CC BY
183
122
в помощь практическому врачу
16. Vitamin D deficiency and rickets: consensus at last. Arch. Dis. child. 2016; 101 (4): 408.
17. Chatterjee D., Swamy M.K., Gupta V., Sharma V., Sharma A., Chat-terjee K. Stosstherapy in nutritional rickets: an insight into the safety and efficacy of treatment. clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2016. doi: 10.4274/jcrpe.3557.
18. Bothra M., Gupta N., Jain V. Effect of intramuscular cholecalciferol megadose in children with nutritional rickets. J. Pediatr. endocrinol. Metab. 2016; 29 (6): 687-92.
19. Herrmann M., Farrell C.L., Pusceddu I., Fabregat-Cabello N., Cavalier E. Assessment of vitamin D status - a changing landscape. clin. chem. lab. Med. 2016; doi: 10.1515/cclm-2016-0264.
20. Kargina I.G., Shcherbak V.A. Modern ideas about role of vitamin D. Ros. pediatr. zhurn. 2016; 19 (2): 103-5. (in Russian)
21. vi6 Streym S., H0jskov C.S., M0ller U.K., Heickendorff L., Vester-gaard P., Mosekilde L. et al. Vitamin D content in human breast milk: a 9-mo follow-up study. Am. J. clin. Nutr. 2016; 103 (1): 107-14.
Поступила 03.02.2017 Принята к печати 17.02.2017
Сведения об авторах:
Казакова Клавдия Александровна, аспирант ННПЦЗД Минздрава России, e-mail: kazakova@nczd.ru; АкоевЮрий Соломонович, д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием ННПЦЗД Минздрава России, email: akoev@nczd. ru; Мигали Алла Викторовна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ННПЦЗД Минздрава России.
© БАЛАБОЛКИН И.И., 2017 УДК 616.514-053.2-07-08
Балаболкин И.И.
КРАПИВНИЦА У ДЕТЕЙ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Россия, г Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Представлена современная концепция патогенеза крапивницы у детей, участие в ее развитии иммунопатологических реакций и физических факторов. Приведены клинико-патогенетические варианты острой и хронической крапивницы, их диагностика и лечение. Показана целесообразность проведения дифференцированной терапии при крапивнице с учетом ее тяжести, особенностей развития и ответа на проводимое лечение. Отмечена эффективность лечения крапивницы у детей c применением антигистаминных препаратов, антагонистов лей-котриеновых рецепторов, глюкокортикостероидов. При тяжелых, резистентных к фармакотерапии формах крапивницы положительный результат может быть достигнут назначением анти-^Е-терапии.
Ключевые слова: крапивница; иммунопатологические реакции; физические факторы; элиминация триггеров; дифференцированная терапия; антигистаминные препараты; антагонисты лейкотриеновыхрецепторов; глюкокортикостероиды; анти-IgЕ-терапия.
Для цитирования: Балаболкин И.И. Крапивница у детей: клинико-патогенетические варианты, диагностика и лечение. Российский педиатрический журнал. 2017; 20 (2): 122-128. DOihttp://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20 (2) -122-128
Balabolkin i.i.
URTICARIA IN CHILDREN: CLINICAL AND PATHOGENETIC VARIANTS, DIAGNOSIS AND TREATMENT. National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
There is presented the modern concept of pathogenesis of urticaria in children and the participation of immunopatho-logical responses in its development, the influence ofphysical factors, clinical and pathogenetic variants of acute and chronic urticaria, its diagnosis and treatment. The expediency of differentiated therapy, based on the severity of urticaria, features of its development and response to treatment, is shown. The effectiveness of the treatment of urticaria in children with antihistamines, leukotriene receptor antagonists and glucocorticosteroids was noted. Positive result of anti-ige-therapy was noted in children with severe forms of urticaria, resistant to pharmacotherapy.
