально-диагностическую значимость имеет ответ на терапию глюкокортикостероидами: у детей с наследственным АНО лечение глюкокортикостеро-идами обычно не эффективно, тогда как у больных с аллергическими отеками оно достаточно эффективно. В терапии наследственного АНО в основном эффективны ингибиторы плазмина: эпсилон-амино-капроновая кислота и свежезамороженная плазма.
Возникшие у ряда детей крапивница и АНО могут представлять кожные проявления системных болезней.
Крапивница является наиболее частым проявлением системных аллергических реакций на укус насекомых. В тяжелых случаях инсектная аллергия у детей может проявляться генерализованной крапивницей и АНО.
При выяснении причин возникновения крапивницы следует также иметь в виду, что крапивница является нередким проявлением генерализованных лекарственных реакций, причиной их развития чаще всего являются антибиотики пенициллинового ряда, неспецифические противовоспалительные средства могут индуцировать возникновение IgE-опосредованных иммунопатологических реакций [14, 15].
Крапивница может быть проявлением имму-нокомплексных болезней (сывороточной болезни, красной волчанки, уртикарных васкулитов). Крапивница является основным проявлением сывороточной болезни, ее возникновение может быть связано с применением иммунных глобулинов, ан-тирабической вакцины [16]. Иммунокомплексная комплемент-опосредуемая крапивница выявляется у 9% больных системной красной волчанкой [17].
Аутоиммунные болезни кожи, такие как бул-лезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, на ранних стадиях развития могут иметь уртикарный компонент [18].
При дифференциации аллергической крапивницы и АНО следует иметь в виду, что крапивница может быть вызвана бактериальной, вирусной и грибковой инфекцией. Скрытые бактерильные инфекции со стороны желчного пузыря, придаточных пазух носа, зубов, десен, мочевых путей могут способствовать возникновению крапивницы и АНО. Лечение очагов инфекции повышает эффективность проводимого при них лечения.
Ряд вирусных инфекций (гепатит В, вирус Эп-штейна-Барра, вирусы Коксаки А и В) могут индуцировать развитие крапивницы [19, 20]. Вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз могут обусловить хроническое течение крапивницы.
Глистная инвазия (аскариды, эхинококк, трихинеллы, токсакара, стронгилоидоз и др.) могут быть ассоциированы с крапивницей и АНО. У таких детей в периферической крови обнаруживаются высокие уровни общего IgE и эозинофилия, нередко выявляются боли в животе, диарея. Во всех случаях крапивницы и АНО с высокой гипериммуноглобулинемией Е и высокой эозинофилией периферической крови больные должны обследоваться на предмет возможного наличия глистной инвазии.
Возникновение крапивницы может также отмечаться при лимфогранулематозе, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипотиреоидизме, гипертиреоидизме, овариальных гормональных дисфункциях).
Возникновение крапивницы и АНО у детей может быть вызвано воздействием неспецифических факторов.
Таблица 2
Классификация холодовой крапивницы
Тип холодовой крапивницы Триггерные факторы Особенности
местное воздействие охлаждающее воздействие окружающей среды
Эссенциальная(первичная) Вызывает Вызывает 50% пассивный перенос
Криоглобулинемия Вызывает Вызывает Плазменные криоглобулины
Криофибриногенемия Вызывает Вызывает Сывороточный криофибриноген
Холодовой гемолитический синдром Вызывает Вызывает IgG-гемолитические антитела
Холинергическая крапивница — единственная форма физической крапивницы, вызываемая повышением температуры окружающей среды, физическим напряжением и эмоциональным стрессом. Развитие этой формы крапивницы связано с высвобождением нервными окончаниями ацетилхолина и повышением чувствительности организма к нему. Холинергическая крапивница характеризуется множественными мелкими от 1 до 3 мм, интенсивно зудящими кожными папулами, которые высыпают на лице и туловище. Холинергическая крапивница отмечается у 4,5% больных с ХК и может ассоциироваться с холодовой крапивницей. Диагноз холинергической крапивницы подтверждает появление крапивницы после постановки провокационной пробы (бег на месте в теплой одежде, принятие горячей ванны, положительный метахолиновый тест).
