CC BY
68
И. В. Гайворонский1’3, А. В. Гайворонский2, Р. В. Неронов3, А. И. Гайворонский1
КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОСТИ НОСА И ВНУТРИНОСОВЫХ СТРУКТУР ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЕ НОСА
1 Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург
2 Медицинский центр ОАО «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербург
3 ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
При ринохирургических вмешательствах клиницистам часто приходится использовать абсолютные размеры полости носа и околоносовых пазух. При этом необходимо знать индивидуальные вариации размеров данных структур черепа [1, 2] и ориентироваться на те из них, которые менее других подвержены изменчивости [3-5]. Возрастная изменчивость краниометрических параметров околоносовых пазух и полости носа изучена обстоятельно [6, 7], тогда как вопросы типовой изменчивости в специальной литературе отражены недостаточно. Существующие научные работы в этом направлении в основном посвящены особенностям строения внутриносовых структур и околоносо-вых пазух в зависимости от типа мозгового черепа [8, 9]. Однако, по нашему мнению, строение данных структур необходимо изучать в зависимости от типа лицевого отдела черепа.
В настоящее время существуют строгие, с математической и морфологической точки зрения, способы обработки изучаемого материала. В краниометрии, где наибольшую роль играет анализ соотношения размеров, связанных слабой корреляцией, пользуются указателями, как сравнительно простым приемом, дающим наглядные результаты в исследовании. Однако, корреляции между носовым указателем и морфометрическими параметрами внутриносовых структур до сих пор не были исследованы.
Целью данного исследования являлось изучение особенностей строения полости носа и внутриносовых структур в зависимости от формы наружного носа.
Методы. Материалом для исследования служили 120 мацерированных, паспортизированных мужских черепа, распиленных в сагиттальной срединной плоскости (людей 1 и 2 периодов зрелого возраста от 22 до 60 лет) из современной, этнически однородной, краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии. Измерения проводились по методике Р. Мартина с соблюдением существующих требований краниометрии, которые наиболее полно изложены В. П. Алексеевым и Г. Ф.Дебецем [10]. Для измерения стандартных размеров лицевого отдела черепа применялись модифицированный штангенциркуль [11] и мягкая линейка, с точностью измерений до 1 мм. Для измерения нестандартных размеров полости носа использовались специально сконструированные нами приспособления [12]. В программу исследования вошли 28 краниометрических признаков, описывающих высотные, широтные и длиннотные параметры структур полости носа. На фотографических изображениях всей исследуемой группы сагиттальных распилов измерялись углы между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа, а также между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа (рис. 1, табл. 1). Детальное описание размеров приведено в примечании к табл. 2.
© И. В. Гайворонский, А. В. Гайворонский, Р. В. Неронов, А. И. Гайворонский, 2010
А
Б
Рис. 1. Особенности строения полости носа при различных формах наружного носа на сагиттальном распиле черепа
А — платиринная форма; Б — мезоринная форма; В — лепторинная форма; а — длина средней носовой раковины по месту прикрепления; б — длина средней носовой раковины по свободному краю; в — высота решетчатого лабиринта (расстояние от переднего края решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины); угол а — угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа; угол |3 — угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа.
Все черепа были распределены по носовому указателю, описывающему форму наружного носа, и рассчитанному в процентах как отношение ширины носа к его высоте.
Таблица 1. Распределение черепов по форме носа
Распределение черепов по форме наружного носа* Величина носового указателя Количество черепов в группе % черепов в группе
Лепторинная < 46,9 21 17,5
Мезоринная 47,0-50,9 54 45,0
Платиринная 51,0 и > 45 37,5
* черепа лепторинные — узконосые, платиринные — широконосые, мезоринные — средненосые.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета статистических программ 81айзйка v.6.0. Для описания случайных величин использовались среднее арифметическое значение и среднеквадратическая ошибка среднего значения (X ±шг).
Результаты и их обсуждение. При анализе измерений 28 краниометрических признаков полости носа справа и слева установлено, что существенных различий исследуемые размеры не имеют (р > 0,05), в связи с этим в табл. 2 представлены данные измерений только по левой стороне полости носа.
Статистическая обработка полученных данных включала вариационный анализ, который служит для измерения стандартного отклонения в долях среднего значения и используется для сравнения вариабельности показателей. Проведенный анализ показал, что слабая степень вариабельности (< 10%) характерна для большинства длин-нотных и высотных размеров полости носа. Сильную степень вариабельности (> 20%) имели размеры нижнего носового хода, высота решетчатого лабиринта, углы а и р (см. рис. 1). В этом случае в практической ринохирургии нельзя ориентироваться на средние значения данных параметров полости носа. В остальных случаях можно с большей уверенностью использовать средние показатели линейных размеров полости носа.