Keywords: urticaria; immunopathological reactions; physical factors; elimination of triggers; differentiated therapy; antihistamines; leukotriene receptor antagonists; glucocorticosteroids; anti-ige-therapy. For citation: balabolkin i.i. urticaria in children: clinical and pathogenetic variants, diagnosis and treatment. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20 (2): 122-128. (in Russian). doi: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2017-20-2-122-128
For correspondence: Ivan I. Balabolkin, главный научный сотрудник MD, PhD, DSci., professor, corr.-member of RAS, chief researcher of the National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru.Valery Yu. Albitskiy, Scientific Centre of Children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: albickiy@nczd.ru Information about authors:
BaranovA.A., https://orcid.org/0000-0003-3987-8112 Al'bitskiy V.Yu., http://orcid.org/0000-0003-4314-8366 SmirnovI.E., https://orcid.org/0000-0002-4679-0533
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 31.01.2017 Accepted 17.02.2017
Для корреспонденции: Балаболкин Иван Иванович, член-корр. РАН, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд-ния пульмонологии и аллергологии ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России; e-mail: balabolkin.ivan@yandex.ru
123.
guidelines for practitioners
^--рапивница - заболевание, характеризующееся К возникновением зудящих волдырей и/или ан-Л гиоотеков. Распространенность крапивницы среди детей составляет 2,1-6,7% [1]. В Финляндии и Швеции среди госпитализированных детей больные крапивницей в возрасте 0-4 лет составляют соответственно 2,9 и 13%, в возрасте 5-9 лет - 1,7 и 12,7%, 10-14 лет - 2,0 и 11,5%, 15-19 лет - 1,2 и 5,9% [2]. Госпитализация, обусловленная развитием аллергических реакций, и в частности анафилаксии и ангио-отеков, имеет место у 13-15% детей, поступивших в стационар на лечение [3-5]. Возникшая крапивница может иметь острое (до 6 нед) или хроническое (более 6 нед) течение. У детей превалирует острая крапивница. Хроническая крапивница у детей выявляется редко - в 0,1-3% случаев [6].
Патогенез
Развитие аллергической крапивницы чаще обусловливается ^Е-опосредуемыми реакциями, реже - иммунопатологическими реакциями II и III типов. Ассоциированная с ^Е-опосредуемыми аллергическими реакциями крапивница вызывается преимущественно сенсибилизацией к пищевым, лекарственным аллергенам и реже развитием гиперчувствительности к ингаляционным аллергенам (клещевым, пыльцевым, грибковым, аллергенам домашних животных). Аллергическая крапивница нередко возникает у детей, страдающих атопическими заболеваниями (аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, поллинозами). Чем меньше возраст детей, тем чаще причинно-значимой в развитии крапивницы и ангиоотеков является пищевая сенсибилизация. Наиболее часто их вызывают рыба, орехи, яйца, цитрусовые, креветки, крабы, бобовые, арахис. Развитие лекарственной крапивницы чаще всего связано с применением антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда, сульфаниламидов, анестетиков, неспецифических противовоспалительных средств.
Реакции гиперчувствительности цитотоксическо-го типа могут составлять патогенетическую основу крапивницы, возникающей при проведении гемо-трансфузий. Аллергические реакции иммуноком-плексного типа могут составлять патогенетическую основу крапивницы при сывороточной болезни, при вирусных и бактериальных инфекциях.
Неаллергическая крапивница и ангиоотек могут быть вызваны нарушением метаболизма арахидоно-вой кислоты, повышенным синтезом ацетилхолина, избыточным образованием гистамина при уменьшении скорости его инактивации, увеличением синтеза брадикинина, активацией системы комплемента [7]. Причиной развития контактной крапивницы может быть соприкосновение кожи с изделиями, содержащими металлы (пряжки, серьги, кольца), и содержащимися в кремах, лаках и других косметических средствах химическими соединениями.
Вызвать крапивницу могут также пищевые добавки, такие как красители (например, тартразин), консерванты (синтетические салицилаты) и другие химические соединения.