Следует дифференцировать пищевую аллергическую крапивницу от холодовой крапивницы. Описано несколько форм холодовой крапивницы [21] (табл. 2).
Возникновение приобретенной холодовой крапивницы отмечается у детей при некоторых системных заболеваниях, при наличии очагов хронической инфекции, при этом пусковым фактором для возникновения крапивницы является переохлаждение организма.
Вторичные формы холодовой крапивницы могут быть обусловлены чувствительными к холоду протеинами — эссенциальной и смешанной формами криоглобулинемией (IgG, IgG-IgM), крио-фибриногенемией, холодовой агглютининовой болезнью. Холодовая крапивница может развиться при инфекционном мононуклеозе, коллагено-зах. Холодовая крапивница может также опосредоваться IgG-гемолитическими антителами. Системная холодовая крапивница характеризуется возникновением генерализованной уртикар-ной сыпи, которая не возникает при локальном воздействии холода. Обусловленная воздействием холода холинергическая крапивница проявляется мелкими уртикариями, которые возникают
только при физической нагрузке на холоде. Диагноз крапивницы подтверждает возникновение элементов ее в пределах 10 мин на месте аппликации кубика льда на кожу. У пациентов с холодовой крапивницей может развиться угрожающая жизни реакция от внезапного контакта с холодом (ныряние в холодную воду) за счет массивного высвобождения гистамина и падения артериального давления.
Солнечная крапивница — сравнительно редкое заболевание. Оно возникает через несколько минут после экспозиции к солнечным лучам. В зависимости от длины волны солнечного света, вызывающего крапивницу, описаны 6 форм солнечной крапивницы [22] (табл. 3).
VI тип солнечной крапивницы наблюдается при протопорфирии — нарушении обмена веществ, при котором протопорфирин IX действует как вызывающий фоточувствительность агент, активируемый солнечными лучами при длине волны 400 д. Диагноз подтверждает выявление повышенного количества протопорфиринов в эритроцитах и увеличение содержания протопорфиринов и копропорфиринов в кале. При VI типе солнечной крапивницы эффективно лечение Р-каротином, который блокирует действие солнечных лучей с длиной 400 д.
Таблица 3
Классификация солнечной крапивницы
Тип Длина волны солнечного света,д Пассивный перенос Механизм
I 280-320 Возможен Аллергический
II 320-400 Не возможен Не известен
III 400-500 Не возможен Не известен
IV 400-500 Возможен Аллергический
V 280-500 Не возможен Не известен
VI 400 Не возможен Фоточувствительность, вызываемая протопор-фирином IX
Для солнечной крапивницы у детей характерно возникновение волдырной сыпи на открытых участках тела (верхних конечностях, лице) в весенний и летний период времени года после пребывания на солнце.
Лечение крапивницы и АНО предусматривает устранение факторов, вызвавших их возникновение, проведение фармакотерапии, направленной на устранение симптомов крапивницы и АНО и противорецидивной терапии. Устранение причинно-значимых пищевых продуктов, лекарственных препаратов и неспецифических триггерных факторов может способствовать ускорению обратного развития крапивницы и АНО.
Основную роль в лечении крапивницы и АНО играют антигистаминные препараты. В случаях распространенных проявлений крапивницы и АНО эффективно парентеральное введение тавегила и супрастина. В терапии крапивницы и АНО эффективно применение антигистаминных препаратов нового поколения (кестина, фексофенадина — тел-фаста, цетиразина — зиртека, левоцетиризина — ксизала, кларитина, дезлоратадина — эриуса). Наибольшей безопасностью обладает фексофенадин (телфаст) и дезлоратадин (эриус).
Антигистаминные препараты нового поколения являются средствами первой линии в лечении крапивницы и АНО. Длительное, до 3 месяцев, лечение ими у ряда больных предупреждает их повторное проявление [23].