Как показывает анализ табл. 2, форма наружного носа не оказывает влияния на основные параметры полости носа — на высотные и широтные ее размеры. Следовательно, узкий наружный нос не будет говорить о внутренней лепторинии и затрудненном носовом дыхании у взрослого человека. Учитывая отсутствие значимых типовых различий и слабую степень вариабельности, в клинической практике можно без учета формы наружного носа использовать средние значения следующих размеров: высота полости носа в начале и в конце, высота прикрепления средней носовой раковины во всех ее отделах, длина полости носа (максимальная), длина полости носа на уровне верхнего носового хода, длина нижней носовой раковины, ширина хоан.
Нами выявлены достоверные типовые различия (р < 0,05) между лепто- и пла-тиринной группами только у 5 признаков: длина средней носовой раковины по месту прикрепления (лепторины — 40,2±0,62 мм; платирины — 37,8±0,63 мм) и ее свободному краю (лепторины — 33,6±0,60 мм; платирины — 31,0±0,82 мм); расстояние от решетчатой пластинки до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины (лепторины— 15,0±0,82 мм; платирины— 12,4±0,53 мм); угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа (лепторины— 14,3±0,90; платирины — 26,6±2,93) и угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа (лепторины — 32,2±1,85; платирины — 38,6±2,06).
Оценивая результаты статистической обработки данных (табл. 2), можно отметить, что для лепторинных черепов характерны более длинные средние носовые раковины и практически параллельное положение их свободного края по отношению к дну полости носа. Аналогичные тенденции увеличения длины средней носовой раковины отмечала Тарасова Н. В. [13] у долихокранов. В платиринной группе черепов нами выявлено уменьшение длины средней носовой раковины (по свободному краю и по месту ее прикрепления) и более вертикальное положение относительно дна полости носа. Следует также отметить, что в этой группе черепов минимальные значения имеет высота решетчатого лабиринта. Данный факт очень важен для оценки риска интраоперационных осложнений в ринохирургии. Указанные особенности строения полости носа в исследуемых группах черепов представлены на рис. 1 А, Б, В.
В результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы. Так как большинство линейных размеров полости носа (высотные и широтные размеры) не имеют достоверных типовых отличий, поэтому в ринохирургии можно ориентироваться на средние значения линейных размеров этих показателей. По форме наружного носа нельзя сделать заключение о форме и размерах полости носа.
При оперативных вмешательствах в полости носа необходимо учитывать типовые особенности длины средней носовой раковины, отношение ее свободного края к дну полости носа, расстояние от решетчатой пластинки до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Так как средняя носовая раковина имеет большое значение в аэродинамике полости носа, можно полагать, что прохождение воздушных
№ п/п Название признака Средние величины признака (мм. и град.) Ошибка средней величины Коэффициент вариации (%) Уровень значимости различия, (р)
Л М П Л М П Л М 11 1 II III
1. ВПНн 45,3 44,8 45,4 0,85 1,02 1,07 9 8 9
2. ВПНк 42,4 42,5 41,8 0,61 1,01 1,02 7 8 9
3. ВХ 26,4 27,2 25,9 0,62 0,37 0,72 12 5 10
4. ВННХн 10,2 10,0 10,9 0,43 0,41 0,54 21 14 19
5. ВННХс 16,4 16,6 16,4 0,35 0,69 0,69 10 15 16
6. ВННХк 9,3 10,2 9,5 0,41 0,52 0,44 22 18 17
7. ВПСНРн 33,8 33,7 33,8 0,49 0,97 0,76 7 10 9
8. ВПСНРс 30,8 33,0 30,5 0,61 1,00 0,80 10 10 10
9. ВПСНРк 23,1 24,0 22,7 0,58 0,61 0,63 12 9 10
10. ВСНХСКн 24,4 25,4 24,7 0,66 0,48 0,75 13 7 11
11. ВСНХСКс 21,4 23,0 21,7 0,56 0,60 0,75 13 9 13
12. ВСНХСКк 20,4 20,5 19,7 0,48 0,71 0,74 12 12 14
13. ДПНМ 73,7 74,4 73,3 1,18 1,33 1,15 8 6 6
14. дспн 38,3 37,8 37,0 1,19 1,67 1,08 15 15 11
15. ДПНВНХ 61,7 61,3 63,4 0,96 1,01 1,20 8 6 7
16. ДДПН 46,2 47,6 44,6 1,03 2,00 1,69 11 15 14
17. ДННРМП 42,6 42,7 41,8 1,58 1,26 1,03 7 10 9
18. ДСНРМП 40,2 40,2 37,8 0,62 1,14 0,63 8 10 6 *
19. ДСНРСК 33,6 33,2 31,0 0,60 0,91 0,82 9 10 10 *
20. ШННХн 4,6 4,4 4,5 0,16 0,14 0,25 18 12 21
21. ШННХс 8,2 8,9 8,2 0,42 0,60 0,45 25 24 20
22. ШННХк 5,6 5,7 5,5 0,19 0,30 0,25 17 18 17
23. ШХ 14,2 14,4 14,4 0,22 0,31 0,32 8 8 8
24. ВРЛн 15,0 14,2 12,4 0,82 0,76 0,53 27 19 16 *
25. ВРЛс 15,2 15,3 15,5 0,73 0,81 0,90 24 19 22
26. ВРЛк 14,6 14,5 14,2 0,54 0,94 0,80 18 22 21