Лекарственные препараты могут обусловить развитие псевдоаллергической крапивницы путем прямой дегрануляции тучных клеток. К этой группе медикаментов относятся местные и общие анестетики, миорелаксанты, антибиотики (цефалоспорины, ван-комицин, полимиксин и др.), рентгеноконтрастные средства, плазмозаменители (полиглюкин, реополи-глюкин и др.), белковые препараты (альбумин, плазма и др.), витамины группы В, антиконвульсанты. Неспецифические противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, вольтарен и др.) вызывают изменение метаболизма арахидоновой кислоты с повышением синтеза лейкотриенов, обладающих вазо-активными свойствами, и способствуют возникновению распространенных форм крапивницы.
Токсическая крапивница может возникнуть при укусах насекомых (ос, комаров, пчел, слепней и др.), при контакте ребенка с растениями, в частности с крапивой, и обитателями моря (например, с медузами).
Как отдельный вид крапивницы выделяется физическая крапивница. Ее развитие может быть связано с механическим воздействием при исследовании дермографизма, воздействием термического фактора (холода, тепла), холинергического стимула (стресса, физической нагрузки), других факторов (солнечного света, воды).
Иммунопатологические реакции II типа играют определенную роль в развитии дермографической и холинергической крапивницы. Иммунопатологические реакции III типа могут участвовать в развитии некоторых видов физической крапивницы.
Иммунопатологические реакции IV типа составляют основу крапивницы, ассоциированной с наслоением вирусных и бактериальных инфекций, а также могут обусловить развитие контактной крапивницы в связи с локальным воздействием химических соединений.
Патогенез крапивницы, возникающей при воздействии физических факторов (тепло, физическое напряжение), связан в основном с изменением ней-роиммунной регуляции через повышение активности нейропептидов и снижение процесса инактивации их, повышение синтеза ацетилхолина и снижение активности холинэстеразы. Возникновение холодовой крапивницы связывается с активацией комплемента и образованием криоглобулинов из нормальных белков при снижении температуры окружающей среды.
Аутоиммунная крапивница возникает вследствие образования аутоантител к рецепторам для ^Е (БсеП) на тучных клетках и базофилах или в результате генерации аутоантител к ^Е.
Крапивница, возникшая в случаях системных заболеваний, рассматривается как симптом основного заболевания. К таким болезням относятся: системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, дерматомиозит и др.); воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); смешанные формы (болезнь Бехчета); тиреоидиты и др.
При возникновении крапивницы на фоне вирусной, бактериальной, грибковой инфекции и развития
в помощь практическому врачу
Таблица 1
Европейская классификация подтипов крапивницы [6]
Хроническая спонтанная крапивница Индуцированная крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 нед и более вследствие известных и неизвестных факторов Симптоматический дермографизм Холодовая крапивница Замедленная крапивница от давления Солнечная крапивница Тепловая крапивница Вибрационный ангиоотек
Холинергическая крапивница
Контактная крапивница
Аквагенная крапивница
ее на фоне выявления глистной инвазии, причастность указанных патогенов к развитию крапивницы может считаться обоснованной только при полном исключении других причинных факторов в ее возникновении. Когда причин хронической крапивницы не установлено, она рассматривается как идиопати-ческая.
Классификация подтипов крапивницы представлена в табл. 1.
При острой крапивнице выявляются значительное расширение сосудов и небольшой отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Для ангиоотеков характерно выраженное расширение сосудов с развитием небольшого периваскулярного инфильтрата из Т-лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, нейтро-филов. Ангиоотек обычно возникает в ретикулярном слое дермы, в подкожной жировой клетчатке, иногда в подслизистой оболочке дыхательного и желудочно-кишечного тракта.