Разница в эффективности между отдельными антигистаминными препаратами нового поколения при ХК невелика, но индивидуальная вариабельность ответа на них имеется.
У отдельных больных ХК эффективно лечение кетотифеном, Сандиммун Неоралом. В тяжелых случаях ХК возможно достижение терапевтического эффекта после проведения плазмафереза за счет элиминации FceR1-аутоантител.
При ОК эффективным может быть проведение короткого курса лечения системными глюкокор-тикостероидами, способствующего более быстрому устранению симптомов болезни.
При ХК возможно применение УФА- и УФБ-облучения в комбинации с антигиста-минными препаратами. Повышению эффективности лечения детей с ХК способствует устранение очагов хронической инфекции и сопутствующей патологии со стороны пищеварительного тракта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Charlesworth EN. Urticaria and angioedema: a clinical spectrum. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1996;76: 484-496.
2. Champion RH, Roberts SO, Carpenter, Roger JH. Urticaria and angioedema. A review of 554 patients. Br. J. Dermatol. 1969; 81: 588-597.
3. Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann. Allergy. 1983; 51: 161-165.
4. Стасий Е.Д. Этиологическая структура, клинико-пато-генетические варианты и терапия пищевой аллергии у детей. Автореф. ... дисс. докт. мед. наук. М., 1997.
5. Смирнова Г.И. Крапивница и отек Квинке. В кн.: Аллергические болезни у детей. Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998: 279-287.
6. Elias I, Boss E, Kaplan P. Studies of cellular infiltrate of chronic idhiopatic urticaria, prominance of T lymphocytes, monocytes and mast cell. J. Allergy Clin. Immunol. 1986; 79: 914-918.
7. Ляпунов А.В. Крапивница и отеки Квинке у детей. В кн.: Детская аллергология. Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. М.: ГэотарМедиа, 2006; 486-497.
8. Образцов А.С. Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. М., 2006.
9. Балаболкин И.И. Анафилактический шок. В кн.: Аллергические болезни у детей. М., Медицина. 1998: 245-252.
10. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI /GA2LEN/EDF. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2006; 61 (3): 316-320.
11. Molkhou P. Food allergies. The UCB Institute of Allergy. Brussels, Belgium, 2000.
12. Harms HK, Wahn U. Food allergy in infancy and childhood. Springer-Verlag, Berlin, 1989.
13. Воронцов И.М., Маталыгина ОА. Болезни, ассоциированные с пищевой сенсибилизацией. Л.: Медицина, 1986.
14. Stafford CT. Adverse drug reactions. Med. Times. 1988; 116 (2): 31-42.
15. Балаболкин И.И., Джураев М.Н., Павловская Л.В., и др. Лекарственная аллергия у детей. Ирфон, Душанбе: 1999.
16. Cooper KD. Patterns and manifestations of urticaria. Consultant. 1988; 28 (5): 6-12.
17. Becker LC. Allergy in systemic lupus erythematous. Med. J. 1973; 133: 38.
18. Stanley JR. Bullous pemphigoid, cicatricial pemphigoid and chronic bullous disease in childhood. Eds: Fitzpatric TB, Eisen AZ et al. In: Dermatology in general medicine. 4th ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc. 1993: 636-641.
19. Africk JA., Halprin K.M. Infectious mononucleosis presenting as urticaria. JAMA. 1969; 209: 1524.
20. Cherry JD, Lerner AM, Klein JO. et al. Cocxsakie A9 infections with exanthems particular refrence to urticaria. Pediatrics. 1963; 31: 819.
21. Stafford CT. Urticaria as a sign of systemic reactions. Ann.of Allergy. 1990; 64 (3): 264-270.
22. Harber LC, Holloway RM, Wheatley VR et al. Immuno-logic and biophysical studies in solar urticaria J. Invest. Derm. 1963; 39: 439.
23. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI /GA2LEN/EDF. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy. 2006; 61 (3): 321-331.