27. 28. Угол а Угол [3 14,3 32,2 25,7 34,9 26,6 38,6 0,90 1,85 2,56 3,20 2,93 2,06 31 23 34 31 41 20 * *
Примечание. * — р<0,05; Л — лепторинная группа; М — мезоринная группа; П — платиринная группа; I — лепто- и мезоринная группы; II — мезо- и платиринная группы; III — лепто- и платиринная группы; ВПНн — высота полости носа, начало; ВПНк — высота полости носа, конец; ВХ — высота хоан; ВННХн — высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, начало; ВННХс — высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, середина; ВННХк — высота нижнего носового хода по месту прикрепления нижней носовой раковины, конец; ВПСНРн — высота прикрепления средней носовой раковины, начало; ВПСНРс — высота прикрепления средней носовой раковины, середина; ВПСНРк — высота прикрепления средней носовой раковины, конец; ВСНХСКн — высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, начало; ВСНХСКс — высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, середина; ВСНХСКк — высота среднего носового хода по свободному краю средней носовой раковины, конец; ДПНМ — длина полости носа, максимальная; ДПНВНХ — длина полости носа на уровне верхнего носового хода; ДСПН — длина свода полости носа; ДДПН — длина дна полости носа; ДННРМП — длина нижней носовой раковины по месту прикрепления; ДСНРМП — длина средней носовой раковины по месту прикрепления; ДСНРСК — длина средней носовой раковины по свободному краю; ШННХн — ширина нижнего носового хода, начало; ШННХс — ширина нижнего носового хода, середина; ШННХк — ширина нижнего носового хода, конец; ШХ — ширина хоан; ВРЛн — расстояние от переднего края решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления переднего конца средней носовой раковины; ВРЛс — расстояние от середины длины решетчатой пластинки решетчатой кости до места прикрепления середины средней носовой раковины; ВРЛк — расстояние от заднего края решетчатой пластинки до места прикрепления конца средней носовой раковины; Угол а — угол между свободным краем средней носовой раковины и дном полости носа; Угол |3 — угол между наружной поверхностью базилярной части затылочной кости и дном полости носа.
потоков при носовом дыхании у людей с разной формой наружного носа осуществляется по разным траекториям. Однако, данный факт требует проведения целенаправленных исследований.
Литература
1. Машкова Т. А., Исаев А. В., Неровный А. И. Редкие варианты строения боковой стенки полости носа // Вестн. оториноларингологии. 2005. Приложение № 5. С. 227-228.
2. Пискунов В. С., Пискунов И. С., Чеглакова Е.Н. Анатомические варианты формы решетчатой кости // Рос. ринология. 2008. № 1. С. 27-31.
3. Пискунов Г. З., Чучуева Н.Г. Пути повышения эффективности функциональной эндоскопической риносинусохирургии // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 116.
4. Draf W. Fatal complications of endonasal surgery: incidence and prevention // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 67.
5. Castelnuovo P. Dissective surgical anatomy of the approach to the sella region // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 70.
6. Сперанский В. С. Основы медицинской краниологии. М.: Медицина, 1988. 288 с.
7. Krmpotic-Nemanic J., Vinter I., Judas M. Transformation of the shape of the ethmoid bone during the course of life // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997. Vol. 254, N 7. P. 347-349.
8. Храппо Н. С., Тарасова Н. В. Метод эндоназального вскрытия лобной пазухи с пластикой искусственного отверстия // Рос. ринология. 2001. № 2. С. 118-119.
9. Гайворонский А. В. Клинико-анатомическое обоснование хирургического лечения хронических синуситов: Автореф. дис. . . . д-ра мед. наук. СПб., 2002. 21 с.
10. Алексеев В. П., Дебец Г. Ф. Краниометрия. Методика антропологических исследований. М.: Наука, 1964. 128 с.
11. Гайворонский А. В., Неронов Р. В., Забурчик Е. П. Устройство для краниометрии / Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. СПб., 2001. Вып. 32. С. 19.
12. Забурчик Е. П., Неронов Р. В., Гайворонский А. В. Приспособление для краниометрии полости носа / Сб. изобретений и рац. предложений ВМедА. СПб., 1997. Вып. 28. С. 36-37.
13. Тарасова Н. В. Хирургическое лечение хронических фронтитов с топографо-анатоми-ческим обоснованием оперативного доступа: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара, 2002. 18 с.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