Клинические проявления крапивницы
Острая крапивница характеризуется возникновением зудящих волдырей розоватого или красного цвета различного размера и формы на разных участках тела [8-10]. Высыпания могут возникать
на волосистой части головы, кистях, стопах. Характерна кратковременность, от нескольких минут до нескольких часов, но не более 24 ч нахождения элементов крапивницы на одном и том же месте. Размер уртикарных элементов колеблется от 1-2 мм до нескольких сантиметров и более. Возникновение острой крапивницы может сопровождаться повышением температуры, болями в животе, диареей. Ангиоотеки характеризуются возникновением отеков кожи и подкожной клетчатки в области лица (веки, нос, губы), языка, ушей, кистей, стоп, половых органов, суставов; иногда возникновение их отмечается в верхних дыхательных путях, в области гортани с появлением шумного затрудненного дыхания, осиплости голоса. Ангиоо-тек может сопровождаться небольшим зудом кожи и слизистой оболочки в области ротоглотки. Возможно развитие ангиоотека в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта с возникновением клинической картины кишечной колики, кишечной непроходимости, острого живота. Известны случаи возникновения ангиоотека мозга, проявлявшиеся в виде приступов мигрени.
При хронической крапивнице высыпания менее обильные, уртикарные элементы более мелкие, с менее выраженным экссудативным компонентом, зуд более выражен и чаще отмечается в вечерние и ночные часы. Хроническая крапивница может протекать как с развитием ремиссии различной продолжительности, так иметь и непрерывно рецидивирующее течение.
При проведении осмотра больного тяжесть течения крапивницы оценивается согласно критериям, установленным в 2001 г. Международным консенсусом по определению, классификации и диагностике крапивницы, при этом выраженность симптомов ее оценивается по четырехбалльной шкале (табл. 2).
Сумма баллов за сутки определяется на протяжении 7 дней. Сумма баллов за сутки может колебаться от 0 до 6, за неделю она может составлять максимум 42 балла. Диагностика
Диагноз крапивницы ставится на основе учета жалоб больного, оценки тщательно собранного аллер-гологического анамнеза, клинических проявлений
Таблица 2
Оценка активности крапивницы в баллах для определения степени тяжести ее течения по шкале UAS (Urticaria Activity
Score) [6]
Степень Количество волдырей Кожный зуд
0 Отсутствуют Отсутствует
1 Малое (менее 20 волдырей за 24 ч) Слабый (имеется, но не беспокоит)
2 Умеренное (20-50 волдырей за 24 ч) Умеренный (беспокоит, но не оказывает существенного влияния на повседневную деятельность или сон)
3 Большое (более 50 волдырей за 24 ч или большая поверхность, состоящая из волдырей) Сильный (выраженный зуд, значительное влияние на повседневную деятельность и/или сон)
125.
guidelines for practitioners
болезни и проведенного объективного обследования пациента.
Для определения возможной аллергической природы крапивницы выясняют, насколько быстро возникают симптомы после контакта с аллергеном, наличие связи между симптомами и употреблением пищевых продуктов, приемом лекарственных препаратов, укусами насекомыми, а также контактом с аллергеном, к которому у больного имеется гиперчувствительность (пыльцевые и клещевые аллергены, шерсть домашних животных), воздействием физических факторов. У детей с острой крапивницей нередко отмечается возникновение аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда и лекарственные средства растительного происхождения. У 22,7% детей с хронической крапивницей и лекарственной аллергией подтверждается ^Е-опосредованный механизм развития заболевания. В целом атопический механизм развития уртикарий подтверждается ал-лергодиагностикой у 57,4% детей с острой крапивницей и у 28,8% детей с хронической крапивницей [6]. При наличии указаний в анамнезе на возникновение острой крапивницы и обострений хронической крапивницы при экспозиции экзогенных аллергенов пациентам показано проведение кожного тестирования с неинфекционными аллергенами путем постановки прик-тестов или скарификационных проб в период ремиссии болезни.
Для диагностики хронической крапивницы, связанной с образованием аутоантител, используется постановка подкожного теста или прик-теста с ауто-логичной сывороткой, при этом в качестве контроля применяют кожные тесты с физиологическим раствором и гистамином. Для приготовления аутосыво-ротки используется забранная в стерильных условиях кровь из кубитальной вены. Кожный тест с ауто-сывороткой рассматривается как положительный при диаметре возникшего гиперемированного волдыря, превышающем на 1,5 мм размер отрицательного тест-контроля, и при выявлении положительного теста с гистамином. В случае наличия у больного анти-РсеП или анти-^Е-аутоантител кожный тест с ау-тосывороткой показывает значительную специфичность и чувствительность.
При выявлении у больного анамнестических данных, свидетельствующих о возможности развития физической крапивницы, возникает необходимость в постановке соответствующих провокационных проб для подтверждения диагноза.
При подозрении на холодовую крапивницу могут быть проведены следующие пробы:
- аппликация кубика льда в области предплечья на 2-5 мин;
- выполнение физических упражнений в течение 5 мин на холоде (4°С) для диагностики холодовой хронической крапивницы;
- пребывание в холодной комнате без одежды в течение 5-7 мин для диагностики системной холодо-вой крапивницы;
- проведение модифицированного теста при сопутствующем дермографизме: погружение в холодную воду на 2-5 мин.
Диагноз замедленной крапивницы от давления подтверждает положительный тест с давлением.
Постановка теплового провокационного теста используется у пациентов с подозрением на тепловую контактную крапивницу.
Важным диагностическим критерием дермогра-фической крапивницы является вызванный у пациента выраженный дермографизм.
Подтвердить наличие аквагенной крапивницы может тест, состоящий из приложения ткани, смоченной водой температуры тела, к коже.
У детей с хронической крапивницей отмечено более частое возникновение хронических воспалительных заболеваний со стороны верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с детьми, заболевшими острой крапивницей. У детей с хронической крапивницей нередко обнаруживаются нарушения моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта с выявлением дуо-деногастрального рефлюкса (у 40% больных) и га-строэзофагеального рефлюкса (у 35% больных). По данным ультразвукового исследования у 65% детей, страдающих хронической крапивницей, обнаруживаются признаки реактивного поражения поджелудочной железы, проявляющегося увеличением размеров поджелудочной железы при незначительном увеличении ее плотности. Возникновение этих изменений в поджелудочной железе связывается с выявленными нарушениями в гепатобилиарной системе.
Лечение крапивницы
Терапия крапивницы является этиотропной и патогенетически направленной. Она учитывает особенности развития отдельных подтипов крапивницы и ответ на проводимое лечение, осуществляется элиминация триггерных факторов.
При пищевой аллергической крапивнице элиминация причинно-значимых пищевых продуктов оказывает благоприятное влияние на течение болезни.
В случаях аллергической крапивницы, обусловленной сенсибилизацией к клещевым, пыльцевым, грибковым и эпидермальным аллергенам, соблюдение режима, направленного на снижение экспозиции указанных аллергенов, может способствовать улучшению состояния страдающих хронической крапивницей детей. Подлежат исключению непереносимые лекарственные препараты.
При физической крапивнице с учетом специфичности воздействующих факторов, инициирующих возникновение определенного вида крапивницы, следует придерживаться следующих рекомендаций:
- при тепловой крапивнице следует избегать перегревания, перенапряжения, пользования баней и сауной;
- при холодовой крапивнице - избегать переохлаждения и употребления холодных напитков;
- при контактной крапивнице рекомендуется избегать ношения тесной одежды, обуви, ремней, контакта кожи с косметическими средствами, ювелирными изделиями;
- при солнечной крапивнице следует избегать воздействия солнечных лучей, целесообразно в целях
126
в помощь практическому врачу
Таблица 3
Антигистаминные препараты II поколения, используемые при лечении детей, страдающих крапивницей
Наименование препарата Возраст детей Разовая доза
Цетиризин 6-12 мес 2,5 мг 1 раз в день
1-6 лет 2,5 мг 2 раза в день или по 5 мг 1 раз в день в виде капель
Старше 6 лет По 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день либо по 5 мг 2 раза в день
Левоцетиризин Старше 6 лет По 5 мг (1 таблетка) 1 раз в день
Лоратадин Старше 2 лет:
с массой тела < 30 кг 5 мг 1 раз в день
с массой тела > 30 кг 10 мг 1 раз в день
Дезлоратадин (Эриус) С 1 года до 5 лет 1,25 мг (2,5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа
6-11 лет 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа
Старше 12 лет 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа 1 раз в сутки)
Фексофенадин 6-12 лет 30 мг 1 раз в сутки
Старше 12 лет 120-180 мг 1 раз в сутки
Рупатадина фумарат Старше 12 лет 10 мг 1 раз в сутки
защиты от солнечных лучей использовать солнцезащитные очки.
Проводимая при крапивнице фармакотерапия базируется на применении лекарственных средств, воздействующих на тучные клетки, на кожу как орган-мишень в целом, лечение ставит целью добиться обратного развития высыпаний на коже и последующей устойчивой ремиссии болезни.
Препаратами первой линии при острой и хронической крапивнице являются антигистаминные препараты II поколения, обладающие продолжительным (до 24 ч) противоаллергическим и противовоспалительным действием, не оказывающие седативного воздействия, при их применении не отмечается кумулятивного эффекта и не развивается толерантность (табл. 3).
Лечение детей с проявлениями крапивницы может быть начато любым из антигистаминных препаратов II поколения. Лечение Н1-антигистаминными препаратами II поколения способствует устранению возникших проявлений крапивницы и ангиоотеков. Наиболее эффективно оно при аллергических формах их проявлений [6].
Длительность лечения антигистаминными препаратами II поколения при острой крапивнице обычно не превышает 7-14 дней, при хронической крапивнице лечение ими проводится более продолжительное время.
Если симптомы крапивницы сохраняются через 2 нед, осуществляют переход ко второй линии терапии: повышению дозы используемых антигистамин-ных препаратов II поколения в 2 раза.
При возникновении острой крапивницы и при тяжелом обострении хронической крапивницы с значительной площадью поражения кожи и наличием интенсивного зуда возможно проведение паренте-
ральной терапии антигистаминными препаратами первого поколения: супрастин (хлоропирамин) в разовой дозе для детей 1-12 мес 5 мг (0,25 мл), 2-6 лет 10 мг (0,5 мл), 7-14 лет 10-20 мг (0,5-1 мл) в виде 2% раствора или 0,1% раствора тавегила (клемастина) из расчета 25 мкг/кг/сут в 2 приема, длительность применения этих препаратов определяется площадью поражения кожи, выраженностью зуда и обычно не превышает 5-7 дней.
Эффективным при крапивнице у детей может быть применение фенкарола. Фенкарол обладает двойным механизмом действия: он одновременно блокирует Н1-гистаминовые и серотониновые рецепторы, препарат активирует диаминоксидазу и тем самым способствует снижению концентрации гистами-на в тканях. Фенкарол назначают внутрь: детям 2-3 лет в разовой дозе 0,005 г 2-3 раза в сутки, 3-7 лет 0,01 г 2 раза в сутки, 7-12 лет 0,01-0,015 г 2-3 раза в сутки, старше 12 лет по 0,025 г 2-3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней.
Назначение супрастина, тавегила, фенкарола может способствовать обратному развитию крапивницы, ангиоотеков, зуда кожных покровов. Терапевтический эффект в значительной мере связан с наличием у них седативного действия.
При малой эффективности лечения антигистамин-ными препаратами или их неэффективности в лечении используются препараты третьей линии (монте-лукаст, глюкокортикостероиды, омализумаб).
При недостаточной эффективности Н1-анти-гистаминных препаратов или возникновении генерализованной крапивницы, выраженных ангиооте-ков и особенно при развитии их в области лица, шеи, гортани следует назначать глюкокортикосте-роиды: преднизолон внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема, но не более 50 мг/сут с про-
127.
guidelines for practitioners
должительностью парентерального применения от
3 до 5-7 дней.
При возникновении острой крапивницы с развитием нарушений микроциркуляции и системных проявлений аллергии достаточно эффективной может быть инфузионная терапия физраствором из расчета 10 мл/кг, преднизолоном (1-3 мг/кг) с одновременным проведением лечения антигистаминными препаратами.
Наружная терапия топическими глюкокортикосте-роидами на ограниченные участки кожи, пораженной замедленной крапивницей от давления, проводится коротким курсом продолжительностью 3-5 дней. С этой целью могут быть использованы метилпред-низолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком), гидрокортизона-17-бутират (локоид).
В случаях возникновения острой крапивницы и/ или ангиоотека при развитии анафилактической реакции лечение начинают с подкожного введения адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела, внутримышечного введения преднизолона из расчета 1 мг/кг и супрастина или тавегила в соответствующей возрасту пациента дозе. В последующем при необходимости проводится повторное парентеральное введение адреналина. В случаях анафилаксии с проявлениями крапивницы и ангиоотека адреналин следует вводить незамедлительно [10, 11].
Более сложной является проблема лечения хронической крапивницы. Терапию при ней начинают с лечения Н1-антигистаминными препаратами II поколения и продолжают в течение 3-6 мес, чередуя при необходимости препараты этой группы. В случаях развития тяжелых обострений хронической крапивницы может осуществляться терапия системными глюкокортикостероидами, вводимыми перорально из расчета 0,5-1 мг/кг/сут, продолжительностью не более 10-14 дней.
При хронической идиопатической крапивнице, холодовой крапивнице и крапивнице, ассоциированной с непереносимостью неспецифических медикаментозных противовоспалительных средств, эффективным может быть продолжительное (до 3 мес) применение антагониста лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст/монтелар) в дозе для детей 2-5 лет
4 мг/сут, 6-14 лет 5 мг/сут и старше 15 лет 10 мг/сут. Терапевтический эффект от проводимого лечения монтелукастом может проявиться уже через неделю от его начала.
У детей с аутоиммунной хронической крапивницей в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии Н1-антигистаминными препаратами рекомендуется проведение иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в дозе 2,5-5 мг/кг/сут в течение 3-4 мес. Иммуносупрессивное действие его связано со снижением активности Th-лимфоцитов и подавлением секреции ими провоспалительных цитокинов IL-2, IL-3, IL-4, IFNy, TNFa, снижением выработки IL-3, IL-4 тучными клетками и IL-6 моноцитами. При назначении циклоспорина А необходимо осуществление контроля за функцией почек и уровнем артериального давления. Проведение лечения циклоспорином А способствует достижению ремиссии или
улучшению состояния больных хронической крапивницей детей [9].
В лечении хронической крапивницы находят применение также иммуноглобулин человеческий нормальный, гистаглобулин, рузам, мембраностабили-зирующие препараты, кетотифен.
Гидроксизин (атаракс) может быть использован для лечения крапивницы, сопровождаемой психомоторным возбуждением, выраженным зудом кожи, нарушением сна. Препарат может быть назначен детям с крапивницей с 12 лет из расчета 1 мг/кг/сут в 2 приема с продолжительностью лечения 3-5 дней.
При тяжелом течении аутоиммунной хронической крапивницы у детей может быть использован плаз-маферез. Достигаемый при его проведении терапевтический эффект связывается с удалением из периферической крови антител к высокоаффинному IgE-рецептору или IgE.
При тяжелом течении хронической крапивницы эффективной может быть анти-IgE-терапия омали-зумабом. Полагают, что снижение экспрессии поверхностных рецепторов к IgE на тучных клетках может способствовать регрессу клинических проявлений крапивницы. Имеются сообщения о клинической эффективности омализумаба в терапии иди-опатической крапивницы, резистентной к терапии Н1-антигистаминными препаратами и глюкокортико-стероидами, что связывается со снижением синтеза антител к IgE-рецепторам [12].
Финансирование/Конфликт интересов. Автор данной статьи подтвердил отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pite H., Wedi B., Borrego L.M., Kapp A., Raap U. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Actaderm.-Venereol. 2013; Sept; 93 (5): 500-8.
2. Kivisto J.E., Protudier J.L.P., Karjalainen J., Wickman M. Hospitalizations due to allergic reaction in Finnish and Swedish children during 1999-2011. Allergy. 2016; 71 (5): 677-83.
3. Huang F., Chawla K., Jarvinen K.M., Nowak-Wegrzyn A. Anaphylaxis in a New York city pediatric emergency department: triggers, treatments, and outcomes. J. Allergy clin. immunol. 2012; 129: 162-8.
4. Johnson J., Malinovschi A., Alving K., Lidholm J., Borres M.P., Nordvall L. Ten-year review reveals changing trends and severity of allergic reactions to nuts and other foods. Acta Pediatr. 2014; 103: 862-7.
5. Lin R.Y., Cannon A.G., Teitel A.D. Pattern of hospitalizations for angioedema in New York between 1990 and 2003. Ann. Allergy Asthma immunol. 2005; 95: 159-66.
6. Zuberbier T. EAACI/ GA2 LEN/EDF/WAO. Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. The 2013 reversion and update. Allergy. 2014; 69: 868-87.
7. Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Черняев А.Л. Биологические маркеры аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей. Российский аллергологический журнал. 2001; (1): 62-8.
8. Vetander M., Helander D., Flodstrom C. et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children - a population-based case study of emergency department visits. clin. exp. Allergy. 2012; 42: 568-77.
9. Балаболкин И.И., Ларькова И.А. Крапивница и ангионевроти-ческий отек. В кн.: Клиническая аллергология с неотложными состояниями / Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой. М.: МИА; 2011: 110-26.
128
в помощь практическому врачу
10. Крапивница у детей / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой. М.: ПедиатрЪ; 2016.
11. Langley E.W., Gigante J. Anaphylaxis, urticaria, and angioedema. Pediatr. Rev. 2013; 34: 247-57.
12. Kaplan A.P. et al. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J. Allergy clin. Immunol. 2013; 132: 101-9.
REFERENCES
1. Pite H., Wedi B., Borrego L.M., Kapp A., Raap U. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. ActaDerm.-Venereol. 2013; Sept; 93 (5): 500-8.
2. Kivisto J.E., Protudier J.L.P., Karjalainen J., Wickman M. Hospitalizations due to allergic reaction in Finnish and Swedish children during 1999-2011. Allergy. 2016; 71 (5): 677-83.
3. Huang F., Chawla K., Jarvinen K.M., Nowak-Wegrzyn A. Anaphylaxis in a NewYork city pediatric emergency department: triggers, treatments, and outcomes. J. Allergy clin. immunol. 2012; 129: 162-8.
4. Johnson J., Malinovschi A., Alving K., Lidholm J., Borres M.P., Nordvall L. Ten-year review reveals changing trends and severity of allergic reactions to nuts and other foods. Acta Pediatr. 2014; 103: 862-7.
5. Lin R.Y., Cannon A.G., Teitel A.D. Pattern of hospitalizations for angioedema in New York between 1990 and 2003. Ann. Allergy Asthma immunol. 2005; 95: 159-66.
6. Zuberbier T. EAACI/ GA2 LEN/EDF/WAO. Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. The 2013 reversion and update. Allergy. 2014; 69: 868-87.
7. Lyapunov A.V., Balabolkin I.I., Smirnov I.E., Chernyaev A.L. Biological markers of allergic inflammation in bronchial asthma in children. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2001; (1): 62-8. (in Russian)
8. Vetander M., Helander D., Flodstrom C. et al. Anaphylaxis and reactions to foods in children - a population-based case study of emergency department visits. clin. Exp. Allergy. 2012; 42: 568-77.
9. Balabolkin I.I., Larkova I.A. Urticaria and angioedema. In: clinical Allergy emergency. [Кlinicheskaya аllergologiya s neotlozhnymi sostoyaniyami] / Eds I.I. Balabolkin, V.A. Bulgakova. Moscow: MIA; 2011: 110-26. (in Russian)
10. urticaria in children. [Krapivnitsa u detey] / Eds A.A. Baranov, L.S. Namazova-Baranova. Moscow: Pediatr"; 2016. (in Russian)
11. Langley E.W., Gigante J. Anaphylaxis, urticaria, and angioedema. Pediatr. Rev. 2013; 34: 247-57.
12. Kaplan A.P. et al. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J. Allergy clin. immunol. 2013; 132: 101-9.
Поступила 31.01.2017 Принята к печати 17.02.2017
